Score CHADS₂

Contexte clinique

Le score CHADS₂ a été élaboré pour répondre à un problème concret : quantifier par un chiffre le risque d'accident vasculaire cérébral ischémique dans la fibrillation atriale non valvulaire et guider ainsi la décision de prophylaxie antithrombotique. Avant le CHADS₂ existaient plusieurs schémas concurrents (Atrial Fibrillation Investigators, SPAF III) qui gradaient tous le risque de façon approximative, mais aucun n'avait une structure à la fois simple à utiliser en pratique clinique et suffisamment discriminante.

Le CHADS₂ combinait en un système de score additif les facteurs de risque ayant montré, dans les études antérieures, l'association indépendante la plus forte avec l'accident vasculaire cérébral dans la fibrillation atriale. Un choix de conception important était d'attribuer un double point à l'antécédent d'accident vasculaire cérébral ou d'AIT, de loin le facteur de risque de récidive le plus puissant. Le score était censé répartir les patients en risque faible, intermédiaire et élevé, l'anticoagulation étant réservée au groupe à haut risque.

L'outil a été largement remplacé par le CHA₂DS₂-VASc, qui reprend les mêmes principes en y ajoutant le sexe féminin, la maladie vasculaire et une répartition plus fine par âge. La raison principale était que le CHADS₂ laissait trop de patients dans la catégorie intermédiaire, où la décision d'anticoaguler restait floue [3].

Calcul du CHADS₂

Le score est la somme simple de cinq composantes :

$$\text{CHADS}_2 = C + H + A + D + 2S$$

où $C = 1$ en cas d'insuffisance cardiaque (0 sinon), $H = 1$ en cas d'hypertension artérielle, $A = 1$ si l'âge est $\geq 75$ ans, $D = 1$ en cas de diabète sucré et $S = 1$ en cas d'antécédent d'accident vasculaire cérébral ou d'AIT. Le score maximal est de 6.

La cohorte de dérivation était constituée de 1733 assurés Medicare aux États-Unis, âgés de 65 à 95 ans, avec fibrillation atriale non rhumatismale et sans warfarine à la sortie d'hospitalisation. Les données provenaient d'organisations d'évaluation par les pairs de sept États, réunies dans le National Registry of Atrial Fibrillation (NRAF). Au cours de 2121 années-patients de suivi sont survenus 94 accidents vasculaires cérébraux ischémiques, soit 4,4 pour 100 années-patients [1]. Le critère de jugement était l'hospitalisation pour accident vasculaire cérébral ischémique selon l'enregistrement Medicare.

Il est essentiel de noter que toute la cohorte avait 65 ans ou plus. Le seuil d'âge du système de score, 75 ans, tombait donc au sein d'une population déjà plus âgée de plusieurs années que la plupart des patients en fibrillation atriale de la pratique clinique actuelle.

Interprétation en pratique

Dans la cohorte de dérivation, le risque annuel d'accident vasculaire cérébral augmentait d'un facteur 1,5 (IC 95 % 1,3 à 1,7) par point supplémentaire [1] :

Un score de 0 était considéré comme correspondant à un risque faible autorisant l'abstention d'anticoagulation, mais même ce groupe avait un risque annuel d'accident vasculaire cérébral proche de 2 %, ce qui, dans une population plus jeune, peut difficilement être qualifié de négligeable. Un score de 1 constituait une catégorie intermédiaire où la décision restait floue, et un score de 2 ou plus conduisait de façon systématique à l'anticoagulation.

L'interprétation clinique se complique du fait que la catégorie intermédiaire, le score 1, représentait une proportion importante des patients de la cohorte d'origine. C'est précisément ce flou qui a motivé le développement du CHA₂DS₂-VASc, qui fait basculer davantage de patients vers un risque nettement bas ou nettement élevé [3].

Validation et performance

Dans la cohorte de dérivation, le CHADS₂ avait une statistique c de 0,82 (IC 95 % 0,80 à 0,84), meilleure que celle du schéma AFI (c = 0,68) et du schéma SPAF III (c = 0,74) [1]. Cette discrimination élevée n'a toutefois pas été reproduite dans les cohortes externes.

Dans une étude de validation de Fang et al. portant sur 13 559 adultes en fibrillation atriale, suivis pendant une médiane de 6,0 ans, la statistique c du CHADS₂ n'était que de 0,56 à 0,62, dans la même fourchette que les autres schémas de risque [3]. La proportion de patients classés à faible risque variait de 11,7 % à 37,1 % selon le schéma utilisé, et la proportion à haut risque de 16,4 % à 80,4 %.

Une revue systématique avec méta-analyse de van der Endt et al., incluant 6 267 728 patients en fibrillation atriale et 359 373 accidents vasculaires cérébraux ischémiques, a calculé une statistique c groupée de 0,658 (IC 95 % 0,644 à 0,672) pour le CHADS₂ [2]. À titre de comparaison, la valeur correspondante pour le CHA₂DS₂-VASc était de 0,644 (IC 95 % 0,635 à 0,653). Le calibrage n'était rapporté que dans 17 des études incluses et jugé raisonnable mais insuffisamment évalué. L'évaluation PROBAST montrait un risque élevé de biais méthodologique dans toutes les études incluses, avant tout dans les domaines du critère de jugement et de l'analyse [2].

L'écart entre la statistique c initiale de 0,82 et les valeurs externes situées autour de 0,56 à 0,66 s'explique vraisemblablement par la faible amplitude de la distribution d'âge dans la cohorte NRAF (65 à 95 ans seulement) et par la forte proportion de patients déjà à risque élevé. Dans une population plus large avec une plus grande dispersion d'âge, le score perd une partie de son pouvoir discriminant.

Limites

Le CHADS₂ s'applique à la fibrillation atriale non valvulaire. En cas de prothèse valvulaire mécanique ou de rétrécissement mitral significatif, l'anticoagulation est indiquée quel que soit le score, et l'outil ne doit pas servir à justifier une abstention.

La cohorte de dérivation n'était composée que d'assurés Medicare de 65 ans et plus, ce qui rend le score peu fiable chez les patients plus jeunes. Il omet la tranche d'âge de 65 à 74 ans comme facteur de risque distinct, alors que l'incidence des accidents vasculaires cérébraux augmente déjà nettement à ce niveau. Le sexe féminin ne figure pas parmi les facteurs de risque, et la maladie vasculaire (antécédent d'infarctus du myocarde, artériopathie périphérique, plaque aortique) est entièrement absente, alors que ces éléments ont montré une association indépendante avec l'accident vasculaire cérébral dans la fibrillation atriale [3].

La critique principale, étayée tant par la littérature primaire que par les revues, est que la catégorie intermédiaire (score 1) est trop large [3, 4]. Dans une étude de soins primaires de Klein et Levine, il a été montré que le CHADS₂ n'était pas assez sensible pour séparer nettement les patients en groupes de risque élevé, intermédiaire et faible, et que l'outil était de ce fait utilisé de façon inégale en pratique clinique [4]. Dans la méta-analyse, le CHA₂DS₂-VASc, malgré une statistique c groupée légèrement plus basse, distingue mieux les patients à risque véritablement faible [2].

Sources

1. Gage BF et al. Validation of clinical classification schemes for predicting stroke: results from the National Registry of Atrial Fibrillation. JAMA. 2001;285(22):2864–70. PMID: 11401607
2. van der Endt VHW et al. Comprehensive comparison of stroke risk score performance: a systematic review and meta-analysis among 6 267 728 patients with atrial fibrillation. Europace. 2022;24(11):1739–1753. PMID: 35894866
3. Fang MC et al. Comparison of risk stratification schemes to predict thromboembolism in people with nonvalvular atrial fibrillation. Journal of the American College of Cardiology. 2008;51(8):810–815. PMID: 18294564
4. Klein D, Levine M. Are family physicians using the CHADS₂ score? Is it useful for assessing risk of stroke in patients with atrial fibrillation? Canadian Family Physician. 2011;57(8):e305–e309. PMID: 21841094