Fibrillation atriale postopératoire après chirurgie cardiaque et chirurgie non cardiaque

Résumé

La fibrillation atriale postopératoire (FAPO, postoperative atrial fibrillation, POAF) est la complication la plus fréquente après une chirurgie cardiaque [2]. Dans la cohorte prospective VISION, qui comptait plus de 12 000 patients, 31,8 % des patients ont développé une fibrillation atriale de novo dans les 30 jours [3], et la fréquence est la plus élevée après une chirurgie combinée de pontage coronarien et de valve [5]. Après une chirurgie non cardiaque, la fibrillation atriale est moins fréquente [6], mais elle s'observe plus souvent lors d'une chirurgie thoracique majeure [28,31]. La plupart des patients sont revenus en rythme sinusal à la sortie, le plus souvent après une conversion spontanée ou médicamenteuse [9].

Cette arythmie n'est pourtant pas aussi bénigne qu'on l'a longtemps supposé. Les patients présentant une FAPO après chirurgie cardiaque ont un risque environ onze fois plus élevé de fibrillation atriale clinique dans l'année (6,9 contre 0,6 %) et une mortalité plus élevée la première année [3]. Le risque d'accident vasculaire cérébral (AVC) est modérément augmenté après chirurgie cardiaque et plus nettement augmenté après chirurgie non cardiaque [6,7,10,11]. Il ne faut donc pas considérer le rythme comme réglé lorsque le patient est en rythme sinusal à la sortie.

Pour la prévention en chirurgie cardiaque, l'amiodarone et le bêtabloquant sont les mieux étayés. La recommandation de 2026 de la Society of Thoracic Surgeons américaine attribue la classe I à l'amiodarone orale périopératoire et la classe IIa au bêtabloquant périopératoire ainsi qu'à la péricardotomie postérieure [2]. Le magnésium, la colchicine et la toxine botulique ne sont pas établis. En chirurgie non cardiaque, le bêtabloquant ne doit pas être débuté de manière systématique, car l'étude POISE a montré une augmentation de la mortalité et des AVC [30].

En cas de FAPO manifeste, les patients hémodynamiquement instables sont traités par cardioversion électrique (classe I dans la recommandation de la STS [2]). Chez les patients stables, le contrôle de la fréquence et le contrôle du rythme donnent des résultats équivalents [13], et les facteurs déclenchants sont corrigés. L'anticoagulation orale est instaurée après une évaluation individuelle du risque thromboembolique et du risque hémorragique ; l'ESC 2024 attribue la classe IIa, niveau de preuve B, à l'anticoagulation orale au long cours en cas de FAPO avec risque thromboembolique élevé [1]. Il n'existe pas de données randomisées sur les patients qui en tirent un bénéfice ni sur la durée du traitement. En soins primaires, la tâche consiste à surveiller le rythme, de préférence par ECG, dans les 60 jours environ suivant la sortie, à statuer sur la poursuite de l'anticoagulation et de l'amiodarone, et à garder à l'esprit que le patient présente un risque accru de fibrillation atriale clinique ultérieure.

Contexte et épidémiologie

Définition

La FAPO est une fibrillation atriale qui débute dans les premiers jours à premières semaines suivant une opération chez un patient sans fibrillation atriale connue avant l'intervention. Les définitions diffèrent d'une étude à l'autre, ce qui complique les comparaisons : dans l'étude NOVA, une fibrillation atriale continue d'au moins 30 secondes suffisait [25] ; dans PAPABEAR, il fallait une tachyarythmie atriale d'au moins 5 minutes ayant conduit à un traitement durant les six premiers jours [19] ; dans VISION et COP-AF, la notion de fibrillation atriale cliniquement significative a été utilisée [3,28]. L'incidence rapportée varie donc. Une fibrillation atriale préexistante avant l'opération n'est pas une FAPO, mais une fibrillation atriale antérieure est un facteur de risque important de fibrillation atriale après chirurgie cardiaque [4].

Incidence

Après une chirurgie cardiaque, environ un patient sur trois est touché. Dans VISION, la fréquence était de 31,8 % au total, de 28,8 % après pontage aortocoronarien (CABG) isolé, de 34,1 % après chirurgie isolée de la valve aortique et de 37,4 % après une intervention sur la valve mitrale [3]. Dans l'étude CTSN, l'incidence était de 28,1 % après CABG isolé, de 33,7 % après chirurgie valvulaire isolée et de 47,3 % après CABG associé à une chirurgie valvulaire [5]. Une étude de registre danoise a retrouvé une FAPO chez 46,7 % des patients après chirurgie valvulaire gauche isolée [8].

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Figure 1. Incidence de la fibrillation atriale postopératoire après différentes interventions de chirurgie cardiaque chez 2 104 patients inclus avant l'opération dans l'étude CTSN [5].

Après une chirurgie non cardiaque, l'incidence est plus faible et dépend fortement de l'intervention. Dans une étude de registre californienne portant sur des données administratives, 1,43 % de tous les patients chirurgicaux ont présenté une nouvelle fibrillation atriale périopératoire [6], tandis que l'ESC 2024 indique 5 à 30 % après chirurgie non cardiaque [1]. Les chiffres sont plus élevés en chirurgie thoracique majeure : dans COP-AF, la fibrillation atriale cliniquement significative dans les 14 jours était de 7,5 % dans le groupe placebo [28], et dans les groupes témoins des études sur la résection pulmonaire elle était de 25,1 % [31].

Facteurs de risque

L'âge avancé est le facteur de risque le plus fort et le plus constant. Par ailleurs, le type d'intervention et une maladie cardiaque ou pulmonaire en cours augmentent le risque. Le tableau résume les principales associations issues de deux grandes cohortes. Notez qu'elles sont observationnelles et que l'arrêt de médicaments peut refléter un patient plus malade.

Aucun traitement cardiaque préopératoire n'était associé à la FAPO dans CTSN [5]. L'arrêt postopératoire des bêtabloquants ou des IEC était en revanche associé à un risque plus élevé dans la cohorte CABG plus âgée, ce qui est une raison de poursuivre le bêtablocage habituel en période périopératoire [4].

Mécanismes

La FAPO survient lorsqu'un myocarde atrial vulnérable est exposé à des facteurs déclenchants périopératoires. Le traumatisme chirurgical, l'inflammation, le liquide péricardique, la modification de l'activité sympathique et vagale, les déplacements de volume, les troubles électrolytiques et l'arrêt du bêtablocage sont cités comme facteurs déclenchants. La péricardotomie postérieure (posterior pericardiotomy) repose sur l'idée que le liquide péricardique peut déclencher la fibrillation atriale [23]. Le fait que les patients âgés, les patients insuffisants cardiaques et les patients présentant un volume atrial augmenté ou un intervalle PR allongé soient surreprésentés suggère que l'opération révèle un substrat atrial sous-jacent. Chez 79 patients suivis pendant trois ans par un moniteur ECG implantable (loop recorder), ceux qui ont développé une FAPO présentaient des schémas de propagation plus complexes lors de la fibrillation atriale induite électriquement en période périopératoire, et la FAPO précoce, l'augmentation du volume de l'oreillette droite, l'allongement de l'intervalle PR et l'âge prédisaient la fibrillation atriale tardive [12].

Tableau clinique et diagnostic

Le patient est le plus souvent sous monitorage dans un service d'hospitalisation ou en unité de soins intensifs, et la fibrillation atriale est détectée à la télémétrie ou devant un pouls irrégulier. Les symptômes vont de l'absence de symptôme aux palpitations, à la dyspnée, à la fatigue, aux vertiges et à l'hypotension. Après une chirurgie cardiaque, le patient est souvent sédaté, sous l'effet de la douleur, ou porteur d'électrodes de stimulation temporaires et de drains qui compliquent l'évaluation ; les paramètres vitaux et la télémétrie sont donc plus importants que l'anamnèse.

Le diagnostic repose sur l'ECG : rythme irrégulier sans ondes P distinctes. Réalisez un ECG 12 dérivations pour confirmer, car le flutter atrial, la tachycardie atriale et les artefacts de télémétrie peuvent ressembler à une fibrillation atriale. Voir Fibrillation atriale : bilan, prise en charge et traitement pour l'évaluation de base.

Le bilan de base en cas de nouvelle fibrillation atriale postopératoire devrait comprendre :

• Évaluation hémodynamique : pression artérielle, perfusion, signes d'ischémie, d'œdème pulmonaire ou de choc cardiogénique.
• Potassium, magnésium, créatinine, hémoglobine, CRP et gaz du sang.
• Recherche de facteurs déclenchants : douleur, hypovolémie ou saignement, infection ou sepsis, hypoxie, médicaments tachycardisants (inotropes, bêta-agonistes) et sevrage.
• Échocardiographie en cas de retentissement hémodynamique, de suspicion d'épanchement péricardique ou de tamponnade, de dysfonction valvulaire nouvelle ou d'insuffisance cardiaque. L'épanchement péricardique et la tamponnade peuvent à la fois déclencher la fibrillation atriale et être masqués par elle, voir Épanchement péricardique et tamponnade.
• TSH, car l'hyperthyroïdie comme l'hypothyroïdie existent (l'hypothyroïdie était un facteur de risque dans CTSN [5]).

Pronostic et risque thromboembolique

À court terme

La FAPO allonge la durée d'hospitalisation et est associée à une morbidité, une mortalité et un coût plus élevés [2]. Dans la cohorte plus âgée de Mathew, la FAPO après CABG entraînait davantage d'atteinte rénale, d'infection et de modifications cognitives, et 43 % des patients ayant présenté une fibrillation atriale ont eu plus d'un épisode [4]. Il peut être difficile de distinguer ce qui est cause et ce qui est marqueur, car la FAPO reflète aussi une évolution postopératoire plus difficile.

Rythme à la sortie

Dans une cohorte suédoise de 6 435 patients après CABG et chirurgie valvulaire, 33,8 % ont présenté une FAPO, et 94,9 % d'entre eux étaient en rythme sinusal à la sortie, 73,6 % après conversion spontanée ou pharmacologique et 26,4 % après cardioversion électrique. La fibrillation atriale persistante à la sortie et la cardioversion électrique étaient associées à un risque accru d'hospitalisation pour insuffisance cardiaque (HR ajusté 2,55 et 1,28 respectivement), mais pas à une mortalité ou à une thromboembolie accrues [9].

Récidive et AVC

Le tableau résume les principales études de suivi. Les études diffèrent beaucoup par leur conception et par la façon dont la fibrillation atriale a été détectée, ce qui explique la variation de l'ampleur des effets.

La conclusion est que la FAPO après chirurgie cardiaque entraîne un risque d'AVC modérément augmenté (souvent HR 1,3 à 1,5), tandis que le risque après chirurgie non cardiaque est relativement plus important (HR autour de 2 dans une étude, OR 3 à 4 dans les méta-analyses), mais estimé à partir d'études observationnelles hétérogènes [6,10,11]. Après chirurgie valvulaire, le risque thromboembolique est comparable à celui de la fibrillation atriale non chirurgicale avec un profil de risque équivalent [8]. Ces résultats sont des associations. Le bénéfice thérapeutique de l'anticoagulation n'a pas été démontré dans des études randomisées.

Traitement préventif

En chirurgie cardiaque, le traitement préventif est bien étudié. La recommandation de 2026 de la Society of Thoracic Surgeons américaine (STS) comprend 15 recommandations : 8 sur la prévention, 3 sur les techniques peropératoires et 4 sur le traitement. Deux sont de classe I (amiodarone orale périopératoire et cardioversion électrique en cas de FAPO hémodynamiquement instable), deux de classe IIa (péricardotomie postérieure et bêtablocage périopératoire), huit de classe IIb et trois de classe III [2]. La recommandation constate que les preuves de nombreuses mesures sont limitées et qu'une évaluation individuelle du risque est nécessaire, car les traitements ont des effets indésirables [2]. Les cinq recommandations examinées dans une revue britannique préconisent toutes le bêtablocage pour prévenir la fibrillation atriale après chirurgie cardiaque [17].

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Figure 2. Incidence de la fibrillation atriale dans des essais randomisés de traitement préventif. Les définitions des critères de jugement et les populations diffèrent (PAPABEAR : tachyarythmie atriale d'au moins 5 minutes ayant conduit à un traitement, PALACS : fibrillation atriale pendant l'hospitalisation, COP-AF : fibrillation atriale cliniquement significative dans les 14 jours suivant une chirurgie thoracique majeure non cardiaque, NOVA : fibrillation atriale continue d'au moins 30 secondes). Les différences étaient significatives dans PAPABEAR et PALACS, mais pas dans NOVA et COP-AF [19,23,25,28].

Les doses et schémas utilisés dans les études sont résumés ci-dessous. Il ne s'agit pas de recommandations posologiques ; les doses intraveineuses pour le traitement aigu figurent dans Fibrillation atriale : prise en charge aiguë, et les résumés des caractéristiques du produit dans FASS s'appliquent aux indications enregistrées.

Bêtablocage

Le bêtablocage est la pierre angulaire de la prophylaxie en chirurgie cardiaque. Toutes les recommandations examinées le préconisent [17]. La revue Cochrane de 63 études portant sur 7 768 patients a montré que les bêtabloquants peuvent réduire d'environ la moitié la fibrillation ou le flutter atrial, mais n'influencent ni la mortalité ni l'infarctus du myocarde, et que les preuves sont en grande partie de faible qualité en raison du risque de biais [18]. La conséquence pratique est que les patients déjà sous bêtabloquant doivent le poursuivre sans interruption, et que celui qui n'a pas de contre-indication (bradycardie, bloc auriculo-ventriculaire, maladie pulmonaire obstructive, hypotension) peut recevoir un bêtabloquant en postopératoire selon le protocole local.

Amiodarone

Dans PAPABEAR, l'amiodarone orale a été donnée à 10 mg/kg par jour de six jours avant à six jours après l'opération (13 jours). Une fibrillation atriale nécessitant un traitement est survenue chez 16,1 % contre 29,5 % avec le placebo (HR 0,52), et l'effet était observé que le patient soit sous bêtabloquant ou non [19]. Les réductions de dose ont été plus fréquentes avec l'amiodarone (11,4 contre 5,3 %), mais les complications graves, la mortalité hospitalière et la mortalité à un an ne différaient pas [19]. Une méta-analyse de 2026 portant sur 40 études randomisées et 6 166 patients a retrouvé un OR de 0,39 pour la FAPO, une durée d'hospitalisation plus courte et moins d'événements cérébrovasculaires (OR 0,59), mais davantage de bradycardie (OR 2,33) ; le moment et le mode d'administration semblaient plus importants que la dose totale [20]. L'amiodarone interagit avec la warfarine et la digoxine, voir Antiarythmiques.

Péricardotomie et autres mesures chirurgicales

PALACS était une étude randomisée monocentrique en simple aveugle portant sur 420 patients opérés des coronaires, de la valve aortique ou de l'aorte ascendante. La péricardotomie postérieure gauche a réduit la FAPO de 32 à 17 % (OR ajusté 0,44 ; IC à 95 % 0,27 à 0,70) et l'épanchement péricardique de 21 à 12 %, sans augmentation de la fréquence des complications [23]. Une méta-analyse de 25 études portant sur 4 467 patients a confirmé le résultat (11,7 contre 23,7 %) [24]. Pour celui qui prend en charge le patient en postopératoire, il suffit de savoir que l'intervention a pu être réalisée.

L'auricule gauche (left atrial appendage) a été fermé dans LAAOS III chez des patients ayant déjà une fibrillation atriale connue et opérés pour une autre raison (CHA₂DS₂-VASc d'au moins 2). L'AVC ou l'embolie systémique est survenu chez 4,8 contre 7,0 % après un suivi moyen de 3,8 ans (HR 0,67 ; IC à 95 % 0,53 à 0,85), bien que 76,8 % soient encore sous anticoagulation à trois ans. L'hémorragie périopératoire, l'insuffisance cardiaque et le décès ne différaient pas [26]. Le résultat concerne des patients atteints de fibrillation atriale connue. Le bénéfice d'une fermeture uniquement en raison d'une future FAPO n'est pas démontré.

Magnésium, colchicine et toxine botulique

Le magnésium réduisait la fibrillation atriale dans des études plus anciennes et plus petites, mais l'effet disparaissait lorsque la méta-analyse était limitée aux études en double aveugle avec la fibrillation atriale comme critère de jugement principal (OR 0,94) [21]. En chirurgie non cardiaque, l'effet n'était pas significatif (RR 0,73 ; IC à 95 % 0,23 à 2,33) [29]. Une carence en magnésium et une hypokaliémie doivent néanmoins être corrigées pour d'autres raisons, voir Hypokaliémie et Hypomagnésémie.

La colchicine a donné après chirurgie cardiaque une fréquence de FAPO plus faible dans une méta-analyse de huit études (RR 0,70), avec davantage d'effets indésirables gastro-intestinaux [22]. Dans la grande étude COP-AF portant sur 3 209 patients après chirurgie thoracique majeure non cardiaque (colchicine 0,5 mg deux fois par jour pendant dix jours), l'incidence était de 6,4 contre 7,5 % (HR 0,85 ; IC à 95 % 0,65 à 1,10), tandis que la diarrhée non infectieuse était plus fréquente (8,3 contre 2,4 %) [28].

L'injection de toxine botulique dans les coussinets adipeux épicardiques a été testée dans NOVA, une étude de phase 2 portant sur 312 patients. Le critère de jugement principal ne différait pas entre les groupes, et les résultats des sous-groupes sont générateurs d'hypothèses [25].

Traitement préventif en chirurgie non cardiaque

Une méta-analyse de 21 études (11 608 patients) a montré que les bêtabloquants, l'amiodarone et les statines réduisaient la FAPO après chirurgie non cardiaque, tandis que les inhibiteurs calciques, la digoxine et le magnésium n'avaient pas d'effet établi [29]. Les bêtabloquants étaient toutefois associés à davantage de bradycardie et à une mortalité plus élevée (RR 1,33) [29]. L'ESC 2024 déconseille le bêtablocage systématique pour prévenir la FAPO en chirurgie non cardiaque (classe III, B) [1]. Cela concorde avec l'étude POISE, dans laquelle le succinate de métoprolol débuté avant la chirurgie réduisait l'infarctus du myocarde mais augmentait la mortalité (3,1 contre 2,3 %) et les AVC (1,0 contre 0,5 %) [30]. En chirurgie non cardiaque, on poursuit donc le bêtablocage habituel mais on ne le débute pas comme prophylaxie de la FAPO. Voir Évaluation préopératoire avant chirurgie non cardiaque pour l'évaluation avant l'intervention. Lors d'une résection pulmonaire, l'amiodarone était la plus efficace dans une méta-analyse (RR 0,32), et l'ensemble des médicaments faisait baisser le risque de 25,1 à 13,4 %, mais les études sont petites et anciennes [31].

Traitement de la fibrillation atriale postopératoire manifeste

Les principes sont d'évaluer l'hémodynamique, de corriger les causes déclenchantes, de choisir entre contrôle de la fréquence (rate control) et contrôle du rythme (rhythm control), et de statuer sur l'anticoagulation.

flowchart TD
A["Nouvelle fibrillation atriale après opération<br>(confirmer par ECG 12 dérivations)"] --> B["Instabilité hémodynamique ?<br>Hypotension, ischémie, œdème pulmonaire,<br>altération de la conscience"]
B -->|Oui| C["Cardioversion électrique synchronisée<br>(STS classe I)"]
B -->|Non| D["Corriger les facteurs déclenchants :<br>douleur, hypovolémie ou saignement, infection,<br>hypoxie, potassium et magnésium,<br>inotropes, bêtabloquant arrêté,<br>épanchement péricardique"]
C --> D
D --> E["Contrôle de la fréquence ou du rythme<br>(résultats équivalents dans l'étude CTSN)"]
E --> F["Contrôle de la fréquence :<br>bêtabloquants en première intention,<br>autres médicaments selon la fraction d'éjection<br>et la pression artérielle"]
E --> G["Contrôle du rythme :<br>amiodarone, cardioversion électrique<br>si la fibrillation atriale persiste"]
F --> H["Fibrillation atriale de plus de 48 heures ou risque<br>thromboembolique élevé : envisager l'anticoagulation<br>après concertation avec le chirurgien sur le risque hémorragique"]
G --> H
H --> I["À la sortie : plan d'arrêt de l'amiodarone,<br>décision sur l'anticoagulation,<br>suivi par ECG dans les 60 jours environ"]
I --> J["Rythme sinusal : évaluer la poursuite de l'anticoagulation<br>et prolonger la surveillance du rythme en cas de symptômes<br>Fibrillation atriale persistante : traiter comme une<br>fibrillation atriale établie"]

Figure 3. Prise en charge d'une nouvelle fibrillation atriale postopératoire. Modifiée d'après STS 2026 [2], l'étude CTSN [13] et une revue des recommandations [17]. Le suivi dans les 60 jours suit la revue des recommandations [17] ; l'ECG lors du contrôle relève de la pratique clinique, et aucun intervalle optimal n'a été étudié.

Patient instable

L'instabilité hémodynamique en cas de FAPO est traitée par cardioversion électrique synchronisée. Il s'agit de la classe I dans la recommandation de la STS [2]. Voir Cardioversion électrique pour la technique, l'énergie et la sédation, et Fibrillation atriale : prise en charge aiguë pour les branches thérapeutiques aiguës. Chez un cœur récemment opéré, l'anesthésiste et le chirurgien doivent être informés, et le patient doit être sous monitorage.

Patient stable : contrôle de la fréquence ou du rythme

Dans l'étude CTSN, 523 patients présentant une nouvelle FAPO après chirurgie cardiaque ont été randomisés entre contrôle de la fréquence et contrôle du rythme. Le nombre de jours d'hospitalisation durant les 60 premiers jours était similaire (médiane 5,1 et 5,0 jours respectivement), de même que la mortalité et les effets indésirables graves, y compris la thromboembolie et l'hémorragie. Environ 25 % dans chaque groupe se sont écartés du traitement attribué, dans le groupe fréquence principalement en raison d'une efficacité insuffisante et dans le groupe rythme en raison des effets indésirables de l'amiodarone. À 60 jours, 93,8 et 97,9 % respectivement étaient exempts de fibrillation atriale durant les 30 jours précédents (P = 0,02) [13]. Aucune stratégie n'avait donc d'avantage clinique, et l'on peut choisir selon les symptômes, l'hémodynamique et les habitudes du service.

En pratique :

• Le contrôle de la fréquence par bêtabloquant est le premier choix en l'absence de contre-indication. Le vérapamil, le diltiazem, la digoxine et l'amiodarone sont utilisés selon la fraction d'éjection, la pression artérielle et la conduction. Les doses et contre-indications figurent dans le tableau de Fibrillation atriale : prise en charge aiguë et dans Antiarythmiques et médicaments contrôlant la fréquence.
• Le contrôle du rythme par amiodarone intraveineuse est courant en cas d'insuffisance cardiaque ou de cardiopathie structurelle. La cardioversion électrique peut être répétée si la fibrillation atriale persiste malgré un traitement optimisé. L'amiodarone provoque une bradycardie, un allongement du QT et un retentissement thyroïdien et hépatique, voir Hyperthyroïdie et thyrotoxicose.
• Les facteurs déclenchants sont corrigés en parallèle : analgésie, équilibre hydrique et sanguin, électrolytes, traitement de l'infection et optimisation de la respiration.
• Arrêt du traitement : la plupart des patients convertissent, et les médicaments de contrôle de la fréquence et l'amiodarone peuvent souvent être arrêtés lors du suivi. Les recommandations préconisent de réévaluer le besoin d'antiarythmiques et d'anticoagulants lors d'un suivi dans les 60 jours [17].

Ablation par cathéter

L'ESC 2024 ne contient aucune recommandation sur l'ablation spécifiquement pour la FAPO [1]. L'ablation est envisagée si le patient présente une fibrillation atriale symptomatique récidivante ou persistante après la période postopératoire, selon les mêmes principes que par ailleurs ; voir Ablation par cathéter de la fibrillation atriale.

Anticoagulation en cas de fibrillation atriale postopératoire

L'anticoagulation est la partie la plus débattue de la prise en charge. Le risque d'AVC comme le risque hémorragique sont élevés après une opération, et il n'existe pas d'études randomisées avec des critères de jugement cliniques.

Ce que montrent les preuves

• L'ESC 2024 recommande d'envisager une anticoagulation orale au long cours en cas de FAPO après chirurgie cardiaque comme après chirurgie non cardiaque lorsque le risque thromboembolique est élevé (classe IIa, niveau de preuve B). Pour la chirurgie cardiaque, la classe correspondante était IIb dans la recommandation de 2020 [1,3].
• Une méta-analyse de dix études rétrospectives a montré que l'anticoagulation orale après chirurgie cardiaque était associée à moins d'événements thromboemboliques (OR 0,68 ; IC à 95 % 0,47 à 0,96) mais à davantage d'hémorragies, tandis que l'effet après chirurgie non cardiaque n'était pas établi (OR 0,71 ; IC à 95 % 0,33 à 1,15) et que le risque hémorragique était élevé (OR 1,20). La confiance dans les résultats a été jugée faible [14].
• Après chirurgie valvulaire gauche, l'anticoagulation était associée à un risque thromboembolique plus faible (HR 0,45 ; IC à 95 % 0,22 à 0,90) [8].
• En pratique, tous ne reçoivent pas d'anticoagulation. Dans VISION, 15,6 % ont reçu uniquement un anticoagulant à la sortie, 54,3 % uniquement un antiagrégant plaquettaire, 23,9 % les deux et 6,3 % aucun des deux ; après CABG isolé, 22,4 % sont sortis sous anticoagulation [3].
• NEW-AF a randomisé 100 patients avec FAPO entre rivaroxaban et warfarine. La durée d'hospitalisation ne différait pas (7 contre 8 jours), aucune hémorragie majeure ni AVC n'est survenu, et un patient du groupe rivaroxaban a nécessité un drainage d'un épanchement péricardique [15]. L'étude est trop petite pour trancher sur la sécurité.

Démarche pratique

La décision doit être prise individuellement par le médecin responsable avec le chirurgien :

1. Évaluer le risque thromboembolique (l'ESC 2024 utilise le CHA₂DS₂-VA [1]) et le risque hémorragique, y compris une opération récente, un épanchement péricardique, les drains, la sternotomie et un traitement antiagrégant concomitant.
2. Une fibrillation atriale persistant plus de 48 heures doit conduire à envisager une anticoagulation [17].
3. Les anticoagulants oraux directs (AOD) sont le premier choix en cas de fibrillation atriale non valvulaire ; en cas de prothèse valvulaire mécanique ou de sténose mitrale modérée à sévère, la warfarine est requise, voir Prothèses valvulaires : choix, anticoagulation et suivi et Anticoagulants oraux : choix, posologie et surveillance.
4. L'association d'un anticoagulant et d'un antiagrégant plaquettaire augmente le risque hémorragique. Le besoin d'acide acétylsalicylique après CABG ou stent est mis en balance avec l'indication liée à la fibrillation atriale.
5. Fixer une date de réévaluation. Il n'existe pas de durée de traitement étudiée. Il est raisonnable d'évaluer lors du premier suivi avec ECG et enregistrement du rythme, et de poursuivre plus longtemps en cas de récidive, de CHA₂DS₂-VA élevé ou de fibrillation atriale persistante [17,12].

ARTESiA éclaire la balance entre bénéfice et hémorragie en cas d'épisodes courts de fibrillation atriale. Dans l'étude (patients avec fibrillation atriale subclinique de 6 minutes à 24 heures, détectée par un dispositif implanté, CHA₂DS₂-VASc moyen 3,9), l'apixaban a réduit l'AVC ou l'embolie systémique de 1,24 à 0,78 % par patient-année (HR 0,63) mais a augmenté les hémorragies majeures de 0,94 à 1,71 % par patient-année (HR 1,80) par rapport à l'acide acétylsalicylique [27]. L'étude ne concerne pas la FAPO, mais elle éclaire la balance lorsque des épisodes tardifs sont détectés par la surveillance du rythme.

Fibrillation atriale postopératoire après chirurgie non cardiaque et maladie grave

La fibrillation atriale postopératoire après chirurgie non cardiaque est souvent le signe d'un stress aigu, d'un sepsis, d'une hémorragie, d'une douleur ou d'un trouble électrolytique plutôt que d'une cardiopathie primaire. Le principe est de traiter la cause, de contrôler la fréquence et d'envisager le contrôle du rythme en cas de retentissement hémodynamique.

L'augmentation du risque d'AVC est relativement plus importante qu'après chirurgie cardiaque, mais en termes absolus elle varie beaucoup selon l'intervention et le patient (0,4 à 16,7 % à un an) [11]. Gialdini a trouvé un risque d'AVC à un an de 1,47 contre 0,36 % avec et sans FAPO respectivement et un HR de 2,0 [6]. Albini a trouvé un OR de 4,05 [10]. Les patients doivent donc être surveillés au moins pendant l'hospitalisation [11]. L'anticoagulation orale n'a pas réduit de manière certaine les événements thromboemboliques dans l'analyse groupée, mais a augmenté les hémorragies [14]. L'ESC 2024 donne la même recommandation (classe IIa, B) pour la FAPO après chirurgie non cardiaque en cas de risque thromboembolique élevé [1], mais les données randomisées font défaut. Il faut donc raisonner individuellement en tenant compte du CHA₂DS₂-VA, du type de chirurgie et du risque hémorragique, et planifier un suivi par ECG. Voir Évaluation préopératoire avant chirurgie non cardiaque pour l'évaluation du risque avant l'intervention.

Soins intensifs et sepsis

Une nouvelle fibrillation atriale au cours d'une maladie grave est un signe de la gravité de la maladie et peut elle-même dégrader l'hémodynamique par la perte de la contraction atriale et la fréquence ventriculaire rapide. Elle est associée à un risque plus élevé d'AVC, d'insuffisance cardiaque et de décès à court et à long terme, et environ la moitié des patients récidivent dans l'année suivant la sortie [32]. La prise en charge repose sur les mêmes principes : cardioversion électrique en cas d'instabilité, correction des facteurs déclenchants et traitement de la maladie sous-jacente. En cas de sepsis, le bêtablocage n'est pas toujours approprié en raison de l'hypotension. Les preuves manquent pour le choix de la stratégie de contrôle du rythme, et la pratique varie [32].

Suivi et soins primaires

La FAPO est une possible première manifestation d'une fibrillation atriale sous-jacente, et l'ESC 2024 indique un risque multiplié par 4 à 5 de nouvelle fibrillation atriale au cours des cinq années suivantes [1]. Dans VISION, 6,9 % des patients avec FAPO avaient une fibrillation atriale clinique après un an contre 0,6 % chez les autres [3], et dans une petite étude avec moniteur ECG implantable, 47 % avaient des épisodes tardifs dans les trois ans, mais le plus souvent courts [12]. Dans une étude randomisée de 450 patients après chirurgie cardiaque, la surveillance du pouls par smartphone pendant six semaines a détecté une fibrillation atriale ou un flutter chez 18,5 % contre 1,9 % avec le suivi habituel et une détection de novo chez 9,2 % contre 0,5 %, ce qui a conduit à une modification du traitement chez 10,1 contre 2,4 % [16].

Le suivi suivant est raisonnable :

• Consignation dans le dossier : Inscrire « fibrillation atriale postopératoire » dans la liste des diagnostics et dans le compte rendu de sortie afin qu'elle ne soit pas perdue, avec la date, le rythme à la sortie et le traitement donné.
• ECG lors du premier contrôle dans les 60 jours environ suivant la sortie (les recommandations indiquent un suivi dans les 60 jours pour réévaluer le besoin d'antiarythmiques et d'anticoagulants [17] ; l'ECG lors du contrôle relève de la pratique clinique), puis en cas de symptômes, et en cas de signes d'insuffisance cardiaque ou de vertiges.
• Enregistrement du rythme (ECG de longue durée, ECG activé par le patient, enregistrement par smartphone ou montre) en cas de palpitations, de fatigue inexpliquée ou de dyspnée, et lorsque la décision de poursuivre l'anticoagulation dépend de la récidive de la fibrillation atriale. Une fibrillation atriale persistante ou une cardioversion électrique à la sortie est associée à une hospitalisation ultérieure pour insuffisance cardiaque [9].
• Médicaments : Arrêter l'amiodarone selon le plan, contrôler les bilans thyroïdien et hépatique en cas de traitement prolongé (voir Antiarythmiques), évaluer le bêtablocage et clarifier la responsabilité de l'anticoagulation.
• Information du patient : Expliquer que la fibrillation atriale peut revenir, enseigner la palpation du pouls et les symptômes, et indiquer qui contacter.
• Facteurs de risque : La pression artérielle, l'apnée du sommeil, l'alcool, le surpoids et la maladie thyroïdienne sont pris en charge comme pour toute autre fibrillation atriale, voir Fibrillation atriale : bilan, prise en charge et traitement.

Si une fibrillation atriale est mise en évidence lors du suivi, elle est prise en charge comme une fibrillation atriale établie avec évaluation de l'anticoagulation selon le CHA₂DS₂-VA, voir Prise en charge de la fibrillation atriale et traitement anticoagulant.

Quand adresser ou contacter le chirurgien et le cardiologue

• Retentissement hémodynamique, oppression thoracique ou syncope : évaluation en urgence.
• Fibrillation atriale postopératoire persistant à la sortie, ou nécessitant une cardioversion électrique.
• Suspicion d'épanchement péricardique ou de tamponnade : échocardiographie et contact avec le service opérateur.
• AVC ou AIT (voir AVC ischémique, hémorragie intracérébrale et AIT).
• Hémorragie sous anticoagulation ou incertitude sur le traitement après une opération récente.
• Fibrillation atriale symptomatique ou récidivante après la période postopératoire : adressage au cardiologue pour le contrôle du rythme et la discussion d'une ablation.
• Insuffisance cardiaque concomitante ou nouvelle dysfonction valvulaire.

Questions fréquentes

La fibrillation atriale postopératoire est-elle bénigne puisqu'elle disparaît ?

Non. La plupart des patients convertissent avant la sortie [9], mais les patients avec FAPO ont un risque accru de fibrillation atriale clinique dans l'année [3], une mortalité plus élevée [3] et un risque d'AVC modérément augmenté [6,7,10]. Cela justifie un suivi par ECG.

Tous les patients avec fibrillation atriale postopératoire ont-ils besoin d'une anticoagulation ?

Non. Il n'existe pas de preuves randomisées, et l'ESC 2024 indique la classe IIa, niveau B pour l'anticoagulation orale au long cours en cas de FAPO avec risque thromboembolique élevé [1]. La décision repose sur le risque thromboembolique, le risque hémorragique, la durée de la fibrillation atriale et le délai écoulé depuis l'opération. Le traitement doit être réévalué lors du suivi [14,17].

Contrôle de la fréquence ou contrôle du rythme en cas de FAPO ?

Chez les patients stables après chirurgie cardiaque, ils donnent des résultats équivalents sur la durée d'hospitalisation, les effets indésirables graves et le décès [13]. Le choix repose sur les symptômes, l'hémodynamique et la fraction d'éjection. Les patients instables sont cardioversés électriquement [2].

Faut-il donner de l'amiodarone ou un bêtabloquant en prévention ?

En chirurgie cardiaque, le bêtablocage et l'amiodarone orale sont les mesures les mieux étayées [2,18,19]. En chirurgie non cardiaque, il ne faut pas débuter de bêtabloquant uniquement pour prévenir la FAPO en raison du risque de mortalité et d'AVC accrus dans POISE [29,30].

Combien de temps faut-il suivre le patient ?

Les recommandations indiquent un suivi dans les 60 jours [17], et un ECG lors de cette consultation est raisonnable, avec poursuite du suivi en cas de symptômes ou si la décision d'anticoagulation dépend du rythme. Les épisodes tardifs sont fréquents mais souvent courts [12], et la surveillance du rythme par smartphone a détecté la fibrillation atriale chez plus de patients que le suivi habituel [16].

Quels patients présentent le risque le plus élevé ?

Les patients âgés, les patients atteints d'insuffisance cardiaque, d'hypothyroïdie ou de fibrillation atriale antérieure, les patients opérés des valves ou d'une chirurgie combinée valves et coronaires, et les patients chez qui le bêtablocage est arrêté en postopératoire [4,5].

Sources

1. Van Gelder IC et al. 2024 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J 2024. PMID: 39210723
2. Chatterjee S et al. The Society of Thoracic Surgeons 2026 Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Treatment of New-Onset Postoperative Atrial Fibrillation After Cardiac Surgery. Ann Thorac Surg 2026. PMID: 42009116
3. McIntyre WF et al. New-onset postoperative atrial fibrillation management and outcomes: the VISION Cardiac Surgery cohort. Eur Heart J 2026. PMID: 41964448
4. Mathew JP et al. A multicenter risk index for atrial fibrillation after cardiac surgery. JAMA 2004. PMID: 15082699
5. Bowdish ME et al. Prospective Study of Risk Factors for Postoperative Atrial Fibrillation After Cardiac Surgery. J Surg Res 2024. PMID: 37931426
6. Gialdini G et al. Perioperative atrial fibrillation and the long-term risk of ischemic stroke. JAMA 2014. PMID: 25117130
7. Benedetto U et al. Postoperative Atrial Fibrillation and Long-Term Risk of Stroke After Isolated Coronary Artery Bypass Graft Surgery. Circulation 2020. PMID: 33017213
8. Butt JH et al. Long-term Thromboembolic Risk in Patients With Postoperative Atrial Fibrillation After Left-Sided Heart Valve Surgery. JAMA Cardiol 2019. PMID: 31596426
9. Rezk M et al. Clinical Course of Postoperative Atrial Fibrillation After Cardiac Surgery and Long-term Outcome. Ann Thorac Surg 2022. PMID: 35430224
10. Albini A et al. Long-term outcomes of postoperative atrial fibrillation following non cardiac surgery: A systematic review and metanalysis. Eur J Intern Med 2021. PMID: 33402281
11. Donati J et al. Post-operative atrial fibrillation and stroke after non-cardiac surgery: a systematic review and meta-analysis. Eur Heart J Cardiovasc Pharmacother 2025. PMID: 41026996
12. Bidar E et al. Clinical and electrophysiological predictors of device-detected new-onset atrial fibrillation during 3 years after cardiac surgery. Europace 2021. PMID: 34198338
13. Gillinov AM et al. Rate Control versus Rhythm Control for Atrial Fibrillation after Cardiac Surgery. N Engl J Med 2016. PMID: 27043047
14. Neves IA et al. Anticoagulation therapy in patients with post-operative atrial fibrillation: Systematic review with meta-analysis. Vascul Pharmacol 2022. PMID: 34757209
15. Moonsamy P et al. Randomized Controlled: Trial of New Oral Anticoagulants Versus Warfarin for Postcardiac Surgery Atrial Fibrillation: The NEW-AF Trial. Ann Surg 2025. PMID: 40704706
16. Gruwez H et al. Improving atrial fibrillation or flutter detection and management by smartphone-based photoplethysmography rhythm monitoring following cardiac surgery: a pragmatic randomized trial. Europace 2025. PMID: 39823508
17. Gibbison B et al. An Update on Guidelines to Prevent and Manage Atrial Fibrillation After Cardiac Surgery and a Survey of Practice in the UK. J Cardiothorac Vasc Anesth 2024. PMID: 39122642
18. Blessberger H et al. Perioperative beta-blockers for preventing surgery-related mortality and morbidity in adults undergoing cardiac surgery. Cochrane Database Syst Rev 2019. PMID: 31544227
19. Mitchell LB et al. Prophylactic Oral Amiodarone for the Prevention of Arrhythmias that Begin Early After Revascularization, Valve Replacement, or Repair: PAPABEAR: a randomized controlled trial. JAMA 2005. PMID: 16380589
20. Li Z et al. Meta-analysis of perioperative amiodarone for prevention of postoperative atrial fibrillation (POAF) in cardiac surgery patients: update and reevaluation of timing, route, and dosage. BMC Cardiovasc Disord 2026. PMID: 42098604
21. Cook RC et al. Prophylactic magnesium does not prevent atrial fibrillation after cardiac surgery: a meta-analysis. Ann Thorac Surg 2013. PMID: 23141526
22. Agarwal S et al. Safety and efficacy of colchicine for the prevention of post-operative atrial fibrillation in patients undergoing cardiac surgery: a meta-analysis of randomized controlled trials. Europace 2023. PMID: 37341446
23. Gaudino M et al. Posterior left pericardiotomy for the prevention of atrial fibrillation after cardiac surgery: an adaptive, single-centre, single-blind, randomised, controlled trial. Lancet 2021. PMID: 34788640
24. Abdelaziz A et al. Posterior pericardiotomy for the prevention of atrial fibrillation after cardiac surgery: a systematic review and meta-analysis of 25 randomised controlled trials. EuroIntervention 2023. PMID: 36927670
25. Piccini JP et al. Efficacy and Safety of Botulinum Toxin Type A for the Prevention of Postoperative Atrial Fibrillation. JACC Clin Electrophysiol 2024. PMID: 38661602
26. Whitlock RP et al. Left Atrial Appendage Occlusion during Cardiac Surgery to Prevent Stroke. N Engl J Med 2021. PMID: 33999547
27. Healey JS et al. Apixaban for Stroke Prevention in Subclinical Atrial Fibrillation. N Engl J Med 2024. PMID: 37952132
28. Conen D et al. Effect of colchicine on perioperative atrial fibrillation and myocardial injury after non-cardiac surgery in patients undergoing major thoracic surgery (COP-AF): an international randomised trial. Lancet 2023. PMID: 37640035
29. Oesterle A et al. Preventing Postoperative Atrial Fibrillation After Noncardiac Surgery: A Meta-analysis. Am J Med 2018. PMID: 29476748
30. POISE Study Group, Devereaux PJ et al. Effects of extended-release metoprolol succinate in patients undergoing non-cardiac surgery (POISE trial): a randomised controlled trial. Lancet 2008. PMID: 18479744
31. Riber LP et al. Postoperative atrial fibrillation prophylaxis after lung surgery: systematic review and meta-analysis. Ann Thorac Surg 2014. PMID: 25283696
32. Bosch NA et al. Atrial Fibrillation in the ICU. Chest 2018. PMID: 29627355