Borréliose de Lyme : diagnostic et traitement

Résumé

La borréliose de Lyme est une infection transmise par les tiques, due à Borrelia burgdorferi sensu lato. En Europe, B. afzelii et B. garinii prédominent, ce qui rend les manifestations cutanées et la neuroborréliose relativement plus fréquentes que l'arthrite. L'érythème migrant est un diagnostic clinique et doit être traité sans sérologie. En cas de suspicion de borréliose disséminée ou tardive, une manifestation objective compatible et un diagnostic biologique ciblé sont nécessaires. Une sérologie positive témoigne d'un contact immunologique avec Borrelia, pas nécessairement d'une infection active, et ne doit pas être utilisée comme dépistage devant des symptômes non spécifiques.

En cas de neuroborréliose, le sérum et le LCS (liquide cérébrospinal) sont analysés simultanément, avec numération cellulaire, protéinorachie ou quotient albumine, ainsi qu'un index d'anticorps spécifiques anti-Borrelia. En cas d'arthrite, les IgG sériques sont habituellement nettement positives, tandis que la PCR dans le liquide articulaire n'est qu'un examen complémentaire. La doxycycline, l'amoxicilline et la ceftriaxone sont les principales options thérapeutiques. La doxycycline orale est aussi efficace que la ceftriaxone intraveineuse dans la plupart des formes de neuroborréliose européenne précoce. Le traitement intraveineux est surtout choisi en cas d'atteinte parenchymateuse, de cardite sévère ou lorsqu'un traitement oral est impossible. La durée du traitement est habituellement de 10 à 14 jours pour l'érythème migrant, de 14 jours pour la neuroborréliose précoce, de 14 à 21 jours pour la neuroborréliose tardive ou la cardite, de 28 jours pour l'arthrite et de 21 à 28 jours pour l'acrodermatite chronique atrophiante.

Les titres d'anticorps ne doivent pas être suivis après traitement. Une fatigue, des douleurs ou des troubles cognitifs persistants sans nouveau signe objectif d'infection ne constituent pas une indication à une antibiothérapie répétée ou prolongée. Un tel traitement n'a pas démontré de bénéfice certain et peut entraîner des complications graves.

Contexte et épidémiologie

La borréliose de Lyme est causée par des spirochètes du complexe Borrelia burgdorferi sensu lato et est transmise en Suède et dans le reste de l'Europe principalement par la tique Ixodes ricinus. B. afzelii est particulièrement associée aux manifestations cutanées, B. garinii et B. bavariensis à la neuroborréliose et B. burgdorferi sensu stricto à l'arthrite [1,2].

Le tableau clinique diffère donc entre l'Europe et l'Amérique du Nord. En Europe, on observe l'acrodermatite chronique atrophiante et le lymphocytome borrélien, manifestations pratiquement absentes en Amérique du Nord. La neuroborréliose européenne se présente souvent sous la forme d'une méningoradiculite douloureuse, tandis que l'arthrite est plus fréquente en Amérique du Nord [2].

Le risque d'exposition est déterminé par la présence de tiques, la proportion de tiques infectées et la fréquentation par l'individu d'une végétation où vivent des tiques. Les tiques ne se trouvent pas uniquement en forêt, mais aussi dans les parcs, les jardins, les pâturages et la végétation côtière. Les nymphes jouent un rôle important dans la transmission à l'homme, car elles sont petites et passent souvent inaperçues [3].

Le risque de transmission augmente avec la durée de fixation de la tique, mais il n'existe aucun seuil temporel absolument sûr. Les espèces européennes de Borrelia peuvent, dans certains cas, être transmises plus précocement que B. burgdorferi sensu stricto nord-américaine. L'absence de piqûre de tique connue ne plaide donc pas contre une borréliose de Lyme. Chez les patients atteints de neuroborréliose, la notion d'un érythème migrant antérieur fait défaut dans plus de la moitié des cas [2,4].

La majorité des cas cliniques correspond à un érythème migrant. La neuroborréliose, l'arthrite, la cardite, l'acrodermatite chronique atrophiante et les manifestations oculaires sont nettement moins fréquentes. Dans les séries européennes, une manifestation neurologique a été rapportée dans environ 3 à 15 % des infections diagnostiquées cliniquement, mais cette proportion varie selon la sélection des cas et les critères diagnostiques [4].

Des anticorps anti-Borrelia sont présents chez une proportion importante de sujets sains dans les zones d'endémie. Des études européennes ont rapporté des séroprévalences d'environ 5 à 20 %, plus élevées chez les sujets âgés et les personnes exposées professionnellement [4]. Il en résulte une faible valeur prédictive positive lorsque la sérologie est demandée devant des symptômes non spécifiques et une faible probabilité clinique.

Physiopathologie utile à la prise en charge

Après inoculation cutanée, Borrelia se multiplie localement et donne naissance à l'érythème migrant. La bactérie peut ensuite diffuser par voie tissulaire, sanguine et lymphatique vers d'autres zones cutanées, le système nerveux, le cœur ou les articulations. Borrelia ne produit pas d'exotoxines classiques. Les lésions tissulaires sont principalement causées par la réponse immunitaire inflammatoire de l'hôte [1].

La variabilité des protéines de surface de la bactérie et sa capacité à fixer des protéines régulatrices du complément l'aident à échapper aux défenses immunitaires et peuvent permettre une infection non traitée de longue durée. Parallèlement, une réponse anticorps de plus en plus large se développe. Cela explique pourquoi la sérologie est souvent négative au stade précoce d'érythème migrant, mais presque toujours positive en cas d'arthrite tardive ou d'acrodermatite chronique atrophiante.

Les anticorps peuvent persister pendant des années après une infection guérie ou traitée. Une sérologie positive ne permet donc pas de distinguer une infection actuelle d'une infection ancienne. Il en va de même pour la production intrathécale d'anticorps après une neuroborréliose guérie. L'efficacité du traitement doit être évaluée cliniquement, et non par des dosages répétés d'anticorps [4,5].

Une synovite persistante après une arthrite de Lyme correctement traitée peut correspondre à un processus inflammatoire post-infectieux sans bactéries viables résiduelles. De même, rien ne permet d'affirmer que des symptômes prolongés non spécifiques après une borréliose correctement traitée soient habituellement dus à une infection active persistante [5].

Tableau clinique

Les manifestations se chevauchent dans le temps. La distinction entre borréliose précoce localisée, précoce disséminée et tardive est pratique, mais un patient peut se présenter d'emblée avec une manifestation disséminée ou tardive.

Érythème migrant

L'érythème migrant apparaît habituellement 3 à 30 jours après la piqûre, souvent après environ 1 à 2 semaines. La lésion débute près du point de piqûre et s'étend en quelques jours. Son diamètre dépasse habituellement 5 cm. Un éclaircissement central peut être présent mais n'est pas obligatoire. Les lésions européennes sont souvent uniformément rouges et relativement peu symptomatiques [1,2].

Un petit érythème local apparaissant immédiatement après la piqûre, qui ne s'étend pas et disparaît en quelques jours, correspond habituellement à une réaction locale à la piqûre. Le prurit, la chaleur locale et la sensibilité n'excluent pas un érythème migrant, mais une douleur marquée, une purulence ou un œdème d'installation rapide orientent vers un autre diagnostic.

Les érythèmes migrants multiples traduisent une dissémination hématogène. Fièvre, céphalées, myalgies, arthralgies et fatigue peuvent s'observer, mais les signes généraux sont moins fréquents en Europe qu'en Amérique du Nord [2].

Lymphocytome borrélien

Le lymphocytome borrélien est une manifestation cutanée précoce rare, habituellement due à B. afzelii. La lésion est un nodule ou une plaque solitaire, rouge violacé, d'évolution lente. La localisation typique est le lobe de l'oreille chez l'enfant et le mamelon ou l'aréole chez l'adulte. Seule environ la moitié des patients est séropositive au moment de la présentation. Le pronostic après traitement est bon, mais la régression de la lésion peut être lente [6].

Neuroborréliose

La neuroborréliose européenne précoce débute habituellement quelques semaines à quelques mois après la contamination. Chez l'adulte, le tableau typique est une méningoradiculite (syndrome de Bannwarth) avec des douleurs radiculaires intenses, à type de brûlure ou de coupure. Ces douleurs sont souvent maximales la nuit, peuvent changer de territoire métamérique et répondent mal aux antalgiques usuels. Des parésies ou des troubles sensitifs peuvent apparaître secondairement [4].

La paralysie faciale est l'atteinte des nerfs crâniens la plus fréquente. Elle peut être unilatérale ou bilatérale. D'autres nerfs crâniens peuvent être touchés, mais une hypoacousie ou des vertiges isolés ont une faible spécificité.

Chez l'enfant, la paralysie faciale et la méningite lymphocytaire subaiguë prédominent. Les symptômes méningés peuvent être discrets, avec céphalées, fatigue, irritabilité, nausées ou raideur de nuque. Les douleurs radiculaires sont moins fréquentes que chez l'adulte [7].

La neuroborréliose parenchymateuse avec encéphalite, myélite, encéphalomyélite ou vascularite cérébrale est rare. Une parésie spastique progressive, une ataxie, des troubles vésicaux, une atteinte des nerfs crâniens ou des ischémies multifocales doivent faire réaliser un large diagnostic différentiel neurologique. Une fatigue, des vertiges, des paresthésies ou des troubles cognitifs isolés, sans signe neurologique objectif et sans inflammation du LCS, ne constituent pas en eux-mêmes un argument en faveur d'une neuroborréliose.

Arthrite de Lyme

L'arthrite de Lyme se manifeste habituellement par une monoarthrite ou une oligoarthrite intermittente ou persistante. Le genou est l'articulation la plus souvent atteinte. L'épanchement peut être important malgré une douleur relativement modérée et une limitation fonctionnelle seulement légère. La fièvre et l'altération de l'état général sont habituellement absentes [8].

Le liquide articulaire est inflammatoire et contient souvent 10 000 à 25 000 leucocytes par microlitre, mais des valeurs allant de moins de 1 000 à environ 100 000 peuvent être observées. La cellularité ne permet donc pas à elle seule de distinguer une arthrite de Lyme d'une arthrite bactérienne. Une arthrite septique doit être exclue en cas de douleur aiguë, de fièvre, de douleur marquée à la mobilisation ou d'altération de l'état général.

Une polyarthrite symétrique chronique n'est pas typique de la borréliose de Lyme et doit faire rechercher, par exemple, une polyarthrite rhumatoïde.

Cardite de Lyme

La cardite survient habituellement au cours de l'infection précoce disséminée et est rare en Europe. La manifestation classique est un BAV rapidement fluctuant. Le patient peut présenter des palpitations, une douleur thoracique, une dyspnée, une lipothymie ou une syncope. Myocardite, péricardite, altération de la fonction ventriculaire gauche et autres troubles du rythme sont plus rares [9].

Le risque de progression vers un BAV de haut degré est plus élevé lorsque l'intervalle PR dépasse 300 ms. Chez un patient jeune présentant un BAV récent, il convient de rechercher une exposition aux tiques, un érythème migrant, une fièvre et d'autres manifestations de borréliose. Le score SILC (Suspicious Index in Lyme Carditis) a été proposé comme aide, mais sa bonne sensibilité n'a été montrée que dans des séries de cas et sa spécificité n'est pas suffisamment validée [10].

Acrodermatite chronique atrophiante

L'acrodermatite chronique atrophiante est une manifestation cutanée tardive européenne, principalement due à B. afzelii. Elle s'observe le plus souvent chez la femme âgée et siège habituellement sur la face d'extension d'un segment distal de membre. On observe initialement une coloration rouge violacé et un œdème. Après des mois ou des années, la peau peut devenir fine, plissée et translucide, avec des vaisseaux visibles. Une neuropathie sensitive locale et une atteinte articulaire peuvent s'y associer [1,2].

Bilan et diagnostic

D'abord la probabilité clinique

Les prélèvements doivent répondre à une question clinique définie. Trois éléments doivent être pris en compte conjointement :

1. Une possibilité raisonnable d'exposition aux tiques.
2. Une manifestation clinique compatible avec une borréliose de Lyme.
3. Un argument biologique lorsque la manifestation n'est pas un érythème migrant typique.

Les recommandations européennes et nord-américaines s'accordent pour l'essentiel sur le fait que l'érythème migrant se diagnostique cliniquement et que les manifestations disséminées ou tardives nécessitent normalement un argument sérologique [11].

flowchart TD
A["Suspicion de borréliose :<br>évaluer l'exposition<br>et les signes objectifs"] --> B["Érythème migrant<br>extensif typique ?"]
B -->|Oui| C["Traiter sur la clinique,<br>pas de sérologie"]
B -->|Non| D["Manifestation objective cutanée,<br>neurologique, articulaire ou cardiaque ?"]
D -->|Non| E["Rechercher une autre cause,<br>pas de dépistage<br>sérologique large"]
D -->|Oui| F["Sérologie sérique en deux temps"]
F --> G["Manifestation neurologique ?"]
G -->|Oui| H["Ponction lombaire : cellularité,<br>protéinorachie et index d'anticorps"]
G -->|Non| I["Bilan d'organe ciblé :<br>ECG, liquide articulaire<br>ou biopsie cutanée"]
H --> J["Traiter si clinique compatible<br>et arguments concordants"]
I --> J

Démarche diagnostique en cas de suspicion de borréliose de Lyme. Un érythème migrant typique est traité sans prélèvement, tandis que les manifestations disséminées et tardives nécessitent à la fois une manifestation objective et un diagnostic biologique ciblé [11,14].

Sérologie

La sérologie est habituellement réalisée en deux temps. Un test de dépistage immunoenzymatique sensible est suivi, en cas de résultat positif ou douteux, d'un test de confirmation spécifique, souvent un immunoblot. Certains laboratoires utilisent deux analyses immunoenzymatiques séquentielles. Les antigènes des tests et leurs critères d'interprétation doivent être validés pour les espèces européennes de Borrelia [11,12].

La sensibilité est faible au cours des premières semaines. Dans une méta-analyse nord-américaine, la sensibilité de la sérologie conventionnelle en deux temps était d'environ 46 % en cas d'infection précoce localisée, de 90 % en cas de maladie précoce disséminée et de plus de 99 % en cas de maladie tardive. La spécificité était d'environ 98 à 100 %, mais ces résultats ne sont pas directement transposables à tous les systèmes de tests européens [13].

Interprétation pratique :

• Une sérologie négative n'exclut pas un érythème migrant.
• En cas de suspicion de maladie précoce disséminée avec un premier prélèvement négatif, un nouveau prélèvement sérique peut être réalisé après 2 à 4 semaines.
• Une sérologie IgG négative plaide fortement contre une borréliose tardive non traitée chez un patient immunocompétent.
• Des IgM isolées après plus de 4 à 6 semaines de symptômes ne sont pas en faveur d'une borréliose tardive et exposent à un risque important d'interprétation faussement positive.
• Une sérologie IgG positive peut refléter une infection antérieure traitée ou asymptomatique.
• Le taux d'anticorps ne reflète pas l'activité de la maladie et ne doit pas être suivi après traitement.

Des réactions croisées peuvent survenir avec d'autres infections à spirochètes, certaines infections virales et des maladies auto-immunes. La principale cause de résultats cliniquement faussement positifs reste toutefois la prescription du test en cas de faible probabilité pré-test.

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Sensibilité de la sérologie en deux temps selon le stade de la maladie dans une méta-analyse nord-américaine ; les barres d'erreur représentent les intervalles de confiance à 95 %. La spécificité était de 98,3 à 99,9 %. Une sérologie négative n'exclut donc pas une infection précoce localisée, tandis qu'une sérologie IgG négative plaide fortement contre une maladie tardive non traitée. Ces chiffres concernent des systèmes de tests nord-américains et ne sont pas directement transposables aux systèmes européens [13].

Diagnostic de la neuroborréliose

En cas de suspicion clinique, le sérum et le LCS sont prélevés simultanément. L'analyse doit comprendre :

• la numération cellulaire et la formule
• la protéinorachie totale ou le quotient albumine
• la glycorachie et, si besoin, les lactates
• les bandes oligoclonales ou la synthèse intrathécale totale d'immunoglobulines
• l'index d'anticorps spécifiques anti-Borrelia.

Les critères européens reposent sur trois éléments principaux : des symptômes ou signes neurologiques compatibles, une pléiocytose du LCS et une production intrathécale d'anticorps spécifiques anti-Borrelia. La présence des trois définit une neuroborréliose certaine, celle de deux une neuroborréliose possible [14].

Le LCS montre habituellement une pléiocytose lymphocytaire ou mononucléée, souvent avec une protéinorachie élevée et une altération de la barrière hématoméningée. L'index d'anticorps doit être calculé en tenant compte de la fonction de barrière. Le seuil validé par le laboratoire local doit être utilisé. Un index d'environ 1,5 est utilisé dans plusieurs systèmes européens [4].

La production intrathécale d'anticorps peut être absente au cours des premières semaines, mais elle est presque toujours détectable après 6 à 8 semaines de maladie non traitée. L'index peut rester positif pendant des années après la guérison et ne doit pas être utilisé pour le suivi du traitement [4].

Le dosage de CXCL13 dans le LCS peut appuyer le diagnostic de neuroborréliose très précoce. Une méta-analyse a retrouvé une sensibilité globale de 89 % et une spécificité de 96 %, mais les seuils variaient considérablement d'une étude à l'autre. Une élévation s'observe aussi, par exemple, en cas de neurosyphilis ou de lymphome du SNC. Ce dosage est donc un complément, et non un test diagnostique autonome [15].

La PCR dans le LCS a une faible sensibilité, notamment après plusieurs semaines d'évolution, et un résultat négatif n'exclut pas une neuroborréliose. L'IRM est utilisée pour le diagnostic différentiel des atteintes neurologiques centrales, mais ses anomalies ne sont pas spécifiques de la borréliose de Lyme.

Diagnostic de l'arthrite

Dans l'arthrite de Lyme, la sérologie sérique est l'examen de première intention. Pratiquement tous les patients non traités atteints d'une arthrite de Lyme constituée présentent une réponse IgG large. Des IgM isolées sans IgG plaident fortement contre le diagnostic [8].

Une ponction articulaire est réalisée si nécessaire pour exclure une arthrite bactérienne ou microcristalline. Le liquide articulaire est analysé avec cellularité, formule, recherche de cristaux et culture bactériologique. La PCR Borrelia dans le liquide articulaire peut être positive avant traitement et peut être utilisée en cas d'incertitude diagnostique chez un patient séropositif. En revanche, la PCR peut rester positive après la destruction des bactéries et ne doit pas être utilisée pour orienter la poursuite du traitement [8,16].

Diagnostic des manifestations cutanées

Un érythème migrant typique ne nécessite aucun examen biologique. En cas de lésion atypique, un avis dermatologique et une biopsie cutanée peuvent être nécessaires. L'histologie n'est pas pathognomonique mais peut identifier d'autres diagnostics.

En cas de suspicion d'acrodermatite chronique atrophiante, la sérologie IgG est habituellement fortement positive. L'histologie et la PCR sur biopsie cutanée peuvent apporter un argument complémentaire. Dans le lymphocytome borrélien, la sérologie est moins sensible et un examen histologique peut être nécessaire pour exclure un lymphome cutané ou un autre processus pseudolymphomateux.

Diagnostic de la cardite

Le bilan comprend un ECG, une surveillance du rythme, un ionogramme, un dosage de la troponine et une échocardiographie en cas de suspicion d'atteinte myocardique. La sérologie est demandée, mais le traitement ne doit pas être retardé chez un patient présentant un BAV de haut degré et une forte suspicion clinique.

Les patients présentant une syncope, un BAV de haut degré, un BAV du deuxième degré ou un intervalle PR supérieur à 300 ms doivent être surveillés en milieu hospitalier. Une stimulation transcutanée ou une stimulation temporaire par voie transveineuse peut être nécessaire. L'implantation d'un stimulateur cardiaque définitif doit si possible être évitée en phase aiguë, car le trouble conductif est habituellement réversible [9,10].

Examens à ne pas utiliser en routine

Les méthodes suivantes ne sont pas suffisamment validées pour le diagnostic clinique :

• microscopie à fond noir du sang
• antigène urinaire
• cellules CD57 positives
• test de transformation lymphocytaire
• ELISPOT ou tests interféron gamma non spécifiés
• biorésonance
• analyse de la tique retirée pour décider de traiter ou non le patient.

La culture est lente et techniquement exigeante, et elle est principalement utilisée en recherche. Les méthodes directes ont globalement une sensibilité clinique inférieure à celle d'une sérologie correctement utilisée, à l'exception de la PCR dans certains tissus et dans le liquide articulaire [12,16].

Diagnostics différentiels

La tique peut transmettre d'autres agents pathogènes. En cas de fièvre élevée, de leucopénie, de thrombopénie ou d'atteinte hépatique, il faut notamment envisager une anaplasmose. En cas d'évolution neurologique fébrile biphasique, une TBE doit être envisagée. Les bêtalactamines prescrites pour un érythème migrant ne traitent pas l'anaplasmose.

Traitement

Le traitement est adapté à la manifestation, à la sévérité, à l'âge, à une éventuelle grossesse, aux allergies, à la fonction rénale et à la possibilité d'un traitement oral. Les recommandations européennes et nord-américaines concordent relativement bien sur le choix de l'antibiotique, mais les posologies et durées recommandées varient quelque peu, car les études comparatives sont rares et souvent de petite taille [17].

Les posologies ci-dessous résument les schémas européens et internationaux usuels chez l'adulte. L'information produit suédoise, les recommandations régionales et les protocoles locaux d'infectiologie doivent être vérifiés, en particulier chez l'enfant, pendant la grossesse et en cas d'atteinte neurologique centrale.

Érythème migrant

Un érythème migrant typique est traité d'emblée. Un traitement oral suffit, même en présence de signes généraux légers. La doxycycline 100 mg 2 fois par jour pendant 10 jours ou l'amoxicilline 500 mg 3 fois par jour pendant 14 jours sont des options bien documentées. La phénoxyméthylpénicilline est utilisée dans la pratique européenne et nordique en cas d'érythème migrant solitaire.

Un traitement plus long n'a pas démontré d'amélioration des résultats. Dans des essais randomisés, 10 jours de doxycycline ont été aussi efficaces que 20 jours. La ceftriaxone intraveineuse n'apporte aucun bénéfice dans l'érythème migrant non compliqué [17].

Les érythèmes migrants multiples peuvent être traités par voie orale en l'absence de neuroborréliose, de cardite ou d'une autre manifestation justifiant un traitement spécifique.

Lymphocytome borrélien et acrodermatite chronique atrophiante

Le lymphocytome borrélien est habituellement traité par doxycycline ou amoxicilline pendant 14 à 21 jours. Une revue rapporte une très bonne efficacité d'un traitement de 14 jours [6]. La lésion peut persister plusieurs semaines après la fin de l'antibiothérapie sans que cela traduise un échec thérapeutique.

L'acrodermatite chronique atrophiante est traitée par doxycycline 100 mg 2 fois par jour ou par amoxicilline pendant 21 à 28 jours. La ceftriaxone est utilisée en cas de neuroborréliose associée ou lorsque le traitement oral n'est pas approprié. L'inflammation s'améliore après traitement, mais une atrophie cutanée et une neuropathie constituées peuvent persister.

Neuroborréliose

La neuroborréliose précoce sans encéphalite, myélite ou autre atteinte parenchymateuse sévère du SNC peut être traitée par doxycycline 100 mg 2 fois par jour pendant 14 jours. Dans un essai randomisé norvégien, la doxycycline 200 mg par jour a été aussi efficace que la ceftriaxone 2 g IV par jour pendant 14 jours [18].

La ceftriaxone 2 g IV par jour pendant 14 jours est choisie lorsque le patient ne peut pas prendre de traitement oral, en cas de tableau clinique sévère ou lorsqu'une absorption fiable ne peut être assurée. En cas de neuroborréliose tardive, un traitement de 14 à 21 jours est utilisé. L'encéphalite, la myélite ou la vascularite parenchymateuse doivent être prises en charge conjointement avec un infectiologue et un neurologue, habituellement par ceftriaxone intraveineuse.

Une revue Cochrane a identifié sept essais randomisés européens totalisant 450 participants. Les études étaient hétérogènes et le niveau de preuve faible, mais aucun schéma antibiotique reconnu ne s'est montré supérieur aux autres. La prolongation du traitement après une ceftriaxone initiale n'a apporté aucun effet supplémentaire [19].

En cas de paralysie faciale, l'œil doit être protégé par des larmes artificielles, une pommade la nuit et, si nécessaire, un pansement occlusif. Les données sont insuffisantes pour recommander l'ajout d'une corticothérapie dans la paralysie faciale d'origine borrélienne. Les corticoïdes ne doivent pas remplacer les antibiotiques.

Arthrite de Lyme

Le traitement de première intention est la doxycycline 100 mg 2 fois par jour ou l'amoxicilline 500 mg 3 fois par jour pendant 28 jours. L'amélioration clinique peut se poursuivre pendant plusieurs semaines après la fin du traitement [8,17].

En cas de petit épanchement résiduel après une nette amélioration, une attitude expectative, des AINS et une nouvelle évaluation clinique peuvent être raisonnables. En cas de synovite persistante modérée ou marquée après un traitement oral correct, une seconde cure d'antibiotiques peut être envisagée, souvent par ceftriaxone 2 g IV par jour pendant 14 à 28 jours.

Après une cure orale adéquate et une cure intraveineuse adéquate, aucun antibiotique supplémentaire ne doit normalement être administré. La synovite persistante est alors prise en charge comme une arthrite inflammatoire post-infectieuse, en concertation avec un rhumatologue. Les AINS, un traitement intra-articulaire après la fin de l'antibiothérapie, les traitements de fond antirhumatismaux ou une synovectomie arthroscopique peuvent être envisagés. Des PCR répétées ne doivent pas orienter le traitement [8].

Cardite de Lyme

Les patients présentant une cardite légère, une hémodynamique stable et un intervalle PR inférieur à 300 ms peuvent, dans certains cas, être traités par voie orale par doxycycline 100 mg 2 fois par jour. La durée totale du traitement est de 14 à 21 jours.

Un BAV de haut degré, un BAV du deuxième degré, un intervalle PR supérieur à 300 ms, une syncope, une myocardite ou une instabilité hémodynamique imposent une hospitalisation, une télémétrie et initialement de la ceftriaxone 2 g IV par jour. Une fois la conduction améliorée et le patient stable, un relais oral peut être effectué pour une durée totale de 14 à 21 jours [9,17].

La bradycardie est prise en charge selon les principes cardiologiques. Une stimulation temporaire peut être nécessaire. L'implantation d'un stimulateur cardiaque définitif doit être différée si la situation le permet, car le BAV régresse habituellement en quelques jours à quelques semaines.

Enfants

Chez l'enfant, les antibiotiques sont dosés en fonction du poids, tandis que la durée du traitement est déterminée par la manifestation, comme chez l'adulte [17].

Des données récentes suggèrent que les cures courtes de doxycycline comportent un risque très faible de coloration dentaire, même chez le jeune enfant, mais les limites d'âge autorisées et les recommandations nationales varient. En cas de neuroborréliose chez le jeune enfant, la ceftriaxone intraveineuse est souvent utilisée. La posologie pédiatrique doit toujours être vérifiée par rapport à l'information produit suédoise en vigueur et au protocole local d'infectiologie pédiatrique.

Le tableau résume les schémas fondés sur le poids habituellement utilisés chez l'enfant atteint de borréliose de Lyme.

Grossesse et allaitement

La borréliose de Lyme au cours de la grossesse doit être traitée selon la manifestation. L'amoxicilline est une option orale appropriée en cas d'érythème migrant. La ceftriaxone est utilisée lorsqu'un traitement intraveineux est indiqué. La doxycycline est habituellement évitée pendant la grossesse, même si l'évaluation moderne de sa sécurité est moins restrictive que pour les tétracyclines plus anciennes. La décision doit être individualisée avec un infectiologue et un obstétricien.

Une borréliose de Lyme correctement traitée ne constitue pas en soi une indication d'interruption de grossesse, de diagnostic prénatal spécifique ou d'antibioprophylaxie chez le nouveau-né.

Manifestations oculaires

Une suspicion de borréliose oculaire doit être évaluée par un ophtalmologiste. Le diagnostic impose d'exclure les causes plus fréquentes d'uvéite, de kératite, de neuropathie optique ou d'inflammation rétinienne. Les atteintes intraoculaires ou neuro-ophtalmologiques sont souvent traitées comme une neuroborréliose, par ceftriaxone. Un traitement anti-inflammatoire local ou systémique peut être nécessaire, mais doit être instauré en concertation avec l'ophtalmologiste.

Piqûre de tique asymptomatique

La tique doit être retirée au plus vite à l'aide d'une pince, au ras de la peau, par une traction régulière. Les pièces buccales résiduelles peuvent entraîner une inflammation locale, mais n'augmentent pas en elles-mêmes le risque de borréliose de Lyme. Le patient doit surveiller le point de piqûre et rester attentif à l'apparition d'un érythème extensif ou de nouveaux symptômes neurologiques pendant environ 4 à 6 semaines.

Une antibioprophylaxie après piqûre de tique est préconisée par plusieurs recommandations nord-américaines en cas de piqûre à haut risque avérée, habituellement sous forme de doxycycline 200 mg en dose unique dans les 72 heures. Une méta-analyse de six études portant sur 3 766 participants a retrouvé une maladie chez 0,4 % des sujets sous prophylaxie et 2,2 % dans les groupes témoins [20]. La pratique européenne et suédoise a traditionnellement été l'expectative, car le risque absolu après une piqûre isolée est faible et les espèces européennes ainsi que les conditions de transmission diffèrent. Une antibioprophylaxie systématique après piqûre de tique ne doit donc pas être administrée sans appui d'une recommandation suédoise en vigueur.

Suivi et pronostic

La plupart des patients guérissent après l'antibiothérapie recommandée. L'érythème migrant s'estompe habituellement en quelques jours à quelques semaines. Le fait que l'érythème ne disparaisse pas immédiatement ne signifie pas un échec thérapeutique. En revanche, l'apparition d'une nouvelle manifestation objective après la fin du traitement impose une réévaluation.

Dans la neuroborréliose, la douleur et les symptômes méningés s'améliorent souvent rapidement, tandis que les parésies, les troubles sensitifs et la fatigue peuvent régresser sur des semaines ou des mois. L'efficacité du traitement est évaluée cliniquement. Une ponction lombaire de contrôle n'est pas nécessaire en routine. En l'absence d'amélioration, le diagnostic, l'observance, l'absorption et les autres causes neurologiques doivent être reconsidérés.

La paralysie faciale a un bon pronostic, en particulier chez l'enfant, mais des syncinésies ou une légère asymétrie résiduelle peuvent persister. Dans les séries européennes, environ 5 à 10 % des adultes ont gardé une dysfonction partielle résiduelle après une paralysie faciale [4].

L'arthrite peut régresser lentement après un traitement microbiologiquement efficace. Une synovite persistante sans autre signe d'infection active ne prouve pas la présence de Borrelia viables. Une rééducation avec reprise progressive de la mise en charge et un renforcement musculaire sont souvent nécessaires une fois l'inflammation atténuée.

Symptômes prolongés après traitement

Une faible proportion de patients rapporte une fatigue, des douleurs, des troubles du sommeil ou des difficultés cognitives persistants après une borréliose de Lyme correctement traitée. Le terme de post-treatment Lyme disease syndrome est utilisé lorsque les symptômes sont apparus dans les suites d'une borréliose de Lyme bien documentée et correctement traitée, persistent au moins 6 mois et ne sont pas mieux expliqués par une autre maladie [5].

La prise en charge doit comprendre :

• la vérification du diagnostic initial de borréliose et du traitement reçu
• un nouvel examen clinique centré sur les signes objectifs neurologiques, rhumatologiques et cardiaques
• un bilan ciblé à la recherche d'une anémie, d'une dysthyroïdie, de troubles du sommeil, d'une dépression, d'effets indésirables médicamenteux, d'une maladie inflammatoire et des autres diagnostics différentiels pertinents
• un traitement symptomatique, une rééducation, une reprise progressive de l'activité physique et la prise en charge des comorbidités.

Une antibiothérapie répétée ou prolongée n'est pas recommandée en l'absence d'une nouvelle manifestation objective évocatrice d'une infection active ou d'une réinfection. Les essais randomisés n'ont pas montré de bénéfice clinique durable d'une antibiothérapie prolongée. Une revue systématique a par ailleurs mis en évidence des risques importants, notamment diarrhée, infection à Clostridioides difficile, réactions allergiques, troubles hydroélectrolytiques, infections sur cathéter, sepsis et retard diagnostique d'autres maladies [21].

Une borréliose de Lyme guérie ne confère pas d'immunité certaine à vie. Un nouvel érythème migrant typique après une nouvelle exposition aux tiques peut correspondre à une réinfection et doit être évalué cliniquement, même si la sérologie reste positive du fait de l'infection antérieure.

Sources

1. Steere AC, Strle F, Wormser GP et al. Lyme borreliosis. Nature Reviews Disease Primers 2016. PMID: 27976670
2. Marques AR, Strle F, Wormser GP. Comparison of Lyme Disease in the United States and Europe. Emerging Infectious Diseases 2021. PMID: 34286689
3. Sprong H, Azagi T, Hoornstra D et al. Control of Lyme borreliosis and other Ixodes ricinus-borne diseases. Parasites & Vectors 2018. PMID: 29510749
4. Rauer S, Kastenbauer S, Hofmann H et al. Guidelines for diagnosis and treatment in neurology: Lyme neuroborreliosis. German Medical Science 2020. PMID: 32341686
5. Kullberg BJ, Vrijmoeth HD, van de Schoor F et al. Lyme borreliosis: diagnosis and management. BMJ 2020. PMID: 32457042
6. Maraspin V, Strle F. Borrelial lymphocytoma. Wiener Klinische Wochenschrift 2022. PMID: 35943633
7. Kozak S, Kaminiów K, Kozak K et al. Lyme Neuroborreliosis in Children. Brain Sciences 2021. PMID: 34200467
8. Arvikar SL, Steere AC. Diagnosis and treatment of Lyme arthritis. Infectious Disease Clinics of North America 2015. PMID: 25999223
9. Robinson ML, Kobayashi T, Higgins Y et al. Lyme carditis. Infectious Disease Clinics of North America 2015. PMID: 25999222
10. Besant G, Wan D, Yeung C et al. Suspicious index in Lyme carditis: Systematic review and proposed new risk score. Clinical Cardiology 2018. PMID: 30350436
11. Eldin C, Raffetin A, Bouiller K et al. Review of European and American guidelines for the diagnosis of Lyme borreliosis. Médecine et Maladies Infectieuses 2019. PMID: 30528068
12. Branda JA, Steere AC. Laboratory Diagnosis of Lyme Borreliosis. Clinical Microbiology Reviews 2021. PMID: 33504503
13. Waddell LA, Greig J, Mascarenhas M et al. The Accuracy of Diagnostic Tests for Lyme Disease in Humans, A Systematic Review and Meta-Analysis of North American Research. PLOS One 2016. PMID: 28002488
14. Mygland A, Ljøstad U, Fingerle V et al. EFNS guidelines on the diagnosis and management of European Lyme neuroborreliosis. European Journal of Neurology 2010. PMID: 19930447
15. Rupprecht TA, Manz KM, Fingerle V et al. Diagnostic value of cerebrospinal fluid CXCL13 for acute Lyme neuroborreliosis. A systematic review and meta-analysis. Clinical Microbiology and Infection 2018. PMID: 29674128
16. Aguero-Rosenfeld ME, Wang G, Schwartz I et al. Diagnosis of Lyme borreliosis. Clinical Microbiology Reviews 2005. PMID: 16020686
17. Nguala S, Baux E, Patrat-Delon S et al. Methodological Quality Assessment with the AGREE II Scale and a Comparison of European and American Guidelines for the Treatment of Lyme Borreliosis: A Systematic Review. Pathogens 2021. PMID: 34451436
18. Ljøstad U, Skogvoll E, Eikeland R et al. Oral doxycycline versus intravenous ceftriaxone for European Lyme neuroborreliosis: a multicentre, non-inferiority, double-blind, randomised trial. Lancet Neurology 2008. PMID: 18567539
19. Cadavid D, Auwaerter PG, Rumbaugh J et al. Antibiotics for the neurological complications of Lyme disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016. PMID: 27931077
20. Zhou G, Xu X, Zhang Y et al. Antibiotic prophylaxis for prevention against Lyme disease following tick bite: an updated systematic review and meta-analysis. BMC Infectious Diseases 2021. PMID: 34749665
21. Prat S, Dalbin J, Plotton C et al. Diagnosis and treatment of chronic Lyme: primum non nocere. BMC Infectious Diseases 2023. PMID: 37784031