Contexte clinique
La douleur thoracique aiguë est l'un des motifs les plus fréquents de consultation aux urgences, et une minorité de patients, moins de 10 %, présente réellement un syndrome coronarien aigu. Le défi clinique est double : ne pas méconnaître les patients en infarctus ou en angor instable, et éviter un surtriage systématique avec des durées de séjour prolongées, des explorations cardiaques objectives inutiles et des résultats faussement positifs conduisant à des examens parfois invasifs. Le HEART Pathway est conçu pour résoudre précisément ce problème : identifier, au moyen d'un instrument structuré et reproductible, la grande proportion de patients pouvant sortir précocement sans risquer de méconnaître un syndrome coronarien aigu.
Application du HEART Pathway
Le score HEART est la somme de cinq composantes, cotées chacune de 0 à 2 :
où :
- = Anamnèse : peu évocatrice = 0, moyennement évocatrice = 1, fortement évocatrice = 2
- = ECG : normal = 0, trouble de repolarisation non spécifique = 1, déviation significative du segment ST = 2
- = Âge : <45 ans = 0, 45–64 ans = 1, ≥65 ans = 2
- = Facteurs de risque : aucun facteur de risque connu = 0, 1–2 facteurs de risque = 1, ≥3 facteurs de risque ou maladie athéroscléreuse connue = 2. Les facteurs de risque retenus sont l'hypertension artérielle, l'hypercholestérolémie, le diabète, l'obésité (IMC >30), le tabagisme (actuel ou arrêté depuis <3 mois), l'hérédité, ainsi qu'une maladie athéroscléreuse connue.
- = Troponine initiale : ≤1× la limite supérieure de la normale = 0, 1 à 3× la limite supérieure de la normale = 1, >3× la limite supérieure de la normale = 2
Le score total va de 0 à 10. Le risque faible est défini par 0–3, le risque modéré par 4–6 et le risque élevé par 7–10.
Le HEART Pathway est toutefois davantage que le score lui-même. Pour qu'un patient soit classé à faible risque et éligible à une sortie précoce, deux conditions sont requises : un score HEART de 0–3 et une troponine dans l'intervalle de référence à la fois à l'arrivée et 3 heures après. Le protocole de troponine sériée fait donc partie intégrante du Pathway et n'en est pas un complément.
La cohorte de dérivation comprenait des patients consultant pour douleur thoracique dans des services d'urgences néerlandais. La première grande validation externe a été publiée par Six et al. en 2013 et portait sur 2 906 patients de 14 hôpitaux de la région Asie-Pacifique, avec les MACE à 30 jours (décès, infarctus du myocarde ou revascularisation coronaire) comme critère [1].
Interprétation en pratique
| Bande de risque | Score HEART | Troponine à 0 et 3 h | Conduite recommandée |
|---|---|---|---|
| Risque faible | 0–3 | Non élevée aux deux temps | Sortie précoce des urgences sans exploration cardiaque objective. Suivi en médecine générale. |
| Risque faible | 0–3 | Élevée à l'un des temps | Sortie interdite. Poursuite du bilan en unité d'observation ou en hospitalisation. |
| Risque modéré | 4–6 | Quelle qu'elle soit | Bilan complémentaire par test cardiaque objectif (épreuve d'effort, coronarographie ou équivalent) en unité d'observation ou en hospitalisation. |
| Risque élevé | 7–10 | Quelle qu'elle soit | Hospitalisation, avis cardiologique, stratégie invasive précoce. |
Il importe de noter qu'une troponine élevée à l'un des dosages annule le classement en faible risque, aussi bas que soit le score HEART. La composante troponine du score évalue le niveau initial, mais le protocole du Pathway exige en outre que la valeur à 3 heures soit normale pour qu'une sortie puisse être envisagée.
Dans l'essai randomisé HEART Pathway, l'usage du Pathway a fait passer la proportion de sorties précoces de 18,4 % à 39,7 % par rapport à la prise en charge habituelle, tout en raccourcissant la durée de séjour de 12 heures en moyenne (de 21,9 à 9,9 heures) et en réduisant les tests cardiaques objectifs de 12,1 points de pourcentage à 30 jours [2]. Aucun des 105 patients identifiés pour une sortie précoce dans le bras Pathway n'a présenté de MACE dans les 30 jours.
Validation et performance
Dans la cohorte de validation multinationale de Six et al. (2 906 patients), le score HEART avait une statistique c de 0,83 (IC 95 % 0,81–0,85) pour les MACE à 30 jours, contre 0,75 (IC 95 % 0,72–0,77) pour le score TIMI [1]. Le groupe à faible risque (HEART ≤3) représentait 28,2 % de la cohorte, avec un taux de faux négatifs de 1,7 % (14 patients sur 820). Le groupe à haut risque (HEART 7–10) représentait 16 % avec une fréquence de MACE de 43,1 %.
Une revue systématique avec méta-analyse de Fernando et al. en 2019, incluant 30 études totalisant 44 202 patients, a synthétisé l'ensemble des données [3]. Au seuil de HEART ≥4, la sensibilité pour les MACE était de 95,9 % (IC 95 % 93,3–97,5 %) et la spécificité de 44,6 % (IC 95 % 38,8–50,5 %). Au seuil de haut risque HEART ≥7, la sensibilité était de 39,5 % et la spécificité de 95,0 %. La sensibilité pour la mortalité était de 95,0 % et pour l'infarctus du myocarde de 97,5 % au seuil de HEART ≥4. La revue concluait que le score HEART a une excellente performance pronostique et le recommandait comme instrument de première intention pour la stratification du risque des patients des urgences avec douleur thoracique.
Dans une analyse comparative du HEART Pathway et de l'ADAPT (protocole diagnostique accéléré à 2 heures fondé sur le TIMI) portant sur 141 patients de l'essai randomisé, les deux instruments ont classé à haut risque tous les patients ayant présenté un MACE (sensibilité 100 %), mais le HEART Pathway classait 47 % des patients à faible risque contre 24 % pour l'ADAPT, soit une différence absolue de 22,7 points de pourcentage [4]. Le HEART Pathway orientait donc vers une sortie précoce près de deux fois plus de patients sans perte de sensibilité.
Limites
Subjectivité de la composante anamnestique. L'appréciation du caractère plus ou moins évocateur de la douleur (peu, moyennement ou fortement) est la composante la plus floue et celle qui varie le plus d'un évaluateur à l'autre. Dans l'essai randomisé, la concordance interobservateur a été mesurée en faisant coter un second score HEART par un médecin indépendant, et des divergences ont été rapportées en particulier pour cette composante [2].
Développé avec des dosages de troponine contemporains, non ultrasensibles. Le score HEART et le HEART Pathway ont été validés avec des dosages de troponine contemporains. Une étude rétrospective de Harris et al. portant sur 1 014 patients a montré qu'avec une troponine ultrasensible, un modèle ne comportant que l'ECG et la troponine ultrasensible avait une statistique c de 0,883 pour le syndrome coronarien aigu/MACE à 30 jours, contre 0,876 pour le score HEART complet [5]. L'ajout de l'anamnèse, de l'âge et des facteurs de risque n'améliorait donc pas la discrimination. Les auteurs soutiennent que le score HEART a une plus-value limitée à l'ère de la troponine ultrasensible, en particulier chez les patients du groupe à risque modéré (HEART 4–6), où l'ECG et la troponine seuls peuvent suffire à décider de l'orientation. Cette observation est importante mais provient d'une étude rétrospective monocentrique et doit être confirmée de façon prospective.
Patients exclus. Le HEART Pathway ne s'applique pas aux patients présentant un sus-décalage du segment ST à l'ECG, qui ont un STEMI univoque et doivent être pris en charge selon les recommandations de reperfusion, sans stratification du risque. Il ne s'applique pas non plus aux patients en instabilité hémodynamique ou présentant d'autres indications claires d'hospitalisation.
Le seuil de faible risque et les événements manqués. Dans la validation multinationale, le taux de patients faussement négatifs dans le groupe à faible risque était de 1,7 % [1]. Dans l'essai randomisé, ce taux était nul, mais la cohorte était petite (105 sorties précoces) et l'intervalle de confiance de la fréquence réelle de MACE manqués est donc large [2]. Une sensibilité de 95,9 % dans la méta-analyse implique qu'environ 4 patients sur 100 présentant un MACE peuvent être classés à faible risque si le score HEART est utilisé sans le protocole de troponine sériée [3]. Cela souligne l'importance de suivre systématiquement le protocole du Pathway avec troponine à 0 et 3 heures, et de ne jamais laisser sortir un patient dont la troponine est élevée à 3 heures, quel que soit son score.
Essai randomisé monocentrique. L'essai randomisé a été mené dans un seul hôpital d'urgences tertiaire de Caroline du Nord, avec des urgentistes formés et l'accès à un large éventail de modalités d'exploration cardiaque [2]. La généralisabilité à des hôpitaux plus petits ou à des systèmes de santé aux ressources et aux routines différentes n'est pas établie.
Sources
- Six AJ, Cullen L, Backus BE, et al. The HEART score for the assessment of patients with chest pain in the emergency department: a multinational validation study. Crit Pathw Cardiol 2013;12(3):121–6. PMID: 23892941
- Mahler SA, Riley RF, Hiestand BC, et al. The HEART Pathway randomized trial: identifying emergency department patients with acute chest pain for early discharge. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2015;8(2):195–203. PMID: 25737484
- Fernando SM, Tran A, Cheng W, et al. Prognostic accuracy of the HEART score for prediction of major adverse cardiac events in patients presenting with chest pain: a systematic review and meta-analysis. Acad Emerg Med 2019;26(2):140–151. PMID: 30375097
- Stopyra JP, Miller CD, Hiestand BC, et al. Chest pain risk stratification: a comparison of the 2-hour accelerated diagnostic protocol (ADAPT) and the HEART Pathway. Crit Pathw Cardiol 2016;15(2):46–49. PMID: 27183253
- Harris A, Heier K, Spindel JF, et al. The HEART score has less utility with high sensitivity troponin. Front Cardiovasc Med 2026;13:506365. PMID: 42534855