Hépatite A aiguë : diagnostic et prise en charge

Résumé

L'hépatite A aiguë est due au virus de l'hépatite A (VHA) et se transmet principalement par voie féco-orale, par contact interpersonnel étroit ou par des aliments et de l'eau contaminés. La durée d'incubation est habituellement d'environ 28 jours, avec un intervalle de 15–50 jours. Chez l'adulte, l'infection se manifeste le plus souvent par un début aigu avec fièvre, malaise, nausées, gêne abdominale, puis urines foncées, selles décolorées et ictère. L'infection ne devient pas chronique, mais une évolution cholestatique ou récidivante peut se prolonger plusieurs mois. L'insuffisance hépatique aiguë survient dans moins de 1 % des cas, avec un risque plus élevé en cas d'âge avancé, d'hépatopathie chronique et d'autres comorbidités importantes [1].

Le diagnostic repose en premier lieu sur la mise en évidence des IgM anti-VHA chez un patient présentant une hépatite aiguë cliniquement compatible. Un résultat positif en l'absence de tableau clinique typique doit être interprété avec prudence, car des faux positifs existent. Le bilan doit simultanément évaluer la fonction de synthèse hépatique et exclure les autres causes curables d'hépatite aiguë. L'INR, la glycémie, la créatinine, la bilirubine et l'état mental sont plus importants pour le pronostic et le niveau de soins que la valeur absolue des aminotransférases.

La plupart des patients ne nécessitent qu'un traitement symptomatique, une hydratation, un soutien nutritionnel et un suivi. Une hospitalisation doit être envisagée en cas d'INR croissant, d'hypoglycémie, de déshydratation, d'atteinte rénale, de cholestase marquée, de comorbidité sévère ou d'impossibilité d'assurer un suivi sûr. Une encéphalopathie hépatique associée à un INR d'au moins 1,5 chez une personne sans cirrhose préexistante définit l'insuffisance hépatique aiguë et impose un contact immédiat avec un centre de transplantation hépatique. Il n'existe aucun traitement antiviral spécifique établi contre le VHA.

L'hépatite A doit être prise en charge en collaboration avec l'équipe d'hygiène hospitalière et les autorités de lutte contre les maladies transmissibles. Le patient est le plus contagieux pendant les deux semaines précédant l'ictère et, habituellement, jusqu'à une semaine après son apparition. La prophylaxie post-exposition doit être administrée le plus tôt possible, idéalement immédiatement et au plus tard dans les 14 jours. Le vaccin est l'option de première intention pour la plupart des personnes immunocompétentes à partir de l'âge de 12 mois. Les immunoglobulines peuvent devoir être associées au vaccin en cas d'immunodépression, d'hépatopathie chronique ou d'âge de 60 ans et plus, si elles sont disponibles [2].

Contexte et épidémiologie

Le VHA est un virus à ARN simple brin de la famille des Picornaviridae. Un seul sérotype est connu, de sorte qu'une infection antérieure confère une immunité à vie et que la protection vaccinale couvre les génotypes humains circulants [1,3]. Le VHA existe sous deux formes biologiques : des particules virales non enveloppées sont excrétées dans les selles, tandis que des particules quasi enveloppées sont présentes dans le sang. Le virus est stable dans l'environnement et résiste mieux à la dessiccation et à la congélation que de nombreux virus enveloppés [3].

À l'échelle mondiale, plus de 150 millions de nouvelles infections par le VHA surviennent chaque année, mais la charge clinique de la maladie est inégalement répartie [1]. Dans les zones de forte endémicité, la plupart des personnes sont infectées dans la petite enfance et présentent peu ou pas de symptômes. Avec l'amélioration de l'hygiène et de l'assainissement, la transmission diminue chez les enfants. Parallèlement, une population adulte réceptive se constitue, ce qui peut conduire à moins d'infections au total, mais à davantage de cas symptomatiques nécessitant une hospitalisation lorsque des épidémies surviennent.

L'Europe présente une endémicité faible ou très faible, mais des épidémies récurrentes d'origine alimentaire ou à transmission interhumaine surviennent. Une revue systématique a montré une nette augmentation des cas européens en 2017, notamment chez les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes. Au fil du temps, la transmission s'est déplacée des enfants et des voyageurs vers les adultes réceptifs, les personnes âgées et certains groupes socialement vulnérables [4].

Modes de transmission et groupes à risque

La transmission est avant tout féco-orale. Les situations d'exposition fréquentes sont :

• contact domestique étroit avec une personne infectée
• contact sexuel, en particulier impliquant une exposition oro-anale
• collectivités de jeunes enfants accueillant des enfants portant des couches
• aliments contaminés, par exemple baies surgelées, fruits de mer ou aliments manipulés après cuisson
• séjour dans une zone de forte ou moyenne endémicité
• accès limité aux toilettes, au lavage des mains et à l'eau potable
• usage de drogues injectables ou autre usage de drogues dans des conditions d'hygiène insuffisantes
• travail avec le VHA en laboratoire ou avec des primates infectés.

L'absence de voyage évident, d'anamnèse alimentaire évocatrice ou de contact connu n'exclut pas une hépatite A, car la transmission peut aussi se faire par des enfants asymptomatiques et par des aliments contaminés [3].

Un risque d'exposition particulièrement élevé est observé chez les voyageurs non vaccinés, les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes, les usagers de drogues illicites et les personnes sans domicile. Les professionnels de santé et le personnel de l'alimentation n'ont pas, de manière générale, un risque accru d'acquérir le VHA du seul fait de leur profession, mais un employé de restauration infecté peut entraîner une exposition étendue s'il a manipulé des aliments qui n'ont pas été chauffés ensuite [3].

Incubation et contagiosité

La durée d'incubation est en moyenne de 28 jours, habituellement de 15–50 jours. L'excrétion virale dans les selles est maximale depuis environ deux semaines avant les symptômes ou l'ictère jusqu'à environ une semaine après le début de l'ictère. La contagiosité a donc souvent déjà été élevée au moment du diagnostic. Les enfants, les personnes immunodéprimées et les patients présentant une hépatite récidivante peuvent excréter le virus plus longtemps [3].

Le VHA n'entraîne ni infection chronique ni portage chronique. Une virémie et une excrétion fécale prolongées ont toutefois été décrites chez des patients immunodéprimés, et une nouvelle évaluation de la contagiosité peut être nécessaire en cas de rechute clinique.

Physiopathologie

Le VHA est absorbé au niveau intestinal et atteint le foie par voie sanguine. Le virus se réplique dans les hépatocytes et est excrété par la bile dans les selles. L'atteinte hépatique est principalement due à la réaction immunitaire de l'hôte contre les hépatocytes infectés, et non à une cytolyse étendue directement induite par le virus. Cela explique en partie pourquoi une élimination virale rapide ne s'accompagne pas toujours d'une maladie plus bénigne et pourquoi la sévérité dépend de l'âge, du statut immunitaire et de la fonction hépatique sous-jacente [1].

Les aminotransférases dépassent souvent environ 17 µkat/L (1 000 U/L), parfois de plusieurs fois, sans que cela traduise en soi une insuffisance hépatique. Dans une cohorte taïwanaise liée à une épidémie, comprenant 297 adultes, presque exclusivement des hommes et pour la plupart des personnes vivant avec le VIH, la médiane du pic d'ALAT était de 22 µkat/L chez les personnes vivant avec le VIH et de 34 µkat/L chez les personnes sans VIH [5]. Une baisse de l'ALAT peut refléter la guérison, mais si l'INR, la bilirubine ou le lactate augmentent simultanément, elle peut au contraire traduire une diminution de la masse hépatocytaire fonctionnelle. La fonction de synthèse, le métabolisme et l'état mental doivent donc toujours être évalués parallèlement au niveau des enzymes hépatiques.

Tableau clinique

Évolution typique

La maladie débute souvent brutalement par une phase prodromique durant de quelques jours à une semaine :

• fièvre
• fatigue et malaise marqués
• anorexie
• nausées et vomissements
• gêne ou douleur de l'hypocondre droit
• diarrhée, en particulier chez l'enfant
• céphalées, myalgies et arthralgies.

Viennent ensuite souvent des urines foncées, des selles décolorées, un prurit et un ictère. La fièvre et les symptômes gastro-intestinaux peuvent diminuer à l'apparition de l'ictère. L'examen clinique peut montrer un ictère, une hépatomégalie et une sensibilité de l'hypocondre droit. Une splénomégalie, une éruption cutanée et des adénopathies sont possibles mais moins typiques.

Le tableau clinique dépend nettement de l'âge. Environ 70 % des infections chez les enfants de moins de 6 ans sont asymptomatiques, et l'ictère est rare. Chez les enfants plus âgés et les adultes, la plupart des infections sont symptomatiques et plus de 70 % développent un ictère [3]. Chez l'adulte, les aminotransférases peuvent atteindre des valeurs très élevées et le malaise être marqué, même lorsque le pronostic est bon [6].

Les symptômes s'améliorent habituellement en quelques semaines. Le bilan hépatique se normalise le plus souvent en 2–3 mois, mais la récupération complète peut prendre jusqu'à 6 mois [3].

Atteinte hépatique aiguë sévère et insuffisance hépatique aiguë

L'insuffisance hépatique aiguë est définie par :

• une atteinte hépatique aiguë chez une personne sans cirrhose connue
• un INR d'au moins 1,5 dû à une altération de la fonction hépatique
• une encéphalopathie hépatique, quel qu'en soit le grade [7,8].

Un patient présentant une coagulopathie sans encéphalopathie a une atteinte hépatique aiguë sévère, mais pas une insuffisance hépatique aiguë. L'état peut s'aggraver rapidement.

Les signes précoces d'aggravation sont l'apparition de troubles du sommeil, d'une irritabilité, d'un ralentissement, de troubles de la concentration, d'une désorientation ou d'un astérixis. Plus tardivement, une agitation, une somnolence et un coma peuvent survenir. L'hypoglycémie, l'hyperlactatémie, l'insuffisance rénale, le retentissement hémodynamique et l'élévation de l'ammoniémie sont d'autres signaux d'alarme.

L'insuffisance hépatique aiguë survient dans moins de 1 % de l'ensemble des infections par le VHA. Le risque augmente avec l'âge, l'hépatopathie chronique, l'immunodépression et les comorbidités importantes [1,6]. La valeur absolue de l'ALAT ou de l'ASAT ne peut à elle seule servir à évaluer le risque.

Hépatite cholestatique

Une forme cholestatique se caractérise par un ictère et un prurit prolongés, souvent avec une bilirubine supérieure à 170 µmol/L, soit 10 mg/dL, et des symptômes persistant au moins 12 semaines. Fièvre, diarrhée, perte de poids et fatigue marquée peuvent survenir [9].

La cholestase régresse en règle générale spontanément et ne signifie pas que l'infection est devenue chronique. En cas d'évolution prolongée, il faut toutefois reconsidérer une obstruction biliaire, une atteinte médicamenteuse, une autre hépatite virale et une hépatopathie auto-immune.

Hépatite récidivante

Selon des séries anciennes et hétérogènes, environ 3–20 % des patients présentent une évolution biphasique ou polyphasique. Après une amélioration initiale, les symptômes, l'ictère et l'élévation des tests hépatiques réapparaissent, souvent en quelques semaines. La rechute est habituellement plus bénigne mais plus cholestatique que le premier épisode [10].

Le virus peut à nouveau être excrété dans les selles pendant la rechute. Le patient doit donc être considéré comme potentiellement contagieux, et les autorités de lutte contre les maladies transmissibles ou l'équipe d'hygiène hospitalière doivent être contactées pour une nouvelle évaluation. Le pronostic est presque toujours bon et la guérison complète est la règle.

Manifestations extrahépatiques

L'insuffisance rénale aiguë est la complication extrahépatique la plus importante ; elle peut être due à une déshydratation, une hyperbilirubinémie, un retentissement hémodynamique, une atteinte rénale à médiation immunitaire ou une défaillance multiviscérale. La fonction rénale doit être surveillée en cas d'hépatite modérée ou sévère, y compris chez les patients sans néphropathie antérieure [11].

Les manifestations rares rapportées comprennent :

• cholécystite alithiasique
• pancréatite
• épanchement pleural ou péricardique
• anémie hémolytique ou autre atteinte médullaire
• cryoglobulinémie, purpura et vascularite
• glomérulonéphrite
• arthrite réactionnelle
• mononévrite et syndrome de Guillain-Barré
• myocardite.

Lorsque de telles manifestations dominent, des diagnostics alternatifs ou associés doivent être activement recherchés [6].

Populations particulières

Chez les personnes vivant avec le VIH, des études ont montré une évolution plus prolongée et un délai de normalisation plus long. Dans une cohorte épidémique, les personnes vivant avec le VIH avaient un pic d'ALAT plus bas et moins de coagulopathie, mais plus souvent une guérison retardée que les personnes sans VIH. Un VIH bien contrôlé sous traitement antirétroviral efficace était associé à une récupération plus rapide [5].

L'hépatite A pendant la grossesse est en règle générale spontanément résolutive et ne doit pas être confondue avec l'hépatite E, qui peut entraîner une évolution nettement plus sévère au cours de la grossesse. Dans une série de cas rétrospective, l'infection au deuxième et au troisième trimestre a été associée à un travail prématuré et à un accouchement prématuré [12]. Les femmes enceintes en bonne santé exposées se voient proposer le vaccin contre l'hépatite A en prophylaxie, de la même manière que les autres personnes en bonne santé [2]. Le traitement du VHA est symptomatique, avec une surveillance attentive de l'équilibre hydrique, de la glycémie et de la coagulation, ainsi qu'une évaluation obstétricale en cas de forme sévère [13].

Bilan et diagnostic

Évaluation initiale

L'anamnèse doit établir la date de début des symptômes, celle de l'ictère et les expositions possibles au cours des 15–50 jours précédents. Rechercher en particulier :

• voyage et visite à la famille ou à des amis en zone d'endémie
• cas de maladie dans le foyer, la collectivité d'enfants ou sur le lieu de travail
• exposition sexuelle, y compris contact oro-anal
• usage de drogues et partage de matériel d'injection
• absence de domicile ou séjour en logement surpeuplé
• consommation de fruits de mer, de baies surgelées ou d'aliments liés à une épidémie connue
• médicaments, paracétamol, phytothérapie et compléments alimentaires
• consommation d'alcool
• grossesse
• hépatopathie antérieure, hépatite B ou C, VIH et immunodépression
• vaccination antérieure contre l'hépatite A ou infection antérieure.

L'examen clinique doit comprendre les paramètres vitaux, l'état d'hydratation, l'ictère, l'examen abdominal et les signes d'hépatopathie chronique. L'état mental doit être documenté explicitement et suivi dans le temps. Des modifications cognitives discrètes peuvent être le premier signe d'une insuffisance hépatique aiguë.

Examens biologiques

En cas de suspicion d'hépatite A aiguë, il est recommandé de demander initialement :

• ALAT, ASAT, PAL, GGT et bilirubine avec fraction conjuguée
• INR, albumine
• NFS avec plaquettes
• sodium, potassium, créatinine, urée et glycémie
• CRP
• gaz du sang veineux ou artériel avec lactate en cas d'altération de l'état général
• IgM anti-VHA
• AgHBs et IgM anti-HBc
• anticorps anti-VHC, complétés par l'ARN du VHC lorsqu'une hépatite C aiguë est possible
• IgM anti-VHE et de préférence ARN du VHE en cas de contexte clinique évocateur ou d'hépatite aiguë inexpliquée
• sérologie VIH après consentement habituel et évaluation du risque
• paracétamolémie en cas d'hépatite grave, d'anamnèse incertaine ou de surdosage possible.

En cas de forme sévère, le bilan est complété par l'ammoniémie, le phosphate, le magnésium, des hémocultures en cas de fièvre ou de retentissement hémodynamique, ainsi qu'un contrôle plus rapproché de la glycémie, de l'INR, de la créatinine, du lactate et des gaz du sang.

Diagnostic sérologique

Les IgM anti-VHA sont l'examen de première intention pour l'hépatite A aiguë. Chez la plupart des patients, elles deviennent détectables vers le début des symptômes, atteignent leur pic au cours du premier mois et se négativent habituellement en 6 mois. Un résultat négatif précoce n'exclut pas l'infection. En cas de forte suspicion clinique et épidémiologique, l'examen doit être répété après quelques jours [3].

Les IgG anti-VHA ou les anticorps anti-VHA totaux témoignent d'une immunité après infection antérieure ou vaccination, mais ne permettent pas de distinguer avec certitude entre les deux. Un test total positif associé à des IgM négatives plaide pour une immunité antérieure et non pour une hépatite A en cours.

La recherche d'IgM doit être ciblée sur les patients présentant une hépatite aiguë cliniquement suspectée [3]. Le dépistage chez des personnes asymptomatiques a une faible valeur prédictive positive [3]. Des IgM anti-VHA faussement positives sont observées chez des personnes sans signe d'infection récente [3]. Dans un cas rapporté d'infection aiguë par le virus d'Epstein-Barr (EBV), la sérologie VHA et les auto-anticorps se sont transitoirement positivés puis normalisés sans traitement spécifique [14].

En cas de tableau atypique, de faible réactivité des IgM ou d'absence de lien épidémiologique, il convient de contacter le laboratoire. Une sérologie répétée et la recherche de l'ARN du VHA dans le sérum ou les selles peuvent alors conforter ou affaiblir le diagnostic. L'ARN du VHA est principalement utilisé pour l'investigation des épidémies, le typage moléculaire et les cas diagnostiquement incertains, et non comme examen de routine.

Imagerie

L'échographie hépatobiliaire n'est pas nécessaire pour confirmer une hépatite A typique vérifiée sérologiquement. Elle est justifiée en cas de :

• cholestase marquée ou prolongée
• douleur abdominale focale intense
• suspicion d'obstruction biliaire ou de cholécystite
• diagnostic incertain
• signes d'hypertension portale ou d'hépatopathie chronique jusque-là méconnue.

Des anomalies telles qu'un épaississement de la paroi vésiculaire, un épanchement péricholécystique et une hépatomégalie peuvent être observées de façon réactionnelle au cours d'une hépatite aiguë. Ces anomalies ne doivent pas à elles seules conduire à une cholécystectomie ou à une antibiothérapie sans être étayées par l'ensemble du tableau clinique.

Biopsie hépatique

La biopsie hépatique n'est presque jamais nécessaire dans l'hépatite A non compliquée. Elle peut être envisagée en milieu spécialisé lorsque le diagnostic reste incertain, en particulier en cas de suspicion d'hépatite auto-immune, d'atteinte hépatique médicamenteuse ou d'anomalies persistantes du bilan hépatique. En cas de coagulopathie, la voie transjugulaire doit être utilisée si une biopsie est indispensable.

Évaluation de la sévérité et du niveau de soins

Dans une petite étude portant sur des atteintes hépatiques aiguës sévères liées au VHA, environ 9 % ont progressé vers une insuffisance hépatique aiguë. Une ammoniémie élevée était associée à la progression, mais les données sont trop limitées pour utiliser un seuil unique comme critère de décision [15].

flowchart TD
A["Suspicion d'hépatite aiguë :<br>IgM anti-VHA, INR,<br>glycémie, créatinine,<br>état mental"] --> C["IgM positives et<br>clinique compatible ?"]
C -->|Non| D["Répéter les IgM,<br>envisager ARN du VHA,<br>rechercher d'autres causes"]
C -->|Oui| G["Déclarer, contacter<br>la lutte anti-infectieuse,<br>prophylaxie des contacts"]
G --> H["Encéphalopathie et<br>INR d'au moins 1,5 ?"]
H -->|Oui| I["Insuffisance hépatique aiguë :<br>appeler le centre hépatologique<br>immédiatement"]
H -->|Non| J["INR d'au moins 1,5 ?"]
J -->|Oui| K["Atteinte hépatique aiguë sévère :<br>hospitaliser, contacter<br>tôt le centre hépatologique"]
J -->|Non| L["INR croissant,<br>hypoglycémie,<br>atteinte rénale,<br>déshydratation<br>ou facteurs de risque ?"]
L -->|Oui| M["Hospitaliser,<br>contacter un hépatologue"]
L -->|Non| N["Prise en charge ambulatoire,<br>nouveau contrôle<br>sous quelques jours"]

Prise en charge d'une suspicion d'hépatite A aiguë : confirmation sérologique, mesures de lutte contre la transmission et choix du niveau de soins selon l'encéphalopathie, l'INR et les atteintes d'organes.

Diagnostics différentiels

L'hépatite A aiguë ne peut pas être distinguée avec certitude d'une autre hépatite virale ou toxique aiguë sur la seule base des symptômes et du bilan hépatique.

L'hépatite E est un diagnostic différentiel particulièrement important en Europe et peut survenir sans voyage. Chez les personnes immunodéprimées, le VHE peut entraîner une infection chronique et une évolution fibrosante rapide, contrairement au VHA [16].

Traitement

Hépatite A non compliquée

Il n'existe aucun traitement antiviral spécifique autorisé. La prise en charge est symptomatique [17,18] :

• encourager des apports hydriques réguliers
• proposer des repas fractionnés et énergétiques selon la tolérance
• traiter les nausées si nécessaire
• corriger les troubles électrolytiques et l'hypoglycémie
• éviter l'alcool jusqu'à la normalisation des symptômes et du bilan hépatique
• arrêter les médicaments non indispensables et la phytothérapie susceptibles de solliciter le foie
• éviter l'activité physique pendant la phase de malaise marqué, sans prescrire systématiquement le repos au lit
• évaluer les besoins nutritionnels en cas de cholestase prolongée ou de perte de poids.

La restriction lipidique n'a pas d'effet thérapeutique établi. Le patient peut avoir une alimentation normale selon sa tolérance. Le paracétamol n'a pas à être formellement interdit après la guérison, mais doit être évité ou utilisé de façon restrictive pendant la phase aiguë, en particulier en cas d'atteinte hépatique sévère, de consommation excessive d'alcool ou de dose quotidienne totale incertaine. Les AINS doivent être évités en cas de coagulopathie, d'atteinte rénale ou de déshydratation.

Les corticoïdes ne sont pas recommandés de façon systématique dans l'hépatite A cholestatique ou récidivante. Des séries de cas anciennes décrivent un soulagement plus rapide des symptômes [10], mais l'amélioration spontanée est fréquente et les données contrôlées font défaut. Selon des données anciennes, les corticoïdes accélèrent la régression de la cholestase mais peuvent favoriser une rechute [9]. Une éventuelle utilisation doit être limitée aux cholestases exceptionnellement sévères et prolongées, après réévaluation du diagnostic différentiel et avis hépatologique.

Indications d'hospitalisation

Hospitaliser, ou envisager fortement l'hospitalisation, en cas de :

• incapacité à garder les liquides ou les aliments
• déshydratation clinique
• hypoglycémie
• INR croissant ou INR d'au moins 1,5
• altération de l'état mental ou suspicion d'encéphalopathie
• insuffisance rénale aiguë ou trouble électrolytique
• élévation marquée ou rapidement progressive de la bilirubine
• suspicion de complication bactérienne
• grossesse avec forme modérée ou sévère
• hépatopathie chronique
• âge avancé ou maladie cardiovasculaire, diabète ou immunodépression significatifs
• conditions sociales insuffisantes pour un suivi sûr.

Lors d'épidémies à transmission interhumaine, l'hépatopathie chronique non virale, une hépatite B antérieure, le diabète et la maladie cardiovasculaire ont été associés à une mortalité accrue. Un score MELD initial d'au moins 30, une thrombopénie et un rapport ASAT/ALAT élevé étaient d'autres marqueurs de risque [19]. Ces données observationnelles ne doivent pas être utilisées comme critères de transplantation à elles seules, mais justifient un seuil bas d'escalade thérapeutique.

Insuffisance hépatique aiguë

En cas de suspicion d'insuffisance hépatique aiguë, un centre de transplantation hépatique doit être contacté immédiatement, avant que le bilan étiologique complet ne soit terminé. Le transfert ne doit pas être retardé dans l'attente de tests hépatiques supplémentaires. Les recommandations de l'EASL de 2017 insistent sur un transfert précoce, car l'aggravation avec encéphalopathie, défaillance circulatoire, insuffisance rénale et œdème cérébral peut être rapide [7].

La prise en charge initiale comprend :

• surveillance intensive de l'état de conscience, de la glycémie, de l'INR, de la créatinine, du lactate, des gaz du sang et des électrolytes
• maintien d'une circulation et d'une perfusion d'organes adéquates
• apport continu de glucose en cas d'hypoglycémies récidivantes
• recherche précoce d'une infection en cas de fièvre, d'hypotension ou d'aggravation inexpliquée
• éviction des médicaments sédatifs sauf s'ils sont nécessaires à la gestion des voies aériennes
• intubation en cas d'encéphalopathie de haut grade ou de voies aériennes menacées
• épuration extrarénale continue précoce en cas d'insuffisance rénale, d'acidose sévère, de surcharge hydrique ou d'hyperammoniémie marquée
• évaluation continue de l'indication de transplantation.

L'administration prophylactique de plasma n'est pas recommandée dans le seul but de normaliser l'INR. L'INR est un marqueur évolutif important, et le risque hémorragique n'est pas proportionnel à sa valeur. Le plasma et les plaquettes sont administrés en cas de saignement clinique ou avant certaines procédures invasives, après évaluation individuelle [8].

L'acétylcystéine a été étudiée dans l'insuffisance hépatique aiguë non liée au paracétamol. Un essai randomisé chez l'adulte a montré une meilleure survie sans transplantation en cas d'encéphalopathie de grade I–II, mais pas de grade III–IV, et aucune amélioration certaine de la survie globale [20]. Une revue Cochrane a jugé le niveau de preuve faible et insuffisant pour conclure avec certitude [21]. L'acétylcystéine peut donc être envisagée précocement dans l'insuffisance hépatique aiguë selon le protocole du centre hépatologique, en particulier lorsqu'une exposition au paracétamol ne peut être exclue avec certitude, mais elle ne remplace pas l'évaluation en vue d'une transplantation.

Chez l'enfant atteint d'insuffisance hépatique aiguë non liée au paracétamol, l'acétylcystéine n'a pas amélioré la survie à 1 an dans un essai randomisé contrôlé contre placebo portant sur 184 enfants. La survie sans transplantation à 1 an était plus faible qu'avec le placebo, 35 contre 53 % [22]. L'acétylcystéine ne doit donc pas être administrée systématiquement aux enfants atteints d'insuffisance hépatique aiguë non liée au paracétamol. En cas d'exposition possible au paracétamol, le traitement antidote habituel s'applique.

Évaluation pronostique

Les critères du King's College, le score MELD, le score SOFA et les modèles dynamiques peuvent aider à l'évaluation, mais ont une sensibilité limitée et ne doivent pas remplacer le jugement clinique. Dans l'insuffisance hépatique aiguë non liée au paracétamol, les modèles pronostiques intègrent notamment un INR très élevé, un âge avancé, un délai long entre ictère et encéphalopathie, ainsi que l'association d'une bilirubine croissante et d'une coagulopathie. Le grade d'encéphalopathie, le besoin en vasopresseurs, le lactate, l'ammoniémie et l'insuffisance rénale sont d'importants marqueurs de risque à suivre en continu [8].

Lutte contre la transmission et prophylaxie post-exposition

Mesures autour du cas index

L'hépatite A est une maladie à déclaration obligatoire, et la déclaration ainsi que la recherche des contacts suivent la réglementation nationale. Contacter sans délai l'autorité sanitaire compétente pour concertation sur le bilan et les mesures. La recherche des contacts doit être entreprise au plus vite. Elle doit cibler en priorité les personnes ayant eu un contact étroit pendant la période de contagiosité, de deux semaines avant le début des symptômes à une semaine après le début de l'ictère [23].

L'éviction du travail et des structures d'accueil relève de la réglementation nationale. Le médecin traitant informe le patient des règles applicables, de préférence par écrit et oralement, et le consigne dans le dossier. Pendant la période de contagiosité, un patient exerçant une profession à risque ne doit pas travailler, les enfants d'âge préscolaire ne doivent pas fréquenter les structures d'accueil, et le patient doit suivre des règles d'hygiène particulières. Les professions à risque désignent la préparation ou la manipulation professionnelle d'aliments non emballés, les soins professionnels aux nourrissons et les soins aux personnes présentant une immunodépression importante. Toute personne travaillant avec des aliments non emballés est tenue, en vertu du règlement CE 852/2004, d'en informer immédiatement son employeur. Les contacts exposés asymptomatiques exerçant une profession à risque ou fréquentant une structure d'accueil préscolaire peuvent, selon la réglementation nationale, faire l'objet d'une éviction ou d'une réaffectation, en concertation avec l'autorité sanitaire [23].

Le patient doit recevoir des conseils d'hygiène clairs :

• lavage soigneux des mains à l'eau et au savon après passage aux toilettes et avant la préparation des repas
• serviette personnelle si possible
• nettoyage des toilettes et des surfaces de contact
• éviter de préparer les repas pour d'autres personnes pendant la période de contagiosité
• éviter toute activité sexuelle comportant un risque de contact féco-oral
• respecter les règles de conduite communiquées par le médecin.

La friction hydroalcoolique ne remplace pas le lavage des mains lorsque celles-ci peuvent être contaminées par des matières fécales. En milieu de soins, les précautions standard s'appliquent. Les précautions contact sont particulièrement importantes en cas de diarrhée, d'incontinence, d'enfant portant des couches ou de capacité d'hygiène insuffisante.

Quels contacts nécessitent une prophylaxie ?

La prophylaxie post-exposition est envisagée principalement pour :

• les contacts du foyer
• les partenaires sexuels
• les personnes ayant partagé des drogues ou du matériel d'injection
• les contacts de soins étroits lors du change ou de l'aide aux toilettes
• les contacts en structure d'accueil préscolaire selon l'évaluation du risque par les autorités de lutte contre les maladies transmissibles
• les patients hospitalisés ayant partagé la chambre et les toilettes avec le cas index
• les personnes exposées à des aliments manipulés par un cas contagieux, si les autorités de lutte contre les maladies transmissibles jugent l'exposition significative.

La transmission secondaire à partir du personnel de l'alimentation est généralement rare [3]. Une prophylaxie étendue aux clients d'un restaurant est donc rarement justifiée du seul fait qu'un cas a travaillé avec des aliments. L'évaluation du risque dépend du fait que la personne a manipulé des aliments non emballés ou des aliments après cuisson, de la durée et du volume, d'éventuels manquements aux règles d'hygiène et du fait que le travail a eu lieu pendant la période de contagiosité maximale [2,24]. La prophylaxie est en règle générale proposée aux contacts sur le même lieu de travail lorsque le cas index travaille avec des aliments. Les clients d'un restaurant ne peuvent le plus souvent pas être identifiés et reçoivent donc rarement une prophylaxie [2].

Choix de la prophylaxie

La prophylaxie doit être administrée le plus tôt possible et au plus tard dans les 14 jours suivant la dernière exposition significative. Son efficacité au-delà de 14 jours n'est pas établie [25].

Le tableau présente, à titre d'exemple, la prophylaxie post-exposition par groupe de contacts selon les recommandations de l'Agence suédoise de santé publique (Folkhälsomyndigheten), mises à jour en 2026 [2]. Les recommandations nationales priment.

Le tableau ci-dessous présente la posologie et le mode d'administration des préparations. Les vaccins monovalents contre l'hépatite A sont interchangeables entre les doses [2].

Le vaccin combiné contre les hépatites A et B ne doit pas être utilisé en prophylaxie post-exposition [2,3].

Depuis 2025, aucune immunoglobuline indiquée dans la prophylaxie de l'hépatite A n'est enregistrée dans l'UE, car Beriglobin n'est plus fabriqué. GamaSTAN peut être prescrit comme médicament sous licence d'importation, mais sa disponibilité varie. En l'absence d'immunoglobulines, le vaccin seul est administré et le contact est invité à consulter en cas de symptômes. Le médecin traitant peut, dans certains cas, choisir une autre préparation d'immunoglobulines. La procédure régionale et l'évaluation du médecin responsable de la lutte contre les maladies transmissibles déterminent la prescription [2].

Dans un essai randomisé portant sur des contacts réceptifs du foyer et de structures d'accueil préscolaire âgés de 2–40 ans, 4,4 % ont développé une hépatite A symptomatique après le vaccin contre 3,3 % après les immunoglobulines (risque relatif 1,35, IC à 95 % 0,70–2,67). Le critère de non-infériorité prédéfini de l'étude était rempli, mais selon les auteurs, la proportion légèrement plus élevée chez les vaccinés pourrait refléter une différence d'efficacité réelle et modérée, susceptible d'avoir une portée clinique dans certaines situations. Le vaccin confère en outre une protection durable [29]. Des études plus anciennes soutiennent l'effet préventif des immunoglobulines, mais le niveau de preuve est marqué par l'hétérogénéité des études et un risque de biais élevé [30].

Le schéma vaccinal doit ensuite être complété conformément au résumé des caractéristiques du produit en vigueur afin d'obtenir une protection durable. La deuxième dose n'est pas nécessaire à l'effet post-exposition immédiat. Chez les personnes vivant avec le VIH, immunodéprimées ou atteintes d'hépatopathie chronique, la réponse vaccinale peut être moindre, ce qui justifie l'ajout d'immunoglobulines, lorsqu'elles sont disponibles, après une exposition significative [2,3].

Suivi et pronostic

Suivi ambulatoire

Un patient pris en charge en ambulatoire doit bénéficier d'un contrôle clinique et biologique programmé dans les quelques jours. Un intervalle plus court est nécessaire en cas de bilirubine croissante, d'altération initiale de l'INR, de comorbidités ou d'évolution clinique incertaine.

Surveiller en priorité :

• les symptômes et les apports hydriques
• l'état mental
• l'INR
• la bilirubine
• l'ALAT et l'ASAT
• la créatinine et les électrolytes
• la glycémie en cas de forme modérée ou sévère.

Les aminotransférases n'ont pas besoin d'être contrôlées quotidiennement chez un patient stable. L'INR, la bilirubine et l'état clinique déterminent le niveau de soins. Le patient doit consulter en urgence en cas de fatigue croissante avec altération de l'état mental, de somnolence importante, de confusion, de saignement, de vomissements répétés, de diminution de la diurèse ou d'incapacité à boire.

Quand le suivi peut-il être arrêté ?

Le suivi peut habituellement être arrêté lorsque le patient est cliniquement rétabli, que la bilirubine et l'INR se sont normalisés et que les aminotransférases se rapprochent nettement des valeurs normales. La normalisation complète peut prendre plusieurs mois.

Des anomalies persistantes du bilan hépatique après 3–6 mois doivent conduire à reconsidérer le diagnostic. Le VHA ne devient pas chronique. Il faut alors envisager notamment une hépatite E, une hépatite B ou C, une hépatite auto-immune, une atteinte médicamenteuse, une pathologie biliaire et une maladie métabolique ou hépatopathie chronique jusque-là méconnue.

Pronostic

Le pronostic est très bon chez les enfants et les jeunes adultes immunocompétents sans hépatopathie. La plupart guérissent complètement sans séquelle hépatique structurelle. L'infection confère des IgG anti-VHA persistantes et une protection contre la réinfection [1].

L'âge avancé augmente à la fois la durée d'hospitalisation et la mortalité. Dans une cohorte nationale de patients hospitalisés, le risque de décès augmentait nettement après 40 ans et était le plus élevé chez les personnes de plus de 60 ans et chez les patients cirrhotiques [31]. Cela justifie un seuil d'hospitalisation plus bas et un contrôle biologique plus rapproché chez les personnes âgées, même si les symptômes initiaux paraissent modérés.

Les patients guéris d'une insuffisance hépatique aiguë sans transplantation peuvent retrouver une fonction hépatique complète, mais nécessitent initialement un suivi hépatologique. Après transplantation hépatique, le pronostic à long terme dépend principalement de l'évolution de la greffe et de l'immunosuppression, et non d'une infection persistante par le VHA.

Sources

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2. Folkhälsomyndigheten. Skydd mot hepatit A: pre- och postexpositionsprofylax. Artikelnummer 26120. 2023, uppdaterad 2026-06-05. https://www.folkhalsomyndigheten.se/publikationer-och-material/publikationsarkiv/s/skydd-mot-hepatit-a/
3. Nelson NP et al. Prevention of Hepatitis A Virus Infection in the United States: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices, 2020. MMWR Recommendations and Reports 2020. PMID: 32614811
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5. Lee YL et al. Less Severe but Prolonged Course of Acute Hepatitis A in Human Immunodeficiency Virus (HIV)-Infected Patients Compared With HIV-Uninfected Patients During an Outbreak: A Multicenter Observational Study. Clinical Infectious Diseases 2018. PMID: 29672699
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7. European Association for the Study of the Liver et al. EASL Clinical Practical Guidelines on the management of acute (fulminant) liver failure. Journal of Hepatology 2017. PMID: 28417882
8. Tujios S, Stravitz RT, Lee WM. Management of Acute Liver Failure: Update 2022. Seminars in Liver Disease 2022. PMID: 36001996
9. Schiff ER. Atypical clinical manifestations of hepatitis A. Vaccine 1992. PMID: 1475999
10. Glikson M et al. Relapsing hepatitis A. Review of 14 cases and literature survey. Medicine 1992. PMID: 1312659
11. Andrievskaya M, Lenhart A, Uduman J. Emerging Threat: Changing Epidemiology of Hepatitis A and Acute Kidney Injury. Advances in Chronic Kidney Disease 2019. PMID: 31202389
12. Elinav E et al. Acute hepatitis A infection in pregnancy is associated with high rates of gestational complications and preterm labor. Gastroenterology 2006. PMID: 16618407
13. Seto MT, Cheung KW, Hung IFN. Management of viral hepatitis A, C, D and E in pregnancy. Best Practice and Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 2020. PMID: 32305262
14. Valota M, Thienemann F, Misselwitz B. False-positive serologies for acute hepatitis A and autoimmune hepatitis in a patient with acute Epstein-Barr virus infection. BMJ Case Reports 2019. PMID: 31079040
15. Roy A et al. Determinants, profile and outcomes of hepatitis A virus-associated severe acute liver injury in adults. Indian Journal of Gastroenterology 2024. PMID: 38664345
16. Chauhan A, Webb G, Ferguson J. Clinical presentations of Hepatitis E: A clinical review with representative case histories. Clinics and Research in Hepatology and Gastroenterology 2019. PMID: 30808575
17. Abutaleb A, Kottilil S. Hepatitis A: Epidemiology, Natural History, Unusual Clinical Manifestations, and Prevention. Gastroenterology Clinics of North America 2020. PMID: 32389358
18. Gabrielli F et al. Treatment Options for Hepatitis A and E: A Non-Systematic Review. Viruses 2023. PMID: 37243166
19. Hofmeister MG et al. Factors Associated With Hepatitis A Mortality During Person-to-Person Outbreaks: A Matched Case-Control Study-United States, 2016-2019. Hepatology 2021. PMID: 33217769
20. Lee WM et al. Intravenous N-acetylcysteine improves transplant-free survival in early stage non-acetaminophen acute liver failure. Gastroenterology 2009. PMID: 19524577
21. Siu JT, Nguyen T, Turgeon RD. N-acetylcysteine for non-paracetamol (acetaminophen)-related acute liver failure. Cochrane Database of Systematic Reviews 2020. PMID: 33294991
22. Squires RH et al. Intravenous N-acetylcysteine in pediatric patients with nonacetaminophen acute liver failure: a placebo-controlled clinical trial. Hepatology 2013. PMID: 22886633
23. Smittskyddsläkarföreningen. Smittskyddsblad, läkarinformation: Hepatit A. Gäller från 2025-06-24. https://slf.se/smittskyddslakarforeningen/app/uploads/2025/06/hepatit-a-lakarinformation-2025-06-24.pdf
24. Tricco AC et al. A review of interventions triggered by hepatitis A infected food-handlers in Canada. BMC Health Services Research 2006. PMID: 17156461
25. Nelson NP et al. Update: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices for Use of Hepatitis A Vaccine for Postexposure Prophylaxis and for Preexposure Prophylaxis for International Travel. MMWR Morbidity and Mortality Weekly Report 2018. PMID: 30383742
26. Havrix 720 ELISA U och Havrix 1440 ELISA U. Produktresumé, FASS, datum för översyn 2025-10-02. https://fass.se/health/product/20240917000098/smpc
27. Vaqta 25 E och Vaqta 50 E. Produktresumé, FASS, datum för översyn 2025-10-16. https://fass.se/health/product/20011102000403/smpc
28. Avaxim. Produktresumé, FASS, datum för översyn 2025-08-06. https://fass.se/health/product/19970228000046/smpc
29. Victor JC et al. Hepatitis A vaccine versus immune globulin for postexposure prophylaxis. New England Journal of Medicine 2007. PMID: 17947390
30. Liu JP, Nikolova D, Fei Y. Immunoglobulins for preventing hepatitis A. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009. PMID: 19370595
31. Chen CM et al. Hospitalization and mortality due to hepatitis A in Taiwan: a 15-year nationwide cohort study. Journal of Viral Hepatitis 2016. PMID: 27386835