L'intervalle QT et le QTc : mesurer, corriger et interpréter

L'intervalle QT est l'un des paramètres de l'ECG dont la mesure paraît la plus simple et se révèle la plus piégeuse. Il doit pourtant être évalué sur tout ECG, car un QT long expose à des arythmies ventriculaires potentiellement mortelles, les torsades de pointes. Trois difficultés reviennent : où se termine l'onde T, comment corriger la valeur selon la fréquence cardiaque, et quel seuil appliquer à quel patient. Cet article reprend ces trois questions, présente les causes d'allongement et la conduite à tenir, et explique comment utiliser le calculateur de QTc du site. Il s'inscrit dans une série d'articles consacrés à chaque composante du tracé normal, dont la vue d'ensemble figure dans l'article Interprétation de l'ECG normal : onde P, QRS, segment ST, onde T et point J.

Ce que représente l'intervalle QT

L'intervalle QT s'étend du début du complexe QRS à la fin de l'onde T. Il représente la « systole électrique » des ventricules : la dépolarisation (le complexe QRS), le plateau (le segment ST) et la repolarisation (l'onde T). Sa durée reflète donc la durée du potentiel d'action ventriculaire.

Plusieurs courants ioniques déterminent cette durée. La repolarisation dépend surtout des courants potassiques sortants, le courant rapide I_Kr (canal hERG, gène KCNH2) et le courant lent I_Ks (gène KCNQ1), qui s'opposent au courant calcique entrant de type L et au courant sodique tardif (gène SCN5A). Toute situation qui réduit les courants sortants ou augmente les courants entrants allonge le potentiel d'action et donc le QT : mutation, médicament bloquant I_Kr, hypokaliémie.

L'organisme dispose d'une marge de sécurité, la réserve de repolarisation : plusieurs courants se suppléent. Un seul facteur suffit rarement à déclencher une arythmie ; ce sont les facteurs cumulés (médicament, hypokaliémie, bradycardie, sexe féminin, cardiopathie, prédisposition génétique) qui épuisent la réserve. Quand elle est épuisée, le potentiel d'action peut présenter des post-dépolarisations précoces, des oscillations du potentiel de membrane pendant la phase 2 ou 3, qui déclenchent des extrasystoles ventriculaires. Si elles surviennent pendant une période vulnérable, elles initient une tachycardie ventriculaire polymorphe, les torsades de pointes.

Comment mesurer le QT

Règles de mesure

La mesure doit se faire avec soin, car une erreur de 20 ms peut faire changer une catégorie.

• Début : début de l'onde Q, ou de l'onde R en l'absence de Q.
• Fin : le point où l'onde T rejoint la ligne de base. Quand la fin de l'onde T est indistincte, on utilise la méthode de la tangente : on trace la tangente à la pente descendante la plus raide de l'onde T, et le point où elle croise la ligne de base marque la fin de l'onde T.
• Dérivation : on retient la dérivation où le QT est le plus long, avec une onde T bien visible, souvent II, V5 ou V6, parfois V2-V3. Sur un enregistrement simultané des douze dérivations, la mesure « globale » des appareils (du début le plus précoce à la fin la plus tardive) est un peu plus longue que la mesure dans une dérivation unique.
• Nombre de cycles : on mesure sur plusieurs battements consécutifs, trois à cinq en rythme régulier, cinq à dix en fibrillation atriale, et on retient la moyenne ou la médiane.
• Vitesse de papier : 25 mm/s, soit 40 ms par petit carreau. Un agrandissement du tracé améliore la précision.
• Onde U : si elle est séparée de l'onde T, elle n'est pas incluse dans le QT. Si elle fusionne avec l'onde T, on mesure dans une dérivation où elle est moins visible, ou on applique la méthode de la tangente à l'onde T seule.
• Mesure manuelle : les mesures automatiques sont convenables pour un tracé propre, mais elles se trompent quand l'onde T est plate, bifide ou biphasique, ou quand l'onde U est proéminente. Toute valeur limite ou anormale doit être contrôlée à la main.

Un repère rapide

À une fréquence cardiaque comprise entre 60 et 100/min, un QT inférieur à la moitié de l'intervalle RR est habituellement normal. C'est un outil de dépistage visuel, pas une mesure : il perd de sa validité aux fréquences extrêmes, et tout QT douteux doit être corrigé.

Situations difficiles

Corriger le QT selon la fréquence cardiaque

Le QT se raccourcit quand la fréquence augmente et s'allonge quand elle diminue. Pour juger si un QT est long, il faut le rapporter à la fréquence cardiaque, c'est-à-dire calculer le QTc (QT corrigé). Toutes les formules de correction utilisent l'intervalle RR, exprimé en secondes (RR = 60 / fréquence cardiaque) ; le QT reste en millisecondes.

Pourquoi Bazett pose problème

La formule de Bazett n'est à peu près valable que pour une fréquence comprise entre 60 et 90/min. Au-delà de 100/min, elle donne un QTc faussement long ; en dessous de 60/min, elle sous-estime le QTc. De ce fait, un patient tachycardique peut être classé à tort comme « à risque » (QTc > 500 ms) et un patient bradycardique à tort comme « normal ». Plusieurs études comparatives montrent que Fridericia et Framingham assurent une meilleure indépendance vis-à-vis de la fréquence et une plus faible variabilité d'une mesure à l'autre. Pour ces raisons, Fridericia est la formule de choix dans la plupart des situations. Bazett reste toutefois la référence historique de certains seuils, notamment dans les critères de Schwartz du syndrome du QT long congénital, où les valeurs publiées sont celles de Bazett.

Deux exemples chiffrés

Dans l'exemple 1, Bazett fait franchir le seuil de 500 ms à un patient dont le QTc réel est voisin de 470 ms ; dans l'exemple 2, il fait passer sous 440 ms un QT qui, corrigé par les autres formules, avoisine 450 à 460 ms. Des écarts de plus de 40 ms entre formules sont courants aux fréquences extrêmes.

Le calculateur de QTc

Le calculateur de QTc de ce site calcule le QT corrigé selon les quatre formules (Bazett, Fridericia, Framingham, Hodges) à partir de la fréquence cardiaque et du QT mesuré. Il permet de voir d'un coup d'œil si la conclusion dépend de la formule choisie. Le champ « sexe » ne modifie pas le calcul : il sert à interpréter le résultat par rapport aux seuils propres au sexe, le QTc étant en moyenne plus long chez la femme. Le calculateur ne remplace pas la mesure correcte du QT : il suppose une mesure fiable et une fréquence stable. Voir aussi les articles Calculateur de l'intervalle QTc et Calculer l'intervalle QT corrigé (QTc).

Valeurs normales et seuils

Les seuils varient selon les sociétés savantes, les sexes et les contextes. Les repères suivants sont les plus utilisés ; ils s'appliquent à un QTc mesuré sur un ECG de repos.

Chez l'enfant, les valeurs normales diffèrent de celles de l'adulte et dépendent de l'âge : voir l'article Valeurs de référence de l'ECG pédiatrique et néonatal. Pour l'adulte, l'article Valeurs de référence de l'ECG chez l'adulte regroupe les autres paramètres.

Causes d'allongement du QT

Formes congénitales

Le syndrome du QT long congénital est une canalopathie génétique (environ 1 personne sur 2 000). Les trois formes les plus fréquentes sont :

Les deux principaux axes de traitement sont les bêtabloquants à doses élevées (le nadolol et le propranolol sont les plus utilisés) pour les types 1 et 2, la mexilétine en complément dans le type 3, l'éviction des médicaments allongeant le QT et la correction des troubles ioniques. Un défibrillateur implantable est indiqué chez les patients réanimés d'un arrêt cardiaque et dans certains cas de syncopes récidivantes sous traitement. Le sujet est traité en détail dans l'article Intervalle QT long, syndrome du QT long et torsades de pointes et dans l'article Syndrome du QT long (LQTS) ; le calculateur de risque 1-2-3-LQTS aide à estimer le risque arythmique à cinq ans.

Formes acquises

Le QT long acquis est de très loin le plus fréquent. Ses causes s'additionnent.

Les médicaments sont traités dans les articles Médicaments allongeant le QT : torsades de pointes et syndrome du QT long et Allongement acquis du QT et arythmies médicamenteuses. L'initiation du sotalol en est un exemple pratique. Les troubles ioniques sont développés dans l'article Effets des troubles électrolytiques sur l'ECG et dans l'article sur l'hypokaliémie.

Facteurs de risque associés

Le risque de torsades est plus élevé chez la femme, chez le sujet âgé, en cas de cardiopathie ou d'insuffisance cardiaque, de QT de base déjà long, de bradycardie, d'association de plusieurs médicaments allongeant le QT, d'interaction inhibant leur métabolisme (inhibiteurs du CYP3A4, par exemple) et d'insuffisance rénale ou hépatique. Le score de Tisdale permet d'estimer en milieu hospitalier le risque d'allongement du QT en combinant ces éléments.

Conséquence : les torsades de pointes

Les torsades de pointes sont une tachycardie ventriculaire polymorphe dans laquelle l'axe des complexes QRS semble tourner autour de la ligne de base. Elles surviennent sur un QT long, sont habituellement dépendantes des pauses et se déroulent selon une séquence typique « court-long-court » : une extrasystole ventriculaire, une pause compensatrice, un battement sinusal suivant à QT très long, puis une nouvelle extrasystole tombant sur l'onde T, qui déclenche l'arythmie. Les épisodes sont souvent spontanément résolutifs, avec syncope ; ils peuvent dégénérer en fibrillation ventriculaire.

La conduite à tenir est la suivante :

1. Arrêter tous les médicaments allongeant le QT.
2. Sulfate de magnésium par voie intraveineuse (en général 2 g), même si la magnésémie est normale.
3. Corriger la kaliémie (cible habituelle de 4,5 à 5 mmol/L) et la calcémie.
4. Accélérer la fréquence cardiaque si les torsades sont dépendantes des pauses : isoprénaline (contre-indiquée dans le syndrome du QT long congénital) ou stimulation cardiaque temporaire.
5. Choc électrique en cas d'instabilité hémodynamique ou de fibrillation ventriculaire.
6. Éviter les antiarythmiques qui allongent le QT (amiodarone, sotalol, procaïnamide).

Voir l'article Torsades de pointes : définition, caractéristiques et prise en charge.

QT court

Le syndrome du QT court est beaucoup plus rare ; il s'agit d'une canalopathie à gain de fonction des canaux potassiques, qui prédispose à la fibrillation atriale et à la fibrillation ventriculaire. Les recommandations ESC 2022 retiennent un QTc inférieur ou égal à 320 ms, ou inférieur ou égal à 360 ms associé à un argument supplémentaire (mutation pathogène, antécédents familiaux, arrêt cardiaque inexpliqué). Un QT court acquis s'observe dans l'hypercalcémie, l'hyperkaliémie, l'imprégnation par la digoxine et l'hyperthermie.

Surveiller un traitement allongeant le QT

Lorsqu'on prescrit un médicament connu pour allonger le QT, notamment chez un patient à risque, la démarche pratique est :

• enregistrer un ECG de base avec mesure du QTc avant le traitement ;
• vérifier kaliémie, magnésémie et calcémie et les corriger ;
• identifier les médicaments associés et les interactions ;
• refaire un ECG après l'initiation ou la majoration de la dose, et au pic d'effet ;
• réévaluer le traitement si le QTc dépasse 500 ms ou augmente de plus de 60 ms (arrêt ou remplacement du médicament, ou dose minimale efficace) ;
• hospitaliser et surveiller en continu l'initiation de certains médicaments à haut risque, comme le sotalol ou le dofétilide.

Dispersion du QT, Tpeak-Tend et onde U

Dispersion du QT

La dispersion du QT est la différence entre le QT le plus long et le QT le plus court mesurés dans les douze dérivations. Une dispersion augmentée a été associée à un surcroît de morbidité et de mortalité, probablement parce qu'elle traduit une hétérogénéité de la repolarisation favorable à la réentrée. Sa reproductibilité est toutefois médiocre, et elle n'est pas recommandée dans la pratique clinique courante. Il en va de même pour l'intervalle T_peak-T_end, proposé comme reflet de la dispersion transmurale de la repolarisation : il reste un outil de recherche.

Onde U

L'onde U est une petite déflexion positive après l'onde T, d'amplitude habituellement inférieure à un quart de celle de l'onde T, mieux visible en V2-V3 et aux fréquences lentes. Son origine reste débattue (repolarisation des fibres de Purkinje ou des cellules M, effets mécano-électriques). Elle est proéminente dans l'hypokaliémie (avec un sous-décalage du ST et une onde T aplatie), la bradycardie et sous certains médicaments (antiarythmiques de classe Ia et III). Une onde U négative est toujours pathologique et évoque une ischémie ou une surcharge ventriculaire gauche. Dans la mesure du QT, l'onde U distincte est exclue ; une onde U qui fusionne avec l'onde T allonge artificiellement le QT et peut faire croire à un QT long quand il s'agit d'un QU.

Erreurs fréquentes

• Se fier aveuglément à la valeur calculée par l'appareil, sans la contrôler à la main.
• Utiliser Bazett en tachycardie ou en bradycardie et conclure à un QTc long ou normal à tort.
• Inclure l'onde U dans la mesure : le QT paraît alors long.
• Mesurer dans la mauvaise dérivation, ou sur un seul battement en fibrillation atriale.
• Interpréter le QT d'un bloc de branche sans correction de l'élargissement du QRS.
• Ignorer le contexte électrolytique (hypokaliémie, hypomagnésémie, hypocalcémie) devant un QT limite.
• Débuter un médicament allongeant le QT sans ECG de base chez un patient à risque.
• Appliquer un seuil unique à tous (sexe, âge, enfant).
• Poser le diagnostic de syndrome du QT long congénital sur un seul ECG pendant un traitement ou un épisode aigu : il faut des ECG répétés, hors cause secondaire, et la recherche d'une syncope à l'effort ou à l'émotion et d'antécédents familiaux de mort subite.

Liste de contrôle du QT et du QTc

• QT mesuré à la main, de préférence dans II ou V5 et V6, dans la dérivation où il est le plus long.
• Fin de l'onde T repérée, tangente utilisée au besoin ; onde U exclue.
• Plusieurs battements consécutifs, hors extrasystoles et hors pause.
• Fréquence cardiaque notée, formule de correction choisie (Fridericia de préférence) ; calcul avec le calculateur.
• Comparaison avec un ECG antérieur : l'augmentation du QTc compte autant que la valeur.
• Kaliémie, magnésémie, calcémie ; liste des médicaments.
• Seuils adaptés au sexe, à l'âge et au contexte ; QTc ≥ 500 ms ou augmentation de plus de 60 ms : agir.
• En cas de QRS large, correction de l'élargissement du QRS ou JT.
• Syncope, antécédents familiaux, morphologie des ondes T : penser au syndrome du QT long congénital.

À retenir

• Le QT va du début du QRS à la fin de l'onde T ; il se mesure à la main, de préférence dans la dérivation où il est le plus long, en excluant l'onde U.
• Il doit être corrigé de la fréquence cardiaque ; Bazett surcorrige en tachycardie et sous-corrige en bradycardie, alors que Fridericia et Framingham sont plus fiables.
• Un QTc ≥ 500 ms, ou une augmentation de plus de 60 ms, est associé à un risque net de torsades de pointes.
• Les causes acquises (médicaments, hypokaliémie, hypomagnésémie, bradycardie) sont de loin les plus fréquentes et s'additionnent.
• La prise en charge des torsades associe l'arrêt des médicaments, le magnésium, la correction du potassium et l'accélération de la fréquence.
• Un QT long persistant, sans cause secondaire, impose de rechercher un syndrome du QT long congénital.

Pour aller plus loin

Les articles suivants complètent celui-ci : l'onde P, l'intervalle PR, l'onde Q, l'onde R, l'onde S, le complexe QRS, le point J, le segment ST et l'onde T. Pour des présentations plus courtes, voir L'intervalle QT et QTc et Durée du QT et durée du QT corrigé (QTc).

Lire la suite

Le cours Interprétation de l'ECG clinique traite l'intervalle QT, le syndrome du QT long et les torsades de pointes dans une progression complète, avec des cas commentés.