Thrombose de la veine rénale chez l'adulte : diagnostic et traitement

Résumé

La thrombose de la veine rénale est une thrombose veineuse rare chez l'adulte, mais elle doit être évoquée devant une douleur lombaire aiguë ou subaiguë, une hématurie macroscopique, une altération récente de la fonction rénale ou une embolie pulmonaire, en particulier en cas de syndrome néphrotique. L'évolution peut par ailleurs être totalement asymptomatique. Les principales affections sous-jacentes sont le syndrome néphrotique, surtout la néphropathie membraneuse, les cancers avec ou sans thrombus tumoral, la chirurgie ou les traumatismes, l'inflammation systémique et la thrombophilie [1].

Le diagnostic repose en première intention sur la tomodensitométrie (TDM) avec injection de produit de contraste au temps veineux, qui montre en même temps l'extension de la thrombose, le parenchyme rénal, la veine cave inférieure et une éventuelle tumeur. L'écho-Doppler est une alternative de première intention non irradiante en cas de grossesse, d'insuffisance rénale avancée ou de rein transplanté, mais un résultat négatif ou d'interprétation difficile n'exclut pas la thrombose. La phlébo-IRM est une alternative fiable lorsque le produit de contraste iodé doit être évité. Recherchez toujours une embolie pulmonaire associée en présence de symptômes respiratoires ou d'un retentissement hémodynamique.

La thrombose aiguë de la veine rénale par thrombus cruorique, c'est-à-dire sans thrombus tumoral, est traitée comme une maladie thromboembolique veineuse, par une anticoagulation à dose curative immédiate si le risque hémorragique le permet. Le traitement est poursuivi au moins 3 à 6 mois. Un traitement plus long ou au long cours est envisagé en cas de syndrome néphrotique persistant, de cancer actif, de syndrome des antiphospholipides, de thrombose récidivante ou d'autre facteur de risque persistant [2]. L'héparine relayée par la warfarine est la stratégie la mieux documentée en cas de syndrome néphrotique sévère. Les anticoagulants oraux directs sont plus simples d'utilisation, mais leur pharmacocinétique est incertaine en cas de protéinurie sévère et d'hypoalbuminémie.

La thrombectomie par cathéter, avec ou sans thrombolyse in situ, doit être discutée rapidement en cas de thrombose bilatérale, de thrombose sur rein unique ou sur rein transplanté, de dégradation rapide de la fonction rénale, de thrombose aiguë étendue ou d'échec d'une anticoagulation bien conduite. Le thrombus tumoral du cancer du rein n'est pas une thrombose veineuse ordinaire et doit être pris en charge de façon multidisciplinaire, avec une orientation urologique et oncologique.

flowchart TD
A["Suspicion de thrombose<br>de la veine rénale<br>douleur lombaire, hématurie,<br>insuffisance rénale ou embolie pulmonaire"] --> B["Bilan biologique en urgence<br>et TDM injectée<br>au temps veineux"]
B -->|"Thrombose confirmée"| C["Évaluer l'extension,<br>la fonction rénale, le saignement<br>et la cause sous-jacente"]
B -->|"TDM inadaptée ou non concluante"| D["Écho-Doppler<br>ou phlébo-IRM"]
C --> E["Thrombus tumoral ou<br>suspicion de cancer du rein"]
C --> F["Thrombus cruorique<br>sans signe tumoral"]
E --> G["Évaluation multidisciplinaire<br>urologique et oncologique"]
F --> H["Débuter une anticoagulation<br>à dose curative"]
H --> I["Thrombose bilatérale,<br>rein unique ou<br>dégradation de la fonction rénale"]
I -->|"Oui"| J["Contact urgent avec<br>la radiologie interventionnelle<br>et la chirurgie vasculaire"]
I -->|"Non"| K["Anticoagulation au moins<br>3 à 6 mois et<br>traitement de la cause"]

Contexte et épidémiologie

La thrombose de la veine rénale correspond à l'occlusion partielle ou complète du tronc de la veine rénale ou de ses principales branches. Le thrombus peut être unilatéral ou bilatéral et s'étendre à la veine cave inférieure. Cette entité doit être distinguée du thrombus tumoral, dans lequel un tissu malin envahit la veine rénale, et de la thrombose précoce de la veine d'un rein transplanté, qui constitue une urgence chirurgicale distincte.

L'incidence réelle chez l'adulte est inconnue. Les séries anciennes ont souvent sélectionné des patients atteints de syndrome néphrotique et pratiqué un dépistage radiologique actif, alors que le diagnostic clinique moderne identifie surtout les cas symptomatiques. Selon une revue, une maladie thromboembolique surviendrait chez environ 27 % des adultes atteints de syndrome néphrotique, le risque le plus élevé étant rapporté dans la néphropathie membraneuse [3]. Ces chiffres ne doivent pas être interprétés comme une incidence clinique dans une population non sélectionnée.

Dans une étude prospective comportant une TDM systématique chez 512 patients atteints de syndrome néphrotique, 35 % présentaient une embolie pulmonaire, une thrombose de la veine rénale ou les deux. Une thrombose de la veine rénale était observée chez 22 % des patients et 84 % des embolies pulmonaires étaient asymptomatiques. Chez les adultes, 38 % présentaient l'une de ces thromboses. L'étude incluait également des enfants et une population sélectionnée atteinte de néphropathie prouvée par biopsie, ce qui limite la généralisation des résultats [4]. Dans une autre étude prospective portant sur 100 patients atteints de néphropathie membraneuse avec syndrome néphrotique, 33 % avaient une thrombose de la veine rénale et 17 % une embolie pulmonaire, le plus souvent sans symptômes typiques [5].

À l'inverse, dans une cohorte clinique moderne de 87 patients, la cause sous-jacente était un cancer chez 61 %, une chirurgie ou un traumatisme chez 16 % et un syndrome néphrotique chez 13 %. Deux tiers des patients étaient asymptomatiques lors de la découverte de la thrombose [6]. L'écart entre les études montre à quel point l'épidémiologie dépend des modes de recrutement, de l'indication des examens et du dépistage ou non des patients asymptomatiques.

Principaux facteurs de risque et causes

Physiopathologie

La réponse du rein à l'occlusion veineuse dépend de la rapidité de constitution du thrombus, de son caractère partiel ou total, de l'atteinte d'un seul ou des deux reins et de la capacité de la circulation collatérale à se développer [1]. Une thrombose unilatérale d'évolution lente peut donc être asymptomatique, alors qu'une occlusion bilatérale aiguë peut entraîner une chute brutale de la filtration glomérulaire, un œdème rénal, une hématurie et une insuffisance rénale aiguë.

Dans le syndrome néphrotique, plusieurs mécanismes s'associent. La fuite urinaire d'antithrombine, de plasminogène et d'autres protéines de l'hémostase s'ajoute à une augmentation de la synthèse hépatique de fibrinogène et de facteurs de coagulation. L'activation plaquettaire est accrue et la fibrinolyse peut être diminuée. L'hypoalbuminémie, l'inflammation, l'immobilisation, les corticoïdes, l'hypovolémie intravasculaire et l'hémoconcentration majorent le risque [3,7].

Le risque dépend à la fois du diagnostic histologique et de l'activité de la maladie. Dans une cohorte de néphropathie membraneuse idiopathique, les patients ayant présenté un événement thromboembolique avaient une albuminémie plus basse, en moyenne 19 contre 24 g/L, et une protéinurie plus élevée, 10,7 contre 7,1 g par jour. Aucun événement thromboembolique n'est survenu plus de six mois après le diagnostic, lorsque les patients n'avaient plus de protéinurie néphrotique [8]. Ces données suggèrent que la rémission du syndrome néphrotique est un élément central du traitement de la thrombose et de la prévention secondaire.

Présentation clinique

Thrombose aiguë de la veine rénale

Les manifestations typiques sont :

• Douleur lombaire ou abdominale brutale ou progressive.
• Hématurie macroscopique ou microscopique.
• Sensibilité lombaire.
• Nausées, fièvre et syndrome inflammatoire biologique.
• Protéinurie nouvelle ou aggravée.
• Élévation de la créatinine, en particulier en cas de thrombose bilatérale, de rein unique ou d'altération préexistante de la fonction rénale.
• Oligurie ou anurie en cas de thrombose bilatérale étendue.
• Embolie pulmonaire, avec dyspnée, douleur thoracique pleurale, hémoptysie, hypoxémie, syncope ou retentissement circulatoire.

Les symptômes ne sont pas spécifiques et l'absence de douleur lombaire ou d'hématurie n'exclut pas le diagnostic. Dans la cohorte clinique de 87 patients, seuls 18 % avaient une douleur lombaire et 21 % une hématurie macroscopique [6]. Chez les patients atteints de néphropathie membraneuse, la douleur lombaire et l'hématurie macroscopique étaient également rares, malgré une prévalence élevée de thrombose mise en évidence en imagerie [5].

Thrombose chronique ou de découverte fortuite

Une thrombose d'installation lente peut être découverte lors du bilan :

• D'un syndrome néphrotique.
• D'un cancer du rein ou d'un autre cancer abdominal.
• D'une embolie pulmonaire ou d'une thrombose veineuse profonde.
• De veines collatérales visibles en TDM.
• D'une varicocèle gauche.
• D'une dégradation inexpliquée de la fonction rénale ou d'une protéinurie inexpliquée.

Un thrombus chronique peut être organisé et associé à une sténose de la veine rénale, à une circulation collatérale et à une atrophie rénale. Il peut alors être difficile de dater la thrombose en imagerie.

Situations particulières à haut risque

La thrombose bilatérale aiguë, la thrombose sur rein unique et la thrombose sur rein transplanté peuvent rapidement menacer l'ensemble de la fonction rénale. Après transplantation rénale, une oligurie brutale, une augmentation de volume du greffon, une douleur et une élévation rapide de la créatinine doivent conduire à un écho-Doppler immédiat et à un contact avec le chirurgien transplanteur. La thrombose précoce du greffon est une cause importante de perte du greffon [9].

Bilan et diagnostic

Évaluation initiale

Déterminez d'abord si le patient présente une insuffisance rénale aiguë, un sepsis, une hémorragie majeure en cours, une embolie pulmonaire avec instabilité hémodynamique ou une menace aiguë pour un rein unique ou transplanté. Notez l'heure de début des symptômes, car le bénéfice d'un traitement de reperméabilisation est probablement maximal au cours des premiers jours.

L'anamnèse doit préciser :

• Une néphropathie connue et le niveau antérieur de protéinurie.
• Des œdèmes néphrotiques et une prise de poids.
• Des antécédents de thrombose veineuse ou artérielle.
• Un cancer actif ou ancien.
• Une chirurgie, un traumatisme ou une immobilisation récents ainsi qu'un cathéter veineux central.
• Une grossesse, un post-partum et une œstrogénothérapie.
• Une maladie auto-immune et des complications obstétricales.
• Les antécédents hémorragiques, les anticoagulants et les antiagrégants plaquettaires.
• Des antécédents familiaux de maladie thromboembolique veineuse.
• Les médicaments influençant la fonction rénale ou le risque hémorragique, ou interagissant avec les anticoagulants.

L'examen clinique doit comporter les paramètres vitaux, l'état d'hydratation, la palpation lombaire et abdominale, et la recherche de signes d'œdèmes néphrotiques, de thrombose veineuse profonde, d'embolie pulmonaire et de cancer.

Examens biologiques

Prélevez en urgence :

• Numération formule sanguine avec plaquettes.
• Créatinine, DFGe, urée et ionogramme.
• Albumine et bilan hépatique.
• CRP.
• INR, TCA et fibrinogène.
• Bandelette urinaire et sédiment urinaire.
• Rapport albuminurie/créatininurie ou protéinurie/créatininurie.
• Test de grossesse si nécessaire.

Quantifiez la protéinurie sur les urines de 24 heures ou par un rapport validé sur échantillon. La protéinurie néphrotique est habituellement définie par au moins 3,5 g par jour, associée à une hypoalbuminémie et souvent à des œdèmes.

Les D-dimères peuvent être utiles lorsque la probabilité clinique est faible, mais la thrombose de la veine rénale est une localisation rare et il n'existe pas d'algorithme diagnostique validé. Le syndrome néphrotique, le cancer, l'inflammation, la grossesse et l'insuffisance rénale peuvent élever les D-dimères en l'absence de thrombose aiguë. Dans une étude portant sur la néphropathie membraneuse, les D-dimères avaient une valeur prédictive négative de 96 %, mais ce résultat ne peut pas être transposé tel quel à d'autres populations [5]. En cas de forte suspicion clinique, l'imagerie doit donc être réalisée quel que soit le taux de D-dimères.

Imagerie

En TDM, on observe un défaut de remplissage endoluminal ou une absence d'opacification de la veine rénale. Les signes indirects peuvent comprendre une augmentation de taille du rein, un rehaussement retardé, un œdème périrénal, des veines collatérales et une extension à la veine cave inférieure. Le radiologue doit se prononcer explicitement sur la présence ou non de signes de tissu tumoral au sein du thrombus.

La phlébo-IRM a montré une bonne concordance avec la phlébo-TDM. Dans une petite étude chez des patients atteints de syndrome néphrotique, la sensibilité était de 94 % et la spécificité de 100 % à l'échelle du patient [10]. Ces résultats reposent toutefois sur seulement 32 patients, la TDM servant de méthode de référence.

L'écho-Doppler peut montrer une absence de flux veineux, un thrombus direct, une augmentation de taille du rein, un flux artériel diastolique inversé ou un index de résistance élevé. Une thrombose partielle et un flux lent peuvent être difficiles à distinguer. En cas de forte suspicion et d'échographie négative ou techniquement insuffisante, l'examen doit être complété par une TDM ou une IRM.

Caractéristiques et extension du thrombus

L'imagerie doit répondre aux questions suivantes :

1. La thrombose est-elle unilatérale ou bilatérale ?
2. Est-elle partielle ou occlusive ?
3. La veine cave inférieure ou l'oreillette droite sont-elles atteintes ?
4. Existe-t-il une circulation collatérale ou des signes de thrombose chronique ?
5. Existe-t-il une augmentation de taille du rein, un infarctus, une hémorragie ou une atrophie ?
6. Existe-t-il une masse rénale ou un rehaussement du thrombus ?
7. Existe-t-il une thrombose veineuse profonde ou une embolie pulmonaire associée ?

Un thrombus tumoral est suspecté en cas de continuité avec une tumeur rénale, de distension du vaisseau, de rehaussement interne ou de signal d'allure tumorale. Le carcinome à cellules rénales envahit la veine rénale et la veine cave inférieure dans jusqu'à environ 10 % des cas, alors que l'extension aux cavités cardiaques droites est rare [11]. Un thrombus cruorique (thrombus fibrineux) peut être présent en aval du thrombus tumoral.

Bilan étiologique

Lorsque la thrombose n'est pas clairement expliquée par un syndrome néphrotique actif connu, un cancer, une chirurgie ou un traumatisme, le bilan doit être adapté à l'âge et au contexte clinique.

En présence d'une protéinurie et d'une hypoalbuminémie, le syndrome néphrotique est exploré avec le concours du néphrologue. Le bilan peut comprendre AAN, complément, anti-ADN double brin, hépatites B et C, VIH, électrophorèse des protéines sériques et urinaires, chaînes légères libres et anti-PLA2R. Une biopsie rénale est envisagée après stabilisation, avec une interruption programmée de l'anticoagulation.

La recherche d'un cancer est guidée par les résultats de la TDM, les symptômes et le dépistage adapté à l'âge. Un dépistage extensif non ciblé du cancer, au-delà de l'anamnèse, de l'examen clinique, des examens biologiques de base et de la TDM déjà réalisée, est rarement justifié en l'absence d'autres éléments d'orientation.

Le bilan de thrombophilie ne doit pas être prescrit systématiquement. Il peut être raisonnable chez un patient jeune, en cas de thrombose récidivante, d'antécédents familiaux marqués ou de thrombose sans facteur de risque identifié, si le résultat est susceptible d'influencer la durée du traitement ou le conseil familial. Les protéines C et S et l'antithrombine sont modifiées par la thrombose aiguë, le syndrome néphrotique et les anticoagulants. Un prélèvement en phase aiguë peut donc donner des résultats trompeurs. Les recommandations internationales préconisent en général une prescription restrictive des tests de thrombophilie, car les preuves d'une amélioration des résultats cliniques sont très incertaines [12].

En cas de suspicion de syndrome des antiphospholipides, on recherche un anticoagulant circulant de type lupique, des anticorps anticardiolipine et des anticorps anti-bêta-2-glycoprotéine I. Les résultats positifs doivent être confirmés après au moins 12 semaines pour retenir le diagnostic biologique. L'anticoagulation et l'inflammation aiguë peuvent fausser surtout la recherche d'anticoagulant lupique.

Diagnostics différentiels

Traitement

Stabilisation initiale

Hospitalisez les patients présentant une insuffisance rénale aiguë, une thrombose bilatérale ou occlusive, une thrombose sur rein unique ou transplanté, une extension à la veine cave, une suspicion d'embolie pulmonaire, un cancer actif avec thrombus tumoral ou un risque hémorragique élevé.

Corrigez prudemment l'hypovolémie et évitez un traitement diurétique excessif. Arrêtez si possible les médicaments néphrotoxiques. L'antalgie doit exclure les AINS en cas d'insuffisance rénale aiguë ou de risque hémorragique élevé. Réalisez le bilan biologique initial avant l'anticoagulation, mais ne retardez pas le traitement lorsque le diagnostic radiologique est solide.

Anticoagulation

Le traitement suit pour l'essentiel les principes de la thrombose veineuse profonde et de l'embolie pulmonaire, faute d'essais randomisés spécifiques à la thrombose de la veine rénale. L'ASH suggère (recommandation conditionnelle) les anticoagulants oraux directs plutôt que la warfarine pour le traitement initial de la maladie thromboembolique veineuse habituelle, mais cette recommandation ne vise pas spécifiquement le syndrome néphrotique ni la thrombose de la veine rénale [2].

En cas d'insuffisance rénale sévère, d'intervention programmée, de risque hémorragique élevé ou de situation clinique rapidement évolutive, l'héparine non fractionnée par voie intraveineuse est souvent le choix le plus adapté, car son effet peut être surveillé et rapidement antagonisé. L'héparine de bas poids moléculaire est une alternative lorsque la fonction rénale est stable. La warfarine peut être débutée en parallèle et l'héparine poursuivie au moins cinq jours et jusqu'à ce que l'INR soit dans la zone thérapeutique.

En cas de syndrome néphrotique sévère, l'héparine relayée par la warfarine est la stratégie la mieux documentée. L'hypoalbuminémie peut augmenter la fraction libre de la warfarine et rendre l'INR instable, ce qui impose une surveillance rapprochée. L'effet de l'héparine peut en théorie être diminué en cas de perte importante d'antithrombine.

Les seuils exacts de fonction rénale et les réductions de dose doivent être vérifiés dans la version suédoise en vigueur du résumé des caractéristiques du produit. Le DFGe et la clairance de la créatinine ne sont pas interchangeables pour toutes les décisions thérapeutiques, et la formule de Cockcroft-Gault est utilisée dans plusieurs résumés des caractéristiques du produit.

Anticoagulants oraux directs et syndrome néphrotique

L'apixaban et le rivaroxaban sont fortement liés aux protéines. Une hypoalbuminémie sévère peut augmenter la fraction libre du médicament, tandis que la protéinurie peut dans le même temps accroître la perte de médicament lié aux protéines. L'effet net peut donc être soit une augmentation du risque hémorragique, soit une anticoagulation insuffisante.

Dans une étude de phase 1a avec une dose unique d'apixaban, les patients atteints de syndrome néphrotique sévère avaient une exposition totale plus faible, mais une tendance à une exposition au médicament libre plus élevée que les témoins sains. L'étude était de petite taille et ne permettait d'évaluer ni l'efficacité clinique ni le risque hémorragique en traitement continu [13].

Dans une série danoise de 21 patients ayant une albuminémie inférieure à 25 g/L, dont 19 recevaient l'apixaban ou le rivaroxaban en prophylaxie primaire et deux en traitement d'une maladie thromboembolique antérieure, aucun nouvel événement thromboembolique ni aucune hémorragie majeure n'ont été observés, mais cinq patients ont présenté des saignements mineurs [14]. Une autre série a rapporté une progression de la thrombose de la veine rénale chez un patient atteint de néphropathie membraneuse sous apixaban [15]. Les données sont donc insuffisantes pour considérer les anticoagulants oraux directs comme équivalents à la warfarine en cas de syndrome néphrotique actif sévère.

Une approche pratique raisonnable est la suivante :

• Préférer l'héparine relayée par la warfarine en cas d'albuminémie inférieure à environ 20 à 25 g/L, de protéinurie massive, de progression documentée sous anticoagulant oral direct ou en présence de problèmes d'absorption ou d'interactions.
• Envisager un anticoagulant oral direct en cas de fonction rénale stable, de syndrome néphrotique moins sévère et de faible risque d'interactions, après une discussion individualisée.
• Passer à l'héparine et à la warfarine en cas de progression de la thrombose malgré une observance vérifiée.
• Utiliser la warfarine en première intention en cas de syndrome des antiphospholipides, en particulier en cas de triple positivité ou d'antécédent de thrombose artérielle. Les recommandations internationales déconseillent les anticoagulants oraux directs dans ces groupes à haut risque [16].

Durée du traitement

La durée minimale du traitement est habituellement de 3 mois. Pour la plupart des patients ayant une thrombose aiguë de la veine rénale, 3 à 6 mois sont raisonnables, à condition que le facteur de risque déclenchant ait disparu et que le syndrome néphrotique soit en rémission.

La poursuite du traitement au-delà de 6 mois est envisagée en cas de :

• Protéinurie néphrotique persistante ou hypoalbuminémie marquée.
• Cancer actif.
• Syndrome des antiphospholipides.
• Maladie thromboembolique veineuse récidivante.
• Obstruction anatomique persistante.
• Thrombose étendue avec atteinte de la veine cave.
• Thrombose non provoquée et risque hémorragique faible.

En cas de maladie thromboembolique veineuse non provoquée ou récidivante, une anticoagulation au long cours est souvent recommandée, avec une réévaluation régulière du bénéfice et du risque hémorragique [2]. La décision ne doit pas reposer uniquement sur la persistance de résidus thrombotiques en imagerie.

Traitement endovasculaire

La thrombectomie mécanique par cathéter, l'aspiration et la thrombolyse in situ peuvent rétablir le flux veineux, mais exposent à un risque d'hémorragie majeure, de lésion vasculaire, de charge en produit de contraste et d'embolisation pulmonaire. Le traitement doit être réalisé dans un centre disposant d'une radiologie interventionnelle expérimentée ainsi que de compétences en néphrologie et en chirurgie vasculaire.

Envisagez un traitement endovasculaire en urgence en cas de :

• Thrombose aiguë bilatérale de la veine rénale avec dégradation de la fonction rénale.
• Thrombose aiguë sur rein unique ou transplanté.
• Élévation rapide de la créatinine ou oligurie.
• Thrombose occlusive étendue avec faible circulation collatérale.
• Progression de la thrombose malgré une anticoagulation bien conduite.
• Douleur sévère persistante et fonction rénale menacée.
• Volumineux thrombus récent étendu à la veine cave inférieure, après évaluation individuelle du risque.

Dans une série de six patients et sept veines rénales thrombosées, le flux a été rétabli dans toutes les veines après thrombectomie par cathéter, souvent associée à une thrombolyse. Le DFGe moyen est passé de 31 à 64 mL/min/1,73 m², mais l'étude était de petite taille et sans groupe témoin [17].

Une comparaison rétrospective portant sur 40 adultes a montré une meilleure lyse du thrombus et une amélioration plus importante de la fonction rénale avec le traitement endovasculaire qu'avec l'anticoagulation seule lorsque la thrombose datait de moins de 14 jours. Pour une durée des symptômes de 14 à 30 jours, la lyse du thrombus était plus importante, mais aucune amélioration certaine de la fonction rénale n'a pu être démontrée [18]. Ces résultats plaident pour un avis spécialisé précoce, et non pour une intervention systématique chez tous les patients.

La thrombolyse systémique n'est pas recommandée en routine pour une thrombose isolée de la veine rénale. Elle peut se discuter en cas d'embolie pulmonaire associée avec instabilité hémodynamique, conformément aux recommandations établies [2].

Filtre cave

Un filtre cave ne doit pas être utilisé en routine lorsqu'une anticoagulation à dose curative est possible. Un filtre temporaire peut être envisagé en cas de risque aigu d'embolie pulmonaire et de contre-indication absolue à l'anticoagulation, par exemple une hémorragie majeure en cours non contrôlable. Le filtre doit être retiré dès que l'anticoagulation peut être reprise. En cas de thrombose de la veine rénale, la mise en place doit être soigneusement planifiée, car un filtre sous-rénal ne protège pas contre une embolisation à partir de la veine rénale et un filtre sus-rénal expose à des complications particulières.

Traitement du syndrome néphrotique

L'anticoagulation ne remplace pas le traitement de la maladie sous-jacente. Un avis néphrologique précoce est nécessaire pour le diagnostic et un éventuel traitement immunosuppresseur. Les objectifs sont la rémission de la protéinurie, l'amélioration de l'albuminémie et la réduction du risque thrombotique.

Le traitement symptomatique comprend :

• Un blocage du SRAA lorsque la pression artérielle, la kaliémie et la fonction rénale le permettent.
• Un traitement diurétique adapté individuellement, sans provoquer d'hypovolémie intravasculaire marquée.
• Un traitement antihypertenseur.
• Un traitement hypolipémiant après évaluation globale du risque cardiovasculaire.
• Le sevrage tabagique, la mobilisation et le traitement des infections.
• Éviter l'association d'anticoagulants et d'antiagrégants plaquettaires sans indication claire.

Chez les patients atteints de néphropathie membraneuse, le risque thrombotique est maximal précocement et en phase active de la maladie. Dans une étude observationnelle, des événements thromboemboliques sont survenus chez 19 % des patients et étaient associés à une protéinurie plus importante et à une albuminémie plus basse [8].

Prophylaxie thrombotique primaire au cours du syndrome néphrotique

La question de la prophylaxie concerne les patients sans thrombose diagnostiquée et doit être clairement distinguée du traitement d'une thrombose de la veine rénale avérée. Il n'existe pas d'essai randomisé.

Une anticoagulation prophylactique peut être envisagée en cas de :

• Néphropathie membraneuse et albuminémie inférieure à environ 20 à 25 g/L.
• Autre syndrome néphrotique et albuminémie inférieure à environ 20 g/L.
• Protéinurie supérieure à 10 g par jour.
• Antécédent de maladie thromboembolique veineuse.
• Immobilisation, obésité, insuffisance cardiaque, chirurgie ou autre risque thrombotique associé.
• Faible risque hémorragique estimé.

Les seuils d'albuminémie dépendent de la méthode de dosage du laboratoire et ne doivent pas être appliqués mécaniquement. Une étude rétrospective utilisant un protocole dans lequel une albuminémie inférieure à 20 g/L entraînait la prescription d'une héparine de bas poids moléculaire ou de warfarine à faible dose n'a rapporté aucune thrombose après la première semaine de traitement chez 143 patients, mais une hémorragie digestive aiguë est survenue [19].

Dans la cohorte plus récente CureGN, une prophylaxie n'a été administrée que dans 6 % des épisodes néphrotiques chez l'adulte. Une thrombose est survenue dans 1,3 % de l'ensemble des épisodes et dans 4,3 % des épisodes avec une albuminémie inférieure à 20 g/L. Aucun des patients ayant présenté une thrombose n'avait reçu de prophylaxie [20]. Du fait de la faible fréquence des événements et du caractère observationnel de l'étude, le bénéfice reste incertain. La pratique suédoise est variable et la décision doit être prise conjointement avec la néphrologie, en particulier lorsqu'un anticoagulant oral direct est envisagé.

Thrombus tumoral du cancer du rein

Le thrombus tumoral ne doit pas être pris en charge comme une simple maladie thromboembolique veineuse. L'anticoagulation ne dissout pas le tissu malin et ne doit pas retarder le bilan urologique. Le patient doit faire l'objet d'une évaluation multidisciplinaire associant urologue, oncologue, radiologue, chirurgien vasculaire et, en cas d'extension céphalique haute, chirurgien thoracique.

L'IRM ou une TDM de haute qualité permet de déterminer le niveau d'extension céphalique du thrombus et l'envahissement de la paroi vasculaire. La chirurgie par néphrectomie élargie avec thrombectomie est le traitement de référence chez les patients opérables sans charge métastatique ni comorbidités rédhibitoires [11]. La mortalité à 30 jours rapportée après néphrectomie avec thrombectomie cave se situe entre environ 1,5 et 10 %, et le risque de complications augmente avec la hauteur du thrombus [21].

Une anticoagulation peut être envisagée en présence d'un thrombus cruorique associé, d'une thrombose veineuse profonde ou d'une embolie pulmonaire. La décision est individualisée en tenant compte de l'hématurie, du saignement tumoral et de la chirurgie prévue.

Suivi et pronostic

Suivi précoce

Surveillez au cours des premiers jours :

• La douleur, l'hématurie et la diurèse.
• La créatinine, le DFGe, l'ionogramme et l'hémoglobine.
• Les signes de saignement ou d'embolie pulmonaire.
• Le TCA ou l'activité anti-Xa sous héparine.
• L'INR sous warfarine.
• L'observance, les interactions et la posologie correcte sous anticoagulant oral direct.

En cas d'aggravation clinique, d'oligurie nouvelle, d'élévation de la créatinine ou de majoration de la douleur, une nouvelle imagerie doit être réalisée sans délai et un traitement endovasculaire réévalué.

Suivi ambulatoire

Après la sortie, une consultation précoce est organisée dans un délai de 1 à 2 semaines, puis selon les besoins cliniques. Surveillez :

• La numération formule sanguine et la fonction rénale.
• L'albuminémie et la protéinurie quantifiée.
• Les symptômes hémorragiques.
• Les signes de récidive de maladie thromboembolique veineuse.
• Le syndrome néphrotique et la réponse au traitement.
• L'activité d'un cancer ou d'une maladie auto-immune.
• La nécessité de poursuivre l'anticoagulation.

Sous warfarine, un contrôle rapproché de l'INR est nécessaire, en particulier lorsque l'albuminémie, l'alimentation, la fonction rénale ou le traitement immunosuppresseur se modifient. Sous anticoagulant oral direct, la fonction rénale est contrôlée au moins tous les trois à six mois, plus souvent en cas de fonction rénale instable.

Imagerie de contrôle

Une TDM de contrôle systématique n'est pas nécessaire chez tous les patients. Une échographie, une TDM ou une IRM à environ 3 à 6 mois est raisonnable lorsque le résultat peut influencer la durée du traitement, ainsi qu'en cas de symptômes persistants, de dégradation de la fonction rénale, de thrombose étendue, d'atteinte de la veine cave, de rein unique ou de suspicion de thrombus tumoral. Une thrombose résiduelle en imagerie est fréquente et ne signifie pas automatiquement un échec thérapeutique.

Pronostic

Le pronostic dépend davantage de la maladie sous-jacente, du caractère bilatéral, de la fonction rénale et d'un cancer associé que de la thrombose anatomique elle-même. Une thrombose unilatérale avec un rein controlatéral fonctionnel peut guérir sans séquelle fonctionnelle, en particulier si le traitement est débuté précocement. La thrombose bilatérale, le rein unique et le retard diagnostique augmentent le risque de maladie rénale chronique.

Dans la cohorte de 87 patients, 21 % ont présenté une baisse du DFGe d'au moins 40 %. La mortalité était élevée, 66 %, mais la population était dominée par les cancers. Le cancer, l'âge avancé et une albuminémie inférieure à 30 g/L étaient associés à une mortalité accrue [6]. Ce chiffre reflète donc avant tout le poids de la maladie sous-jacente et ne doit pas être appliqué à un patient plus jeune atteint d'une néphropathie avec syndrome néphrotique accessible au traitement.

Le patient doit être informé qu'il doit consulter immédiatement en cas de dyspnée nouvelle, de douleur thoracique, d'hémoptysie, de syncope, de gonflement unilatéral d'une jambe, de majoration de la douleur lombaire, de diminution de la diurèse, d'hématurie macroscopique ou de toute autre hémorragie importante.

Sources

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