Un abcès se vide, il ne se traite pas. L'incision-drainage est le traitement ; l'antibiothérapie n'est en règle générale ni nécessaire ni suffisante devant un abcès cutané non compliqué chez un sujet par ailleurs sain. Les deux modes d'échec de ce geste sont une incision trop courte, qui laisse la cavité se refermer en vingt-quatre heures, et un abcès siégeant à un endroit où l'incision aux urgences n'est pas indiquée : la main, le triangle médian de la face ou la région périanale.

Indications

Tuméfaction cutanée ou sous-cutanée fluctuante, douloureuse, rouge et indurée.
Abcès pilonidal, abcès d'hidradénite et périonyxis collecté.
Induration douloureuse persistante après quelques jours d'antibiothérapie, en faveur de la constitution d'un abcès.

L'échographie tranche lorsque le tableau clinique est équivoque. Une cellulite sans collection ne doit pas être incisée : l'antibiothérapie en est le traitement. L'échographie montre l'abcès sous la forme d'une plage hypoéchogène ou hétérogène dont le contenu est mobilisable à la pression ; la cellulite donne au contraire un aspect œdémateux diffus sans collection limitée. L'échographie précise également la profondeur de la cavité et sa distance aux vaisseaux.

Contre-indications et situations imposant l'avis du chirurgien

Les localisations suivantes ne doivent pas être prises en charge de façon courante en centre de soins primaires ou aux urgences sans contact avec la spécialité concernée :

Localisation	Risque	Conduite à tenir
Triangle médian de la face (racine du nez, ailes du nez, lèvre supérieure)	Drainage veineux vers le sinus caverneux	Chirurgien ou ORL ; antibiothérapie souvent nécessaire
Paume, doigts, gaines des tendons	Loges profondes et gaines synoviales, perte fonctionnelle	Orthopédiste ou chirurgien de la main en urgence
Région périanale et périrectale	Souvent plus étendu qu'il n'y paraît ; risque de fistule	Chirurgien, souvent geste au bloc
Sein	Séquelles esthétiques, canaux galactophores, diagnostic différentiel de malignité	Chirurgien ou mammographie
Plante du pied	Loges profondes	Orthopédiste
À proximité de gros vaisseaux, au pli inguinal ou au cou	Hémorragie, plaie vasculaire, pseudo-anévrisme	Chirurgien, échographie au préalable

Autres situations plaidant pour le bloc opératoire plutôt que pour la salle d'urgence : abcès très volumineux ou profond, patient franchement septique avec fièvre et retentissement général, suspicion de dermohypodermite nécrosante, enfant ne pouvant supporter le geste en état de veille.

Une suspicion de fasciite nécrosante (douleur disproportionnée, évolution rapide, marbrures cutanées, retentissement général) relève d'une urgence chirurgicale et non d'un abcès.

flowchart TD
  A[Tuméfaction rouge, douloureuse et indurée] --> B[Fluctuation ou clinique certaine ?]
  B -- Incertaine --> C[Échographie]
  C -- Pas de collection --> D[Cellulite : antibiothérapie et surveillance clinique]
  C -- Collection --> E[Localisation à risque ou abcès profond ?]
  B -- Oui --> E
  E -- Oui --> F[Contacter le chirurgien, le chirurgien de la main ou l'ORL]
  E -- Non --> G[Incision-drainage sous anesthésie locale]
  G --> H[Prélever, laver et effondrer les cloisons]
  H --> I[Retentissement systémique, immunodépression ou cellulite étendue ?]
  I -- Oui --> J[Antibiothérapie en complément du drainage]
  I -- Non --> K[Pas d'antibiotique]

Préparation et matériel

Bistouri n° 11, pince courbe, ciseaux, pince à disséquer, aspiration.
Anesthésie locale : lidocaïne 10 mg/mL adrénalinée. Seringue, aiguilles 27 G et 21 G.
Soluté de lavage (NaCl 9 mg/mL) et seringue de 20 mL.
Écouvillon, bon de bactériologie.
Matériel de drainage : lame de drainage en caoutchouc, bandelette découpée dans un gant, mèche vaselinée ou lac vasculaire pour drainage en boucle.
Compresses, pansement absorbant.

L'anesthésie locale fonctionne mal en tissu inflammatoire : le milieu acide inactive l'anesthésique. Réalisez un bloc de champ en peau saine autour de l'abcès plutôt que d'injecter dans la collection, et attendez-vous malgré tout à un geste douloureux. Proposez au préalable le MEOPA, une analgésie orale ou intraveineuse, ou une sédation procédurale. Une analgésie insuffisante est la cause la plus fréquente de drainage incomplet.

Réalisation

Repérez le centre de la fluctuation, si possible sous échographie. Marquez l'axe de l'incision.
Désinfectez et champez. Réalisez le bloc de champ autour de l'abcès.
Placez l'incision selon les lignes de tension cutanée et faites-la suffisamment longue : comme repère, sur toute la longueur de l'abcès ou au moins sur la moitié de son diamètre. Une incision trop courte est l'erreur technique la plus fréquente.
Incisez droit dans la cavité au bistouri n° 11 jusqu'à issue de pus. Prélevez sur la paroi de la cavité avant le lavage.
Laissez le pus s'écouler. Videz par une pression douce sur le pourtour, et non en comprimant fortement les tissus sains adjacents.
Introduisez une pince courbe et ouvrez-la dans plusieurs directions afin de rompre les tractus fibreux et de réunir toutes les logettes en une cavité unique. Les logettes laissées en place font récidiver.
Lavez abondamment la cavité au NaCl jusqu'à ce que le liquide ressorte clair.
Maintenez la cavité ouverte : mèche, lame de drainage ou drainage en boucle. Méchez sans serrer : un méchage tassé provoque douleur et nécrose de pression sans améliorer le drainage.
Pansement absorbant par-dessus.

Coupe transversale de la peau et de l'hypoderme montrant une cavité d'abcès dans le tissu graisseux et une pince introduite par l'incision — Figure 1. L'abcès siège dans l'hypoderme, entouré d'une épaisse coque inflammatoire, et est cloisonné en logettes par de fins tractus fibreux. L'incision traverse l'épiderme et le derme et pénètre directement dans la cavité au point le plus fluctuant. La pince courbe est introduite puis ouverte dans plusieurs directions afin de rompre les tractus et de vider toutes les logettes dans une cavité commune : le temps opératoire qui décide de la récidive ou non de l'abcès.

Méchage ou drainage en boucle

Le méchage classique par bandelette maintient la cavité ouverte mais impose au patient de revenir pour les changements, souvent douloureux. Le drainage en boucle est une alternative pour les abcès du tronc et des membres : deux petites contre-incisions à chaque extrémité de la cavité, dans lesquelles on passe un lac vasculaire souple ou une tubulure en silicone, noué sans traction sur la peau. La boucle est laissée en place jusqu'à tarissement de l'écoulement, généralement 7 à 10 jours, et le patient peut la gérer lui-même. La méthode est moins douloureuse et réduit le nombre de consultations de contrôle ; elle est de plus en plus utilisée, mais n'est pas établie partout ; vérifiez le protocole local.

Peau de l'avant-bras avec deux petites incisions à chaque extrémité d'un abcès et une boucle souple passant sous la peau et nouée sans traction en surface — Figure 2. Drainage en boucle. Deux contre-incisions sont pratiquées à chaque extrémité de la cavité de l'abcès, une boucle de silicone souple est passée dans la cavité entre les deux et nouée sans traction sur la peau. La coupe de droite montre comment la boucle traverse la cavité commune dans l'hypoderme et maintient les deux orifices drainants. La boucle remplace les changements de mèche répétés et est retirée lorsque l'écoulement s'est tari.

Antibiothérapie

L'antibiothérapie n'est pas nécessaire après drainage correct d'un abcès non compliqué chez un patient sain. Envisagez de l'y associer en cas de :

Cellulite péri-lésionnelle marquée ou lymphangite.
Fièvre, retentissement général ou signes d'infection systémique.
Immunodépression, diabète mal équilibré, usage de drogues intraveineuses.
Abcès de la face et de la main, ainsi que localisations où le drainage est resté incomplet.
Prothèse valvulaire, antécédent d'endocardite ou prothèse articulaire : une antibioprophylaxie avant le geste peut également se discuter.

Le traitement antistaphylococcique de première intention est une pénicilline M (par exemple cloxacilline ou flucloxacilline), et la clindamycine en cas d'allergie à la pénicilline. Les abcès périanaux et périnéaux imposent une couverture des anaérobies. Suivez les recommandations locales et adaptez au résultat des prélèvements.

Complications

Récidive : presque toujours secondaire à une incision trop courte ou à des logettes laissées en place.
Drainage incomplet avec persistance de l'infection.
Hémorragie, en particulier pour les abcès proches d'un vaisseau.
Lésion nerveuse, tendineuse ou vasculaire lors d'une incision profonde ou mal placée.
Fistulisation, surtout en région périanale.
Extension aux loges profondes, sepsis.
Cicatrice, en particulier après une incision perpendiculaire aux lignes de tension.

Suites et suivi

La plaie cicatrise en seconde intention et ne doit pas être suturée. La douche est autorisée dès le premier jour. La mèche est changée après 1 à 2 jours, puis jusqu'à ce que la cavité commence à bourgeonner depuis le fond ; le drainage en boucle reste en place jusqu'au tarissement de l'écoulement.

Consultation de contrôle dans les 2 à 3 jours pour juger du caractère suffisant du drainage. Le patient doit consulter plus tôt en cas de fièvre, d'extension de la rougeur ou d'aggravation de la douleur.

En cas d'abcès récidivants : évoquez une hidradénite suppurée, un sinus pilonidal, un diabète, un déficit immunitaire ou un portage nasal de staphylocoque, et adressez le patient en dermatologie ou en chirurgie pour bilan plutôt que de réinciser.

Pièges fréquents

Incision trop courte. La cavité se referme et l'abcès récidive en une semaine.
Logettes jamais effondrées. La pince doit être passée dans chaque direction.
Antibiotique à la place du bistouri devant un abcès fluctuant.
Incision d'une cellulite non collectée : aucun pus ne sort, seulement de la douleur. Échographie d'abord en cas de doute.
Analgésie insuffisante, qui fait interrompre le geste à mi-parcours.
Incision à la main ou dans le triangle médian de la face sans avoir sollicité la spécialité concernée.
Absence de prélèvement, ce qui réduit le choix de l'antibiotique à une supposition si le patient s'aggrave.