EDACS, évaluation de la douleur thoracique aux urgences

Contexte clinique

L'EDACS a été développé pour répondre à l'un des dilemmes diagnostiques les plus fréquents aux urgences : le patient dont la douleur thoracique peut être d'origine cardiaque mais ne l'est vraisemblablement pas. Environ 15 pour cent des personnes consultant pour douleur thoracique ont un syndrome coronarien aigu [4], mais méconnaître un cas s'accompagne d'une morbidité et d'une mortalité élevées. Il en résulte une tendance à l'excès de prise en charge, avec hospitalisation et épreuve d'effort chez des patients qui n'en ont pas besoin. L'EDACS vise à identifier la grande proportion de patients à faible risque pouvant rentrer chez eux après une courte observation avec troponines sériées, plutôt que d'être hospitalisés.

Le score est conçu pour offrir une sensibilité élevée pour les événements cardiaques majeurs (MACE), le seuil d'acceptabilité d'un événement manqué parmi les patients à faible risque étant habituellement fixé sous 1 pour cent [2].

Calcul de l'EDACS, évaluation de la douleur thoracique aux urgences

L'EDACS se calcule ainsi :

$$\text{EDACS} = A + 6 \cdot [\text{homme}] + 4 \cdot [\text{coronaropathie}] + 3 \cdot [\text{sueurs}] + 5 \cdot [\text{irradiation}] - 4 \cdot [\text{pleurétique}] - 6 \cdot [\text{palpation}]$$

où $A$ correspond aux points liés à l'âge :

$$A = \min\left(2 + 2 \cdot \left\lceil \frac{\max(\text{âge} - 45, 0)}{5} \right\rceil, ; 20\right)$$

Toutes les variables sont binaires (1 si le critère est rempli, 0 sinon). [coronaropathie] donne des points en cas de coronaropathie connue ou en cas d'âge de 18 à 50 ans avec au moins trois facteurs de risque (hérédité, dyslipidémie, hypertension, diabète, tabagisme actuel). [pleurétique] désigne une douleur apparue ou aggravée à l'inspiration. [palpation] désigne une douleur reproductible à la palpation du thorax. [irradiation] désigne une douleur irradiant vers le bras, l'épaule, le cou ou la mâchoire. Les sueurs sont appréciées cliniquement comme signe d'activation sympathique lors de l'épisode douloureux en cours.

Le classement en faible risque (EDACS-ADP) exige trois conditions, toutes nécessaires : EDACS <16, ECG sans signe d'ischémie et troponines négatives à 0 et 2 heures.

La cohorte de dérivation comprenait 1 974 patients consultant aux urgences en Australie et en Nouvelle-Zélande pour une douleur thoracique suspecte d'origine cardiaque [1]. Une régression logistique a identifié les prédicteurs des MACE, définis par le décès cardiaque, l'infarctus du myocarde ou la revascularisation coronaire dans les 30 jours. Les coefficients statistiques ont été convertis en nombres entiers et affinés à partir des retours des cliniciens. Dans une cohorte de validation distincte de 608 patients, le score et sa reproductibilité ont été testés.

Interprétation en pratique

Le classement en faible risque signifie que le patient peut être envisagé pour un retour à domicile sans exploration cardiaque supplémentaire pendant le séjour index. Les autres causes de douleur thoracique sont prises en charge selon les modalités habituelles. Le protocole accéléré implique un dosage de la troponine à l'arrivée puis après 2 heures, le patient pouvant rentrer après le second dosage si tous les critères sont remplis.

Les patients qui ne remplissent pas les critères de faible risque ne doivent pas être renvoyés sur la seule base du score. L'EDACS est un outil d'exclusion : il identifie les patients à faible risque mais ne doit pas servir seul à stratifier les patients du groupe intermédiaire ou supérieur. Pour les patients à score ≥16, avec ischémie à l'ECG ou troponines en augmentation, une prise en charge complémentaire est nécessaire quel que soit le score.

Les composantes à points négatifs sont essentielles au fonctionnement de l'outil : la douleur pleurétique et la douleur reproductible à la palpation abaissent le score et augmentent la proportion de patients à faible risque. Un patient présentant une douleur thoracique atypique, reproductible à la palpation, avec un ECG normal et des troponines négatives, peut être classé à faible risque même à un âge avancé.

Validation et performance

L'étude de dérivation rapportait une sensibilité de 99 à 100 pour cent et une proportion de patients à faible risque de 42 à 51 pour cent [1][2]. Le coefficient de corrélation intraclasse de la reproductibilité du classement en faible risque était de 0,87 [1].

Une revue systématique portant sur 12 études et 14 290 patients a rapporté une sensibilité groupée de 0,97 (IC 95 pour cent 0,95–0,99) et une spécificité de 0,58 (0,53–0,63), avec une AUC ROC synthétique de 0,83 (0,79–0,86) [5]. La fréquence des MACE parmi les patients à faible risque était de 0,89 pour cent. L'hétérogénéité entre études était importante, ce que les auteurs ont relevé comme une limite à la transposabilité.

Dans une étude prospective coréenne portant sur 1 304 patients avec troponine I ultrasensible, 30,6 pour cent étaient classés à faible risque [3]. La sensibilité était de 98,8 pour cent pour les MACE incluant l'angor instable et de 98,7 pour cent lorsque l'angor instable était exclu. La fréquence des MACE parmi les patients à faible risque était respectivement de 1,3 et de 1,0 pour cent. Lorsque l'angor instable était inclus dans le critère, le taux d'événements manqués dépassait toutefois la limite habituellement acceptée de 1 pour cent, ce que les auteurs ont souligné comme un problème pour la sécurité d'une sortie.

Dans une étude comparative iranienne portant sur 274 patients, l'EDACS-ADP avait une performance modérée, avec une AUC de 0,803 pour les MACE à 6 semaines [4]. L'EDACS-ADP était inférieur au score HEART (AUC 0,925) et au TIMI (AUC 0,868) dans la même cohorte.

Une validation américaine, analyse secondaire de l'essai randomisé HEART Pathway portant sur 282 patients d'un centre universitaire, a montré une sensibilité de seulement 88,2 pour cent (IC 95 pour cent 63,6–98,5) [2]. Parmi 188 patients à faible risque, 2 MACE sont survenus (1,1 pour cent). Les auteurs n'ont pas pu valider l'EDACS-ADP comme suffisamment sensible pour un usage clinique et ont attribué une partie de l'écart à la fréquence plus élevée de revascularisation dans le système de santé américain.

Limites

L'EDACS a été dérivé avec un dosage de troponine contemporain et non ultrasensible [1]. La validation coréenne avec troponine I ultrasensible a montré une sensibilité satisfaisante mais un taux d'événements manqués dépassant 1 pour cent lorsque l'angor instable était inclus [3]. Cela indique que le passage aux troponines ultrasensibles peut exiger un ajustement du seuil de faible risque ou un protocole accéléré modifié.

La définition des MACE inclut la revascularisation coronaire, qui varie selon les pratiques locales et peut faire augmenter la proportion d'événements « manqués » dans les systèmes à forte fréquence de revascularisation [2]. Dans la cohorte de validation américaine, 41 pour cent des MACE étaient des revascularisations, contre 8,6 pour cent dans les registres ADAPT des études d'origine.

L'EDACS ne s'applique pas aux patients présentant un sus-décalage du segment ST ou un syndrome coronarien aigu manifeste à la présentation. Le score ne doit pas servir à justifier de renoncer à une prise en charge complémentaire chez les patients présentant une ischémie à l'ECG ou des troponines en augmentation, quelle que soit sa valeur. La revue systématique [5] souligne une hétérogénéité importante entre études, et l'EDACS-ADP n'a pas été validé dans une population suédoise dans les études publiées.

Sources

1. Than M et al. Development and validation of the Emergency Department Assessment of Chest pain Score and 2 h accelerated diagnostic protocol. Emerg Med Australas 2014. PMID: 24428678
2. Stopyra JP et al. Performance of the EDACS-accelerated diagnostic pathway in a cohort of US patients with acute chest pain. Crit Pathw Cardiol 2015. PMID: 26569652
3. Yoo Y et al. Performance of the EDACS-ADP incorporating high-sensitivity troponin assay: Do components of major adverse cardiac events matter? World J Emerg Med 2024. PMID: 38855369
4. Nasr Isfahani M et al. Improving chest pain risk assessment: validation of HEART, TIMI, GRACE, EDACS-ADP, and HET for MACE prediction in the emergency department. BMC Emerg Med 2025. PMID: 40847270
5. Wang M et al. A systematic review of the applicability of emergency department assessment of chest pain score-accelerated diagnostic protocol for risk stratification of patients with chest pain. Clin Cardiol 2023. PMID: 37594309