Onde Q sur l'ECG : ondes Q normales et pathologiques

L'onde Q est la première déflexion négative du complexe QRS. Elle fait partie des signes les plus utiles de l'ECG, car une onde Q pathologique est une marque durable d'une cicatrice myocardique, le plus souvent un infarctus du myocarde ancien. Elle est aussi l'un des signes les plus souvent mal interprétés, car de nombreuses ondes Q sont physiologiques et de nombreuses maladies reproduisent un aspect d'infarctus sans nécrose (on parle de pseudo-infarctus). Cet article explique comment l'onde Q se forme, comment distinguer les ondes Q normales des ondes Q pathologiques, quelles sont leurs causes, comment localiser une nécrose et quelles conséquences en tirer pour la prise en charge. Pour une vue d'ensemble du complexe QRS, voir l'article sur le complexe QRS. Le contexte de l'ECG normal est présenté dans l'article de synthèse.

Définition et nomenclature

Une déflexion n'est appelée « onde » que si elle franchit la ligne de base. Les règles de dénomination sont les suivantes :

• si la première déflexion du QRS est négative, elle est appelée onde Q. Si la première déflexion est positive, le QRS ne comporte pas d'onde Q, quelle que soit la suite ;
• une onde Q de grande taille s'écrit avec une majuscule (Q), une onde de petite taille avec une minuscule (q) ;
• un complexe qui ne comporte qu'une déflexion négative, sans onde R, est appelé complexe QS ;
• une onde Q n'est jamais précédée d'une onde positive. Une déflexion négative qui suit une onde R est une onde S (voir l'article sur l'onde S).

Comment se forme l'onde Q normale

L'activation des ventricules débute dans le septum interventriculaire. Le septum reçoit les fibres de Purkinje de la branche gauche, de sorte que sa dépolarisation progresse de la gauche vers la droite, c'est-à-dire vers l'avant et vers la droite. Ce premier vecteur est faible, car le septum est de petite taille, et il explique un fait fondamental : le même vecteur crée une petite onde r en V1 (il se rapproche de l'électrode) et une petite onde q en V5, V6, I et aVL (il s'en éloigne). L'onde q normale des dérivations gauches porte donc le nom d'onde q septale.

Les vecteurs suivants, bien plus grands, correspondent à l'activation des parois libres, dominée par le ventricule gauche, puis à celle des bases. Si une partie du myocarde est nécrosée, elle ne génère plus de potentiel. Les électrodes situées en regard de cette zone enregistrent alors uniquement les vecteurs des parois opposées, qui s'éloignent d'elles. Cette « fenêtre électrique » est à l'origine de l'onde Q pathologique : l'électrode « voit à travers » la paroi nécrosée. Cette image explique que la perte d'une onde R et l'apparition d'une onde Q soient la conséquence d'un même phénomène, et que la profondeur de la Q dépende de la taille de la zone nécrosée et de sa position par rapport à l'électrode.

Ondes Q normales

Les ondes Q suivantes ne sont pas pathologiques et ne doivent pas être confondues avec une séquelle d'infarctus.

Une onde q septale a une durée inférieure à 30 ms. Son amplitude est généralement inférieure à 25 % de celle de l'onde R suivante, mais ce rapport est un critère complémentaire qui ne définit pas à lui seul la pathologie. Des petites ondes q peuvent exister dans toutes les dérivations frontales et dans V4 à V6 sans signification. Pour ces dérivations, ce qui compte est la durée et la profondeur de la Q, et la présence d'un tableau comparable dans la dérivation voisine.

Critères d'onde Q pathologique

Les critères les plus utilisés sont ceux de la quatrième définition universelle de l'infarctus du myocarde (Thygesen et al., 2018). Une onde Q est considérée comme pathologique dans les cas suivants :

À 25 mm/s, 30 ms correspond à un peu moins de un petit carreau (40 ms). La mesure est difficile pour les ondes très fines : elle doit se faire sur l'enregistrement le plus lisible, avec l'amplification standard de 10 mm/mV. Les critères varient légèrement selon les sources. Des seuils plus stricts, comme une durée d'au moins 40 ms ou une profondeur d'au moins 25 % de l'onde R suivante, augmentent la spécificité (moins de faux positifs) mais diminuent la sensibilité. L'article sur la cinquième définition universelle en présente une version plus stricte. L'essentiel est que les deux dérivations contiguës soient atteintes, car une onde Q isolée dans une seule dérivation a une valeur diagnostique faible.

Ondes Q et infarctus du myocarde

Délai d'apparition et évolution

Les ondes Q ne sont pas présentes au début d'un infarctus. En phase hyperaiguë, on observe le sus-décalage du segment ST. Les ondes Q apparaissent en quelques heures à quelques jours, au fur et à mesure de la mort des cardiomyocytes. Leur présence dans un STEMI récent n'est donc pas un signe de nécrose achevée et ne contre-indique pas la reperfusion si l'ischémie est en cours. À l'inverse, l'absence d'onde Q ne rassure pas à la phase aiguë.

Les ondes Q ne sont pas toujours définitives. Elles peuvent régresser après reperfusion précoce, et elles peuvent s'estomper des années après l'infarctus. Une proportion non négligeable d'infarctus ne laisse aucune onde Q, notamment les infarctus de petite taille, les nécroses non transmurales, les infarctus du territoire postéro-latéral et les nécroses masquées par un bloc de branche. L'équation « onde Q signifie infarctus transmural » est aujourd'hui abandonnée : les études par IRM cardiaque ont montré que la présence d'une onde Q ne reflète pas de manière fiable la profondeur de la nécrose. Le terme descriptif « infarctus à onde Q » est préférable.

Localisation de la nécrose

La dérivation où l'onde Q apparaît indique le territoire de l'infarctus, donc l'artère probablement en cause. Cette correspondance est approximative, car l'anatomie coronaire varie.

Pour les territoires, voir l'article sur la localisation de l'infarctus. Le côté postérieur ne génère habituellement pas d'onde Q sur l'ECG standard, car aucune électrode ne lui fait face. Il se manifeste par une grande onde R en V1 et V2 ; voir l'infarctus postérieur et l'article sur l'onde R.

Persistance du sus-décalage et anévrisme

Un sus-décalage du segment ST qui persiste pendant plusieurs semaines après un infarctus à onde Q, dans le même territoire, évoque un anévrisme ventriculaire. Voir l'article sur l'anévrisme ventriculaire.

Causes d'ondes Q sans infarctus (pseudo-infarctus)

Une onde Q peut résulter d'une cicatrice non ischémique, d'une modification de la séquence d'activation, d'un changement de position du cœur ou d'un artéfact. Devant une onde Q, il faut systématiquement envisager ces causes avant de conclure à un infarctus.

Aspects particuliers chez l'enfant

Chez l'enfant, les ondes q sont plus marquées en précordial gauche, en III et en aVF, et les valeurs de référence changent avec l'âge (voir l'interprétation de l'ECG pédiatrique). Chez le nourrisson, une onde Q profonde et large en I, aVL, V5 et V6, avec modifications du segment ST et de l'onde T, doit faire évoquer une naissance anormale de la coronaire gauche à partir de l'artère pulmonaire (syndrome d'ALCAPA), situation urgente. Une onde Q profonde en latéral peut aussi se voir dans la dystrophie musculaire de Duchenne.

Comment différencier un infarctus d'un pseudo-infarctus

Aucun signe n'est parfait. Une approche pratique consiste à combiner les éléments suivants :

1. Le contexte clinique. Un patient coronarien, diabétique, hypertendu ou ayant un antécédent de douleur thoracique rend l'infarctus plus probable. Notez toutefois qu'une partie des infarctus à onde Q ne s'accompagne d'aucun symptôme reconnu.
2. La durée de l'onde Q. Plus elle est longue (typiquement plus de 40 ms), plus l'infarctus est probable. Les ondes Q étroites et profondes évoquent plutôt une cardiomyopathie hypertrophique.
3. L'étendue. Une nécrose touche un territoire vasculaire ; les ondes Q doivent être présentes dans des dérivations voisines. Des ondes Q inférieures et antérieures simultanées sans bloc ni hypertrophie sont inhabituelles.
4. Les anomalies associées. Des ondes T négatives et un sus-décalage persistant dans le même territoire plaident pour un infarctus.
5. La comparaison avec un ECG antérieur. Une onde Q nouvelle est particulièrement significative.
6. L'imagerie. L'échocardiographie recherche une akinésie ou une hypokinésie régionale avec amincissement ; l'IRM avec rehaussement tardif au gadolinium localise la cicatrice (sous-endocardique ou transmurale) et distingue une cicatrice ischémique d'un rehaussement non ischémique.
7. Les tests de recherche de coronaropathie (scanner coronaire, coronarographie, tests d'ischémie) selon le contexte.

Conséquences cliniques

Une onde Q pathologique sans antécédent connu de l'infarctus déclenche une démarche, et non un simple constat :

• une échocardiographie pour évaluer la fonction ventriculaire gauche et les troubles de la cinétique ;
• une recherche de coronaropathie et une prise en charge de prévention secondaire en cas de séquelle d'infarctus : antiagrégant plaquettaire, statine, contrôle de la pression artérielle, arrêt du tabac, traitement de l'insuffisance cardiaque selon la fraction d'éjection ;
• une évaluation du risque arythmique chez les patients à fraction d'éjection réduite (indication éventuelle d'un défibrillateur implantable) ;
• une recherche de viabilité si une revascularisation est discutée.

Une onde Q liée à une cardiomyopathie hypertrophique, à une amylose ou à une pré-excitation conduit à des explorations très différentes, d'où l'importance du diagnostic différentiel. Pour les critères détaillés de l'infarctus ancien, voir l'article sur les signes ECG de l'infarctus du myocarde et celui sur les autres modifications de l'ECG dans l'infarctus, qui décrit notamment le QRS fragmenté, signe de cicatrice myocardique.

Ondes Q et blocs de branche

La reconnaissance d'un infarctus ancien est plus difficile en présence d'un bloc de branche. Dans le bloc de branche gauche, la séquence d'activation est profondément modifiée : on observe des complexes QS ou rS en V1 à V3 sans nécrose, et la q septale disparaît en I et V6. Une onde Q en I, aVL, V5 ou V6 dans un bloc de branche gauche est donc très évocatrice de nécrose. Dans le bloc de branche droit, la séquence initiale du QRS est conservée, ce qui facilite la reconnaissance d'une onde Q de nécrose : un aspect qR en V1 suggère un infarctus antéro-septal. Voir aussi les articles sur le bloc de branche droit et sur le bloc de branche gauche en cas de syndrome coronarien aigu.

Pièges et erreurs fréquentes

• Conclure à un infarctus devant un QS isolé en V1, qui est une variante normale quand V2 présente une onde r.
• Oublier que l'onde Q est normale en aVR.
• Interpréter une onde Q isolée en III sans vérifier qu'elle disparaît à l'inspiration profonde et qu'il n'y a pas d'onde Q en aVF.
• Ne pas appliquer la règle des deux dérivations contiguës.
• Ignorer un bloc de branche, une hypertrophie ou une pré-excitation, qui modifient l'aspect initial du QRS.
• Négliger le placement des électrodes : des électrodes V1 et V2 placées trop haut produisent des complexes QS ou rS artificiels.
• Ne pas comparer avec un ECG antérieur.
• Mesurer la durée sur une onde Q très fine et mal définie, sans agrandir le tracé ou refaire l'enregistrement.
• Écarter un infarctus parce qu'il n'y a pas d'onde Q, alors que l'infarctus peut être récent, petit, ou non transmural.

Liste de vérification

• Une onde Q est la première déflexion du QRS quand elle est négative ; un complexe QS ne comporte qu'une déflexion négative.
• Les petites ondes q septales de I, aVL, V4 à V6 sont normales.
• Une onde Q ou un complexe QS en aVR est normal. Un QS isolé en V1 est une variante normale.
• Critère de la quatrième définition universelle : en V2 et V3, toute Q de 20 ms ou plus, ou QS ; ailleurs, Q de 30 ms ou plus et de 1 mm de profondeur, ou QS.
• Il faut au moins deux dérivations contiguës atteintes.
• Une onde Q pathologique est une cicatrice : chercher infarctus ancien, mais envisager cardiomyopathie, blocs, hypertrophie et pré-excitation.
• Vérifier les électrodes, comparer avec les ECG antérieurs, confirmer par imagerie.

Résumé

L'onde Q est la première déflexion négative du QRS. Les ondes q septales fines des dérivations gauches, la Q en aVR et un QS isolé en V1 sont normales. Une onde Q est pathologique quand elle dépasse 20 ms en V2 et V3, ou 30 ms de durée et 1 mm de profondeur ailleurs, dans au moins deux dérivations contiguës, ou quand un complexe QS y est présent. La cause principale est la cicatrice d'un infarctus du myocarde, dont la localisation suit le territoire coronaire. De nombreuses affections imitent cet aspect : cardiomyopathie hypertrophique, blocs de branche, hypertrophie ventriculaire, pré-excitation, embolie pulmonaire, amylose, BPCO. Le contexte clinique, la comparaison avec un ECG antérieur et l'imagerie permettent de trancher. Une onde Q de séquelle d'infarctus conduit à un bilan de la fonction ventriculaire et à une prévention secondaire.

Pour aller plus loin

Voir aussi l'article Le complexe QRS : onde Q, onde R, onde S, progression de l'onde R et le cours vidéo Vue d'ensemble des ondes, déflexions, intervalles et durées de l'ECG. Dans cette série : l'onde P, l'intervalle PR et le segment ST. Pour progresser dans la lecture de l'ECG avec des cas pratiques, consultez le cours en ligne Le livre de l'ECG.