Hypertension artérielle : définition, diagnostic et mesure hors cabinet

Définition et physiopathologie

La pression artérielle constitue une exposition cardiovasculaire continue plutôt qu’une distinction binaire entre normotension et hypertension. Sa relation à long terme avec le risque cardiovasculaire est donc graduelle, bien que la pratique clinique nécessite des seuils diagnostiques et thérapeutiques.

Les recommandations européennes de 2024 définissent l’hypertension artérielle par une pression artérielle systolique (PAS) au cabinet ≥140 mmHg ou une pression artérielle diastolique (PAD) ≥90 mmHg. Elles introduisent une catégorie distincte de pression artérielle élevée, définie par une PAS au cabinet de 120–139 mmHg ou une PAD de 70–89 mmHg. Cette distinction favorise une approche fondée sur le risque, car une réduction de la pression artérielle peut également apporter un bénéfice cardiovasculaire chez certaines personnes dont la pression est élevée mais inférieure au seuil conventionnel de l’hypertension.

Le seuil diagnostique traditionnel de 140/90 mmHg découle d’observations épidémiologiques associant des pressions supérieures à ce niveau à une augmentation de la mortalité. La prise en charge contemporaine intègre toutefois le risque cardiovasculaire global, les comorbidités et les atteintes d’organes médiées par l’hypertension (HMOD), plutôt que de se fonder exclusivement sur la valeur de la pression mesurée au cabinet.

Terminologie de la pression artérielle

• Pression artérielle systolique : pression artérielle pulsatile maximale au cours de la systole. Lors d’une mesure auscultatoire, elle correspond à l’apparition du premier bruit de Korotkoff.

• Pression artérielle diastolique : pression artérielle pulsatile minimale au cours de la diastole. Elle correspond à la disparition des bruits de Korotkoff ; si les bruits persistent, on utilise le quatrième bruit de Korotkoff.

• Pression artérielle au cabinet : pression artérielle mesurée dans un contexte clinique, manuellement ou à l’aide d’un appareil automatisé.

• Mesure de la pression artérielle à domicile (HBPM) : automesure à domicile, généralement à l’aide d’un appareil oscillométrique validé avec brassard huméral.

• Mesure ambulatoire de la pression artérielle (MAPA) : mesure automatisée, habituellement pendant 24 heures, à intervalles prédéfinis.

• Différence interbras : différence séquentielle de PAS >10 mmHg entre les deux bras.

• Hypotension orthostatique : baisse de la PAS ≥20 mmHg et/ou de la PAD ≥10 mmHg à 1 ou 3 minutes après le passage en position debout, après 5 minutes en position assise ou allongée.

• Hypertension blouse blanche : pression au cabinet supérieure au seuil de l’hypertension, mais pression non hypertensive à domicile ou en ambulatoire.

• Hypertension masquée : pression au cabinet inférieure au seuil de l’hypertension, mais pression hypertensive à domicile ou en ambulatoire.

Les mesures réalisées au cabinet ne donnent qu’une représentation limitée de la pression artérielle habituelle et peuvent être influencées par l’environnement clinique. Les mesures hors cabinet sont donc essentielles au diagnostic et à la prise en charge à long terme.

Présentation clinique et symptômes

Le document source ne décrit pas les symptômes typiques ni la charge symptomatique de l’hypertension non compliquée. Il identifie toutefois l’hypotension symptomatique et les symptômes évocateurs d’une hypotension orthostatique comme des indications d’une évaluation posturale complémentaire et comme des facteurs influençant les objectifs thérapeutiques.

Une pression artérielle ≥180/110 mmHg impose de rechercher une urgence hypertensive. Dans ce contexte, l’évaluation clinique doit déterminer si un traitement immédiat visant à abaisser la pression artérielle est nécessaire.

Les patients présentant des symptômes ou des signes évocateurs, ou ayant des antécédents médicaux suggérant une éventuelle hypertension secondaire, doivent bénéficier d’un dépistage approprié d’une cause secondaire sous-jacente.

Évaluation et examen clinique

Mesure standardisée au cabinet

Une technique rigoureuse est essentielle, car une mesure incohérente ou incorrecte peut entraîner une mauvaise classification. La pression artérielle doit être mesurée à l’aide d’un appareil validé et étalonné, selon une méthode constante chez chaque patient.

La procédure recommandée est la suivante :

• Le patient doit rester assis confortablement dans un environnement calme pendant 5 minutes.

• Le dos et le bras doivent être soutenus, le brassard étant placé à hauteur du cœur.

• Un brassard standard d’environ 12–13 cm de largeur et 35 cm de longueur convient à la plupart des patients. Des brassards plus grands ou plus petits doivent être utilisés lorsque la circonférence du bras est respectivement >32 cm ou <26 cm.

• Trois mesures doivent être effectuées, espacées de 1–2 minutes.

• Si les deux premières mesures diffèrent de >10 mmHg, des mesures supplémentaires doivent être réalisées.

• La pression enregistrée au cabinet doit correspondre à la moyenne des deux dernières mesures.

• Les deux bras doivent être mesurés lors de la première consultation. Si la différence interbras de PAS est >10 mmHg, les mesures ultérieures doivent être effectuées au bras présentant la pression la plus élevée.

• Le pouls doit être palpé au repos afin de déterminer la fréquence cardiaque et de détecter d’éventuelles arythmies, notamment une fibrillation atriale.

• La pression orthostatique doit être mesurée à 1 et 3 minutes après le passage en position debout, après 5 minutes en position assise ou allongée, au moins lors de l’évaluation initiale, puis lorsque des symptômes évoquent une hypotension posturale.

En cas de fibrillation atriale, la variabilité de la pression artérielle peut être importante. Comme la plupart des appareils oscillométriques automatisés n’ont pas été validés pour les mesures réalisées pendant une fibrillation atriale, une mesure auscultatoire manuelle doit être envisagée lorsque cela est possible, avec des mesures supplémentaires si nécessaire.

Dépistage et réévaluation

Un dépistage opportuniste de la pression artérielle doit être réalisé au moins tous les trois ans chez les adultes de moins de 40 ans et au moins une fois par an chez les adultes âgés de 40 ans ou plus. La pression artérielle doit être consignée dans le dossier médical et sa valeur actuelle doit être communiquée aux adultes.

Une mesure isolée de dépistage au cabinet est généralement insuffisante pour établir le diagnostic d’hypertension, en particulier lorsque la pression est proche d’un seuil diagnostique. La confirmation doit de préférence être obtenue en dehors du cabinet ou, si cela n’est pas possible, par des mesures standardisées répétées lors de plusieurs consultations.

Évaluation du risque cardiovasculaire

Les décisions thérapeutiques en cas de pression artérielle élevée doivent être fondées sur le risque. Un risque cardiovasculaire accru est reconnu chez les personnes présentant :

• Une maladie rénale chronique modérée ou sévère

• Une maladie cardiovasculaire établie

• Des atteintes d’organes médiées par l’hypertension

• Un diabète

• Une hypercholestérolémie familiale

SCORE2 est recommandé pour estimer le risque cardiovasculaire fatal et non fatal à 10 ans chez les personnes âgées de 40–69 ans présentant une pression artérielle élevée et ne relevant pas déjà d’un risque élevé en raison de ces affections. SCORE2-OP est recommandé chez les personnes âgées de ≥70 ans dans la situation correspondante. Quel que soit l’âge, un risque SCORE2 ou SCORE2-OP ≥10 % définit un risque cardiovasculaire accru aux fins de la prise en charge de la pression artérielle.

Chez les personnes présentant un risque à 10 ans modérément accru, de 5 % à <10 %, la classification du risque peut être affinée, après décision partagée, par certaines explorations telles que la mesure du score calcique coronaire, la recherche échographique de plaques carotidiennes ou fémorales, le dosage de la troponine cardiaque ultrasensible, du peptide natriurétique de type B ou la mesure de la vitesse de l’onde de pouls. La mesure du score calcique coronaire peut également être envisagée lorsqu’elle est susceptible de modifier la prise en charge.

Diagnostic

Seuils diagnostiques selon le lieu de mesure

Les recommandations européennes maintiennent un seuil au cabinet de ≥140/90 mmHg pour l’hypertension. Pour l’HBPM, une moyenne ≥135/85 mmHg est considérée comme équivalente à une pression au cabinet ≥140/90 mmHg. Une PAS à domicile de 120–134 mmHg ou une PAD de 70–84 mmHg correspond à une pression artérielle élevée en automesure.

Les seuils hors cabinet sont particulièrement importants, car l’hypertension blouse blanche et l’hypertension masquée sont fréquentes. Leur prévalence estimée est d’environ 15–25 % pour chacune de ces deux situations.

Lorsqu’un traitement est envisagé pour une pression artérielle élevée, notamment chez les personnes à haut risque cardiovasculaire, une mesure hors cabinet est recommandée à la fois pour confirmer la pression et pour dépister une hypertension masquée.

Hypertension blouse blanche et hypertension masquée

L’hypertension blouse blanche correspond à des valeurs hypertensives au cabinet, associées à des valeurs non hypertensives à domicile ou lors d’une MAPA. Le profil de risque cardiovasculaire des adultes concernés est davantage comparable à celui des personnes sans hypertension persistante qu’à celui des personnes hypertendues au cabinet comme en dehors du cabinet. Le document source met donc l’accent sur les mesures non pharmacologiques et une surveillance attentive, avec recherche d’une évolution vers une hypertension persistante.

L’hypertension masquée se caractérise par une pression apparemment non hypertensive au cabinet, mais hypertensive à domicile ou en ambulatoire. Son profil de risque cardiovasculaire est comparable à celui de l’hypertension persistante. Elle doit être particulièrement suspectée lorsqu’une pression au cabinet apparemment élevée mais non hypertensive s’accompagne d’une HMOD, telle qu’une hypertrophie ventriculaire gauche ou une protéinurie. Le document source indique que ces patients peuvent nécessiter un traitement antihypertenseur en plus des mesures hygiéno-diététiques.

Électrocardiographie et imagerie cardiaque

Un électrocardiogramme à 12 dérivations est recommandé chez tous les patients hypertendus. Une échocardiographie est recommandée lorsque l’ECG est anormal ou lorsque des signes ou symptômes évoquent une maladie cardiaque.

Ces examens font partie de l’évaluation de l’atteinte cardiovasculaire et des HMOD. Le document source ne fournit pas d’autres critères échocardiographiques ni de signes électrocardiographiques spécifiques.

Fond d’œil

Un examen du fond d’œil est recommandé chez les patients dont la pression artérielle est >180/110 mmHg lors de l’évaluation d’une urgence hypertensive ou d’une hypertension maligne. Il est également recommandé chez les patients hypertendus diabétiques.

Évaluation d’une hypertension secondaire

Les patients présentant des signes, des symptômes ou des antécédents médicaux évocateurs doivent être dépistés pour une hypertension secondaire. Le dépistage d’un hyperaldostéronisme primaire par le dosage de la rénine et de l’aldostérone doit être envisagé chez tous les adultes présentant une hypertension confirmée, définie ici par une PA ≥140/90 mmHg.

Les tests génétiques systématiques ne sont pas recommandés chez les patients hypertendus. Une orientation vers un centre spécialisé dans l’hypertension doit être envisagée chez les patients présentant une hypertension résistante pour des investigations complémentaires. Une évaluation objective de l’observance, soit par administration directement observée du traitement, soit par détection des médicaments prescrits dans le sang ou les urines, peut être envisagée en cas d’hypertension apparemment résistante lorsque les ressources le permettent.

L’hypertension résistante est définie par l’incapacité à réduire la PAS et la PAD au cabinet en dessous de 140 et 90 mmHg, respectivement, malgré des mesures hygiéno-diététiques appropriées et un traitement à la dose maximale tolérée associant un diurétique, un bloqueur du système rénine–angiotensine et un inhibiteur calcique. Les mesures non contrôlées au cabinet doivent être confirmées par HBPM ou MAPA.

Biomarqueurs et résultats biologiques

La créatinine sérique, le débit de filtration glomérulaire estimé et le rapport albuminurie/créatininurie doivent être mesurés chez tous les patients hypertendus. En cas de maladie rénale chronique modérée à sévère, ces mesures doivent être répétées au moins une fois par an.

Le document source ne précise pas d’autres examens biologiques systématiques ni leur interprétation. La troponine cardiaque ultrasensible et le peptide natriurétique de type B sont mentionnés comme outils possibles d’affinement du risque cardiovasculaire chez certaines personnes présentant un risque prédit modérément accru, et non comme examens diagnostiques universels.

Traitement et prise en charge

Mesures hygiéno-diététiques

Des mesures hygiéno-diététiques sont recommandées chez tous les adultes présentant une pression artérielle élevée ou une hypertension. Les interventions spécifiées comprennent :

• Une restriction sodée à environ 2 g par jour, équivalant à environ 5 g de chlorure de sodium, soit approximativement une cuillère à café ou moins de sel par jour.

• Une activité physique aérobie d’intensité modérée pendant au moins 150 minutes par semaine, par exemple au moins 30 minutes pendant 5–7 jours par semaine. Une alternative consiste en 75 minutes d’exercice intense par semaine réparties sur trois jours.

• L’ajout d’exercices de renforcement dynamiques ou isométriques d’intensité faible ou modérée deux à trois fois par semaine.

• Le maintien d’un indice de masse corporelle stable et sain de 20–25 kg/m2.

• Un tour de taille inférieur à 94 cm chez les hommes et à 80 cm chez les femmes.

• Une limitation des sucres libres, notamment des boissons sucrées, à 10 % au maximum de l’apport énergétique.

• Chez les patients sans maladie rénale chronique modérée à avancée ayant une consommation sodée élevée, envisager d’augmenter l’apport potassique de 0,5–1,0 g/jour, par exemple au moyen d’une alimentation riche en fruits et légumes ou de sel enrichi en potassium contenant 75 % de chlorure de sodium et 25 % de chlorure de potassium.

Lorsque l’apport potassique est augmenté en cas de maladie rénale chronique ou lors d’un traitement par des médicaments épargneurs de potassium, notamment certains diurétiques, les inhibiteurs de l’enzyme de conversion, les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine ou la spironolactone, une surveillance de la kaliémie doit être envisagée.

Indications du traitement pharmacologique

Chez les adultes présentant une pression artérielle élevée et un risque cardiovasculaire faible ou intermédiaire, défini par un risque à 10 ans <10 %, une intervention hygiéno-diététique est recommandée et peut réduire le risque cardiovasculaire.

Chez les adultes présentant une pression artérielle élevée et un risque cardiovasculaire suffisamment élevé, un traitement pharmacologique est recommandé après trois mois de mesures hygiéno-diététiques lorsque la PA confirmée reste ≥130/80 mmHg.

En cas d’hypertension confirmée ≥140/90 mmHg, un traitement pharmacologique et des mesures hygiéno-diététiques doivent être instaurés rapidement, indépendamment du risque cardiovasculaire.

Le document source ne fournit pas de noms précis d’antihypertenseurs, de doses initiales, de schémas d’augmentation posologique ni d’associations thérapeutiques. Il identifie toutefois les principales classes utilisées dans la définition de l’hypertension résistante : les diurétiques thiazidiques ou apparentés aux thiazidiques, les bloqueurs du système rénine–angiotensine et les inhibiteurs calciques.

Objectifs thérapeutiques

Chez les adultes recevant un traitement visant à abaisser la pression artérielle, l’objectif principal est une PAS de 120–129 mmHg, à condition que le traitement soit bien toléré. Les mesures hors cabinet sont fortement recommandées pour confirmer l’atteinte de cet objectif.

Lorsque cet objectif ne peut être atteint en raison d’une mauvaise tolérance, l’objectif recommandé est la pression la plus basse raisonnablement atteignable — selon le principe « aussi basse que raisonnablement possible ».

Des objectifs thérapeutiques moins stricts doivent être envisagés chez les personnes présentant :

• Une hypotension orthostatique symptomatique avant le traitement

• Un âge ≥85 ans

• Une fragilité modérée à sévère cliniquement significative

• Une espérance de vie prévisible limitée, définie dans le document source par une durée <3 ans

Dans ces circonstances, le traitement ne doit généralement être envisagé qu’à partir d’une PA au cabinet ≥140/90 mmHg. La tolérance du traitement nécessite une surveillance étroite.

Durée et observance

Le traitement visant à abaisser la pression artérielle doit généralement être poursuivi à vie, y compris au-delà de 85 ans, s’il reste bien toléré.

Le médicament doit être pris au moment de la journée le plus pratique pour le patient, afin d’instaurer une routine régulière et d’améliorer l’observance. Des mesures hors cabinet sont recommandées au cours du suivi afin de quantifier la réponse au traitement, de guider l’adaptation posologique et de détecter une hypotension liée au traitement.

Recommandations des guidelines

Les principales recommandations sont résumées ci-dessous.

Pronostic et suivi

Le document source associe l’hypertension blouse blanche à un profil de risque cardiovasculaire plus proche de celui des personnes sans hypertension persistante, tandis que l’hypertension masquée présente un profil de risque comparable à celui de l’hypertension persistante. Cette distinction rend la confirmation hors cabinet importante tant pour le pronostic que pour le diagnostic.

La MAPA apporte des informations supplémentaires sur la pression artérielle nocturne. Les personnes ne présentant pas la diminution nocturne habituellement marquée — dites « non-dippers » — ont un risque cardiovasculaire plus élevé. Les valeurs nocturnes peuvent donc être particulièrement utiles pour la prédiction du risque.

Après contrôle et stabilisation de la pression artérielle sous traitement, le suivi de la pression artérielle et des autres facteurs de risque cardiovasculaire doit être réalisé au moins une fois par an. Une réévaluation plus fréquente est nécessaire lors de l’instauration ou de l’adaptation du traitement, en cas de symptômes orthostatiques, de mauvaise tolérance du traitement ou lorsque les mesures hors cabinet indiquent un contrôle insuffisant.

Le document source ne fournit pas d’estimations spécifiques de la mortalité, de taux d’événements, de données de pronostic propres aux médicaments ni d’intervalles détaillés de suivi au-delà de la recommandation d’une évaluation au moins annuelle lorsque le contrôle est stable.