Infections de la peau et des tissus mous : érysipèle, cellulite et abcès

Résumé

L'érysipèle et la cellulite non purulente sont des infections bactériennes aiguës de la peau et du tissu sous-cutané, presque toujours dues aux streptocoques bêta-hémolytiques (groupes A, C et G), tandis que les abcès, les furoncles et l'impétigo sont le plus souvent dus à Staphylococcus aureus. Le diagnostic est clinique. Les principaux diagnostics différentiels sont la thrombose veineuse profonde, la dermite de stase et surtout l'infection nécrosante des tissus mous, qui doit être suspectée devant une douleur disproportionnée par rapport aux signes cutanés, une progression rapide, des bulles hémorragiques, des ecchymoses, une anesthésie cutanée ou un sepsis, et qui impose alors une évaluation chirurgicale immédiate. Selon les recommandations suédoises de Läkemedelsverket et de Strama, citées ici à titre d'exemple de schéma national, l'érysipèle et la cellulite sont traités par phénoxyméthylpénicilline 1 g × 3 (2 g × 3 pour un poids de 90–120 kg) pendant 10 jours. La flucloxacilline 1 g × 3 est choisie lorsque S. aureus est suspecté, par exemple en présence de pus ou d'une plaie, et la clindamycine 300 mg × 3 est donnée en cas d'allergie de type 1 à la pénicilline. Les abcès non compliqués sont traités par incision et drainage sans antibiotique. Un traitement intraveineux par benzylpénicilline, cloxacilline ou clindamycine et une hospitalisation sont indiqués en cas de retentissement systémique, de progression rapide, de suspicion d'infection profonde, d'immunosuppression marquée ou d'absence d'amélioration. Après au moins deux récidives en trois ans, une prophylaxie au long cours par pénicilline peut être envisagée, associée au traitement de la mycose des pieds, de l'œdème et des autres facteurs de risque locaux. Le SARM est rare en Suède, où il est à déclaration obligatoire, et doit y être suspecté en cas d'abcès récidivants, de portage connu ou de soins reçus hors des pays nordiques.

Définitions

L'érysipèle est limité au derme, tandis que la cellulite atteint l'hypoderme et présente une limite cutanée plus floue. Les deux termes sont toutefois considérés comme le reflet d'un même processus infectieux et sont traités de la même manière [1]. La répartition des agents isolés en cas de bactériémie ne plaide pas non plus pour une importance de cette distinction dans le choix de l'antibiotique [2]. La distinction cliniquement la plus importante est plutôt celle entre les infections non purulentes (érysipèle, cellulite sans pus, infection nécrosante), où dominent les streptocoques, et les infections purulentes (abcès, furoncle, cellulite avec pus ou écoulement), où domine S. aureus [3].

L'infection nécrosante des tissus mous comprend la fasciite nécrosante, la myosite, les cellulites nécrosantes sévères et la gangrène de Fournier [1]. La cellulite périorbitaire et orbitaire, les infections profondes du pied diabétique et les infections du site opératoire relèvent d'une prise en charge spécifique et ne sont pas traitées dans cet article.

Épidémiologie et facteurs de risque

Les infections de la peau et des tissus mous représentaient 11–16 % de l'ensemble des infections en soins primaires en Suède sur la période 2008–2013. Les diagnostics le plus souvent à l'origine d'une antibiothérapie étaient l'infection cutanée non spécifiée, l'érythème migrant, l'érysipèle et l'impétigo [1]. Dans une étude hospitalière suédoise portant sur 1 142 épisodes d'érysipèle, l'âge médian était de 61 ans et 59 % des patients étaient des hommes. La majorité présentait une maladie sous-jacente ou une condition prédisposante, et la jambe était la localisation la plus fréquente [4].

Les facteurs locaux pèsent plus lourd que les facteurs systémiques. Dans une étude cas-témoins française, l'altération de la barrière cutanée (ulcère de jambe, plaie, intertrigo interorteils fissuré, escarre ou dermatose de la jambe) et le lymphœdème étaient les facteurs de risque les plus forts d'érysipèle de jambe. L'intertrigo interorteils correspondait à un risque attribuable dans la population de 61 % [5]. Une méta-analyse de six études cas-témoins a confirmé ces résultats [6].

Le diabète, le tabagisme et l'alcool n'étaient pas associés de façon indépendante à la cellulite de jambe dans ces études [5], [6]. Le diabète joue en revanche un rôle majeur dans les infections profondes du pied, et les patients immunodéprimés peuvent présenter un tableau clinique différent, parfois sans fièvre ni élévation de la CRP [1].

Étiologie

Érysipèle et cellulite non purulente. L'étiologie très largement dominante est représentée par les streptocoques bêta-hémolytiques. Dans l'érysipèle de jambe, les streptocoques du groupe G prédominent [1]. Dans une étude prospective norvégienne portant sur 216 patients hospitalisés pour cellulite, une étiologie streptococcique a pu être confirmée par sérologie, hémoculture ou culture tissulaire dans 72 % des cas et était probable dans 13 % supplémentaires. Les streptocoques des groupes C et G étaient plus souvent mis en évidence que ceux du groupe A, en particulier dans les infections des membres inférieurs, et la présence de S. aureus dans un prélèvement superficiel était souvent associée à une infection streptococcique confirmée [7]. Dans une étude suédoise également, le groupe G était le streptocoque le plus fréquent dans les hémocultures [4]. Les hémocultures sont positives chez 4,6 % des patients atteints d'érysipèle et 7,9 % des patients atteints de cellulite. Parmi les hémocultures positives en cas de cellulite, 28 % retrouvaient des bactéries à Gram négatif [2].

Abcès, furoncle et anthrax. Ils sont en règle générale dus à S. aureus, et quasi exclusivement chez l'enfant [1].

Impétigo. La forme non bulleuse est due à S. aureus et/ou aux streptocoques du groupe A, la forme bulleuse à S. aureus toxinogène. Le SARM est rare dans l'impétigo [1].

Résistances. Les streptocoques sont pleinement sensibles à la pénicilline. En Suède, en 2017, 2 % des streptocoques du groupe A isolés d'hémocultures étaient résistants aux macrolides et à la clindamycine, et parmi les S. aureus issus d'infections de la peau et des tissus mous, 5 % étaient résistants à la clindamycine et 3 % à l'acide fusidique [1].

Expositions particulières. L'infection après morsure de chat est le plus souvent due à Pasteurella multocida et peut entraîner une cellulite en quelques heures. La flucloxacilline, la clindamycine et les céphalosporines orales sont inactives sur P. multocida [1]. En cas de morsure animale, d'exposition à l'eau douce ou à l'eau de mer, de neutropénie ou d'autre immunosuppression marquée, des agents inhabituels et des bactéries à Gram négatif doivent être envisagés [3].

Tableau clinique

Érysipèle et cellulite

L'érysipèle débute brutalement. Une altération de l'état général et une fièvre d'au moins 38 °C ou des frissons précèdent ou accompagnent souvent l'érythème. Localement, on observe une lésion bien limitée, indurée, érythémateuse et chaude, qui s'étend progressivement [1]. La cellulite donne un érythème, une chaleur, une sensibilité et un œdème plus mal limités [8]. L'infection est presque toujours unilatérale. Une « cellulite » bilatérale doit faire suspecter une cause non infectieuse [9].

Rechercher une porte d'entrée : fissures et macération interorteils, mycose des pieds, plaie, ulcère de jambe et eczéma [5]. Un écoulement purulent, un abcès ou un point de départ folliculaire orientent vers S. aureus, et donc vers la flucloxacilline plutôt que la pénicilline [1], [3].

Abcès, furoncle et anthrax

Le furoncle est une infection douloureuse qui atteint l'ensemble du follicule pileux jusqu'à l'hypoderme, le plus souvent au visage, à la nuque, aux aisselles, aux cuisses, aux fesses ou dans la région génitale. Il peut évoluer vers un abcès susceptible de se rompre spontanément. La fièvre et l'altération de l'état général sont rares. La furonculose désigne des furoncles récidivants. L'anthrax s'accompagne plus souvent de fièvre et d'altération de l'état général, et en cas d'infection plus profonde, une lymphangite, une adénite et un sepsis peuvent survenir [1].

Impétigo

L'impétigo est une infection cutanée superficielle et contagieuse qui guérit habituellement spontanément, mais seulement après 2–3 semaines, ce qui peut poser des problèmes de transmission et de réinfection. Le diagnostic est clinique. Les principaux diagnostics différentiels sont la varicelle, l'eczéma surinfecté, l'herpès simplex et l'infection à entérovirus [1]. Deux affections rares mais graves, surtout chez le jeune enfant, imposent une orientation en urgence : le syndrome d'épidermolyse staphylococcique (SSSS), avec érythème douloureux et décollement cutané, et le syndrome de choc toxique dû à S. aureus ou à S. pyogenes [1], [10].

Signes d'alerte d'infection nécrosante des tissus mous

L'infection nécrosante des tissus mous est rare, mais elle engage le pronostic vital et elle est difficile à reconnaître. Environ 75 % des cas ne sont pas identifiés lors de la première évaluation aux urgences [1]. Au début de l'évolution, la peau peut avoir l'aspect d'une cellulite, et la douleur paraît donc disproportionnée. L'infection typique a une évolution foudroyante, les signes infectieux cutanés s'étendant rapidement en parallèle des symptômes généraux [10].

Aucun signe isolé n'exclut une infection nécrosante. Dans une méta-analyse, la fièvre n'avait qu'une sensibilité de 46 % et l'hypotension de 21 % [11].

Diagnostics différentiels

Les erreurs diagnostiques sont fréquentes. Dans une étude américaine, 30,5 % des 259 patients hospitalisés pour une cellulite de jambe avaient en réalité un autre diagnostic, appelé pseudocellulite. Parmi les patients mal diagnostiqués hospitalisés principalement pour traiter une cellulite, 92 % ont reçu des antibiotiques inutiles [13]. Dans la même cohorte, l'unilatéralité, une hyperleucocytose ≥ 10 × 10⁹/L, un pouls ≥ 90/min et un âge ≥ 70 ans étaient associés à une véritable cellulite (score ALT-70) [9]. Dans une étude prospective de validation ultérieure, le score avait une sensibilité élevée (plus de 90 %) mais une spécificité de seulement 22 % [30].

Chez les patients neutropéniques ou présentant une autre immunosuppression marquée, le diagnostic différentiel est plus large et comprend notamment l'ecthyma gangrenosum, les infections fongiques disséminées et les réactions médicamenteuses. Une biopsie cutanée avec culture peut alors être nécessaire [3].

Bilan

L'érysipèle et la cellulite non compliquée sont des diagnostics cliniques, et dans les cas typiques aucun prélèvement n'est nécessaire [1], [10]. Le bilan vise avant tout à identifier un abcès drainable, une infection profonde ou nécrosante et un diagnostic alternatif. Marquer les limites de l'érythème sur la peau et documenter les paramètres vitaux comme point de référence pour le suivi.

En cas de suspicion d'infection nécrosante, le diagnostic repose sur l'exploration chirurgicale, qui doit être réalisée sans délai [1]. Une forte suspicion clinique justifie un recours chirurgical précoce même si les résultats biologiques et d'imagerie sont normaux [11].

Traitement

Mesures générales

• Surélévation du membre et, lorsque c'est possible, compression pour lutter contre l'œdème du tissu infecté [1].
• Traiter la porte d'entrée : mycose des pieds et intertrigo interorteils, plaies et eczéma [5], [6].
• Antalgiques et hydratation selon les besoins.
• Informer le patient que l'état local ne s'améliore souvent qu'après quelques jours [1], mais qu'il doit reconsulter en cas d'aggravation de la douleur, d'apparition de bulles, de changement de coloration, d'extension rapide ou d'altération de l'état général.

Antibiothérapie orale

Un traitement oral suffit pour la plupart des patients. Rien n'indique que le traitement intraveineux soit supérieur au traitement oral dans les infections légères à modérées [17]. Le traitement cible en premier lieu les streptocoques. L'ajout d'un antibiotique actif sur le SARM n'a pas amélioré la guérison dans la cellulite non purulente non compliquée dans l'analyse principale d'un essai randomisé [18].

Les posologies du tableau suivent les recommandations suédoises et sont données à titre d'exemple de schéma national.

Sources du tableau : [1], [10], [19].

Lorsque S. aureus est suspecté, la flucloxacilline suffit. Les streptocoques sont également sensibles à la flucloxacilline, et l'association à la phénoxyméthylpénicilline n'apporte rien et doit être évitée [1]. La clindamycine est utilisée en cas d'allergie de type 1 à la pénicilline. En cas de morsure de chat avec infection d'apparition tardive (plus de 2 jours), d'infection proche d'une articulation ou chez l'immunodéprimé, l'amoxicilline-acide clavulanique peut être envisagée à la place de la phénoxyméthylpénicilline [1].

Durée du traitement

Les recommandations suédoises préconisent 10 jours pour l'érysipèle [1], [10]. Des traitements plus courts ont été étudiés. Dans la cellulite non compliquée, 5 jours de lévofloxacine étaient aussi efficaces que 10 jours (98 % de guérison dans les deux groupes) [20], et les recommandations américaines préconisent 5 jours, avec prolongation en cas d'amélioration insuffisante [3], [8]. Dans un essai randomisé chez des patients hospitalisés pour une cellulite sévère, la non-infériorité de 6 jours par rapport à 12 jours n'a en revanche pas pu être démontrée, et parmi les patients initialement guéris, les récidives à 90 jours étaient plus fréquentes après 6 jours (24 % contre 6 %) [21].

Traitement intraveineux et hospitalisation

Les patients atteints d'érysipèle nécessitent fréquemment une hospitalisation en raison d'une altération de l'état général, et une partie d'entre eux nécessite un traitement parentéral [1]. Une hospitalisation et un traitement intraveineux doivent être envisagés dans les situations suivantes :

Les schémas intraveineux ci-dessous sont eux aussi tirés de référentiels suédois et donnés à titre d'exemple.

Sources du tableau : [1], [15].

Réévaluer le traitement intraveineux dans les 2–3 jours et passer à la voie orale dès que l'état du patient s'est amélioré [15]. La durée totale du traitement suit le tableau du traitement oral.

Abcès : incision et drainage

Les abcès sont traités en premier lieu par incision et drainage sans antibiotique, chez l'adulte comme chez l'enfant [1], [10]. L'abcès est incisé, évacué et irrigué [1]. L'analgésie repose sur l'anesthésie locale, et chez l'enfant une crème ou un patch d'anesthésique local peut être utilisé avant le geste [1], [10]. L'échographie aide à déterminer s'il existe une collection drainable [14].

Selon les recommandations suédoises, une antibiothérapie par flucloxacilline 1 g × 3 pendant 10 jours (en cas d'allergie de type 1, clindamycine 300 mg × 3 pendant 10 jours) est donnée dans les formes sévères, c'est-à-dire lorsque l'incision a été inefficace ou lorsque le patient présente une altération de l'état général, un âge avancé, une immunosuppression ou une autre comorbidité importante [1]. Dans des études américaines à forte proportion de SARM, l'ajout d'un antibiotique après drainage a donné un taux de guérison un peu plus élevé, 80,5 % contre 73,6 % avec le triméthoprime-sulfaméthoxazole [22] et 82–83 % contre 69 % avec la clindamycine ou le triméthoprime-sulfaméthoxazole pour des abcès ≤ 5 cm [23], au prix d'effets indésirables plus fréquents. Ces résultats ne sont pas directement transposables à des contextes de faible prévalence du SARM comme la Suède.

La furonculose récidivante doit faire l'objet de prélèvements de la lésion et du nez et justifie une orientation vers un dermatologue. L'hidradénite suppurée (maladie de Verneuil) est un diagnostic différentiel important en cas d'abcès récidivants des aisselles, des plis inguinaux et sous-mammaires, et l'incision y est rarement efficace [1].

Impétigo

1. Ramollir et retirer les croûtes à l'eau et au savon. Couper les ongles court et couvrir les lésions par un pansement pour limiter le prurit et la transmission [1].
2. Si cela ne suffit pas : acide fusidique local 2–3 fois par jour pendant 7 jours [1], [10]. Les antibiotiques locaux sont supérieurs au placebo, et l'acide fusidique et la mupirocine ont une efficacité comparable [24]. En Suède, la mupirocine doit être réservée au traitement du SARM [1].
3. En cas d'impétigo étendu ou évolutif, ou d'échec du traitement local après 5–7 jours : flucloxacilline orale pendant 7 jours selon le tableau ci-dessus [1].

Infection nécrosante des tissus mous

• En dehors de l'hôpital : une suspicion clinique justifie un transfert immédiat vers un hôpital disposant d'un service d'urgences, après contact téléphonique avec celui-ci. Si le délai de transport dépasse une heure, administrer par voie intraveineuse une forte dose d'une bêtalactamine à large spectre, par exemple ceftriaxone ou céfotaxime, de préférence après prélèvement d'hémocultures [1].
• À l'hôpital : exploration chirurgicale urgente et excision de tous les tissus nécrotiques, ce qui implique parfois une amputation. La chirurgie sauve la vie [1], [12].
• Antibiothérapie : carbapénème à forte dose associé à la clindamycine [1], [15]. La clindamycine inhibe la production de toxines bactériennes [12].
• Autres mesures : les immunoglobulines intraveineuses ont un faible niveau de preuve mais peuvent être envisagées en cas d'infection à streptocoque du groupe A avec choc septique. L'oxygénothérapie hyperbare a un faible niveau de preuve et ne doit jamais retarder l'excision chirurgicale [1]. Une prise en charge en réanimation est souvent nécessaire.

SARM

En Suède, la proportion de SARM parmi les S. aureus isolés d'infections de la peau et des tissus mous était de 1,8 % en 2017, et le SARM est relativement souvent responsable d'abcès [1]. La prévalence en Suède est plus faible que dans de nombreux autres pays. Les personnes présentant une infection cutanée en cours, des plaies ouvertes ou un eczéma ont un risque accru à la fois d'être contaminées et de transmettre la bactérie. Dans le contexte suédois, un portage connu antérieur et des soins reçus dans un établissement de santé hors des pays nordiques sont des raisons de suspecter un portage [25].

• Diagnostic : culture avec antibiogramme d'un abcès ou d'une plaie. Le dépistage des bactéries multirésistantes est réalisé selon les recommandations nationales [1].
• Traitement : les abcès sont drainés comme d'habitude. L'antibiotique est choisi selon l'antibiogramme [25]. Les alternatives orales pour une souche sensible comprennent notamment la clindamycine, le triméthoprime-sulfaméthoxazole, la doxycycline et le linézolide, et en cas d'infection sévère la vancomycine est administrée par voie intraveineuse [26]. Un infectiologue doit être consulté.
• Prévention de la transmission : les obligations de déclaration et d'investigation des contacts suivent la réglementation nationale. En Suède, par exemple, le SARM, infection comme portage, est à déclaration obligatoire et impose une investigation des contacts ainsi que des consignes individualisées. Les précautions standard d'hygiène et une bonne hygiène des mains sont la principale mesure de prévention [25].

Un traitement empirique anti-SARM n'est pas nécessaire dans l'érysipèle ou la cellulite non purulente habituels [18].

Suivi et échec thérapeutique

L'amélioration de l'état local est souvent retardée de quelques jours après le début de l'antibiothérapie [1], et l'amélioration de l'état général ainsi que la baisse de la fièvre sont donc des signes plus précoces de réponse au traitement que la régression de l'érythème. L'absence d'amélioration doit conduire à reconsidérer [3], [8] :

• le diagnostic, par exemple dermite de stase, thrombose veineuse profonde ou goutte [13]
• une collection drainable, avec échographie en cas de doute [14]
• une infection nécrosante, avec un seuil bas pour l'avis chirurgical
• l'étiologie, par exemple S. aureus ou SARM en cas de pus, ou bactéries à Gram négatif chez l'immunodéprimé
• la posologie, en particulier chez les patients de plus de 90 kg [1]
• l'observance et la possibilité de prendre un traitement oral.

Prévention des récidives

Les récidives sont fréquentes. Dans le groupe placebo de l'essai PATCH I, dont les participants avaient présenté au moins deux épisodes de cellulite de jambe, 37 % ont présenté un nouvel épisode en un an [27].

L'efficacité de l'antibioprophylaxie est bien établie pendant le traitement. Dans PATCH I, la pénicilline V 250 mg × 2 pendant 12 mois a entraîné une récidive chez 22 % des patients contre 37 % sous placebo (HR 0,55 ; NNT 5), mais la protection s'estompait progressivement après l'arrêt [27]. Une revue Cochrane a montré que la prophylaxie réduisait le risque de récidive de 69 % pendant le traitement (RR 0,31 ; NNTB 6), sans effet persistant après l'arrêt de la prophylaxie [29]. Les mesures visant les facteurs prédisposants locaux sont donc considérées comme essentielles même lorsqu'une prophylaxie est prescrite [1].

Sources

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