Le point J : petit repère, grandes conséquences
Le point J est un repère minuscule, une fraction de millimètre sur le tracé, mais c'est lui qui décide du diagnostic d'infarctus avec sus-décalage du segment ST, du caractère bénin ou non d'une repolarisation précoce, ou encore de la validité d'une épreuve d'effort. Il sert de point de mesure pour presque toutes les anomalies du segment ST. Cet article précise ce que représente le point J, comment le repérer, par rapport à quoi le mesurer, pourquoi on utilise parfois J+60 ou J+80, et ce qu'il faut penser d'un point J surélevé : variante normale, repolarisation précoce, onde J d'Osborn, syndrome de Brugada ou début d'infarctus. Il fait partie d'une série consacrée à chaque composante du tracé normal ; la vue d'ensemble est présentée dans l'article Interprétation de l'ECG normal : onde P, QRS, segment ST, onde T et point J.
Définition du point J
Le point J (J pour « jonction ») est le point où le complexe QRS se termine et où le segment ST commence. Il marque la fin de la dépolarisation des ventricules et le début de la phase de plateau du potentiel d'action ventriculaire.
Sur le plan électrophysiologique, le point J est le moment où presque toutes les cellules ventriculaires sont dépolarisées et en phase de plateau (phase 2). Les différences de potentiel entre cellules sont alors minimes, et le tracé se rapproche de la ligne de base. Le point J devrait donc être isoélectrique chez le sujet normal, ou très proche de la ligne de base, et le segment ST qui suit reste à ce niveau jusqu'au début de l'onde T.
Le repérage du point J est parfois net (angle franc entre la branche descendante de l'onde S ou R et le début du segment ST) et parfois difficile, notamment dans les cas suivants :
- tachycardie, où le segment ST est écrasé et l'onde T commence presque immédiatement ;
- bloc de branche ou stimulation ventriculaire, où le QRS est large et la fin du QRS mal définie ;
- repolarisation précoce, où la fin du QRS présente une encoche ou un empâtement ;
- présence d'une onde J d'Osborn.
Mesurer le point J et les déviations du segment ST
Choisir la ligne de base
Un sus-décalage ou un sous-décalage du segment ST se mesure en millimètres (1 mm = 0,1 mV avec un calibrage standard de 10 mm/mV) entre le point J et la ligne de base. Deux lignes de base sont utilisées :
- le segment PR, ou plus précisément le point situé juste avant le début du QRS, qui est la référence la plus souvent retenue en pratique car il est proche du QRS et toujours visible ;
- le segment TP, entre la fin de l'onde T et le début de l'onde P suivante, qui constitue la référence théorique mais disparaît quand la fréquence augmente et que T et P se rejoignent.
Quand ces deux repères diffèrent, il vaut mieux se référer au même repère d'un tracé à l'autre pour comparer des ECG successifs. En cas de fibrillation atriale, il n'y a pas de segment PR, et on utilise le niveau situé juste avant le QRS ou le segment TP. À fréquence rapide, l'onde de repolarisation auriculaire (onde Ta) peut abaisser le segment PR, ce qui fait paraître le point J plus élevé qu'il ne l'est en réalité.
Le point J ne coïncide pas toujours avec la ligne de base
Le point J n'est pas toujours isoélectrique. Toutes les cellules ventriculaires ne terminent pas leur dépolarisation au même instant : à la fin du QRS, il peut subsister de petites différences de potentiel dans le myocarde. Le point J est alors abaissé. Cette dépression du point J est fréquente à l'effort, en cas de tachycardie ou d'élévation du tonus sympathique, sans signification ischémique. C'est pourquoi la mesure à distance du point J est parfois préférée.
J+60 et J+80 : quand mesurer plus loin
Pour s'affranchir d'un point J non isoélectrique, on peut mesurer le décalage du segment ST 60 ou 80 ms après le point J (J+60 ou J+80), c'est-à-dire 1,5 à 2 petits carreaux à 25 mm/s. À ce moment, le plateau est établi et les gradients de potentiel sont minimes.
| Contexte | Point de mesure | Remarque |
|---|---|---|
| Ischémie aiguë, suspicion d'infarctus (ECG de repos) | Point J | Seuil de la définition universelle de l'infarctus |
| Épreuve d'effort | J+60 ou J+80 | Sous-décalage horizontal ou descendant ≥ 1 mm (0,1 mV) considéré comme positif |
| Tachycardie, sous-décalage ascendant | J+60 ou J+80 | Permet de juger de la pente et de l'amplitude |
| Dérivations avec repolarisation précoce | Point J (pic) ou J+60 | Préciser le point retenu quand on documente |
Dans l'épreuve d'effort, un sous-décalage du point J ascendant est fréquent chez le sujet sain : il se normalise rapidement à la fin de l'effort. Un sous-décalage horizontal ou descendant mesuré à J+60 ou J+80 évoque en revanche une ischémie. Les mécanismes de l'effort et son interprétation sont traités dans l'article Évaluation de l'épreuve d'effort : ECG, symptômes, pression artérielle, fréquence cardiaque, performance.
Pour le diagnostic d'ischémie aiguë au repos, en revanche, les définitions universelles de l'infarctus continuent de retenir le point J, et non J+60. Utiliser J+60 dans ce contexte, sur un tracé au repos, conduirait à surestimer ou sous-estimer les seuils validés.
Les seuils de sus-décalage du point J dans l'infarctus aigu
La quatrième définition universelle de l'infarctus du myocarde (2018), reprise dans la cinquième, définit le sus-décalage ST comme un nouveau sus-décalage du point J dans deux dérivations contiguës, dont les seuils dépendent de la dérivation, de l'âge et du sexe.
| Dérivations | Seuil de sus-décalage du point J |
|---|---|
| Toutes les dérivations sauf V2 et V3 | ≥ 1 mm (0,1 mV) |
| V2-V3, homme de 40 ans ou plus | ≥ 2 mm (0,2 mV) |
| V2-V3, homme de moins de 40 ans | ≥ 2,5 mm (0,25 mV) |
| V2-V3, femme, quel que soit l'âge | ≥ 1,5 mm (0,15 mV) |
| V7-V9 (dérivations postérieures) | ≥ 0,5 mm |
| V3R et V4R (ventricule droit) | ≥ 0,5 mm (≥ 1 mm chez l'homme de moins de 30 ans) |
Ces seuils supposent l'absence d'hypertrophie ventriculaire gauche et de bloc de branche, qui produisent eux-mêmes un sus-décalage dans les dérivations précordiales droites. Le détail du raisonnement est exposé dans l'article Segment ST sur l'ECG : sus-décalage et sous-décalage expliqués et dans les articles sur les critères du STEMI.
Le sus-décalage du point J bénin
Un point J légèrement surélevé est très fréquent chez le sujet sain. En V2 et V3, un sus-décalage du point J de 1 à 3 mm est la règle chez l'homme jeune, avec un segment ST concave vers le haut et une onde T ample et concordante. Ce « sus-décalage ST normal » est un aspect de variante normale, qui tient en partie à l'importance de la masse du ventricule gauche et au gradient de repolarisation entre l'épicarde et l'endocarde. Il décroît avec l'âge et il est moins marqué chez la femme, d'où les seuils plus bas qui lui sont appliqués. Il faut le connaître pour ne pas poser à tort le diagnostic d'infarctus, mais il faut aussi savoir que ni la concavité du segment ST ni la jeunesse du patient n'excluent un infarctus.
Repolarisation précoce
Définition
Le schéma de repolarisation précoce est un aspect de l'ECG et non un diagnostic. Selon le consensus d'experts de 2015 (MacFarlane et coll.), il se définit par :
- une encoche (notch) ou un empâtement (slur) à la jonction entre l'onde R et le segment ST, dans au moins deux dérivations inférieures et/ou latérales contiguës ;
- un pic du point J (J-peak) ≥ 1 mm (0,1 mV) dans ces dérivations ;
- un QRS < 120 ms ;
- l'exclusion des dérivations V1 à V3, afin d'éviter la confusion avec le syndrome de Brugada et la dysplasie ventriculaire droite arythmogène.
Un sus-décalage du segment ST n'est pas nécessaire au diagnostic. Le segment ST est le plus souvent concave vers le haut, parfois horizontal ou descendant, et les ondes T sont amples, concordantes, symétriques ou non.
Fréquence et mécanisme
Selon les définitions retenues, le schéma est présent chez environ 5 à 13 % des sujets en population occidentale. Il est plus fréquent chez les hommes, les sujets jeunes, les sportifs et les personnes d'origine africaine ou afro-caribéenne, et sa prévalence diminue avec l'âge.
Le terme « repolarisation précoce » est en réalité discuté. Deux mécanismes sont proposés et probablement associés selon les sujets : une repolarisation accélérée de l'épicarde, par un courant potassique sortant transitoire (Ito) plus marqué, créant un gradient de voltage entre l'épicarde et l'endocarde ; et une dépolarisation retardée de certaines régions, par exemple la voie d'éjection droite ou les régions basales. Dans les deux cas, le substrat est une hétérogénéité de la repolarisation (« dispersion de la réfractarité »), mécanisme classique de réentrée et de fibrillation ventriculaire.
Pourquoi on s'y intéresse
Pendant des décennies, la repolarisation précoce a été considérée comme bénigne. Cette idée a été remise en cause en 2008, lorsqu'une étude (Haïssaguerre et coll.) a montré qu'un schéma de repolarisation précoce inféro-latéral était nettement plus fréquent chez des survivants de fibrillation ventriculaire idiopathique (31 %) que chez des témoins appariés (5 %). D'autres travaux de population ont confirmé une association, modeste, avec la mortalité cardiaque. Il faut toutefois distinguer risque relatif et risque absolu : le risque absolu de fibrillation ventriculaire chez un sujet asymptomatique porteur d'un schéma de repolarisation précoce reste très faible, car le schéma est lui-même très fréquent.
Les caractéristiques qui sont associées à un risque plus élevé, et qui justifient une évaluation plus poussée, sont :
- une localisation inférieure ou inféro-latérale ;
- un sus-décalage du point J important (≥ 2 mm, soit 0,2 mV) ;
- un segment ST horizontal ou descendant après le point J, plutôt qu'ascendant et concave ;
- une syncope inexpliquée, des palpitations graves ou une mort subite chez un parent jeune ;
- un antécédent d'arrêt cardiaque réanimé, qui définit le syndrome de repolarisation précoce.
En l'absence de ces éléments, un schéma de repolarisation précoce découvert fortuitement ne nécessite ni examen complémentaire systématique ni restriction d'activité. Le patient doit simplement être informé, et le tracé conservé pour comparaison. En revanche, chez un survivant d'arrêt cardiaque par fibrillation ventriculaire sans autre cause, la pose d'un défibrillateur implantable est recommandée. L'article Schéma de repolarisation précoce sur l'ECG en détaille les critères, la génétique et la prise en charge, et l'article Repolarisation précoce sur l'ECG : quand les directives confondent les critères discute les définitions concurrentes.
L'onde J d'Osborn et les syndromes de l'onde J
Une onde J est une déflexion positive distincte qui forme une bosse (onde en « dôme ») à la jonction QRS-ST, au-dessus de la ligne de base. Son prototype est l'onde J d'Osborn de l'hypothermie, dont l'amplitude augmente quand la température centrale diminue, et qui disparaît au réchauffement. Elle s'accompagne souvent d'une bradycardie, d'un allongement de l'intervalle QT et d'un tremblement parasite lié aux frissons. Le mécanisme implique un courant Ito plus marqué dans l'épicarde, et on observe des ondes J analogues dans l'hypercalcémie, certaines lésions cérébrales et le syndrome de Brugada.
Le concept de syndromes de l'onde J regroupe la repolarisation précoce, le syndrome de Brugada et ces ondes J secondaires, que l'on rattache à un même mécanisme d'hétérogénéité de la repolarisation avec des expressions cliniques différentes. L'article Syndromes de l'onde J de l'ECG : hypothermie, repolarisation précoce, hypercalcémie, syndrome de Brugada les passe en revue, et l'article sur l'arrêt cardiaque en cas d'hypothermie rappelle leur place dans le contexte de l'hypothermie accidentelle.
Point J surélevé : diagnostic différentiel
Le point J et le segment ST sont surélevés dans de nombreuses situations. Les éléments suivants aident à les différencier, mais aucun ne permet d'exclure à lui seul une ischémie.
| Diagnostic | Aspect du point J et du ST | Éléments associés |
|---|---|---|
| Repolarisation précoce | Encoche ou empâtement du point J, ST concave, stable dans le temps | Sujet jeune, sportif ; onde T ample ; pas d'image en miroir |
| Infarctus aigu (STEMI) | Sus-décalage convexe ou rectiligne, territorial | Images en miroir, évolution sur des ECG successifs, douleur thoracique |
| Péricardite aiguë | Sus-décalage diffus, concave | Sous-décalage de PR, sous-décalage ST en aVR et V1, absence d'images en miroir |
| Syndrome de Brugada | Sus-décalage ≥ 2 mm du point J en V1-V2, en « dôme » (type 1) ou en « selle » (type 2) | Onde T négative en V1-V2 pour le type 1, fièvre, syncope |
| Hyperkaliémie | Pseudo-sus-décalage de V1 à V3, QRS large | Ondes T pointues, P aplatie |
| Hypothermie | Onde J d'Osborn | Bradycardie, tremblements |
| Hypercalcémie | Onde J discrète, QT court | Contexte biologique |
| Anévrisme ventriculaire gauche | Sus-décalage persistant avec onde Q | Antécédent d'infarctus ancien |
| Hypertrophie ventriculaire gauche, bloc de branche | Sus-décalage en V1-V3 secondaire à un QRS profond | Discordance avec le QRS |
Pour distinguer une repolarisation précoce d'une péricardite, un rapport entre le sus-décalage du ST et l'amplitude de l'onde T en V6 supérieur à 0,25 a été proposé comme argument en faveur de la péricardite. Ce critère est utile mais ne suffit pas, et l'évolution du tracé reste le meilleur test. Les caractéristiques de la péricardite sont décrites dans l'article Péricardite, myocardite et périmyocardite : ECG, critères et traitement, et l'article Syndrome de Brugada détaille les trois types d'ECG.
Que faire d'un point J surélevé chez un patient symptomatique ?
Chez un patient qui consulte pour une douleur thoracique ou des symptômes évocateurs d'ischémie, la découverte d'un point J surélevé doit suivre cet ordre :
- Comparer avec un ECG antérieur. Un schéma stable depuis des années est rassurant ; un schéma nouveau ne l'est pas.
- Chercher des images en miroir (sous-décalage dans les dérivations opposées) : leur présence oriente nettement vers l'infarctus.
- Répéter l'ECG à 15 à 30 minutes d'intervalle si la douleur persiste. Un schéma de repolarisation précoce est stable, un infarctus évolue.
- Doser la troponine et se laisser guider par la clinique, sans se rassurer sur la seule forme concave du ST.
- Ne pas attribuer un sus-décalage à la repolarisation précoce par exclusion : cette étiquette est un diagnostic d'élimination.
Erreurs fréquentes
- Mesurer le sus-décalage au sommet de l'onde T ou au milieu du segment ST au lieu du point J.
- Utiliser J+60 pour le diagnostic de STEMI sur un ECG de repos, alors que les seuils sont définis au point J.
- Mal choisir la ligne de base (par exemple une ligne de base ondulante par artefact respiratoire) et conclure à un décalage inexistant.
- Considérer que la repolarisation précoce est toujours bénigne, ou à l'inverse qu'elle est toujours dangereuse. Les deux positions sont fausses.
- Rassurer à tort un patient jeune douloureux parce que son tracé « ressemble à une repolarisation précoce ».
- Oublier l'hypothermie devant une onde J chez un patient retrouvé inconscient.
- Appliquer les seuils de STEMI en présence d'un bloc de branche gauche ou d'une hypertrophie ventriculaire gauche, où ils perdent leur valeur sans correction (critères de Sgarbossa, voir l'article sur le BBG et les syndromes coronariens aigus).
Liste de contrôle du point J
- Le point J est repéré : fin du QRS, début du segment ST.
- La ligne de base de référence est identifiée (segment PR ou TP) et utilisée de façon constante.
- Le décalage est lu en millimètres au point J, et à J+60 ou J+80 seulement pour l'épreuve d'effort ou les cas particuliers.
- Les seuils de la définition universelle de l'infarctus sont appliqués selon la dérivation, l'âge et le sexe.
- La présence d'une encoche ou d'un empâtement est notée.
- La localisation (inférieure, latérale, précordiale droite) est précisée.
- Le tracé est comparé à un ECG antérieur et, au besoin, répété.
- Le contexte clinique est pris en compte : douleur thoracique, syncope, hypothermie, médicaments, calcium, antécédents familiaux de mort subite.
À retenir
- Le point J marque la fin du QRS et le début du segment ST ; il sert de point de mesure du décalage ST.
- Le décalage se mesure au point J par rapport à la ligne de base (segment PR ou TP). J+60 ou J+80 sont réservés à l'épreuve d'effort et à des situations particulières.
- Les seuils de sus-décalage de l'infarctus dépendent de la dérivation, de l'âge et du sexe, avec un seuil de 1 mm hors V2-V3.
- La repolarisation précoce est un aspect de l'ECG fréquent, le plus souvent bénin, mais associé à un risque faible et accru de fibrillation ventriculaire dans ses formes inféro-latérales avec ST horizontal et point J élevé.
- Une onde J d'Osborn impose de rechercher l'hypothermie, mais aussi l'hypercalcémie ou le syndrome de Brugada.
- Aucun aspect du ST ne permet d'exclure l'infarctus : l'évolution, les images en miroir, la clinique et la troponine décident.
Pour aller plus loin
Les articles suivants complètent celui-ci : le complexe QRS, le segment ST, l'onde T et l'intervalle QT et QTc. Pour un article plus bref sur le même sujet, voir Le segment ST : point J, point J-60, dépression ST, élévation ST.
Lire la suite
Le cours Interprétation de l'ECG clinique enseigne la mesure du point J et du segment ST dans une progression complète, avec des cas d'ischémie, de péricardite et de syndromes de l'onde J.