L'intervalle PR mesure le temps nécessaire à l'influx pour aller du début de l'activation auriculaire au début de l'activation ventriculaire. C'est le reflet électrocardiographique de la conduction auriculo-ventriculaire, c'est-à-dire du passage de l'influx par le nœud auriculo-ventriculaire (AV), le faisceau de His et ses branches. Un intervalle PR trop long traduit un ralentissement de cette conduction, un intervalle PR trop court indique soit une conduction accélérée, soit une voie accessoire qui contourne le nœud AV. Le segment PR, qui en fait partie, sert enfin de ligne de base de l'ECG et révèle des maladies du péricarde. Cet article détaille la mesure, les valeurs normales, les causes d'allongement et de raccourcissement, la signification du segment PR et les conséquences cliniques. Il complète l'article plus bref sur l'intervalle PR et le segment PR et l'article de synthèse sur l'ECG normal.
Définition et composantes
L'intervalle PR, parfois appelé intervalle PQ, s'étend du début de l'onde P au début du complexe QRS, que celui-ci commence par une onde Q ou par une onde R. Il comprend deux parties :
- l'onde P, qui correspond à la dépolarisation des oreillettes (voir l'article sur l'onde P) ;
- le segment PR, ligne isoélectrique qui s'étend de la fin de l'onde P au début du QRS. Il correspond à la conduction dans le nœud AV, dans le faisceau de His et dans les branches, qui ne génère pas de potentiel suffisant pour être enregistré en surface.
Le nœud AV est le seul pont électrique normal entre les oreillettes et les ventricules, qui sont séparés par les anneaux fibreux. Il conduit lentement, grâce à des cellules à potentiel d'action dépendant des canaux calciques. Ce ralentissement physiologique laisse aux oreillettes le temps de se contracter et de remplir les ventricules avant la systole ventriculaire. Le délai se répartit de la façon suivante lors d'un enregistrement endocavitaire :
| Segment de conduction | Intervalle endocavitaire | Origine |
|---|---|---|
| Intervalle AH | Environ 50 à 120 ms | Conduction dans le nœud AV |
| Intervalle HV | Environ 35 à 55 ms | Conduction dans le faisceau de His et les branches |
La majeure partie du délai est donc nodale. Ce détail explique pourquoi les médicaments et le tonus autonome modifient surtout le PR par leur action sur le nœud AV, et pourquoi un bloc situé dans le système His-Purkinje est plus dangereux (voir plus loin).
Comment mesurer l'intervalle PR
À 25 mm/s, un petit carreau (1 mm) dure 40 ms et un grand carreau (5 mm) dure 200 ms. Un intervalle PR normal mesure donc entre trois et cinq petits carreaux.
- Choisir une dérivation où l'onde P est bien visible et où le début du QRS est net, souvent la dérivation II.
- Repérer le début de l'onde P, au moment où le tracé quitte la ligne isoélectrique.
- Repérer le début du complexe QRS, quelle que soit la première onde (Q ou R). Si le QRS commence par une onde Q, le PR est mesuré jusqu'au début de la Q, et non jusqu'au début de la R.
- Mesurer la durée entre ces deux points, au mieux sur plusieurs battements.
Pour une mesure globale sur un ECG enregistré simultanément sur les 12 dérivations, l'intervalle PR s'étend du début le plus précoce d'une onde P à n'importe quelle dérivation au début le plus précoce d'un QRS à n'importe quelle dérivation. Cette façon de faire évite de sous-estimer le PR lorsque le début du P ou du QRS est isoélectrique dans la dérivation choisie. Les appareils automatiques mesurent correctement la plupart du temps, mais ils se trompent en présence de lignes de base instables, d'ondes P hypovoltées ou de rythmes irréguliers : une mesure inattendue doit toujours être vérifiée manuellement.
Valeurs normales
| Situation | Intervalle PR | Remarque |
|---|---|---|
| Adulte | 120 à 200 ms | Limite supérieure retenue par les recommandations actuelles |
| Sujet âgé | Jusqu'à 200 ms, parfois toléré jusqu'à 220 ms dans certains ouvrages | Le seuil de 200 ms reste la référence pour définir le bloc AV du premier degré |
| Enfant | Plus court que chez l'adulte, selon l'âge | Utiliser les valeurs de référence pédiatriques |
| Sportif | Fréquemment allongé (au-delà de 200 ms) | Variante liée au tonus vagal ; se raccourcit à l'effort |
La valeur de l'intervalle PR varie avec l'âge, la fréquence cardiaque et le tonus du système nerveux autonome. Le sympathique accélère la conduction nodale (PR plus court à l'effort, au stress, en tachycardie sinusale), le parasympathique la ralentit (PR plus long au repos, pendant le sommeil, chez le sportif). L'intervalle PR augmente aussi légèrement avec l'âge.
Allongement de l'intervalle PR : le bloc auriculo-ventriculaire du premier degré
Un intervalle PR constamment supérieur à 200 ms définit le bloc auriculo-ventriculaire (BAV) du premier degré. Le terme « bloc » est trompeur : il s'agit d'un retard de conduction et non d'un blocage, puisque chaque onde P est suivie d'un QRS. Le diagnostic repose sur trois éléments : un PR supérieur à 200 ms, un PR constant d'un battement à l'autre, et une conduction 1:1. Le sujet est développé dans l'article sur le bloc AV du premier degré.
Causes de l'allongement du PR
| Catégorie | Exemples |
|---|---|
| Physiologique | Tonus vagal élevé (sujet jeune, sportif, sommeil) |
| Dégénérative | Fibrose du système de conduction liée à l'âge, maladie de Lev-Lenègre |
| Médicaments | Bêta-bloquants, vérapamil, diltiazem, digoxine, amiodarone, antiarythmiques de classe IC (flécaïnide, propafénone), modulateurs des récepteurs de la sphingosine-1-phosphate à la première dose |
| Ischémique | Infarctus du myocarde, surtout inférieur (artère coronaire droite) |
| Inflammatoire et infectieuse | Myocardite, maladie de Lyme (atteinte cardiaque), rhumatisme articulaire aigu, endocardite avec abcès de l'anneau aortique |
| Infiltrative | Sarcoïdose cardiaque, amylose |
| Métabolique et ionique | Hyperkaliémie, hypermagnésémie sévère, hypothermie |
| Congénitale | Communication interauriculaire (ostium primum), anomalie d'Ebstein |
Le contexte clinique prime sur la valeur isolée. Quelques situations méritent une attention particulière :
- Allongement récent chez un patient fébrile ou ayant un souffle aortique, qui doit faire évoquer une endocardite compliquée d'un abcès de l'anneau aortique. Un suivi ECG régulier fait partie de la surveillance.
- Allongement chez un patient jeune, avec un séjour en zone d'endémie, qui doit faire évoquer la maladie de Lyme, éventuellement avec des blocs de degré supérieur fluctuants. L'atteinte régresse généralement avec le traitement antibiotique, d'où l'intérêt d'éviter une implantation de stimulateur définitif trop précoce.
- Allongement en cours d'infarctus inférieur, qui peut évoluer vers un bloc de degré supérieur, le plus souvent nodal et transitoire.
- Allongement chez un patient prenant plusieurs médicaments ralentisseurs (par exemple un bêta-bloquant associé à un inhibiteur calcique bradycardisant ou à la digoxine), qui impose la revue du traitement.
Siège du bloc et QRS large
Chez la grande majorité des patients à QRS fin, le retard est intranodal et bénin. Si le QRS est large, le retard peut aussi siéger plus bas, dans le système His-Purkinje, ce qui change le pronostic : un bloc infrahissien est susceptible d'évoluer vers un bloc de haut degré. La présence d'un bloc de branche associé à un BAV du premier degré impose donc une surveillance plus attentive, en particulier en cas de syncope. Pour la description des différents blocs de branche, voir les articles sur le bloc de branche droit, le bloc de branche gauche et les blocs fasciculaires.
Pronostic et conduite à tenir
Un BAV du premier degré isolé et asymptomatique est le plus souvent bénin. Les données épidémiologiques, notamment celles de la cohorte de Framingham, montrent cependant qu'un PR supérieur à 200 ms est associé à un risque plus élevé de fibrillation atriale et d'implantation ultérieure d'un stimulateur cardiaque, ainsi qu'à une mortalité un peu plus élevée. Ces associations ne justifient aucun traitement en elles-mêmes, mais elles invitent à rechercher une cause, à revoir les médicaments et à surveiller le rythme.
- Pas de traitement spécifique si le patient est asymptomatique et que le QRS est fin.
- Revue du traitement : réduire ou arrêter, si possible, les médicaments allongeant le PR.
- Correction des troubles ioniques (potassium, magnésium).
- Bilan étiologique selon le contexte (sérologie de Lyme, échocardiographie, recherche d'une endocardite).
- Stimulation cardiaque : elle n'est pas indiquée pour un BAV du premier degré asymptomatique. Un PR très long (de l'ordre de 300 ms ou plus) peut être responsable de symptômes proches du syndrome du stimulateur ou d'une altération hémodynamique, lorsque la contraction auriculaire survient pendant la systole ventriculaire précédente. Dans ce cas, après exclusion d'autres causes, une stimulation peut être discutée.
PR variable : ce que l'évolution du PR indique
L'évolution de l'intervalle PR d'un battement à l'autre distingue les différents troubles de conduction. Voir aussi l'article d'introduction aux blocs auriculo-ventriculaires.
| Aspect du PR | Diagnostic | Article |
|---|---|---|
| Constant, supérieur à 200 ms, toutes les ondes P conduites | BAV du premier degré | BAV I |
| Allongement progressif jusqu'à une onde P non conduite | BAV du deuxième degré, Mobitz I (Wenckebach) | BAV II |
| PR constant puis onde P brusquement non conduite | BAV du deuxième degré, Mobitz II | BAV II |
| Aucun rapport entre les ondes P et les QRS (dissociation auriculo-ventriculaire) | BAV du troisième degré | BAV III |
| PR variable avec ondes P de morphologies différentes | Tachycardie atriale multifocale | Rythme atrial ectopique |
Le PR n'a pas de sens en fibrillation atriale, puisqu'il n'y a pas d'onde P organisée.
Raccourcissement de l'intervalle PR
Un intervalle PR inférieur à 120 ms est anormal chez l'adulte. Il traduit une conduction auriculo-ventriculaire plus rapide que la normale ou une activation ventriculaire plus précoce, ou encore un foyer d'activation auriculaire proche du nœud AV. Les principales causes sont les suivantes.
Pré-excitation (syndrome de Wolff-Parkinson-White)
Une voie accessoire est une connexion musculaire anormale entre l'oreillette et le ventricule, qui contourne le nœud AV. L'influx l'emprunte et active prématurément une partie du myocarde ventriculaire, sans le délai nodal. L'ECG montre alors trois signes :
- un intervalle PR court (inférieur à 120 ms) ;
- une onde delta, c'est-à-dire une montée lente et empâtée du début du QRS, qui correspond à l'activation ventriculaire par le myocarde de travail et non par le réseau de Purkinje ;
- un QRS élargi, résultat de la fusion entre l'activation précoce par la voie accessoire et l'activation normale par le système His-Purkinje, avec des anomalies secondaires de la repolarisation.
Le diagnostic de syndrome de Wolff-Parkinson-White nécessite l'association de la pré-excitation et de tachyarythmies. Une pré-excitation asymptomatique est parfois découverte fortuitement. Elle est à l'origine de tachycardies par réentrée auriculo-ventriculaire et, chez certains patients, d'une fibrillation atriale à conduction très rapide par la voie accessoire, avec un risque de fibrillation ventriculaire. L'ECG de pré-excitation ne doit jamais être ignoré. Dans la fibrillation atriale pré-excitée, les médicaments qui freinent le nœud AV (vérapamil, diltiazem, digoxine, bêta-bloquants) sont déconseillés, car ils peuvent favoriser la conduction par la voie accessoire. Voir l'article sur la pré-excitation et le syndrome de Wolff-Parkinson-White.
Remarque importante : un PR normal n'exclut pas la pré-excitation. Quand la voie accessoire est éloignée du nœud sinusal (par exemple latérale gauche), l'influx atteint le nœud AV avant la voie accessoire, et la pré-excitation peut être minime ou intermittente. L'onde delta est alors discrète. Le diagnostic repose alors sur un examen attentif du début du QRS dans toutes les dérivations.
PR court sans onde delta
Un PR court sans onde delta peut être rencontré dans les situations suivantes :
- un rythme jonctionnel ou un rythme atrial bas, où l'onde P est négative en dérivations inférieures et où l'impulsion naît près du nœud AV (voir le rythme jonctionnel) ;
- une conduction nodale accélérée (« enhanced AV nodal conduction »). Le syndrome de Lown-Ganong-Levine, qui désignait historiquement l'association d'un PR court, d'un QRS normal et de tachycardies, n'est plus considéré comme une entité anatomique distincte ;
- des maladies de surcharge ou génétiques associées à une hypertrophie ventriculaire gauche : maladie de Fabry, maladie de Pompe, maladie de Danon, mutations du gène PRKAG2. Elles doivent être évoquées devant un PR court avec hypertrophie importante chez un sujet jeune ;
- la fréquence cardiaque élevée et l'enfance, où un PR court peut être physiologique.
Quelle conduite devant un PR court ?
Un PR court avec onde delta impose de reconnaître la pré-excitation, de rechercher des antécédents de palpitations ou de syncope, et de demander un avis spécialisé pour stratifier le risque et discuter une exploration électrophysiologique, avec éventuellement une ablation de la voie accessoire. Un PR court isolé, sans symptôme et sans cardiopathie, ne nécessite habituellement pas d'exploration supplémentaire, mais une échocardiographie est raisonnable en présence d'une hypertrophie.
Le segment PR
Le segment PR est normalement isoélectrique et sert de ligne de base pour mesurer les décalages du segment ST et du point J. Lorsque le segment TP n'est pas identifiable, notamment en tachycardie, on prend le segment PR comme référence en tenant compte de l'onde Ta.
Dépression du segment PR
Une dépression du segment PR dans plusieurs dérivations, associée à une élévation du segment PR en aVR, est un signe très évocateur de péricardite aiguë. Elle reflète l'atteinte de l'épicarde auriculaire. Elle accompagne généralement un sus-décalage diffus du segment ST, concave vers le haut et sans image en miroir, sauf en aVR et parfois V1. Le signe de Spodick, quant à lui, désigne plus précisément la pente descendante du segment TP. Voir l'article sur la péricardite et la myocardite à l'ECG.
Le sous-décalage du PR peut aussi s'observer, sans péricardite, en cas de tachycardie sinusale rapide (repolarisation auriculaire, onde Ta) ou d'infarctus auriculaire, rare. En présence d'un sus-décalage du segment ST, la présence d'un sous-décalage du PR oriente vers une péricardite et non vers un infarctus, mais le contexte clinique reste déterminant : voir l'article sur le segment ST.
Intervalle PR et diagnostic des tachycardies
Dans les tachycardies à QRS fins régulières, la relation entre l'onde P rétrograde et le QRS précédent (intervalle RP) aide au diagnostic. Une onde P cachée dans le QRS ou très proche de lui oriente vers une tachycardie par réentrée intranodale ; une onde P nettement séparée du QRS, avec un RP plus court que le PR, évoque plutôt une réentrée utilisant une voie accessoire. La démarche complète est décrite dans l'article sur le diagnostic des tachycardies à QRS larges et fins.
Pièges et erreurs fréquentes
- Mesurer jusqu'au sommet de l'onde R et non jusqu'au début du QRS : cela surestime l'intervalle PR.
- Ignorer une onde Q initiale et mesurer jusqu'au début de la R.
- Appliquer le seuil de 220 ms à un sujet jeune, ce qui sous-diagnostique un BAV I. Le seuil de référence est de 200 ms.
- Se fier à l'interprétation automatique de l'intervalle PR sans vérification manuelle.
- Conclure à une pré-excitation sur la seule base d'un PR court sans onde delta, ou exclure une pré-excitation parce que le PR est normal.
- Oublier de chercher une onde P cachée dans l'onde T quand la fréquence est élevée : un PR très long peut déplacer l'onde P sur la T précédente.
- Confondre une dépression du PR d'origine péricardique avec une dérive de la ligne de base. Il faut comparer les dérivations et vérifier la cohérence du sens de la déviation.
- Ne pas contrôler la vitesse de défilement du papier. À 50 mm/s, les mesures en carreaux sont doublées.
Liste de vérification
- Intervalle PR normal de l'adulte : 120 à 200 ms (3 à 5 petits carreaux à 25 mm/s).
- PR supérieur à 200 ms, constant, avec conduction 1:1 : BAV du premier degré.
- PR qui s'allonge progressivement puis une onde P non conduite : Mobitz I.
- PR inférieur à 120 ms avec onde delta et QRS élargi : pré-excitation, rechercher les tachyarythmies.
- PR court avec onde P négative en inférieur : rythme jonctionnel ou atrial bas.
- Sous-décalage diffus du PR avec élévation en aVR : penser à la péricardite.
- QRS large associé à un BAV I : bloc possible dans le système His-Purkinje, surveillance plus attentive.
- Toujours revoir la liste des médicaments devant un allongement du PR.
Résumé
L'intervalle PR s'étend du début de l'onde P au début du QRS et reflète la conduction auriculo-ventriculaire, dominée par le délai physiologique du nœud AV. Sa valeur normale chez l'adulte est de 120 à 200 ms. Un PR supérieur à 200 ms, constant et sans onde P bloquée définit le bloc AV du premier degré, le plus souvent bénin mais associé à un risque plus élevé de fibrillation atriale et de stimulateur. Il impose de revoir les médicaments, de corriger les troubles ioniques et de rechercher une cause (Lyme, endocardite, infarctus inférieur, atteinte infiltrative) selon le contexte. Un PR inférieur à 120 ms avec onde delta signe la pré-excitation, qui expose aux tachyarythmies et nécessite un avis spécialisé. Le segment PR est la ligne de base de l'ECG ; son sous-décalage diffus, avec sus-décalage en aVR, évoque une péricardite aiguë.
Pour aller plus loin
Consultez aussi l'article Onde P, intervalle PR, segment PR et le cours vidéo Vue d'ensemble des ondes, déflexions, intervalles et durées de l'ECG. La suite de la série traite l'onde Q, l'onde R et le complexe QRS. Pour apprendre à lire l'ECG pas à pas, avec des exercices, consultez le cours en ligne Le livre de l'ECG.