L'onde T : comprendre la repolarisation avant de l'interpréter

L'onde T est la partie de l'ECG la plus souvent mal interprétée. Elle varie avec le sexe, l'âge, la position du corps, l'alimentation, les médicaments, le potassium, le calcium, le système nerveux autonome et la quasi-totalité des cardiopathies, de sorte qu'une onde T anormale est un signe sensible mais peu spécifique. Quelques repères simples permettent pourtant d'éviter la plupart des erreurs : savoir à quoi ressemble une onde T normale, savoir où l'inversion est physiologique, savoir distinguer une onde T hyperaiguë d'une onde T hyperkaliémique, et ne jamais interpréter une onde T sans regarder le segment ST et le QRS qui la précèdent. Cet article suit ce plan et s'inscrit dans une série d'articles consacrés à chaque composante du tracé normal, dont la vue d'ensemble figure dans l'article Interprétation de l'ECG normal : onde P, QRS, segment ST, onde T et point J.

Ce que représente l'onde T

L'onde T traduit la repolarisation rapide des ventricules, c'est-à-dire la phase 3 du potentiel d'action, au cours de laquelle les cardiomyocytes retrouvent leur potentiel de repos grâce à la sortie de potassium (courants I_Kr et I_Ks). Contrairement à la dépolarisation, qui est brève et synchrone, la repolarisation est un phénomène lent et hétérogène : les cellules ne retrouvent pas leur potentiel de repos au même moment, et la durée du potentiel d'action varie selon les couches de la paroi et les régions du cœur. D'où l'aspect arrondi, plus lent et moins ample du signal que celui du QRS.

Le sens de l'onde T s'explique ainsi : l'épicarde a un potentiel d'action plus court que l'endocarde, de sorte que la repolarisation progresse de l'épicarde vers l'endocarde, c'est-à-dire en sens inverse de la dépolarisation. Comme une repolarisation est un phénomène de polarité opposée à celle d'une dépolarisation, le résultat est une onde T de même sens que le QRS dominant : positive là où le QRS est positif. Cette concordance entre le QRS et l'onde T est la règle, et son absence sans explication évidente est un signe d'alerte.

Des cellules de la couche moyenne du myocarde (cellules M) ont un potentiel d'action particulièrement long ; l'intervalle entre le sommet et la fin de l'onde T (T_peak-T_end) a été proposé comme reflet de la dispersion transmurale de la repolarisation, mais son usage clinique n'est pas validé en pratique courante.

L'onde T normale

Les caractéristiques d'une onde T normale chez l'adulte sont les suivantes :

• Asymétrie : la pente ascendante (première moitié) est plus lente que la pente descendante (seconde moitié). Les femmes ont une onde T plus symétrique, une transition ST-T plus nette et une amplitude plus faible.
• Polarité : positive en I, II et de V3 à V6 ; négative en aVR ; variable en III, aVL, aVF et V1 (parfois V2).
• Concordance avec le QRS (même sens que le QRS dominant).
• Transition douce entre le segment ST et l'onde T, sans angle franc.
• Amplitude : ne dépasse généralement pas 5 à 6 mm dans les dérivations frontales (maximale en II) ; dans les dérivations précordiales, elle est maximale en V2-V3 où elle peut atteindre 10 mm chez l'homme et 8 mm chez la femme (en moyenne autour de 6 mm chez l'homme et 3 mm chez la femme). L'amplitude diminue avec l'âge.
• Place dans le cycle : la fin de l'onde T définit la fin de l'intervalle QT.

Liste de contrôle des dérivations

Variantes normales

• Inversion de l'onde T en V1, fréquente, parfois étendue à V2 chez la femme.
• Inversion isolée de l'onde T en III ou en aVL (une seule dérivation), souvent liée à l'orientation de l'axe du cœur.
• Onde T ample et concordante du sujet jeune, de l'athlète et de l'homme, en V2-V3, associée à un sus-décalage du point J (voir l'article sur le point J).
• Modifications de l'onde T après un repas riche en glucides ou lors d'une hyperventilation : aplatissement possible, sans portée clinique.
• Onde T plate isolée, ou modifications « non spécifiques » du ST-T : fréquentes, à ne pas surinterpréter.

Les variantes liées à l'âge sont décrites plus bas. Elles sont aussi présentées dans l'article L'onde T : physiologie, variantes et caractéristiques de l'ECG.

Ondes T amples ou pointues

Deux diagnostics sont à connaître, car ils changent complètement la prise en charge.

Onde T hyperaiguë (ischémie)

Dans les premières minutes d'une occlusion coronaire, l'onde T devient ample, à base large, souvent symétrique, et son amplitude est disproportionnée par rapport au QRS qui la précède. Elle est localisée au territoire concerné, accompagnée d'un segment ST rectiligne ou convexe, et elle précède souvent le sus-décalage franc du ST. Cette phase est brève ; elle peut être le seul signe diagnostique à un patient vu très tôt. Les ondes T hyperaiguës d'un territoire peuvent s'accompagner d'ondes T inversées dans le territoire opposé (image en miroir).

Onde T hyperkaliémique

L'hyperkaliémie donne une onde T pointue, à base étroite, symétrique, « en tente », diffuse, avec un QT normal ou raccourci. Si elle s'aggrave, l'onde P s'aplatit et disparaît, le PR s'allonge, le QRS s'élargit et le tracé devient sinusoïdal. Le diagnostic est biologique ; l'ECG est utile pour le risque, mais il est peu sensible : un ECG normal n'exclut pas une hyperkaliémie.

Les causes bénignes d'onde T ample sont la repolarisation précoce, l'hypertrophie ventriculaire gauche (en V2-V3, avec un QRS profond), le bloc de branche gauche (T discordante) et la bradycardie. Dans le doute, il faut comparer au tracé antérieur et répéter l'ECG.

Ondes T plates et biphasiques

Onde T plate

L'aplatissement de l'onde T est une anomalie non spécifique. Il s'observe dans l'hypokaliémie (parfois avec sous-décalage du ST et onde U proéminente), l'hypothyroïdie, l'hypocalcémie, de nombreux médicaments, les modifications du tonus neurovégétatif, la péricardite (stade évolutif) et la période post-ischémique. Après un infarctus, des ondes T plates de V1 à V3 évoquent l'artère interventriculaire antérieure ; en II, III et aVF, elles évoquent la circonflexe ou la coronaire droite.

Onde T biphasique

Une onde T biphasique comporte deux composantes, l'une positive et l'autre négative. Le terme est ambigu : on classe habituellement la polarité d'après la partie terminale de l'onde. Sa signification dépend du contexte. Une onde T biphasique ou profondément négative en V2-V3 en dehors des douleurs est l'aspect décrit comme le syndrome de Wellens (voir plus bas). Une onde T biphasique est aussi possible dans l'hypokaliémie sévère et dans certaines variantes normales.

Inversion de l'onde T

L'onde T est dite inversée (négative) si sa partie terminale passe sous la ligne de base. L'inversion est la modification la plus souvent mal comprise, parce que sa valeur dépend de trois éléments : sa localisation, son association à une déviation du ST, et sa forme.

Inversion normale

• V1, isolée, très fréquente. Elle est concordante avec le QRS négatif et ne mérite aucune investigation.
• V2 chez la femme, III ou aVL de manière isolée.
• Dans toutes les dérivations précordiales chez le nourrisson et l'enfant, avec une normalisation progressive à l'adolescence (voir plus bas).
• Il faut toujours vérifier que l'inversion est isolée : une inversion dans deux dérivations anatomiquement contiguës est pathologique.

Causes d'inversion pathologique

L'inversion de l'onde T dans l'ischémie est un concept délicat. Une onde T inversée isolée et sans déviation du ST n'est pas, en elle-même, un signe d'ischémie aiguë en cours : elle peut être post-ischémique, secondaire ou d'une autre origine. À l'inverse, une inversion associée à un sus-décalage ou à un sous-décalage du ST signe l'ischémie, mais c'est alors la déviation du ST qui indique que l'ischémie est active. Les inversions des ondes T font cependant partie des critères d'ischémie dans la définition universelle de l'infarctus (nouvelle inversion de plus de 1 mm dans deux dérivations contiguës avec onde R proéminente ou rapport R/S supérieur à 1). Pour le détail, voir l'article ECG en cas d'ischémie myocardique.

Le syndrome de Wellens

Le syndrome de Wellens associe une douleur thoracique récente, résolue au moment de l'enregistrement, une troponine normale ou peu élevée, un sus-décalage du ST nul ou minime (inférieur à 1 mm), l'absence d'onde Q pathologique et de perte de l'onde R en précordiales, et des modifications de l'onde T en V2-V3 (parfois V1-V4) :

• type A (environ 25 % des cas) : onde T biphasique, de terminaison négative ;
• type B (environ 75 % des cas) : onde T profondément négative et symétrique.

Il traduit une sténose critique de l'artère interventriculaire antérieure proximale, avec un risque élevé d'infarctus antérieur étendu à court terme. Il impose une hospitalisation, une coronarographie précoce, et contre-indique l'épreuve d'effort. Il est décrit dans l'article Ondes T en cas d'ischémie : hyperaiguë, inversée, syndrome de Wellens et signe de De Winter.

Inversions secondaires

Les inversions secondaires de l'onde T résultent d'une dépolarisation anormale (bloc de branche, hypertrophie, pré-excitation, stimulation ventriculaire). Elles sont généralement asymétriques, accompagnées d'un sous-décalage du ST, et siègent dans les dérivations où le QRS est positif. Dans le bloc de branche gauche, l'onde T est inversée dans les dérivations latérales (I, aVL, V5, V6) ; dans le bloc de branche droit, elle l'est en V1-V3. L'inversion peut persister un certain temps après la disparition de l'anomalie de dépolarisation (mémoire cardiaque ou « mémoire de l'onde T »).

Pour juger d'une ischémie dans un bloc de branche, voir l'article sur les critères de Sgarbossa.

L'onde T chez l'enfant, l'adolescent et l'athlète

Enfant et adolescent

Chez le nourrisson et le jeune enfant, le vecteur de l'onde T est orienté vers la gauche, vers le bas et vers l'arrière. Les ondes T sont donc négatives dans les dérivations précordiales droites et moyennes. La négativité de V1 à V3 est normale pendant l'enfance, puis la polarité se normalise progressivement vers la puberté. Chez certains adolescents et adultes, notamment des femmes, l'inversion persiste en V1 à V3 ou V4 : on parle de schéma juvénile persistant. Une inversion de toutes les ondes T persistant à l'âge adulte est rare et appelée inversion globale idiopathique de l'onde T. Les références pédiatriques sont détaillées dans l'article Interprétation de l'ECG pédiatrique et néonatal.

Athlètes

Chez l'athlète, les recommandations internationales d'interprétation distinguent les aspects normaux de ceux qui justifient une exploration. Peuvent être normaux : l'inversion de V1 à V3 chez l'athlète de moins de 16 ans (schéma juvénile) et l'inversion de V1 à V4 chez l'athlète d'origine africaine ou afro-caribéenne, précédée d'un sus-décalage convexe du point J. En revanche, une inversion de l'onde T dans les dérivations latérales ou inférieures (d'au moins 1 mm dans deux dérivations contiguës) ou une inversion antérieure ne correspondant pas à ces variantes doit faire rechercher une cardiomyopathie (hypertrophique, dilatée, arythmogène), par échocardiographie et IRM cardiaque.

Modifications de l'onde T dans le syndrome du QT long

Dans le syndrome du QT long congénital, la morphologie de l'onde T oriente le génotype : large et à base large dans le type 1, de faible amplitude et encochée ou bifide dans le type 2, d'apparition tardive après un long segment ST isoélectrique dans le type 3. Une alternance macroscopique de l'amplitude ou de la polarité de l'onde T d'un battement à l'autre (alternance de l'onde T) est un signe de très haut risque d'arythmie ventriculaire. Le calcul du QTc et son interprétation dépendent aussi de la fin de l'onde T : voir l'article sur l'intervalle QT et QTc et le calculateur QTc, qui fournit le QT corrigé selon plusieurs formules à partir du QT mesuré et de la fréquence cardiaque.

Démarche pratique devant une anomalie de l'onde T

1. Comparer avec un ECG antérieur : une modification nouvelle est bien plus parlante qu'une onde T anormale ancienne.
2. Regarder le QRS : s'il est anormal (bloc de branche, hypertrophie, stimulation), les modifications sont probablement secondaires.
3. Regarder le segment ST : une déviation associée change l'interprétation.
4. Évaluer la localisation et le nombre de dérivations concernées. Une anomalie dans deux dérivations contiguës est plus significative qu'une anomalie isolée.
5. Prendre en compte le contexte : douleur thoracique, syncope, électrolytes, médicaments, atteinte neurologique, effort, âge.
6. Répéter l'ECG si le contexte est évocateur d'ischémie, d'hyperkaliémie ou d'une évolution dynamique.

Erreurs fréquentes

• Considérer toute onde T inversée comme de l'ischémie. L'inversion en V1, en III ou en aVL isolée est normale ; les inversions secondaires sont liées au QRS.
• À l'inverse, banaliser des ondes T inversées de V1 à V4 chez un patient douloureux : penser au syndrome de Wellens et à l'embolie pulmonaire.
• Confondre onde T hyperaiguë et onde T hyperkaliémique. La base large et la distribution territoriale orientent vers l'ischémie, la base étroite et la diffusion vers l'hyperkaliémie.
• Négliger l'âge et le sexe : les ondes T de l'enfant ou de la jeune femme ne sont pas celles de l'homme adulte.
• Rassurer à partir d'une onde T « normale » : une onde T normale n'exclut ni l'ischémie ni l'hyperkaliémie.
• Oublier les causes neurologiques, notamment l'hémorragie sous-arachnoïdienne devant des ondes T géantes inversées avec QT long.
• Prendre pour une ischémie des modifications ST-T d'un patient sous digoxine, hypokaliémique ou hypocalcémique.
• Surinterpréter les modifications « non spécifiques » du ST-T en l'absence de contexte.

Liste de contrôle de l'onde T

• I, II, V3-V6 : onde T positive. aVR : négative.
• III, aVL : une inversion isolée est possible.
• V1 : inversion ou aplatissement fréquents, concordants avec le QRS.
• Transition ST-T douce, onde T asymétrique, concordante avec le QRS.
• Amplitude : < 5-6 mm dans les dérivations frontales, < 10 mm (homme) ou < 8 mm (femme) en V2-V3.
• Inversion dans deux dérivations contiguës ou plus : pathologique jusqu'à preuve du contraire.
• Évaluer l'association à une déviation du ST, à un QRS anormal, à un QT long.
• Âge, sexe, athlète, médicaments, électrolytes, contexte neurologique.

À retenir

• L'onde T traduit la repolarisation ventriculaire ; elle est normalement asymétrique, concordante avec le QRS et positive dans la plupart des dérivations.
• Une inversion isolée en V1, III ou aVL est une variante normale ; l'inversion dans deux dérivations contiguës est pathologique.
• Une onde T hyperaiguë (base large, territoriale) évoque une occlusion coronaire ; une onde T pointue à base étroite et diffuse évoque l'hyperkaliémie.
• Les ondes T inversées secondaires sont liées à une anomalie du QRS ; les inversions post-ischémiques sont symétriques ; le syndrome de Wellens est une urgence coronaire.
• Chez l'enfant, la négativité de V1 à V3 est normale ; chez l'athlète, l'inversion latérale ou inférieure impose un bilan.
• L'onde T ne s'interprète jamais seule : elle se lit avec le QRS, le segment ST, le QT et le contexte.

Pour aller plus loin

Les articles suivants complètent celui-ci : le complexe QRS, le point J, le segment ST et l'intervalle QT et QTc. Pour un autre angle, voir L'onde T : inversions, ondes T suraiguës, ondes T larges, ondes T plates.

Lire la suite

Le cours Interprétation de l'ECG clinique traite l'onde T et la repolarisation dans une progression complète, de l'électrophysiologie à l'ischémie, avec des exemples commentés.