Risque à 5 ans d'événements arythmiques menaçant le pronostic vital
Le syndrome du QT long (LQTS) est une canalopathie cardiaque héréditaire caractérisée par une repolarisation ventriculaire prolongée, prédisposant les individus à des arythmies ventriculaires malignes, notamment la torsade de pointes. Cette condition est principalement attribuée à des mutations génétiques spécifiques : des mutations de perte de fonction dans KCNQ1 (LQT1) et KCNH2 (LQT2), et des mutations de gain de fonction dans SCN5A (LQT3). Ces anomalies génétiques perturbent les canaux ioniques cardiaques, entraînant un retard de la repolarisation et un risque accru d’événements arythmiques menaçant le pronostic vital.
La pierre angulaire de la prise en charge du LQTS implique des modifications du mode de vie, une pharmacothérapie et, dans les cas à haut risque, l’implantation de dispositifs. Les bêta-bloquants, en particulier les agents non sélectifs comme le nadolol et le propranolol, constituent le traitement de première ligne pour réduire le risque arythmique dans tous les génotypes de LQTS. Ces médicaments atténuent la stimulation adrénergique, réduisant ainsi la probabilité de survenue d’une arythmie. Cependant, les bêta-bloquants n’éliminent pas complètement le risque. Chez les patients LQT3, où les arythmies surviennent souvent au repos en raison de l’augmentation du courant sodique tardif, la mexilétine, un bloqueur des canaux sodiques, a démontré son efficacité pour raccourcir l’intervalle QT et réduire les événements arythmiques, en fonction de la mutation spécifique présente.
Pour les patients à risque élevé, tels que ceux ayant des antécédents d’arrêt cardiaque, des syncopes récurrentes malgré un traitement par bêta-bloquants, ou des intervalles QT nettement prolongés, l’implantation d’un défibrillateur automatique implantable (DAI) est recommandée. Les DAI fournissent une intervention immédiate lors d’arythmies menaçant le pronostic vital, prévenant ainsi la mort subite. Les lignes directrices de 2015 de la Société européenne de cardiologie (ESC) préconisent l’implantation de DAI chez les patients LQTS à haut risque, en soulignant une évaluation complète du risque qui inclut les facteurs génétiques et la durée du QTc.
Stratification du risque et modèle de risque 1-2-3-LQTS
La stratification précise du risque est essentielle pour orienter les décisions thérapeutiques chez les patients atteints de LQTS. Les méthodes d’évaluation traditionnelles se sont concentrées sur le génotype et la prolongation de l’intervalle QTc. En 2018, Mazzanti et al. ont introduit le modèle de risque 1-2-3-LQTS, un outil validé conçu pour estimer le risque à 5 ans d’événements arythmiques menaçant le pronostic vital chez les individus atteints de LQT1, LQT2 et LQT3. Ce modèle a été développé à partir d’une cohorte longitudinale monocentrique et validé par la suite avec une cohorte indépendante de 1 689 patients du registre international LQTS à Rochester (NY), aux États-Unis. L’étude de validation a rapporté un indice C de 0,69 (IC 95 % : 0,61–0,77) dans la cohorte de validation, comparé à un indice C de 0,79 (IC 95 % : 0,70–0,88) dans la cohorte de découverte. Un seuil de risque à 5 ans de 5 % ou plus, déterminé par l’analyse de la courbe ROC comme l’équilibre optimal pour décider de l’implantation d’un DAI, a donné un nombre nécessaire pour traiter (NNT) de neuf (IC 95 % : 6,3–13,6).
Références
Mazzanti, A., Trancuccio, A., Kukavica, D., Pagan, E., Wang, M., Mohsin, M., Peterson, D., Bagnardi, V., Zareba, W. et Priori, S. G. (2022). Validation indépendante et implications cliniques du modèle de prédiction du risque pour le syndrome du QT long (1-2-3-LQTS-Risk). EP Europace, 24(4), 614-619.
Priori, S. G., Blomström-Lundqvist, C., Mazzanti, A., Blom, N., Borggrefe, M., Camm, J., Elliott, P. M., Fitzsimons, D., Hatala, R., Hindricks, G., Kirchhof, P., Kjeldsen, K., Kuck, K. H., Hernandez-Madrid, A., Nikolaou, N., Norekvål, T. M., Spaulding, C., et Van Veldhuisen, D. J. (2015). Lignes directrices 2015 de l’ESC pour la prise en charge des patients atteints d’arythmie ventriculaire et la prévention de la mort cardiaque subite. European Heart Journal, 36(41), 2793-2867.
Ackerman, M. J., Priori, S. G., Dubin, A. M., Kowey, P., Linker, N. J., Slotwiner, D., Triedman, J., Van Hare, G. F. et Gold, M. R. (2017). Traitement par bêta-bloquants du syndrome du QT long et de la tachycardie ventriculaire polymorphe catécholaminergique : tous les bêta-bloquants sont-ils équivalents ? Heart Rhythm, 14(1), e41-e44.
Schwartz, P. J., Crotti, L. et Insolia, R. (2012). Syndrome du QT long : de la génétique à la prise en charge. Circulation: Arrhythmia and Electrophysiology, 5(4), 868-877.
Wilde, A. A. M., et Amin, A. S. (2018). Spectre clinique des mutations du gène SCN5A : syndrome du QT long, syndrome de Brugada et cardiomyopathie. Journal of Cardiovascular Electrophysiology, 29(1), 109-120.
Mazzanti, A., Maragna, R., Vacanti, G., Monteforte, N., Bloise, R., Memmi, M., Pagan, E. et Priori, S. G. (2016). La thérapie spécifique au gène par la mexilétine réduit les événements arythmiques chez les patients atteints du syndrome du QT long de type 3. Journal of the American College of Cardiology, 67(9), 1053-1058.