Infections de la peau et des tissus mous : érysipèle, cellulite et abcès

Résumé

L'érysipèle et la cellulite sont des infections bactériennes caractérisées par une inflammation diffuse de la peau et des tissus mous, tandis qu'un abcès est un foyer infectieux circonscrit, potentiellement drainable. Le diagnostic est avant tout clinique et repose sur la localisation, l'extension, l'évolution dans le temps, la douleur, l'état général ainsi que sur la présence d'un retentissement systémique ou d'une porte d'entrée possible. Une progression rapide, une douleur disproportionnée, des bulles violacées, des ecchymoses ou une anesthésie cutanée doivent faire immédiatement suspecter une infection nécrosante des tissus mous. L'échographie permet de distinguer une cellulite d'un abcès, tandis qu'une TDM, une IRM ou une exploration chirurgicale peuvent être nécessaires en cas de suspicion d'infection profonde ou nécrosante ; les cultures sont réalisées avant tout à partir du pus d'abcès, de plaies, de tissus profonds ou d'hémocultures en cas de suspicion de sepsis. Le traitement est guidé par la gravité et l'étiologie : l'antibiothérapie est administrée selon les recommandations régionales, par voie intraveineuse en cas de retentissement systémique ou de sepsis, tandis que les abcès et les foyers infectieux nécrotiques requièrent une évaluation chirurgicale urgente et souvent un drainage ou un débridement.

Définitions et classification clinique

Les infections de la peau et des tissus mous recouvrent plusieurs entités cliniquement distinctes. La classification doit refléter en premier lieu l'extension de l'infection, la présence d'un foyer infectieux drainable, le retentissement systémique et la suspicion d'une évolution nécrosante. L'érysipèle, la cellulite et l'abcès ne doivent donc pas être considérés comme des appellations diagnostiques interchangeables. Les localisations anatomiques particulières et les syndromes cutanés exfoliatifs doivent en outre être distingués des infections cutanées non compliquées.

Infection locale ou systémique

Une infection locale se caractérise par des symptômes et des signes limités au territoire infecté. Dans une infection locale liée à un cathéter, une inflammation locale peut exister sans signes infectieux généraux. L'évaluation clinique doit toutefois toujours déterminer si l'infection a évolué vers un état systémique.

En cas d'infection systémique ou généralisée, le patient peut présenter :

• de la fièvre
• des frissons
• une altération de l'état général
• des signes cliniques de sepsis

Le retentissement systémique est un point de décision important, car il conditionne la nécessité de prélèvements, la surveillance et le niveau de soins. En cas de sepsis, le foyer infectieux doit être identifié et la nécessité d'un geste urgent évaluée. Le score NEWS2 peut être utilisé pour la surveillance ultérieure. Pour un NEWS2 ≥ 7, une surveillance continue du pouls, de l'ECG, de la SpO2 et de la pression artérielle ainsi qu'une diurèse horaire doivent être envisagées.

Érysipèle et cellulite

L'érysipèle et la cellulite font partie des infections cutanées dont le tableau clinique est dominé par une inflammation de la peau et des tissus mous sans qu'un abcès ait été identifié. Le libellé diagnostique doit être complété par des informations sur :

• la localisation anatomique
• l'extension locale
• la présence d'un retentissement systémique
• la suspicion d'une infection plus profonde ou nécrosante
• la présence d'un abcès ou d'un autre foyer infectieux circonscrit
• le lien éventuel de l'infection avec une plaie, un cathéter ou un autre matériel étranger

Le terme de cellulite est également employé pour certaines infections anatomiques particulières, par exemple la cellulite périorbitaire et orbitaire. Celles-ci ne doivent pas être assimilées d'emblée aux autres infections de la peau et des tissus mous. Les infections périorbitaires préseptales et rétroseptales sont des entités pathologiques distinctes, relevant d'un diagnostic et d'une prise en charge spécifiques.

Abcès

Un abcès constitue un foyer infectieux circonscrit et doit être distingué de l'érysipèle et de la cellulite, car la présence d'un tel foyer peut nécessiter un geste urgent. En cas de sepsis, un abcès doit être activement envisagé comme foyer infectieux. L'évaluation doit viser à déterminer si un contrôle adéquat de la source infectieuse peut être obtenu.

Les abcès peuvent siéger superficiellement dans la peau et les tissus mous, mais aussi dans des régions plus profondes ou anatomiquement sensibles. En cas d'extension incertaine ou de suspicion d'infection profonde, des examens complémentaires par échographie ou autre imagerie peuvent être nécessaires. Les foyers infectieux tels que l'arthrite septique, l'empyème, la pyélonéphrite obstructive et l'abcès intra-abdominal relèvent d'autres catégories cliniques, même si le principe du contrôle de la source infectieuse est le même.

Infection nécrosante des tissus mous

La fasciite nécrosante et les autres infections nécrosantes des tissus mous doivent être considérées comme une catégorie distincte, potentiellement mortelle. La suspicion d'une infection nécrosante impose un diagnostic rapide, un contrôle urgent du foyer infectieux et une évaluation précoce du niveau de soins approprié. Le patient peut nécessiter des soins intermédiaires ou des soins intensifs. L'affection ne doit pas être classée comme une cellulite non compliquée sur la seule base des signes cutanés initiaux.

Affections exfoliatives et bulleuses

Le syndrome d'épidermolyse staphylococcique (SSSS) est un syndrome cutané staphylococcique particulier et non une cellulite banale. Les formes étendues et sévères peuvent nécessiter des soins intensifs. L'atteinte cutanée peut être très douloureuse et entraîner des pertes hydriques accrues.

Les principaux diagnostics différentiels en cas de dermatose bulleuse ou étendue sont :

• l'impétigo bulleux
• la scarlatine
• le syndrome de Stevens-Johnson (SJS) et la nécrolyse épidermique toxique (NET), notamment en cas d'exposition médicamenteuse et d'atteinte muqueuse
• les exanthèmes viraux
• l'épidermolyse bulleuse chez le nouveau-né
• l'ichtyose bulleuse congénitale chez le nouveau-né

Épidémiologie et facteurs de risque

Les infections de la peau et des tissus mous surviennent aussi bien sous forme d'infections communautaires que chez des patients présentant une susceptibilité particulière aux infections. Chez l'enfant, les infections bactériennes communautaires telles que la cellulite et l'abcès constituent des problèmes cliniques bien établis. L'épidémiologie est en outre influencée par la présence de bactéries résistantes, le statut immunitaire du patient, l'intégrité de la barrière cutanée et le risque de transmission au sein du foyer, en crèche ou en milieu de soins.

Aucune donnée d'incidence ou de prévalence de l'érysipèle, de la cellulite ou de l'abcès ne peut être fournie à partir des données disponibles. L'évaluation du risque doit donc être individuelle et inclure à la fois les facteurs liés au patient et les facteurs environnementaux.

Altération de la barrière cutanée

Une barrière cutanée lésée ou inflammatoire est cliniquement pertinente pour évaluer le risque d'infection cutanée et de transmission. Rechercher spécifiquement à l'interrogatoire et à l'examen la présence :

• de plaies ouvertes
• d'eczéma suintant
• d'impétigo
• de périonyxis
• d'autres infections cutanées en cours

Chez l'enfant d'âge préscolaire, l'eczéma suintant, l'impétigo et le périonyxis sont considérés comme des infections cutanées justifiant l'éviction de la collectivité. Cela souligne l'importance des lésions cutanées suintantes ou infectées comme source possible de transmission dans les milieux à contacts rapprochés.

Les plaies consécutives à une morsure animale ou humaine constituent également une situation d'exposition particulière. À l'interrogatoire, les circonstances de survenue de la lésion cutanée doivent donc toujours être précisées, y compris le mécanisme de la morsure et le contexte de la blessure.

Facteurs de risque immunologiques

Les patients immunodéprimés peuvent être particulièrement sensibles aux infections. Les informations suivantes doivent être activement recherchées :

Chez un patient greffé de cellules souches, la greffe en elle-même ne suffit pas à décrire le risque actuel. La reconstitution immunitaire doit être prise en compte. En cas de neutropénie, même des lésions cutanées limitées doivent être évaluées à la lumière de la susceptibilité infectieuse globale du patient.

Bactéries résistantes et transmission

Un portage connu de micro-organismes multirésistants, y compris de SARM, est pertinent sur le plan épidémiologique. S'enquérir des résultats antérieurs, d'un dépistage réalisé et d'un éventuel traitement de décolonisation. Le risque de recolonisation doit être pris en compte si les contacts familiaux n'ont pas fait l'objet d'un dépistage avec résultat négatif.

Pour le personnel soignant porteur, la fonction, les tâches et le type de lieu de travail sont importants pour évaluer le risque de transmission. Le personnel présentant des facteurs de risque de transmission peut devoir respecter des consignes particulières. Les contacts rapprochés en crèche et au sein du foyer peuvent également avoir une importance épidémiologique.

Recherche pratique des facteurs de risque

En cas d'érysipèle, de cellulite ou d'abcès, l'interrogatoire doit systématiquement porter sur :

• les infections cutanées antérieures ou en cours
• les lésions cutanées ouvertes ou suintantes
• les morsures animales ou humaines
• un portage connu de SARM ou d'un autre micro-organisme multirésistant
• une neutropénie, en particulier <0,5 × 10⁹/L
• une greffe de cellules souches et le degré de reconstitution immunitaire
• des contacts rapprochés présentant une infection cutanée ou un portage connu
• une activité professionnelle dans le secteur sanitaire ou dans les services de soins municipaux.

Étiologie, portes d'entrée et expositions particulières

Étiologie bactérienne

L'érysipèle, la cellulite et l'abcès sont des infections bactériennes de la peau et des tissus mous. Chez l'enfant, les infections bactériennes communautaires se présentent notamment sous forme de cellulite et d'abcès. L'évaluation microbiologique doit être mise en relation avec la forme clinique de l'infection, la porte d'entrée possible et les expositions particulières.

Les staphylocoques sont associés aux infections cutanées purulentes et bulleuses. L'impétigo bulleux est une infection staphylococcique. Le syndrome d'épidermolyse staphylococcique (SSSS) est également dû aux staphylocoques et nécessite l'éradication de la bactérie. La suspicion de SARM est cliniquement pertinente, car elle influence le choix de l'antibiotique.

Les streptocoques sont notamment responsables de la scarlatine. Un exanthème micropapuleux ou des lésions cutanées étendues ne doivent donc pas être interprétés d'emblée comme une cellulite ou un érysipèle. Les exanthèmes viraux, le SJS et la NET peuvent également entraîner des lésions cutanées qui se recoupent cliniquement avec une infection. En cas de suspicion de SJS ou de NET, l'anamnèse médicamenteuse et la présence d'une atteinte muqueuse sont particulièrement importantes.

Portes d'entrée

Une inspection minutieuse de la peau doit être réalisée afin d'identifier une porte d'entrée possible. Une plaie ouverte signifie que la barrière cutanée est rompue et doit être recherchée à la fois à l'interrogatoire et à l'examen clinique. Documenter la localisation de la plaie et préciser si elle fait suite à un traumatisme, à un contact animal ou à une morsure humaine.

Les morsures animales ou humaines constituent un type particulier de lésion cutanée contaminée. L'anamnèse de la morsure doit préciser :

• l'animal responsable de la blessure, ou s'il s'agit d'une morsure humaine
• l'heure de la morsure
• la localisation et l'étendue de la lésion
• si la peau a été effractée
• si la plaie a été nettoyée ou traitée
• les informations pertinentes pour la prophylaxie antitétanique

En cas d'infection cutanée liée à une morsure, celle-ci doit être clairement mentionnée, car le choix de l'antibiotique et la nécessité d'une prophylaxie antitétanique doivent être évalués en fonction de l'exposition.

Une infection péri-oculaire peut avoir un point de départ anatomique différent de celui d'une cellulite des membres ou du tronc. Chez l'enfant, les infections périorbitaires et orbitaires peuvent survenir comme complication d'une rhinosinusite bactérienne aiguë. En présence d'une rougeur et d'un œdème péri-oculaires, l'interrogatoire doit donc rechercher des symptômes concomitants ou antérieurs de rhinosinusite. La diffusion peut concerner les tissus préseptaux ou orbitaires, qui correspondent à des infections cliniquement distinctes.

Expositions influençant l'évaluation étiologique

Les informations suivantes doivent être recherchées lorsque l'étiologie n'est pas évidente ou lorsque l'infection est sévère :

Chez un patient sensible aux infections, l'interrogatoire doit également rechercher une diarrhée, des vomissements et une infection respiratoire en cours ainsi que la présence de plaies ouvertes. Ces informations aident à déterminer si la lésion cutanée est l'infection primaire ou s'inscrit dans un tableau infectieux plus large.

Tableau clinique et évaluation de la gravité

L'évaluation clinique repose sur l'interrogatoire et un examen complet du patient. Ne pas se limiter à l'aspect de la lésion cutanée. Apprécier simultanément l'évolution, la douleur, l'état général, la localisation anatomique, les comorbidités et les signes de trouble circulatoire. L'essentiel est de déterminer si l'infection est locale et stable ou s'il existe des signes de progression rapide, de retentissement systémique ou d'une évolution plus profonde et potentiellement nécrosante.

Interrogatoire

Préciser soigneusement l'évolution dans le temps :

• Quand les symptômes ont-ils débuté ?
• La rougeur, l'œdème ou la lésion ulcérée ont-ils progressé rapidement ?
• La lésion a-t-elle débuté sous forme de papule, de pustule ou de bulle ?
• Un traumatisme a-t-il précédé le tableau ?
• La douleur est-elle disproportionnée par rapport aux lésions cutanées visibles ?
• Existe-t-il de la fièvre ou d'autres symptômes concomitants ?

Rechercher également des douleurs abdominales, des selles sanglantes ou d'autres troubles du transit, un amaigrissement et des sueurs nocturnes. Ces éléments peuvent orienter vers une maladie associée ou un diagnostic alternatif plutôt que vers une infection cutanée non compliquée.

Rechercher une maladie inflammatoire chronique de l'intestin, une hémopathie maligne et une maladie rhumatismale connues. S'enquérir également des autres comorbidités, en particulier une maladie cardiovasculaire et une hypertension artérielle. Les symptômes évocateurs d'une insuffisance veineuse ou artérielle doivent être activement recherchés, car un trouble circulatoire peut modifier à la fois le tableau clinique et l'interprétation de la lésion cutanée.

Examen clinique et évaluation locale

Inspecter l'ensemble de la zone atteinte et pas seulement la rougeur la plus manifeste. Décrire le caractère de la lésion initiale et actuelle, son extension et une éventuelle ulcération. Évaluer si la lésion progresse et si la douleur correspond aux signes visibles.

Une attention particulière est requise en cas d'infection :

• péristomiale
• génitale
• postopératoire

Dans ces localisations, le tableau clinique peut être difficile à interpréter et d'autres affections inflammatoires ou ulcéreuses doivent être envisagées. Les ulcérations d'apparition récente chez les patients atteints de maladie inflammatoire chronique de l'intestin, d'hémopathie maligne ou de maladie rhumatismale ne doivent pas être d'emblée considérées comme une cellulite bactérienne ou un abcès.

Examiner également l'état général du patient et rechercher des signes cliniques de sepsis. En cas de suspicion de sepsis, le patient doit être évalué selon la procédure établie de prise en charge du sepsis, avec ou sans choc.

Signes d'évolution potentiellement grave

Les éléments suivants doivent peser lourdement dans l'évaluation de la gravité :

• Progression rapide de la lésion cutanée ou des tissus mous.
• Douleur disproportionnée par rapport aux signes visibles.
• Retentissement systémique marqué ou suspicion clinique de sepsis.
• Comorbidités compliquant le tableau.
• Absence d'anamnèse fiable ou difficultés à réaliser un examen adéquat.
• Localisation postopératoire, génitale ou péristomiale.
• Symptômes concomitants tels que selles sanglantes, amaigrissement ou sueurs nocturnes.
• Signes ou antécédents évocateurs d'une insuffisance veineuse ou artérielle.

Une progression rapide et une douleur disproportionnée doivent conduire à une remise en question immédiate du diagnostic et à évaluer la possibilité d'une évolution plus profonde ou nécrosante.

Évaluation globale de la gravité

La gravité doit donc être déterminée à partir de l'ensemble du tableau. Une lésion cutanée limitée peut être grave en cas de progression rapide ou de douleur disproportionnée, tandis qu'une lésion plus étendue ne permet pas à elle seule de préciser la profondeur ou l'étiologie de l'infection.

Diagnostics différentiels

La rougeur, la chaleur, l'œdème et la sensibilité ne sont pas spécifiques de l'érysipèle ou de la cellulite. Évaluer la morphologie, l'extension, la profondeur et l'évolution de la lésion ainsi que la présence de fièvre et d'un retentissement systémique. L'exposition aux animaux et à l'eau ainsi que les voyages, les maladies sous-jacentes, les médicaments et l'immunosuppression peuvent être déterminants pour distinguer une infection d'autres affections.

Affections locales mimant une cellulite ou un abcès

Infection nécrosante et infection profonde des tissus mous

Le principal diagnostic différentiel en cas d'évolution rapide ou de douleur intense est la fasciite nécrosante ou la myonécrose. Au début, la peau peut ne présenter qu'un érythème discret malgré une douleur sévère et une sensibilité marquée. L'état s'aggrave souvent en quelques heures. Apparaissent ensuite une coloration rouge sombre ou marbrée, un œdème, des ecchymoses et des bulles. Le passage d'une douleur intense à une hypoesthésie évoque un infarcissement des nerfs cutanés.

Des bulles violacées, des ecchymoses, une anesthésie cutanée ou une douleur disproportionnée doivent faire immédiatement suspecter une infection nécrosante profonde. L'absence de lésions cutanées nettes ou de gaz dans les tissus n'exclut pas une fasciite nécrosante ni une myonécrose streptococcique. L'imagerie peut montrer la profondeur de l'infection, un abcès ou du gaz, mais les signes peuvent être non spécifiques. En cas de forte suspicion clinique, l'exploration chirurgicale est le moyen le plus sûr d'en préciser l'extension.

Affections vésiculeuses, bulleuses et squameuses

Le zona entraîne une douleur qui précède des vésicules groupées dans un dermatome. L'herpès simplex donne habituellement des vésicules péribuccales, génitales ou digitales. La varicelle donne des vésicules évoluant par poussées sur le tronc, les membres et le visage. Ces dermatoses vésiculeuses épidermiques se distinguent de la rougeur diffuse de la cellulite.

La dermatophytie de la peau glabre (tinea corporis) donne habituellement des plaques érythémateuses, squameuses et annulaires. Le pied d'athlète (tinea pedis) entraîne un prurit, une desquamation et parfois des vésicules, en particulier entre le quatrième et le cinquième orteil. Le diagnostic peut être étayé par un examen direct ou une culture d'un grattage cutané.

Les lésions bulleuses requièrent une vigilance particulière. Le syndrome d'épidermolyse staphylococcique survient principalement chez le nouveau-né et doit être distingué de la nécrolyse épidermique toxique d'origine médicamenteuse chez l'adulte. Une biopsie cutanée avec examen extemporané permet de différencier ces affections en mettant en évidence des plans de clivage différents au sein de l'épiderme.

Manifestations cutanées systémiques et non infectieuses

Des pétéchies, des nodules d'Osler, des lésions de Janeway ou un purpura palpable doivent faire suspecter une endocardite infectieuse ou une autre infection hématogène plutôt qu'une cellulite locale. L'ecthyma gangrenosum débute par une papule érythémateuse sensible qui évolue vers la nécrose et l'ulcération, typiquement en cas d'infection à Pseudomonas aeruginosa. La candidose disséminée peut entraîner de la fièvre et de multiples papules saillantes.

Le syndrome de Sweet peut entraîner de la fièvre ainsi que des papules, nodules, plaques ou bulles sensibles et peut donc fortement mimer une infection. Des lésions peuvent apparaître aux points de ponction de cathéter en raison d'une pathergie. La leucémie cutanée donne des papules, nodules ou plaques variables, habituellement indolores ; la fièvre est rare. Les cytotoxiques peuvent provoquer des éruptions, une hyperpigmentation et un syndrome main-pied avec érythème, œdème et bulles des paumes et des plantes.

Chez un patient neutropénique fébrile, les lésions cutanées focales doivent faire l'objet d'une évaluation large. Une biopsie cutanée pour examen histopathologique et cultures appropriées est souvent nécessaire, car les causes infectieuses et non infectieuses peuvent être cliniquement difficiles à distinguer et certaines engagent immédiatement le pronostic vital.

Bilan et diagnostic microbiologique

Bilan guidé par la clinique

L'érysipèle et la cellulite sont avant tout des diagnostics cliniques. Le bilan doit déterminer la profondeur et l'extension de l'infection, identifier un abcès ou un autre foyer infectieux accessible à un geste, et évaluer si des prélèvements microbiologiques sont susceptibles de modifier la prise en charge.

Documenter la localisation, la taille et l'extension de la lésion. Apprécier l'évolution et la progression, et rechercher une plaie, une ulcération, une incision chirurgicale, un corps étranger, une morsure ou une autre porte d'entrée possible. L'interrogatoire doit notamment porter sur le contact avec des animaux, l'exposition à l'eau, une plaie pénétrante, un voyage à l'étranger, une maladie sous-jacente et une immunosuppression. Ces éléments peuvent orienter à la fois les prélèvements et les techniques de culture du laboratoire.

En cas de lésion rapidement progressive ou de réaction inflammatoire systémique, un bilan élargi est nécessaire. En cas de suspicion de sepsis, le bilan biologique doit comprendre :

• Hémogramme avec formule leucocytaire
• Ionogramme et fonction rénale
• Bilan hépatique
• Lactate
• Bilan de coagulation
• Analyse d'urine
• Prélèvements microbiologiques sanguins et des autres sites infectieux suspects

Si le lactate initial est ≥4 mmol/L, il doit être contrôlé au plus tard dans les 3 heures.

Prélèvements microbiologiques

Les prélèvements doivent si possible être réalisés avant le début de l'antibiothérapie, mais ils ne doivent pas retarder les mesures urgentes nécessaires. Le choix du matériel de prélèvement est guidé par le tableau clinique.

Le pus ou le liquide tissulaire est aspiré dans une seringue, ensuite obturée par un bouchon. Le prélèvement peut être obtenu par ponction de la zone suspecte ou en peropératoire. Une alternative consiste en un lavage tissulaire par injection sous-cutanée de 0,5 ml de NaCl à travers une peau intacte, suivie d'une aspiration. Une partie de l'aspirat peut être inoculée dans un flacon d'hémoculture. Les fragments tissulaires sont envoyés dans un tube stérile sans additif.

En cas d'abcès profonds, de tissu nécrotique ou de sécrétion malodorante, une infection anaérobie doit être envisagée. L'absence de croissance en culture standard n'exclut pas des anaérobies. La coloration de Gram peut montrer des bactéries malgré une culture négative. Du gaz dans les tissus mous peut être présent en cas d'infection anaérobie, mais il n'est pas spécifique, car des bactéries aérobies peuvent également produire du gaz.

Imagerie et chirurgie diagnostique

L'échographie, y compris l'échographie au lit du patient, est utile lorsqu'il n'est pas clair si la tuméfaction correspond à une cellulite ou à un abcès drainable. La cellulite peut donner un œdème sous-cutané en aspect de pavage. Un abcès apparaît comme une collection liquidienne circonscrite, irrégulière, à contenu compressible et sans flux central au doppler couleur.

Une TDM ou une IRM doit être envisagée en cas de lésions rapidement progressives, de réaction inflammatoire systémique ou de suspicion d'infection profonde. Ces examens peuvent préciser la profondeur de l'infection, mettre en évidence un abcès et identifier du gaz, mais un simple œdème des tissus mous n'exclut pas une infection nécrosante.

En cas d'évolution fulminante, l'exploration chirurgicale est la méthode la plus sûre pour évaluer l'extension de l'infection et obtenir simultanément du matériel pour coloration de Gram et culture. Une imagerie négative ou une aspiration négative ne doit pas, à elle seule, faire écarter une suspicion clinique persistante d'infection nécrosante des tissus mous.

Antibiothérapie et prise en charge chirurgicale

Principes thérapeutiques

Le choix de l'antibiotique et la voie d'administration dépendent de la gravité de l'infection, de l'étiologie suspectée, des allergies, des résultats de cultures antérieures et d'un éventuel SARM. En cas de retentissement systémique ou de sepsis, un traitement intraveineux doit être instauré et la prise en charge suivre les procédures locales relatives au sepsis. Vérifier précocement que l'antibiotique est prescrit à la bonne dose et avec le bon intervalle d'administration.

L'antibiothérapie ne remplace pas le geste chirurgical lorsqu'il existe un foyer infectieux drainable ou nécrotique. En cas d'abcès, d'infection nécrosante des tissus mous ou d'un autre foyer accessible à un geste, la nécessité d'un contrôle urgent de la source infectieuse doit être évaluée parallèlement à l'antibiothérapie. Ne pas retarder le recours au chirurgien dans l'attente d'un bilan complet ou de la réponse au traitement.

En cas d'amélioration clinique après un traitement intraveineux initial, un relais par voie orale peut être envisagé. Le choix doit alors être adapté aux résultats des cultures. Les données de référence ne fournissent pas de posologie ni de durée de traitement générales pour l'érysipèle, la cellulite ou l'abcès cutané non compliqués. Suivre donc les recommandations régionales en vigueur pour ces affections.

Abcès et autre infection accessible à un traitement chirurgical

Un abcès constitue un foyer infectieux qui peut nécessiter un drainage. Lorsqu'un drainage est nécessaire, du pus ou du tissu représentatif doit être envoyé pour diagnostic microbiologique. La nécessité d'une antibiothérapie est évaluée séparément en fonction du retentissement systémique, de l'extension de l'infection et de l'obtention ou non d'un contrôle chirurgical adéquat du foyer infectieux.

La prise en charge chirurgicale peut comprendre :

• le drainage ou l'excision d'un abcès
• le débridement des tissus infectés et nécrotiques
• l'excision de trajets fistuleux
• l'excision de séquestres osseux en cas d'infection osseuse associée
• la prise en charge d'implants infectés ou d'autres matériels étrangers
• une couverture par chirurgie plastique lorsqu'une fermeture directe de la plaie n'est pas possible

En cas d'infection profonde, l'intervention est individualisée en fonction de la localisation, de la perte de substance des tissus mous, des implants, des facteurs liés au patient et de l'extension de l'infection. Une chirurgie extensive peut nécessiter de larges abords, entraîner un saignement important et être de longue durée. Planifier donc l'installation du patient, les éventuels retournements, le matériel d'imagerie, les instruments d'extraction, l'équipement spécialisé et la nécessité d'une ostéosynthèse ou d'une fixation externe. L'anesthésiste responsable doit être contacté avant l'intervention.

Infection sévère ou nécrosante

Une suspicion d'infection nécrosante des tissus mous impose une évaluation chirurgicale immédiate et un traitement agressif. L'exérèse urgente du foyer infectieux est un élément central de la prise en charge du sepsis. Évaluer simultanément la nécessité de soins intermédiaires ou de soins intensifs.

Si l'infection conduit à une amputation, le caractère radical de la chirurgie, la bactériémie et le degré de diffusion déterminent la suite de l'antibiothérapie. En cas d'amputation présumée radicale dans le contexte d'une infection sévère des tissus mous et d'un sepsis, un contact urgent avec un infectiologue et un traitement initial selon les principes de l'infection nécrosante des tissus mous sont recommandés.

Si la radicalité ne peut être obtenue, il convient de :

• réaliser cinq cultures tissulaires représentatives
• réaliser deux paires d'hémocultures
• solliciter précocement un infectiologue
• planifier la suite de l'antibiothérapie en fonction des résultats des cultures et du foyer infectieux résiduel

En cas d'amputation radicale avec S. aureus dans la plaie et hémocultures négatives, la cloxacilline intraveineuse est indiquée pendant 1 à 3 jours. En cas de bactériémie à S. aureus associée sans sepsis, sont indiqués un traitement de 10 à 14 jours, la recherche d'une endocardite ou d'une autre localisation infectieuse secondaire ainsi qu'un avis infectiologique. En cas de sepsis sans défaillance multiviscérale, la pipéracilline/tazobactam est indiquée, avec ajout de vancomycine ou de daptomycine en cas de suspicion de SARM. Ces schémas thérapeutiques concernent l'infection sévère dans le contexte d'une amputation et ne doivent pas être transposés directement à l'érysipèle ou à la cellulite non compliqués.

Suivi de la réponse thérapeutique

En cas d'infection grave, la réponse clinique et les résultats biologiques doivent être réévalués dans un délai de 1 à 3 heures. Vérifier que les cultures pertinentes ont été prélevées et qu'une échographie ou un examen radiologique complémentaire n'est pas nécessaire pour identifier un abcès résiduel ou une infection profonde. L'absence d'amélioration doit conduire à réévaluer le choix de l'antibiotique, l'extension de l'infection et la nécessité d'un contrôle chirurgical du foyer infectieux.

Complications, suivi et prévention des récidives

Complications graves

Une aggravation malgré le traitement instauré doit conduire à une nouvelle évaluation clinique. Évaluer si l'antibiothérapie est adéquate, si l'extension de l'infection a été sous-estimée et s'il existe un foyer infectieux persistant nécessitant un drainage ou un geste chirurgical.

En cas de suspicion de sepsis, les objectifs thérapeutiques doivent être évalués dans les 3 heures et la diurèse dans les 6 heures. Si la valeur initiale du lactate est ≥4 mmol/L, le lactate doit être recontrôlé au plus tard 3 heures après l'admission. Prescrire les surveillances ultérieures selon le score NEWS2. Pour un NEWS2 ≥ 7, une surveillance continue du pouls, de l'ECG, de la SpO2 et de la pression artérielle ainsi qu'une diurèse horaire doivent être envisagées.

Le niveau de soins doit être réévalué en cas de dégradation clinique. Statuer sur une hospitalisation en service conventionnel, en soins intermédiaires ou en soins intensifs selon l'état du patient. D'éventuelles limitations du niveau de soins doivent être documentées.

Suivi en cours de traitement

Le suivi doit être orienté par la clinique et répondre en particulier aux questions suivantes :

• L'état général s'est-il amélioré ou aggravé ?
• L'antibiotique prescrit est-il adéquat en termes de molécule, de dose et d'intervalle d'administration ?
• Existe-t-il des résultats de cultures ou d'autres résultats microbiologiques nécessitant une modification du traitement ?
• Des examens complémentaires sont-ils nécessaires, par exemple une échographie ou un autre examen radiologique ?
• Existe-t-il un abcès ou un autre foyer infectieux nécessitant un drainage ou une intervention chirurgicale ?
• Le niveau de soins actuel est-il toujours suffisant ?
• Des prescriptions de surveillance, de remplissage, d'oxygénothérapie et de prélèvements biologiques sont-elles en place lorsque cela est indiqué ?

Si l'amélioration attendue ne survient pas, la nécessité d'un suivi supplémentaire doit être évaluée. Le patient doit comprendre le plan de prise en charge ultérieur et connaître les moyens de contacter les soignants.

Avant la fin de la prise en charge

S'assurer que le diagnostic, les mesures réalisées, les résultats microbiologiques et le plan ultérieur sont documentés. Le patient doit recevoir des consignes claires de reconsulter en cas d'altération de l'état général, d'aggravation des symptômes locaux ou d'absence d'amélioration.

Prévention des récidives

Le référentiel utilisé ne contient aucune recommandation spécifique concernant les mesures, les médicaments ou les intervalles de suivi visant à prévenir la récidive d'un érysipèle, d'une cellulite ou d'un abcès. Une antibioprophylaxie, des seuils particuliers de nombre de récidives et des mesures préventives ciblées ne peuvent donc pas être indiqués ici. En cas d'infections récidivantes, la prise en charge ultérieure doit être individualisée et un plan clair de suivi et de contact avec les soignants doit être documenté.