Score de Tisdale pour l'allongement du QT

Contexte clinique

L'allongement du QTc d'origine médicamenteuse est fréquent chez les patients hospitalisés et peut conduire à des torsades de pointes (TdP), arythmie potentiellement létale. Dans les unités de soins intensifs cardiologiques, jusqu'à 28 % des patients présentent un allongement du QTc dès l'admission, et environ un tiers d'entre eux reçoivent ensuite un médicament supplémentaire allongeant le QTc [1]. Le risque de TdP augmente progressivement avec l'intervalle QTc et croît nettement lorsque le QTc dépasse 500 ms [1]. Comme de nombreux patients hospitalisés cumulent plusieurs facteurs de risque simultanés, tels que troubles électrolytiques, altération de la fonction ventriculaire gauche et maladie cardiovasculaire aiguë, il faut un moyen de quantifier le risque global afin de hiérarchiser les moyens de surveillance et d'éviter ou de remplacer les médicaments à risque. Le score de risque de Tisdale pour l'allongement du QT a été développé précisément dans ce but : identifier, à partir de variables cliniques facilement disponibles, les patients hospitalisés les plus exposés à un allongement du QTc au cours du séjour, et qui doivent donc bénéficier d'une surveillance ECG renforcée ou d'un choix médicamenteux alternatif [1].

Calcul du score de risque de Tisdale

Le score est une somme pondérée de neuf variables cliniques, les poids étant fondés sur les log-odds ratios de chaque facteur de risque indépendant dans un modèle de régression logistique multivariée [1]. La cotation suit le principe suivant : un log-OR ≤ 0,44 vaut 1 point, de 0,45 à 0,94 vaut 2 points, et ≥ 0,95 vaut 3 points, avec un supplément de points pour chaque médicament allongeant le QTc administré simultanément.

$$\text{Tisdale} = 1 \cdot \mathbb{1}$${\text{âge}\geq 68} + 1 \cdot \mathbb{1}{\text{femme}} + 1 \cdot \mathbb{1}{\text{diurétique de l'anse}} + 2 \cdot \mathbb{1}{K^+\leq 3{,}5} + 2 \cdot \mathbb{1}{\text{QTc}\geq 450\text{ ms}} + 2 \cdot \mathbb{1}{\text{infarctus aigu}} + 3 \cdot \mathbb{1}{\text{sepsis}} + 3 \cdot \mathbb{1}{\text{insuffisance cardiaque}} + 3 \cdot n_{\text{médicaments QT}}

où $n_{\text{médicaments QT}}$ vaut 0 en l'absence de médicament allongeant le QTc, 1 pour un médicament et 2 pour deux médicaments ou plus (soit 6 points au total pour la variable médicamenteuse). L'intervalle est de 0 à 21.

La cohorte de dérivation comprenait 900 patients consécutifs admis en unité de soins intensifs cardiologiques (deux unités de 28 lits) à l'Indiana University Health Methodist Hospital, hôpital tertiaire universitaire d'Indianapolis, aux États-Unis, entre septembre 2008 et mars 2009 [1]. L'allongement du QTc était défini par un QTc ≥ 500 ms ou une augmentation ≥ 60 ms par rapport à la valeur d'admission. L'incidence était de 30,7 % dans le groupe de dérivation et de 30,0 % dans le groupe de validation (n = 300, admis d'avril à juin 2009 dans les mêmes unités) [1].

Interprétation en pratique

Les plages de score répartissent les patients en risque faible, modéré et élevé selon les bandes suivantes, avec l'incidence de l'allongement du QTc dans la cohorte de validation [1] :

Un score de 11 ou plus donnait, dans la cohorte de validation, une sensibilité de 0,74 et une spécificité de 0,77 pour prédire un allongement du QTc, avec une valeur prédictive positive de 0,79 et une valeur prédictive négative de 0,76 [1]. La principale force du score est d'identifier les patients à risque suffisamment faible pour qu'aucune mesure particulière ne soit nécessaire, plutôt que de classer précisément le risque de chaque individu.

Lorsque le score a été intégré à un système d'aide à la décision clinique (CDSS) dans ces mêmes unités de soins intensifs cardiologiques, l'incidence de l'allongement du QTc a diminué significativement : l'odds ratio ajusté était de 0,65 (IC 95 % 0,56 à 0,89, P < 0,0001) par rapport à la période précédant l'implémentation [2]. Le système a également réduit la prescription de médicaments non cardiologiques allongeant le QTc, tels que les fluoroquinolones et l'halopéridol intraveineux (OR ajusté 0,79, IC 95 % 0,63 à 0,91, P = 0,03) [2].

Validation et performance

Dans l'étude de dérivation, la statistique c atteignait 0,823 dans la cohorte de dérivation, ce qui témoigne d'une bonne discrimination [1]. La cohorte de validation (n = 300, même unité) donnait des résultats concordants, avec des incidences de 15 %, 37 % et 73 % respectivement pour les risques faible, modéré et élevé [1].

Une validation externe dans une réanimation médicale de Colombie-Britannique, au Canada, portant sur 264 patients, a montré une sensibilité élevée mais une faible spécificité : 97 % (IC 95 % 91 à 99 %) et 16 % (IC 95 % 11 à 23 %) respectivement, lorsque le risque faible était opposé aux risques modéré et élevé réunis [3]. Le rapport de vraisemblance négatif était de 0,20 (IC 95 % 0,06 à 0,65), ce qui signifie qu'un score bas exclut le risque de façon fiable [3]. La faible spécificité implique toutefois que de nombreux patients sont signalés à tort comme à risque, ce qui peut entraîner une surveillance inutile.

Une étude rétrospective menée dans 28 hôpitaux de l'ouest des États-Unis, portant sur 92 383 patients hospitalisés, a retrouvé une association forte entre le score et la mortalité : l'OR ajusté de décès était de 4,80 (IC 95 % 4,42 à 5,21) en risque modéré et de 11,51 (IC 95 % 10,23 à 12,94) en risque élevé par rapport au risque faible [4]. La durée de séjour augmentait de 0,7 jour par point supplémentaire (P < 0,0001) [4]. Cette étude utilisait une version modifiée du score et étudiait la mortalité plutôt que l'allongement du QTc comme critère de jugement, mais les résultats plaident pour une valeur pronostique du score au-delà du critère initial.

Dans une population de 178 patients hospitalisés pour COVID-19 hors réanimation, le score s'est en revanche montré peu performant : l'AUC n'était que de 0,60 (IC 95 % 0,46 à 0,75), et avec un seuil de 7 points la sensibilité était de 85,7 % mais la spécificité de seulement 7,6 % [5]. Les auteurs concluaient que le score n'est pas utile pour stratifier les patients COVID-19 non critiques, ce qui illustre que l'outil est lié à la population dans laquelle il a été développé.

Limites

Le score de risque de Tisdale a été dérivé exclusivement dans des unités de soins intensifs cardiologiques et leurs unités de soins intermédiaires, au sein d'un seul hôpital tertiaire [1]. Sa généralisabilité à d'autres types de services, en particulier les services de médecine générale et les réanimations non cardiologiques, est incomplète. La validation externe en réanimation médicale a montré une faible spécificité [3], et l'étude COVID-19 a conclu que le score n'était pas utile dans une autre population de patients [5].

Le calcium et le magnésium sériques ne figurent pas dans le score, bien que ces électrolytes influencent le QTc. Le magnésium n'était pas dosé en routine dans la cohorte de dérivation (chez environ 38 % des patients seulement) et a de ce fait été exclu [2]. Les patients en rythme électro-entraîné par stimulateur étaient exclus de la dérivation, l'intervalle QT ne pouvant être mesuré de façon fiable dans un rythme stimulé [1], et le score ne s'applique donc pas à ces patients.

Le score ne remplace ni l'évaluation clinique ni la surveillance ECG sériée lors de l'instauration d'un médicament allongeant le QTc. Il doit être considéré comme un outil de dépistage intégrable aux systèmes d'aide à la décision clinique pour orienter l'attention vers les patients chez qui des mesures supplémentaires sont justifiées, et non comme une base unique pour renoncer à un médicament donné ou pour l'arrêter.

Sources

1. Tisdale JE, Jaynes HA, Kingery JR et al. Development and validation of a risk score to predict QT interval prolongation in hospitalized patients. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2013;6(4):479-87. PMID: 23716032
2. Tisdale JE, Jaynes HA, Kingery JR et al. Effectiveness of a clinical decision support system for reducing the risk of QT interval prolongation in hospitalized patients. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2014;7(3):381-90. PMID: 24803473
3. Su K, McGloin R, Gellatly RM. Predictive validity of a QT(c) interval prolongation risk score in the intensive care unit. Pharmacotherapy. 2020;40(6):492-499. PMID: 32259316
4. Tan MS, Heise CW, Gallo T et al. Relationship between a risk score for QT interval prolongation and mortality across rural and urban inpatient facilities. J Electrocardiol. 2023;77:4-9. PMID: 36527915
5. Zhao W, Gandhi N, Affas S et al. Predicting QT interval prolongation in patients diagnosed with the 2019 novel coronavirus infection. Ann Noninvasive Electrocardiol. 2021;26(5):e12853. PMID: 33963634