Onde P sur l'ECG : morphologie, valeurs normales et anomalies

L'onde P est la première déflexion du cycle électrocardiographique. Elle est petite, discrète et souvent négligée au profit du complexe QRS, alors qu'elle renseigne sur trois questions fondamentales : le rythme est-il sinusal, les oreillettes sont-elles normales, et la conduction vers les ventricules est-elle assurée ? Une lecture rigoureuse de l'onde P permet de reconnaître une fibrillation atriale, un flutter, une tachycardie atriale, un rythme jonctionnel, une hypertrophie auriculaire ou encore un bloc interauriculaire. Cet article détaille la genèse de l'onde P, ses valeurs normales, ses variantes et ses anomalies, avec leur conséquence clinique. Pour la vue d'ensemble du tracé normal, voir l'article de synthèse sur l'ECG normal. La mesure de la conduction vers les ventricules fait l'objet de l'article sur l'intervalle PR.

Ce que représente l'onde P

L'onde P traduit la dépolarisation des oreillettes. L'impulsion naît dans le nœud sinusal, situé à la jonction entre la veine cave supérieure et l'oreillette droite, puis se propage de proche en proche dans le myocarde auriculaire. L'oreillette droite est activée la première. L'activation de l'oreillette gauche suit, notamment par le faisceau de Bachmann, un faisceau de fibres qui traverse la paroi antérieure des oreillettes. Les deux oreillettes étant activées successivement, l'onde P est la somme de deux contributions : la première moitié reflète surtout l'oreillette droite, la seconde moitié surtout l'oreillette gauche. Pour revoir les bases du potentiel d'action et du système de conduction, voir l'électrophysiologie cardiaque appliquée à l'ECG.

La masse musculaire auriculaire est faible. L'onde P est donc de petite amplitude, arrondie et lisse. Sa repolarisation, appelée onde Ta, est de polarité opposée à celle de l'onde P et de très faible amplitude. Elle est le plus souvent noyée dans le complexe QRS. Elle devient visible lorsque le QRS est absent ou retardé (bloc auriculo-ventriculaire de haut degré), et elle explique le léger sous-décalage du segment PR parfois observé en cas de tachycardie sinusale rapide ou de tonus adrénergique élevé.

Orientation de l'onde P et dérivations

En rythme sinusal, le vecteur moyen de dépolarisation auriculaire est dirigé vers le bas, vers la gauche et légèrement vers l'avant. Dans le plan frontal, son axe se situe habituellement entre 0° et +75°, autour de +60°, ce qui est presque parallèle à l'axe de la dérivation II. Cette orientation a des conséquences directes :

• l'onde P est positive en dérivation II, de façon constante en rythme sinusal ;
• elle est presque toujours positive en I, aVF, V4, V5 et V6 ;
• elle est négative en aVR, puisque cette dérivation regarde le cœur depuis l'épaule droite ;
• elle est variable en III et aVL, selon l'axe.

Dans le plan horizontal, le vecteur auriculaire est d'abord dirigé vers l'avant (oreillette droite), puis tourne vers l'arrière et la gauche (oreillette gauche). La dérivation V1, située à droite du sternum, enregistre donc souvent une onde P biphasique : une composante initiale positive, puis une composante terminale négative qui correspond à l'activation de l'oreillette gauche s'éloignant de V1. Cette composante terminale est parfois visible en V2. En V5 et V6, l'activation se rapproche en permanence de l'électrode et l'onde P est positive.

Valeurs normales

Les mesures se font à une vitesse de défilement de 25 mm/s et à un gain de 10 mm/mV, soit 1 mm de hauteur pour 0,1 mV et 1 mm de largeur pour 40 ms.

Chez le nourrisson et l'enfant, les valeurs de référence diffèrent et dépendent de l'âge. Elles sont présentées dans l'article sur l'interprétation de l'ECG pédiatrique et dans les valeurs de référence pédiatriques.

Onde P et diagnostic du rythme sinusal

La reconnaissance du rythme sinusal repose en grande partie sur l'onde P. Le rythme est considéré comme sinusal lorsque :

1. chaque complexe QRS est précédé d'une onde P, et chaque onde P est suivie d'un QRS ;
2. l'onde P est positive en II et négative en aVR ;
3. l'intervalle PR est constant ;
4. la fréquence se situe habituellement entre 60 et 100 par minute (rythme sinusal normal), sans que cette plage soit une condition stricte du caractère sinusal : une bradycardie ou une tachycardie peuvent être sinusales.

Ces critères sont détaillés dans l'article sur le rythme sinusal normal. La démarche d'ensemble pour analyser le rythme et l'onde P est décrite dans l'approche de l'interprétation de l'ECG. La question à se poser est toujours la même : quelle est l'origine de l'activation auriculaire ?

Anomalies de morphologie : hypertrophie et dilatation auriculaires

Lorsqu'une oreillette est surchargée en pression ou en volume, elle se dilate et s'hypertrophie. Sa contribution à l'onde P augmente et la morphologie de l'onde P change. Ces anomalies sont présentées en détail dans l'article sur l'hypertrophie auriculaire. Les points essentiels sont repris ici.

P pulmonaire (anomalie de l'oreillette droite)

L'augmentation de la masse ou de la pression de l'oreillette droite amplifie la première partie de l'onde P. On observe alors une onde P ample et pointue, de durée normale, dans les dérivations inférieures (II, III, aVF). Les critères habituels sont une amplitude de 2,5 mm ou plus en II, III ou aVF, ou une composante positive initiale d'environ 1,5 mm ou plus en V1 ou V2. Le nom vient du fait que les maladies pulmonaires chroniques sont une cause fréquente. Les principales étiologies sont :

• la bronchopneumopathie chronique obstructive et l'hypertension pulmonaire ;
• la sténose pulmonaire, la sténose ou l'insuffisance tricuspide ;
• les cardiopathies congénitales avec surcharge droite (anomalie d'Ebstein, atrésie tricuspide) ;
• l'embolie pulmonaire aiguë, plus rarement.

Un piège : chez le patient emphysémateux, le cœur est vertical et l'onde P peut paraître ample en II, III et aVF sans véritable dilatation de l'oreillette droite. Une P pulmonaire isolée a donc une valeur diagnostique limitée. Elle prend sa valeur lorsqu'elle s'associe à d'autres signes d'hypertrophie droite, comme dans l'hypertrophie ventriculaire droite.

P mitrale (anomalie de l'oreillette gauche)

Lorsque l'oreillette gauche est dilatée, sa dépolarisation est plus longue et plus ample. La seconde moitié de l'onde P devient dominante : l'onde P s'élargit et prend un aspect bifide en « M » en dérivation II, avec un intervalle entre les deux sommets supérieur à 40 ms. En V1, la composante terminale négative devient plus profonde et plus large. Les critères usuels sont une durée de l'onde P supérieure à 120 ms dans les dérivations frontales, avec encoche, et une composante terminale négative en V1 d'au moins 1 mm de profondeur et 40 ms de durée (force terminale de l'onde P en V1). Les causes principales sont :

• la sténose mitrale, qui reste l'exemple classique, et l'insuffisance mitrale ;
• l'hypertension artérielle et l'hypertrophie ventriculaire gauche, avec dysfonction diastolique ;
• l'insuffisance cardiaque à fraction d'éjection réduite ou préservée ;
• les cardiomyopathies, dont la cardiomyopathie hypertrophique ;
• la fibrillation atriale chronique, à la fois cause et conséquence du remodelage auriculaire.

Anomalie biauriculaire

Une onde P à la fois ample et large, avec une composante initiale positive haute en V1 et une composante terminale négative profonde, évoque une atteinte des deux oreillettes. On la rencontre dans les valvulopathies mixtes, les cardiopathies congénitales complexes et les cardiomyopathies évoluées.

Valeur et limites de ces critères

Les critères ECG d'hypertrophie auriculaire ont une bonne spécificité mais une sensibilité médiocre : un ECG normal n'exclut pas une dilatation auriculaire. La référence est l'échocardiographie, qui mesure le volume auriculaire gauche indexé. Un ECG évocateur doit donc conduire à une échocardiographie, surtout s'il existe une dyspnée, un souffle ou un antécédent de fibrillation atriale. Lorsque l'oreillette gauche est dilatée, le risque de fibrillation atriale est augmenté, ce qui justifie une surveillance attentive du rythme.

Bloc interauriculaire

Le bloc interauriculaire correspond à un retard de conduction de l'influx entre l'oreillette droite et l'oreillette gauche, le plus souvent au niveau du faisceau de Bachmann. On distingue deux formes :

• le bloc interauriculaire partiel : onde P d'une durée de 120 ms ou plus, de polarité normale ;
• le bloc interauriculaire avancé : onde P d'une durée de 120 ms ou plus, avec une morphologie biphasique (positive puis négative) dans les dérivations inférieures II, III et aVF. L'activation de l'oreillette gauche se fait alors de bas en haut, par une voie rétrograde.

L'association d'un bloc interauriculaire avancé et de tachyarythmies supraventriculaires est décrite sous le nom de syndrome de Bayés. Le bloc interauriculaire est associé à un risque accru de fibrillation atriale. Son rôle dans l'évaluation du risque thromboembolique est encore étudié, et il ne modifie pas à lui seul la décision d'anticoagulation. Une onde P large doit toutefois faire rechercher une dilatation auriculaire gauche et un rythme irrégulier.

Ondes P d'origine non sinusale

Lorsque l'activation auriculaire ne naît pas du nœud sinusal, l'onde P change de forme, de polarité ou d'horaire. Comparer chaque onde P avec celle du rythme sinusal de référence est un réflexe utile.

Absence d'onde P visible

Lorsque aucune onde P n'est identifiable, plusieurs mécanismes sont possibles : fibrillation atriale, arrêt sinusal ou bloc sinoatrial avec échappement jonctionnel (voir l'arrêt sinusal et le bloc sinusal), rythme jonctionnel avec activation rétrograde masquée, ou hyperkaliémie sévère. Dans l'hyperkaliémie, l'onde P s'aplatit, s'élargit, puis disparaît, alors que les QRS s'élargissent : c'est le tableau de rythme sinoventriculaire, où l'influx traverse encore l'oreillette sans produire d'onde P visible. Les autres troubles ioniques et leurs signes sont décrits dans l'article sur les déséquilibres électrolytiques à l'ECG. Face à une tachycardie à QRS fins régulière sans onde P apparente, il faut penser à une tachycardie par réentrée nodale, à un flutter 2:1 et à une tachycardie sinusale avec onde P fusionnée à l'onde T précédente.

Inversion globale de l'onde P : penser à l'inversion d'électrodes

Une onde P négative en dérivation I, associée à un QRS négatif et à une onde T négative dans la même dérivation, est le plus souvent due à une inversion des électrodes des bras droit et gauche, et non à une pathologie. Dans ce cas, la dérivation aVR présente un QRS positif. Cette situation doit être distinguée de la dextrocardie, où les ondes R diminuent progressivement de V1 à V6. La correction consiste à replacer les électrodes et à refaire le tracé. Les règles de placement sont décrites dans l'article sur les dérivations de l'ECG.

Vérifier systématiquement l'onde P : méthode

Une lecture structurée évite les erreurs. Voici une séquence simple, utilisable à chaque ECG :

1. Repérer les ondes P dans la dérivation II et dans V1, qui sont les plus lisibles pour les oreillettes.
2. Vérifier que chaque QRS est précédé d'une onde P et que chaque onde P est suivie d'un QRS.
3. Contrôler la polarité (positive en II, négative en aVR) et la régularité des intervalles PP.
4. Mesurer la durée et l'amplitude. Évaluer la composante négative terminale en V1.
5. Mesurer l'intervalle PR (voir l'article dédié) et vérifier qu'il est constant.
6. Comparer avec un tracé antérieur si l'on en dispose.

Cette séquence s'intègre dans la lecture systématique de l'ECG, qui est expliquée dans le cours en ligne mentionné en fin d'article.

Pièges et erreurs fréquentes

• Confondre une onde P et une onde T en tachycardie : la P peut se superposer à la T précédente et la déformer. Comparer la forme de l'onde T d'un battement à l'autre aide à repérer une onde P cachée.
• Prendre un tremblement musculaire ou une dérive de la ligne de base pour une activité auriculaire, ou inversement. Une maladie de Parkinson, un frisson ou des artefacts de secteur peuvent simuler un flutter.
• Mesurer la durée de l'onde P dans une seule dérivation où elle est courte, et conclure à tort à l'absence de bloc interauriculaire. Il faut examiner plusieurs dérivations.
• Diagnostiquer une P pulmonaire chez un patient longiligne ou emphysémateux sans tenir compte du morphotype.
• Conclure à une fibrillation atriale sur un tracé irrégulier de mauvaise qualité sans rechercher des ondes P. Un rythme irrégulièrement irrégulier sans onde P identifiable en V1 et en II évoque une fibrillation atriale, mais un second enregistrement de bonne qualité reste souhaitable.
• Ignorer l'effet des électrodes précordiales mal placées, qui modifient la composante négative terminale de l'onde P en V1.
• Oublier que l'ECG a une sensibilité faible pour l'hypertrophie auriculaire : l'absence d'anomalie de l'onde P ne permet pas d'exclure une dilatation.

Conséquences cliniques

Une onde P anormale oriente vers l'étiologie et vers l'examen complémentaire à demander :

• une P mitrale ou une onde P large avec encoche conduit à une échocardiographie, à la recherche d'une valvulopathie mitrale, d'une dysfonction diastolique ou d'une cardiomyopathie ;
• une P pulmonaire conduit à rechercher une hypertension pulmonaire, une bronchopneumopathie chronique ou une cardiopathie congénitale droite ;
• un bloc interauriculaire doit faire surveiller le rythme, notamment en cas de palpitations ou d'accident ischémique transitoire inexpliqué ;
• une onde P absente avec QRS irréguliers pose le diagnostic de fibrillation atriale et déclenche l'évaluation du risque thromboembolique et de la stratégie de contrôle du rythme ou de la fréquence ;
• des ondes P rétrogrades ou de morphologies multiples orientent vers une tachycardie à localisation atriale ou jonctionnelle.

Liste de vérification

• L'onde P est positive en II et négative en aVR en rythme sinusal.
• Chaque QRS est précédé d'une onde P, et chaque onde P est suivie d'un QRS.
• La durée est inférieure à 120 ms et l'amplitude est inférieure à 2,5 mm dans les dérivations frontales.
• En V1, la composante terminale négative reste inférieure à 1 mm de profondeur et à 40 ms de durée.
• Une onde P ample et pointue en II, III, aVF évoque une anomalie de l'oreillette droite, une onde P large et bifide évoque une anomalie de l'oreillette gauche.
• Une onde P de 120 ms ou plus, surtout biphasique en dérivations inférieures, évoque un bloc interauriculaire.
• Une onde P négative en II, III, aVF signe une activation auriculaire de bas en haut.
• Penser à une inversion d'électrodes devant une onde P, un QRS et une onde T négatifs en I.

Résumé

L'onde P traduit la dépolarisation successive des oreillettes droite puis gauche. Elle est positive en II et négative en aVR en rythme sinusal, souvent biphasique en V1. Sa durée normale est inférieure à 120 ms et son amplitude inférieure à 2,5 mm dans les dérivations frontales. Une onde P ample et pointue évoque une anomalie de l'oreillette droite (P pulmonaire), une onde P large et bifide avec composante terminale négative profonde en V1 évoque une anomalie de l'oreillette gauche (P mitrale). Une onde P de 120 ms ou plus avec aspect biphasique en dérivations inférieures définit le bloc interauriculaire avancé, associé à un risque accru de fibrillation atriale. Une onde P de polarité inhabituelle, de morphologie variable ou absente oriente vers un rythme non sinusal. La sensibilité de l'ECG pour la dilatation auriculaire est faible : l'échocardiographie reste l'examen de référence.

Pour aller plus loin

Voir aussi les articles Onde P, intervalle PR, segment PR et Vue d'ensemble des ondes, déflexions, intervalles et durées de l'ECG. Les articles suivants de cette série traitent le complexe QRS, le segment ST et l'onde T. Pour apprendre l'interprétation de l'ECG de façon progressive, avec des exercices, consultez le cours en ligne Le livre de l'ECG.