Hypertension artérielle résistante et hypertension secondaire : bilan et traitement

Résumé

L'hypertension artérielle (HTA) résistante désigne une pression artérielle supérieure à l'objectif malgré un traitement par trois antihypertenseurs de classes différentes aux doses maximales tolérées : un bloqueur du système rénine-angiotensine (SRA), un inhibiteur calcique et un diurétique thiazidique ou apparenté [1,4]. Le diagnostic n'est posé qu'une fois la pression artérielle confirmée en dehors du cabinet par automesure tensionnelle ou par mesure ambulatoire de la pression artérielle sur 24 heures (MAPA) [1]. À l'examen critique, la pression artérielle n'est souvent pas résistante du tout. Dans une méta-analyse de 91 études (3,2 millions de patients traités), l'HTA résistante apparente était plus fréquente (14,7 %) que l'HTA résistante vraie (10,3 %), et la pseudo-résistance concernait autant de patients (10,3 %) [5]. Le défaut d'observance est la cause la plus fréquente : dans un groupe allemand de patients adressés pour une HTA résistante apparente, l'analyse urinaire a montré que 53 % de ceux qui restaient après exclusion des causes secondaires et de l'effet blouse blanche ne prenaient pas leurs médicaments [7].

Une fois la pseudo-résistance écartée, on passe en revue les facteurs contributifs (sel, alcool, AINS, réglisse, surpoids, syndrome d'apnées du sommeil et médicaments hypertenseurs) et l'on recherche une HTA secondaire. L'hyperaldostéronisme primaire est la cause curable la plus fréquente, et les recommandations ESC 2024 indiquent qu'un dépistage par l'aldostérone et la rénine devrait être envisagé chez tous les adultes ayant une HTA confirmée (classe IIa) [1,25]. Parmi les autres causes, les néphropathies parenchymateuses et le syndrome d'apnées obstructives du sommeil sont fréquents, et la maladie de l'artère rénale s'observe surtout chez les sujets âgés athéromateux. Le phéochromocytome, le syndrome de Cushing, les maladies thyroïdiennes et la coarctation aortique sont rares mais importants à ne pas manquer [4,27,28,29].

Le traitement commence par l'optimisation de la trithérapie : doses pleines, de préférence en association fixe, avec un diurétique apparenté aux thiazidiques à longue durée d'action (diurétique de l'anse si le DFGe est inférieur à 30 ml/min/1,73 m²). Ensuite, la spironolactone est le médicament le mieux étayé comme quatrième médicament. Dans PATHWAY-2, la spironolactone a abaissé la pression artérielle à domicile de 8,7 mm Hg de plus que le placebo et de 4,3 mm Hg de plus que la moyenne de la doxazosine et du bisoprolol [8]. L'amiloride s'est montré non inférieur à la spironolactone dans un essai randomisé [9]. La dénervation rénale par cathéter peut, selon les recommandations ESC 2024, être envisagée après décision partagée chez des patients sélectionnés (classe IIb) [1,20].

En soins primaires, il s'agit de confirmer la pression artérielle en dehors du cabinet, de vérifier l'observance et la liste des médicaments, de réaliser les examens de base (créatinine, potassium, bandelette urinaire, albumine urinaire, TSH) et de doser l'aldostérone et la rénine avant d'introduire la spironolactone. Une cause secondaire suspectée, une résistance confirmée, ainsi qu'une hyperkaliémie ou une insuffisance rénale empêchant l'usage de la spironolactone sont des motifs d'adressage à une unité disposant d'une expertise en hypertension [1].

Contexte et épidémiologie

Définitions

Les termes ne sont pas utilisés de la même façon dans la littérature, d'où l'importance de savoir à quoi se rapporte un chiffre.

Lorsque le DFGe est inférieur à 30 ml/min/1,73 m², un diurétique de l'anse à dose adéquate devrait faire partie de la trithérapie avant que l'HTA soit classée comme résistante [1]. L'association d'un IEC et d'un ARA II n'est pas recommandée et ne remplace pas une troisième classe médicamenteuse [1].

Fréquence et pronostic

La prévalence varie selon la définition et la méthode de mesure. Dans la méta-analyse portant sur 3,2 millions de patients traités, 70 % des études utilisaient uniquement la pression artérielle au cabinet, ce qui explique que la résistance apparente soit plus fréquente que la résistance vraie [5]. Une HTA résistante vraie était présente chez 22,9 % des patients atteints de maladie rénale chronique, les patients néphropathes étant donc plus souvent touchés [5]. Dans une cohorte américaine de 205 750 patients débutant un traitement pour une HTA, 1,9 % ont développé une HTA résistante en une médiane de 1,5 an, et ils présentaient un risque plus élevé d'événements cardiovasculaires (hazard ratio 1,47) que les autres, même après ajustement sur les facteurs liés aux patients [6].

Étape 1 : exclure la pseudo-résistance

Avant tout bilan de causes secondaires, il faut répondre à la question de savoir si la pression artérielle est réellement élevée. C'est aussi important que de rechercher des maladies rares.

Technique de mesure et effet blouse blanche

Une technique de mesure incorrecte, un brassard trop petit pour un grand tour de bras et une forte calcification de l'artère humérale (phénomène d'Osler) peuvent donner des valeurs faussement élevées [1,4]. L'effet blouse blanche donne une pression artérielle élevée au cabinet avec des valeurs normales en dehors du cabinet. L'automesure (seuil ≥135/85 mm Hg) ou la MAPA (24 heures ≥130/80 mm Hg) confirme ou écarte la résistance [1]. Voir l'article sur la mesure de la pression artérielle sur 24 heures pour les indications et l'interprétation, y compris le rythme nycthéméral (profil non-dipper), qui peut être un indice de syndrome d'apnées du sommeil ou d'HTA secondaire [1].

Observance

Dans une étude allemande, le défaut d'observance était environ deux fois plus fréquent qu'une cause secondaire. Sur 375 patients adressés pour une HTA non contrôlée, 108 remplissaient les critères d'HTA résistante après optimisation du traitement et exclusion de l'effet blouse blanche. Parmi eux, 15 avaient une cause secondaire et 17 atteignaient l'objectif avec quatre médicaments. Sur les 76 restants, 40 (53 %) ne prenaient pas leurs médicaments comme prescrit, le plus souvent de façon partielle (70 % des patients non observants), et 85 % des patients partiellement observants avaient pris moins de la moitié des médicaments [7]. Le défaut était réparti uniformément entre les classes médicamenteuses.

En pratique, on demande sans accusation comment les médicaments sont pris, on vérifie les délivrances d'ordonnances, on simplifie le schéma à un ou deux comprimés par jour avec des associations fixes et l'on évalue les effets indésirables susceptibles d'expliquer l'absence de prise. Le contrôle objectif par dosage des médicaments dans le sang ou l'urine existe mais n'est pas disponible partout [1,7].

Le traitement lui-même

Des doses insuffisantes, une association inadaptée et l'inertie thérapeutique (le traitement n'est pas intensifié malgré une pression artérielle élevée) relèvent aussi de la pseudo-résistance [1,4]. Une lacune fréquente est l'absence de diurétique ou un diurétique trop faible : l'hydrochlorothiazide a un effet plus court et plus faible que la chlortalidone, et les thiazidiques sont moins efficaces en cas d'insuffisance rénale (voir Traitement).

Facteurs contributifs

Plusieurs facteurs élèvent la pression artérielle ou s'opposent à l'action des médicaments sans constituer une maladie en soi. Il vaut la peine de les corriger de façon systématique, car l'effet est souvent important.

Plusieurs médicaments et substances peuvent élever la pression artérielle ou affaiblir l'effet du traitement. La liste des médicaments et les produits en vente libre doivent être passés en revue avec soin [4,33].

Quand suspecter une HTA secondaire ?

La plupart des personnes hypertendues n'ont pas de cause unique identifiée. L'ESC recommande néanmoins de faire un bilan chez les patients présentant des signes, des symptômes ou des antécédents évoquant une HTA secondaire, et de proposer un dépistage plus large aux personnes dont le diagnostic est posé avant l'âge de 40 ans [1]. Le soupçon naît devant :

• une HTA résistante, en particulier lorsque la pression artérielle n'est pas influencée par trois à quatre médicaments
• une HTA débutant avant l'âge de 40 ans, ou une HTA auparavant bien contrôlée qui se dégrade brutalement
• une hypokaliémie spontanée ou induite par les diurétiques, un incidentalome surrénalien ou une fibrillation atriale sans autre explication
• une atteinte d'organe disproportionnée (hypertrophie ventriculaire gauche, albuminurie, insuffisance rénale) par rapport au niveau de pression artérielle
• des symptômes évoquant une cause précise : paroxysmes de céphalées, de sueurs et de palpitations, ronflements et somnolence diurne, aspect cushingoïde ou différence de pression artérielle entre les bras et les jambes
• une dégradation de la fonction rénale après l'introduction d'un IEC ou d'un ARA II, ou un œdème pulmonaire brutal (flash pulmonary edema)
• un profil non-dipper ou un dipping inversé à la MAPA [1]

Lire aussi l'article général sur l'hypertension artérielle pour la mesure, l'évaluation du risque et les objectifs thérapeutiques.

Bilan de base initial

Dans l'HTA résistante, le bilan de base est le même quelle que soit la cause secondaire la plus suspectée : anamnèse incluant médicaments et substances, pression artérielle aux deux bras (et aux jambes chez les sujets jeunes), créatinine avec DFGe, potassium, sodium, glucose, TSH, bandelette urinaire et rapport albumine/créatinine urinaire, ECG et échocardiographie en cas de suspicion d'atteinte d'organe [1,4]. À cela s'ajoutent l'aldostérone et la rénine (rapport aldostérone/rénine, RAR) [1,25]. Le reste du bilan est guidé par les indices du tableau.

Tableau. Causes secondaires d'HTA avec indices cliniques et premier test de dépistage.

Causes secondaires en bref

Néphropathie parenchymateuse

La maladie rénale chronique est à la fois une cause et une conséquence de l'HTA, et les patients néphropathes sont plus souvent touchés par l'HTA résistante (22,9 % contre 10,3 % dans la méta-analyse) [5]. L'essentiel du traitement repose sur le blocage du SRA en cas d'albuminurie, l'équilibre hydrique et un dosage adéquat des diurétiques [36]. Lorsque le DFGe est inférieur à 30 ml/min/1,73 m², les thiazidiques sont moins efficaces et un diurétique de l'anse est souvent nécessaire [1,4]. Voir maladie rénale chronique, néphropathie diabétique et polykystose rénale. Même un patient dont la créatinine est normale peut avoir une néphropathie qui se manifeste par une albuminurie ou une hématurie, de sorte que les analyses d'urine doivent toujours faire partie du bilan.

HTA rénovasculaire

Deux affections très différentes se cachent derrière ce terme. La sténose athéromateuse de l'artère rénale touche surtout les sujets âgés ayant une athérosclérose étendue, souvent associée à une maladie rénale chronique. La dysplasie fibromusculaire est une maladie vasculaire non athéroscléreuse et non inflammatoire, qui touche plus souvent les femmes jeunes et d'âge moyen et peut atteindre plusieurs territoires vasculaires [24]. Une vascularite des gros vaisseaux, par exemple l'artérite de Takayasu, est une troisième cause chez les sujets jeunes.

L'échographie-Doppler, l'angiographie par TDM et l'angiographie par IRM servent à mettre en évidence la sténose [1]. Le résultat doit être interprété dans son contexte clinique : une sténose anatomique est très fréquente chez les sujets âgés athéromateux sans être nécessairement la cause de l'HTA. Le traitement par blocage du SRA reste en règle générale possible mais exige un contrôle de la créatinine après l'introduction, en particulier en cas de sténose bilatérale [23]. Les recommandations ESC 2024 sur les maladies artérielles périphériques et aortiques comportent une section propre sur la maladie de l'artère rénale [2].

Deux grands essais randomisés ont étudié la revascularisation de la sténose athéroscléreuse. Dans ASTRAL (806 patients, essai ouvert, médecin traitant incertain de l'utilité), la revascularisation en plus du traitement médicamenteux n'a donné aucune différence notable sur la fonction rénale, la pression artérielle, les événements cardiovasculaires ou le décès, mais des complications sont survenues chez 23 patients, dont deux décès [22]. Dans CORAL (947 patients ayant une HTA systolique sous au moins deux médicaments ou une maladie rénale chronique), le critère composite associant décès cardiovasculaire ou rénal, infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral, hospitalisation pour insuffisance cardiaque, insuffisance rénale progressive et traitement de suppléance rénale ne différait pas entre la pose d'un stent et le seul traitement médicamenteux (35,1 % contre 35,8 % ; hazard ratio 0,94), tandis que la pression artérielle systolique était inférieure de 2,3 mm Hg dans le groupe stent [21].

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Figure 1. Résultats des essais randomisés ASTRAL et CORAL dans la sténose athéroscléreuse de l'artère rénale. Tous les intervalles de confiance croisent 1, c'est-à-dire qu'aucune supériorité de la revascularisation n'est démontrée [21,22].

Une revue faisant suite à CORAL décrit le traitement médical par inhibiteurs du SRA, statine et antiagrégant plaquettaire comme la base, la revascularisation étant réservée à des groupes sélectionnés : HTA résistante, œdème pulmonaire brutal récidivant et néphropathie ischémique progressive [23]. La décision est prise au niveau multidisciplinaire, et le patient doit être adressé.

Dans la dysplasie fibromusculaire avec HTA rénovasculaire, la situation est différente. Le document de consensus de la Société européenne d'hypertension et de la Society for Vascular Medicine recommande l'angioplastie sans pose de stent comme méthode de revascularisation en cas de maladie rénale symptomatique, ainsi qu'une imagerie vasculaire de l'encéphale au bassin lors du diagnostic, la maladie atteignant souvent plusieurs territoires vasculaires [24]. Le patient doit être exploré et traité dans un centre expérimenté. Voir aussi artériopathie périphérique.

Hyperaldostéronisme primaire

L'hyperaldostéronisme primaire est la cause curable la plus fréquente. Dans une étude américaine avec test de suppression sodique oral chez tous les participants, 22,0 % des patients ayant une HTA résistante présentaient une maladie biochimiquement manifeste, et la maladie s'est révélée être un continuum de production d'aldostérone indépendante de la rénine dans toutes les catégories de pression artérielle [26]. L'Endocrine Society propose en 2025 que toute personne hypertendue soit dépistée par l'aldostérone et la rénine (rapport aldostérone/rénine) [25]. L'aldostérone et la rénine doivent être dosées avant l'introduction de la spironolactone, car les antagonistes des récepteurs minéralocorticoïdes élèvent la rénine et peuvent donner un résultat faussement négatif. Si le patient est déjà sous spironolactone, le médicament devrait être suspendu pendant quatre semaines avant le prélèvement s'il est sûr de le faire [25]. L'ensemble du diagnostic, les tests de confirmation, le cathétérisme des veines surrénales et le traitement chirurgical ou médicamenteux sont décrits dans hyperaldostéronisme primaire. Un taux bas de rénine s'observe aussi en cas de consommation de réglisse et dans d'autres hypertensions minéralocorticoïdes, voir rénine et aldostérone.

Phéochromocytome et paragangliome

Les tumeurs sécrétant des catécholamines sont peu fréquentes comme cause d'HTA mais mettent la vie en danger si elles sont manquées. La présentation classique associe paroxysmes de céphalées, de sueurs et de palpitations, mais la maladie peut aussi être découverte comme incidentalome surrénalien. Les recommandations de l'Endocrine Society proposent les métanéphrines libres plasmatiques ou les métanéphrines fractionnées des urines de 24 heures comme premier test [27]. En cas de suspicion, les bêtabloquants ne doivent pas être donnés avant un blocage alpha [27]. Le bilan et le traitement sont décrits dans phéochromocytome.

Syndrome de Cushing

L'excès de cortisol provoque une HTA, souvent associée à une hyperglycémie, une obésité centrale et une faiblesse musculaire. Chez les patients traités par glucocorticoïdes, l'HTA est un effet indésirable connu [4]. L'Endocrine Society indique comme premier test l'un des examens suivants : test de freinage par 1 mg de dexaméthasone, cortisol salivaire tardif le soir (répété) ou cortisol urinaire des 24 heures (répété), un résultat anormal étant suivi d'un bilan endocrinologique [28]. Voir syndrome de Cushing et incidentalome surrénalien.

Maladie thyroïdienne

L'hyperthyroïdie comme l'hypothyroïdie peuvent élever la pression artérielle. Le dépistage par la TSH fait partie du bilan de base dans l'HTA résistante [4]. Voir hyperthyroïdie et thyrotoxicose et hypothyroïdie.

Coarctation aortique

La coarctation est parfois découverte seulement à l'âge adulte. Les indices sont une HTA chez le sujet jeune, une pression artérielle plus élevée aux bras qu'aux jambes, des pouls fémoraux faibles et un souffle entre les omoplates. Chez les patients déjà opérés, une sténose résiduelle ou une resténose peut provoquer une HTA [4,29]. Le diagnostic repose sur la pression artérielle aux quatre membres, l'échocardiographie et l'angiographie par TDM ou par IRM, et le traitement (stent ou chirurgie) relève des centres spécialisés. Voir cardiopathies congénitales de l'adulte.

Syndrome d'apnées obstructives du sommeil

Le syndrome d'apnées du sommeil est très fréquent dans l'HTA résistante [4]. La PPC abaisse modérément la pression artérielle : dans une méta-analyse de cinq essais randomisés chez des patients ayant un syndrome d'apnées du sommeil et une HTA résistante, la pression systolique sur 24 heures a diminué de 4,8 mm Hg et la pression diastolique de 3,0 mm Hg [35]. L'effet est du même ordre de grandeur que celui d'un médicament supplémentaire. Voir syndrome d'apnées obstructives du sommeil et traitement par PPC.

Prise en charge pas à pas

flowchart TD
A["Pression artérielle au cabinet non contrôlée malgré trois médicaments<br>(bloqueur du SRA, inhibiteur calcique, diurétique)"] --> B["Étape 1 : Exclure la pseudo-résistance<br>Brassard et technique de mesure, pression artérielle à domicile ou MAPA,<br>observance, doses et choix des médicaments"]
B --> C["La pression artérielle hors cabinet<br>est-elle toujours supérieure à l'objectif ?"]
C -->|Non| D["Effet blouse blanche ou pseudo-résistance :<br>ne pas intensifier inutilement le traitement"]
C -->|Oui| E["Étape 2 : Facteurs contributifs<br>Sel, alcool, AINS, réglisse, médicaments hypertenseurs,<br>surpoids, apnées du sommeil"]
E --> F["Étape 3 : HTA secondaire<br>Examens de base, bandelette urinaire et albuminurie, TSH,<br>aldostérone et rénine, enregistrement du sommeil si suspicion,<br>autres tests guidés par les indices"]
F -->|Cause trouvée| G["Traiter la cause avec un spécialiste :<br>hyperaldostéronisme primaire, maladie de l'artère rénale,<br>phéochromocytome, Cushing, coarctation,<br>néphropathie, apnées du sommeil"]
F -->|Aucune cause| H["Étape 4 : Optimiser la trithérapie<br>Dose pleine en association fixe, chlortalidone ou<br>autre diurétique apparenté aux thiazidiques,<br>diurétique de l'anse si DFGe inférieur à 30"]
H --> I["Étape 5 : Ajouter la spironolactone<br>Contrôler le potassium et la fonction rénale"]
I --> J["Étape 6 : Alternatives en cas d'intolérance<br>Amiloride, éplérénone, bêtabloquants,<br>alphabloquants, médicaments à action centrale"]
J --> K["Toujours non contrôlée :<br>adressage à une unité experte en hypertension,<br>envisager la dénervation rénale"]

Figure 2. Prise en charge d'un patient dont la pression artérielle n'est pas contrôlée malgré trois médicaments [1,4].

Traitement

Optimiser la trithérapie

La base est un bloqueur du SRA, un inhibiteur calcique (dihydropyridine) et un diurétique, tous à dose pleine ou à la dose maximale tolérée, de préférence en association fixe pour simplifier le schéma [1]. Après toute modification, la pression artérielle doit être évaluée par automesure ou MAPA, car les consultations donnent souvent une image erronée. Les diurétiques apparentés aux thiazidiques (chlortalidone, indapamide) ont un effet plus long et plus régulier que l'hydrochlorothiazide [4]. En Suède, la chlortalidone existe sous le nom d'Hygropax 25 mg (indication hypertension, dose initiale 12,5 à 25 mg par jour, contre-indiquée si la clairance de la créatinine est inférieure à 30 ml/min), mais FASS indique « tillhandahålls ej » (non commercialisé) lors du contrôle du 2026-11-09, de sorte que la disponibilité doit être vérifiée localement [39].

Chez les patients atteints de maladie rénale chronique de stade 4 et d'HTA mal contrôlée, la chlortalidone (12,5 mg avec titration jusqu'à 50 mg au maximum) a abaissé la pression systolique sur 24 heures de 10,5 mm Hg de plus que le placebo en 12 semaines dans l'étude CLICK, mais a entraîné davantage d'hypokaliémies, d'élévations transitoires de la créatinine et d'hyperglycémies [10]. L'utilisation lorsque le DFGe est inférieur à 30 ml/min sort du cadre du résumé des caractéristiques du produit de la chlortalidone en Suède et devrait se faire en concertation avec un néphrologue [39].

La spironolactone comme quatrième médicament

PATHWAY-2 était un essai croisé randomisé en double aveugle incluant 335 patients (285 traités par spironolactone) ayant une HTA résistante malgré trois médicaments aux doses maximales tolérées (pression artérielle systolique au cabinet ≥140 mm Hg et pression artérielle à domicile ≥130 mm Hg). Pendant 12 semaines chacun, les patients ont reçu de la spironolactone 25 à 50 mg, du bisoprolol 5 à 10 mg, de la doxazosine à libération modifiée 4 à 8 mg et un placebo, dans un ordre aléatoire. La spironolactone a le plus abaissé la pression artérielle à domicile : 8,7 mm Hg de plus que le placebo, 4,3 mm Hg de plus que la moyenne des deux autres médicaments, 4,0 mm Hg de plus que la doxazosine et 4,5 mm Hg de plus que le bisoprolol. L'avantage était le plus marqué en cas de rénine basse. Le potassium a dépassé 6,0 mmol/L à un moment donné chez 6 patients sur 285 [8].

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Figure 3. PATHWAY-2 : différence de pression artérielle systolique à domicile entre la spironolactone et le placebo, respectivement le bisoprolol et la doxazosine, chez des patients ayant une HTA résistante. Les valeurs inférieures à zéro signifient une pression artérielle plus basse avec la spironolactone [8].

Les recommandations ESC 2024 indiquent que la spironolactone (éplérénone si elle n'est pas tolérée) devrait être envisagée comme traitement additionnel dans l'HTA résistante (classe IIa), avec suivi du potassium et de la fonction rénale [1]. La recommandation repose sur des études portant sur la pression artérielle comme PATHWAY-2 et non sur des études de critères cliniques [1]. Le résumé des caractéristiques du produit de la spironolactone en Suède indique l'hypertension comme indication lorsqu'un autre traitement est insuffisant ou inadapté, avec une dose initiale de 50 à 100 mg par jour, alors que les études et l'ESC utilisent 25 à 50 mg [1,8,38]. L'AHA indique que le traitement peut être débuté à seulement 12,5 à 25 mg par jour et met en garde contre l'hyperkaliémie lorsque le DFGe est inférieur à 45 ml/min/1,73 m² ou que le potassium est supérieur à 4,5 mmol/L [4]. La spironolactone est contre-indiquée si la clairance de la créatinine est inférieure à 30 ml/min, et le potassium et la créatinine doivent être contrôlés une semaine après le début ou une augmentation de dose, puis chaque mois pendant les trois premiers mois, chaque trimestre pendant la première année, puis tous les six mois [38]. Un traitement concomitant par IEC, ARA II, AINS ou supplément potassique augmente le risque d'hyperkaliémie, voir hyperkaliémie et diurétiques. La gynécomastie est dose-dépendante : le résumé des caractéristiques du produit indique environ 13 % pour des doses inférieures à 100 mg par jour [38].

Dans la maladie rénale chronique, l'hyperkaliémie peut limiter le traitement. Dans AMBER (295 patients avec DFGe de 25 à 45 ml/min/1,73 m² et HTA résistante), la spironolactone était maintenue après 12 semaines chez 86 % des patients sous patiromer contre 66 % sous placebo [11].

Alternatives à la spironolactone

Le choix du médicament, la dose et la source sont résumés ci-dessous. Les doses issues d'études valent pour l'objectif de l'étude et ne remplacent pas le résumé des caractéristiques du produit.

Dans la synthèse de l'AHA, les bêtabloquants sont indiqués en particulier en cas de fréquence cardiaque de repos élevée (supérieure à 80 battements par minute) et les agonistes alpha-2 centraux comme traitement additionnel aux étapes tardives [4]. De nouveaux médicaments sont en développement. Le baxdrostat, un inhibiteur de l'aldostérone synthase, a abaissé la pression artérielle systolique (mesurée en position assise) de 8,7 mm Hg (1 mg) et de 9,8 mm Hg (2 mg) de plus que le placebo dans une étude de phase 3 incluant 796 patients ayant une HTA non contrôlée ou résistante, et un potassium supérieur à 6,0 mmol/L a été observé chez 2,3 et 3,0 % des patients contre 0,4 % sous placebo [12]. Ce médicament ne figure pas dans les recommandations citées ici.

Dénervation rénale

La dénervation rénale est un traitement par cathéter dans lequel les nerfs sympathiques entourant les artères rénales sont détruits par énergie de radiofréquence ou par ultrasons. Des études contrôlées par procédure factice ont montré une baisse modérée de la pression artérielle :

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Figure 4. Dénervation rénale comparée à la procédure factice : différence de pression artérielle systolique ambulatoire. Les critères de jugement diffèrent (24 heures et diurne, durées de suivi différentes ; intervalle de crédibilité bayésien dans SPYRAL Pivotal, médiane dans RADIANCE-HTN TRIO) et les points ne sont donc pas directement comparables [14,15,16,17,18].

Dans une analyse prédéfinie des 80 premiers patients de SPYRAL HTN-ON MED, la différence persistait à 36 mois (−10,0 mm Hg de pression systolique ambulatoire), mais l'effectif était faible et les patients du groupe procédure factice pouvaient passer au traitement après 12 mois, de sorte que le résultat doit être interprété avec prudence [13].

Positions des recommandations : les recommandations ESC 2024 indiquent que la dénervation rénale par cathéter peut être envisagée chez des patients sélectionnés ayant une HTA résistante, lorsque la pression artérielle n'est pas contrôlée malgré trois médicaments dont un diurétique, si le DFGe est d'au moins 40 ml/min/1,73 m² et que le patient, après décision partagée et évaluation multidisciplinaire, préfère l'intervention, dans une unité à volume moyen à élevé (classe IIb, niveau de preuve B). Elle n'est pas recommandée en première intention ni en cas d'HTA secondaire, notamment parce que les études de critères cliniques font défaut [1,20]. L'AHA/ACC 2025 indique également la classe IIb [3,20], et les recommandations ESH 2023 mentionnent la méthode comme un complément possible dans l'HTA résistante [37]. La méthode est un complément du traitement médicamenteux et ne remplace ni le suivi de l'observance ni la recherche de causes secondaires.

Suivi

• Évaluer l'effet de chaque ajustement par automesure ou MAPA après environ quatre à douze semaines. L'objectif général de l'ESC est une pression systolique de 120 à 129 mm Hg si le traitement est toléré [1]. Voir hypertension artérielle pour les niveaux cibles dans des groupes particuliers.
• Contrôler le potassium, le sodium et la créatinine à chaque ajustement de la spironolactone, des diurétiques et des bloqueurs du SRA, selon le calendrier ci-dessus [38].
• Rechercher et traiter les autres facteurs de risque cardiovasculaire, notamment lipides, glucose et tabagisme. L'HTA résistante s'accompagne d'un risque élevé d'événements cardiovasculaires [6]. Voir évaluation du risque cardiovasculaire et prévention primaire.
• Surveiller l'atteinte d'organe par le rapport albumine/créatinine urinaire, la créatinine et, si nécessaire, l'ECG et l'échocardiographie [1].
• Après traitement d'une cause secondaire (surrénalectomie, angioplastie, PPC, chirurgie de la coarctation), la pression artérielle est de nouveau mesurée et les médicaments sont diminués progressivement.

Quand adresser

• HTA résistante confirmée après exclusion de la pseudo-résistance : adressage à une unité disposant d'une expertise en hypertension [1]
• Cause secondaire suspectée ou démontrée : rapport aldostérone/rénine positif, phéochromocytome suspecté, Cushing, maladie de l'artère rénale ou coarctation
• HTA apparue avant l'âge de 40 ans ou HTA avec atteinte d'organe disproportionnée
• La spironolactone ne peut pas être donnée en raison d'une hyperkaliémie ou d'un DFGe inférieur à 30 ml/min/1,73 m²
• Envisager la dénervation rénale : évaluation dans un centre expérimenté
• Une pression artérielle de 180/110 mm Hg ou plus avec atteinte aiguë d'organe exige une prise en charge urgente, voir crise hypertensive

Situations particulières

Diabète. L'HTA associée au diabète est traitée selon les mêmes principes, avec le blocage du SRA comme base, et l'HTA résistante peut être due à une néphropathie diabétique. Voir hypertension artérielle au cours du diabète et néphropathie diabétique.

Grossesse. Les IEC et les ARA II ne doivent pas être donnés pendant la grossesse, et la spironolactone n'est pas recommandée [1,25]. L'HTA chez la femme enceinte est décrite dans hypertension gravidique et prééclampsie. Chez les femmes en âge de procréer ayant une HTA difficile à traiter, la dysplasie fibromusculaire est un diagnostic différentiel important [24].

Sujets âgés. Chez les sujets âgés, la pseudo-hypertension (phénomène d'Osler) et l'hypotension orthostatique sont fréquentes. La MAPA et la mesure en position debout aident à décider de l'intensité du traitement [1]. Voir aussi antihypertenseurs.

Questions fréquentes

Comment définit-on l'hypertension artérielle résistante ?

Selon l'ESC 2024, il y a HTA résistante lorsque la pression artérielle au cabinet est ≥140/90 mm Hg malgré des doses maximales ou maximales tolérées d'un diurétique thiazidique ou apparenté, d'un bloqueur du SRA et d'un inhibiteur calcique, confirmée par automesure ou MAPA [1]. La pseudo-résistance, surtout le mauvais respect du traitement et l'effet blouse blanche, doit être exclue [1,5,7].

Quelle est la cause la plus fréquente d'une pression artérielle qui ne baisse pas ?

Le défaut d'observance. Dans une étude avec analyse urinaire des médicaments, 53 % des patients ayant une HTA résistante apparente, après exclusion des causes secondaires, avaient pris moins que prescrit, le plus souvent de façon partielle [7].

Quel médicament faut-il ajouter en premier ?

La spironolactone à faible dose (25 à 50 mg par jour dans PATHWAY-2) [1,8], à condition que le potassium soit normal et que le DFGe ne soit pas inférieur à 30 ml/min/1,73 m² (contre-indication selon le résumé des caractéristiques du produit) [38] ; l'AHA met en garde contre l'hyperkaliémie lorsque le DFGe est inférieur à 45 ou que le potassium est supérieur à 4,5 mmol/L [4]. En cas d'intolérance ou d'hyperkaliémie, l'amiloride est une alternative d'efficacité comparable dans un essai randomisé [9], puis viennent les bêtabloquants ou la doxazosine [8].

Faut-il explorer tous les patients ayant une HTA résistante pour un hyperaldostéronisme primaire ?

Oui. L'hyperaldostéronisme primaire est présent chez environ un patient sur cinq ayant une HTA résistante dans les études avec tests exhaustifs [26], et les recommandations ESC 2024 et celles de l'Endocrine Society préconisent le dépistage [1,25]. Doser l'aldostérone et la rénine avant d'introduire la spironolactone.

La dénervation rénale est-elle une option ?

Pour des patients sélectionnés, après décision partagée et évaluation multidisciplinaire (ESC 2024, classe IIb) [1]. La baisse moyenne de la pression artérielle est modérée (environ 4 mm Hg de pression artérielle sur 24 heures par rapport à la procédure factice) [18].

La pose d'un stent aide-t-elle en cas de sténose athéroscléreuse de l'artère rénale ?

En règle générale non : ni ASTRAL ni CORAL n'ont démontré de meilleurs résultats avec la revascularisation par rapport au seul traitement médicamenteux optimal [21,22]. Des patients sélectionnés, par exemple ceux ayant un œdème pulmonaire brutal récidivant ou une dégradation rapide de la fonction rénale, peuvent en tirer bénéfice et doivent être évalués de façon multidisciplinaire [23].

Sources

1. McEvoy JW et al. 2024 ESC Guidelines for the management of elevated blood pressure and hypertension. Eur Heart J 2024. PMID: 39210715
2. Mazzolai L et al. 2024 ESC Guidelines for the management of peripheral arterial and aortic diseases. Eur Heart J 2024. PMID: 39210722
3. Jones DW et al. 2025 AHA/ACC/AANP/AAPA/ABC/ACCP/ACPM/AGS/AMA/ASPC/NMA/PCNA/SGIM Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults. J Am Coll Cardiol 2025. PMID: 40815242
4. Carey RM et al. Resistant Hypertension: Detection, Evaluation, and Management: A Scientific Statement From the American Heart Association. Hypertension 2018. PMID: 30354828
5. Noubiap JJ et al. Global prevalence of resistant hypertension: a meta-analysis of data from 3.2 million patients. Heart 2019. PMID: 30087099
6. Daugherty SL et al. Incidence and prognosis of resistant hypertension in hypertensive patients. Circulation 2012. PMID: 22379110
7. Jung O et al. Resistant hypertension? Assessment of adherence by toxicological urine analysis. J Hypertens 2013. PMID: 23337469
8. Williams B et al. Spironolactone versus placebo, bisoprolol, and doxazosin to determine the optimal treatment for drug-resistant hypertension (PATHWAY-2): a randomised, double-blind, crossover trial. Lancet 2015. PMID: 26414968
9. Lee CJ et al. Spironolactone vs Amiloride for Resistant Hypertension: A Randomized Clinical Trial. JAMA 2025. PMID: 40366680
10. Agarwal R et al. Chlorthalidone for Hypertension in Advanced Chronic Kidney Disease. N Engl J Med 2021. PMID: 34739197
11. Agarwal R et al. Patiromer versus placebo to enable spironolactone use in patients with resistant hypertension and chronic kidney disease (AMBER): a phase 2, randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 2019. PMID: 31533906
12. Flack JM et al. Efficacy and Safety of Baxdrostat in Uncontrolled and Resistant Hypertension. N Engl J Med 2025. PMID: 40888730
13. Mahfoud F et al. Long-term efficacy and safety of renal denervation in the presence of antihypertensive drugs (SPYRAL HTN-ON MED): a randomised, sham-controlled trial. Lancet 2022. PMID: 35390320
14. Kandzari DE et al. Safety and Efficacy of Renal Denervation in Patients Taking Antihypertensive Medications. J Am Coll Cardiol 2023. PMID: 37914510
15. Böhm M et al. Efficacy of catheter-based renal denervation in the absence of antihypertensive medications (SPYRAL HTN-OFF MED Pivotal): a multicentre, randomised, sham-controlled trial. Lancet 2020. PMID: 32234534
16. Azizi M et al. Ultrasound renal denervation for hypertension resistant to a triple medication pill (RADIANCE-HTN TRIO): a randomised, multicentre, single-blind, sham-controlled trial. Lancet 2021. PMID: 34010611
17. Kirtane AJ et al. Patient-Level Pooled Analysis of Ultrasound Renal Denervation in the Sham-Controlled RADIANCE II, RADIANCE-HTN SOLO, and RADIANCE-HTN TRIO Trials. JAMA Cardiol 2023. PMID: 36853627
18. Vukadinović D et al. Effects of Catheter-Based Renal Denervation in Hypertension: A Systematic Review and Meta-Analysis. Circulation 2024. PMID: 39355923
19. Kandzari DE et al. Long-Term Safety and Efficacy of Renal Denervation: 24-Month Results From the SPYRAL HTN-ON MED Trial. Circ Cardiovasc Interv 2025. PMID: 40391448
20. Cordeanu EM et al. From resistant hypertension to renal denervation: an emerging therapeutic approach in light of new international guidelines. Int J Cardiol Cardiovasc Risk Prev 2025. PMID: 41333717
21. Cooper CJ et al. Stenting and medical therapy for atherosclerotic renal-artery stenosis. N Engl J Med 2014. PMID: 24245566
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38. Spironolakton Pfizer tablett, produktresumé. FASS (Läkemedelsverket). https://fass.se/health/product/19821217000090/smpc (hämtad 2026-11-09)
39. Hygropax (klortalidon) tablett 25 mg, produktresumé och lagerstatus. FASS (Läkemedelsverket). https://fass.se/health/product/20090513000011/smpc (hämtad 2026-11-09)
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