Gynécomastie : bilan et traitement

Résumé

La gynécomastie est une prolifération bénigne du tissu glandulaire mammaire chez l'homme ; elle doit être distinguée de la lipomastie, dans laquelle l'augmentation de volume mammaire est due au tissu adipeux. Le diagnostic est habituellement clinique. Un disque tissulaire rétroaréolaire concentrique, élastique ou ferme, oriente vers une gynécomastie. Une masse dure, irrégulière, excentrée ou fixée, une rétraction cutanée, un écoulement mamelonnaire ou des adénopathies pathologiques doivent faire suspecter une tumeur maligne.

La gynécomastie pubertaire est le plus souvent physiologique et régresse spontanément en deux ans. En revanche, une gynécomastie d'apparition récente chez l'adulte doit être explorée par une anamnèse médicamenteuse, une évaluation de la consommation d'alcool, de compléments alimentaires et de stéroïdes anabolisants androgéniques, un examen des seins et des organes génitaux ainsi qu'un bilan biologique ciblé. Chez l'adulte, une cause sous-jacente peut être mise en évidence dans environ 45 % des cas [1]. Le bilan comprend habituellement un prélèvement matinal pour testostérone, SHBG, LH et FSH, ainsi qu'estradiol, hCG, TSH, bilan hépatique et fonction rénale. La prolactine et l'AFP sont dosées lorsque l'anamnèse ou les autres éléments le justifient. Une échographie testiculaire doit être envisagée largement en cas de début à l'âge adulte, d'hCG ou d'estradiol élevés, d'atrophie testiculaire ou de palpation incertaine.

Le traitement vise en premier lieu la maladie sous-jacente et, si possible, l'arrêt des médicaments ou substances en cause. L'abstention avec surveillance est appropriée dans la gynécomastie pubertaire non compliquée et dans la gynécomastie légère et stable de l'adulte. Le tamoxifène peut être envisagé par un spécialiste en cas de gynécomastie récente, douloureuse et très gênante, mais son utilisation est hors AMM et les preuves sont limitées en dehors du cancer de la prostate traité par antiandrogènes. Les inhibiteurs de l'aromatase ne sont pas recommandés en routine. Une gynécomastie ancienne avec douleur persistante, retentissement psychosocial important ou gêne esthétique est traitée de la façon la plus prévisible par la chirurgie.

Contexte et épidémiologie

La gynécomastie est définie comme une prolifération bénigne du tissu glandulaire du sein masculin. Il s'agit d'un signe clinique et non d'une maladie unique. La lipomastie, également appelée pseudogynécomastie, correspond à une augmentation de volume mammaire par accumulation de graisse sans prolifération glandulaire.

La prévalence varie fortement selon l'âge, la méthode d'examen et la quantité minimale de tissu palpable exigée pour le diagnostic. Les recommandations indiquent une prévalence globale de 32 à 65 % [1]. Dans un examen clinique de 306 hommes adultes par ailleurs en bonne santé, 36 % présentaient un tissu glandulaire mammaire palpable. Chez les hommes de plus de 44 ans, la prévalence était de 57 %, tandis qu'un tissu de plus de 5 cm de diamètre était rare [2].

La fréquence présente trois pics liés à l'âge :

• La gynécomastie néonatale est due à l'imprégnation hormonale maternelle et placentaire et disparaît habituellement au cours de la première année de vie.
• La gynécomastie pubertaire survient chez environ la moitié des garçons en milieu de puberté. Plus de 90 % des cas régressent en 24 mois [1].
• La gynécomastie de l'adulte devient plus fréquente avec l'âge, l'augmentation de la masse grasse, la baisse de l'activité androgénique, les comorbidités et la prise de médicaments.

Chez l'adulte, ce signe a une plus grande portée clinique que chez l'adolescent. Dans une cohorte spécialisée danoise de 786 hommes, une cause sous-jacente, souvent curable, a pu être identifiée chez 43 % de ceux dont la gynécomastie était apparue à l'âge adulte. La proportion correspondante en cas de début avant 18 ans était de 7,7 % [3]. Ces résultats ne sont pas directement transposables aux soins primaires, la cohorte étant sélectionnée, mais ils plaident pour un bilan systématique en cas de début à l'âge adulte.

La gynécomastie peut entraîner des douleurs, une crainte du cancer, l'évitement du sport et des vestiaires, une altération de l'image corporelle et un isolement social. Une revue systématique a retrouvé une charge émotionnelle constante chez les adolescents et les jeunes hommes, bien que les études soient de petite taille et méthodologiquement faibles [5]. Le retentissement doit donc être évalué indépendamment du volume objectif des seins.

Physiopathologie

La croissance du tissu glandulaire mammaire est régie par l'équilibre entre activité œstrogénique et activité androgénique. Une gynécomastie peut résulter :

• d'une production accrue d'œstrogènes
• d'une aromatisation périphérique accrue des androgènes en œstrogènes
• d'une diminution de la production de testostérone
• d'un blocage des récepteurs aux androgènes
• d'une augmentation de la SHBG, qui peut réduire la fraction de testostérone biodisponible
• d'une sensibilité accrue aux œstrogènes ou d'une modification du métabolisme local dans le tissu mammaire.

L'estradiol stimule la prolifération canalaire et la croissance du tissu conjonctif périductal. Les androgènes s'opposent à cet effet. Les concentrations sériques peuvent être normales malgré un déséquilibre fonctionnel au niveau du tissu mammaire [4].

Au cours des premiers mois prédominent l'hyperplasie canalaire, l'œdème, l'inflammation et la prolifération fibroblastique. Cette phase est souvent douloureuse et c'est celle où la probabilité de réponse au traitement pharmacologique est la plus élevée. Après environ 12 mois, la fibrose et la hyalinisation s'accentuent. La douleur diminue souvent, mais les chances de régression médicale complète se réduisent [4].

L'hyperprolactinémie ne provoque habituellement pas de gynécomastie par stimulation directe du sein. Elle peut en revanche entraîner un hypogonadisme central et modifier ainsi l'équilibre entre activité androgénique et activité œstrogénique.

Causes

Causes physiologiques et métaboliques

La gynécomastie pubertaire est habituellement bilatérale mais peut être asymétrique ou initialement unilatérale. Elle apparaît typiquement en début ou en milieu de puberté et coïncide avec un déséquilibre transitoire entre activité œstrogénique et activité androgénique.

La gynécomastie liée à l'âge est souvent multifactorielle. Les mécanismes contributifs sont l'augmentation de la masse grasse avec activité aromatase, la baisse de la production de testostérone, les maladies chroniques et les médicaments.

L'obésité est surtout responsable de lipomastie, mais l'augmentation de la masse grasse peut aussi contribuer à une vraie gynécomastie par aromatisation périphérique. La perte de poids réduit la composante adipeuse mais ne fait pas toujours disparaître un tissu glandulaire constitué.

La dénutrition peut inhiber la production de gonadotrophines et de testostérone. Lors de la renutrition et de la reprise de poids, un déséquilibre hormonal transitoire peut entraîner une gynécomastie.

Causes endocriniennes et systémiques

Les principales affections sous-jacentes sont :

• l'hypogonadisme primaire, par exemple syndrome de Klinefelter, lésion testiculaire, orchidectomie, chimiothérapie ou radiothérapie
• l'hypogonadisme secondaire dû à une atteinte hypophysaire ou hypothalamique
• l'insensibilité aux androgènes
• l'hyperthyroïdie
• l'hépatopathie avancée
• l'insuffisance rénale chronique
• une tumeur testiculaire sécrétant de l'hCG ou une tumeur germinale extragonadique
• une tumeur à cellules de Leydig, à cellules de Sertoli ou surrénalienne sécrétant des œstrogènes
• des affections rares avec excès d'aromatase.

Dans l'hypogonadisme primaire, la testostérone est basse et la LH habituellement élevée. La stimulation gonadotrope accrue peut favoriser la production d'œstrogènes et l'aromatisation. Des testicules petits et fermes, une infertilité, une grande taille et un défaut de virilisation doivent faire suspecter un syndrome de Klinefelter.

Dans l'hyperthyroïdie, la SHBG et l'aromatisation périphérique augmentent. La gynécomastie peut régresser une fois l'euthyroïdie obtenue. L'hépatopathie peut modifier à la fois le métabolisme hormonal et la SHBG, mais une consommation excessive d'alcool, une dénutrition et un traitement par spironolactone associés y contribuent souvent.

Médicaments et substances

Les médicaments seraient responsables de 10 à 25 % des cas [6]. L'association est bien établie pour certaines molécules mais ne repose que sur des cas rapportés pour beaucoup d'autres. Une relation chronologique ne suffit donc pas à renoncer au reste du bilan en cas de début à l'âge adulte.

Dans une étude de registre britannique, l'utilisation d'inhibiteurs de la 5-alpha-réductase était associée à un risque de gynécomastie un peu plus que triplé, plus élevé avec le dutastéride qu'avec le finastéride. Aucune augmentation certaine du risque de cancer du sein n'a été observée [7]. Les statines ont été associées dans une grande étude observationnelle à une légère augmentation du risque, risque relatif ajusté de 1,19 en cas d'utilisation en cours, mais la causalité est incertaine [8].

La spironolactone est une cause fréquente et cliniquement pertinente. Si l'indication thérapeutique le permet, le remplacement par l'éplérénone peut réduire le risque de gynécomastie persistante. Une méta-analyse d'études dans l'insuffisance cardiaque a montré un risque rapporté nettement plus faible avec l'éplérénone qu'avec la spironolactone, mais la comparaison était influencée par des données hétérogènes et majoritairement non randomisées [9].

La monothérapie antiandrogène du cancer de la prostate constitue une situation particulière à haut risque. Dans une méta-analyse d'essais randomisés, 45 % des patients ont développé une gynécomastie sous monothérapie par un inhibiteur moderne des récepteurs aux androgènes, contre 8,4 % sous traitement par privation androgénique (ADT). L'association d'un inhibiteur des récepteurs aux androgènes et d'une ADT n'entraînait en revanche pas d'augmentation certaine du risque par rapport à l'ADT seule [10].

Tableau clinique

Anamnèse

Préciser :

• l'âge de début, la durée et la vitesse de croissance
• le caractère unilatéral ou bilatéral de l'augmentation de volume
• la douleur et la sensibilité à la palpation
• un écoulement mamelonnaire, un saignement, une modification ou une rétraction cutanée
• une perte ou une prise de poids
• le développement pubertaire
• la libido, la fonction érectile, la fertilité et une paternité antérieure
• une cryptorchidie, un traumatisme testiculaire, une torsion testiculaire, une orchite et une chirurgie
• des symptômes de maladie thyroïdienne, hépatique, rénale, hypophysaire ou maligne
• tous les médicaments, sur ordonnance ou en vente libre
• la phytothérapie, les compléments alimentaires, les produits capillaires et cutanés
• l'alcool, le cannabis, les opioïdes et les autres drogues
• l'utilisation actuelle ou passée de stéroïdes anabolisants androgéniques
• les antécédents familiaux de gynécomastie, d'hypogonadisme, d'infertilité et de cancer du sein.

Interroger explicitement sur les produits dopants. Les patients ne considèrent pas toujours la testostérone, les prohormones ou les modulateurs sélectifs des récepteurs aux androgènes comme des médicaments.

Examen clinique

Examiner le patient en position assise et couchée. Dans la gynécomastie vraie, on palpe un disque tissulaire ferme ou élastique, souvent sensible, concentrique sous le mamelon et l'aréole. Dans la lipomastie, on trouve un tissu adipeux mou et diffus sans disque rétroaréolaire individualisable.

Documenter :

• l'étendue en centimètres
• la symétrie
• la consistance et la mobilité
• la relation avec le mamelon
• la peau et le mamelon
• un éventuel écoulement
• les aires ganglionnaires axillaires et sus-claviculaires.

Examiner la taille, la consistance et la symétrie des testicules. Évaluer la verge, la pilosité, la masse musculaire et les autres signes de virilisation. Compléter par un examen de la thyroïde, une palpation abdominale et la recherche de signes d'hépatopathie ou de néphropathie.

Signes d'alarme

Les éléments suivants justifient un bilan sénologique rapide ou une autre exploration ciblée :

• masse dure, irrégulière ou fixée
• masse excentrée en dehors de la région rétroaréolaire
• rétraction cutanée, ulcération ou peau d'orange
• rétraction mamelonnaire récente
• écoulement mamelonnaire sanglant ou spontané unilatéral
• adénopathies axillaires pathologiques
• croissance rapide
• tumeur testiculaire palpable
• début prépubertaire
• défaut marqué de virilisation
• perte de poids inexpliquée ou autre suspicion de tumeur maligne.

Bilan et diagnostic

Principes

Les objectifs sont de :

1. confirmer une gynécomastie vraie
2. la distinguer de la lipomastie et des autres masses mammaires
3. repérer les médicaments et substances pouvant être arrêtés
4. identifier un hypogonadisme, une maladie systémique ou une tumeur sécrétante
5. exclure un cancer du sein en cas d'éléments suspects.

Une gynécomastie pubertaire chez un adolescent par ailleurs en bonne santé, avec un développement pubertaire normal et un examen génital normal, ne nécessite habituellement pas de bilan biologique extensif. Un début à l'âge adulte, une gynécomastie prépubertaire, une progression rapide, une gynécomastie volumineuse ou douloureuse et un examen anormal imposent un bilan plus complet.

flowchart TD
A["Augmentation de volume<br>mammaire chez un<br>garçon ou un homme"] --> B["Anamnèse médicamenteuse<br>et des substances, examen<br>des seins, des testicules<br>et des aires ganglionnaires"]
B --> C["Signe mammaire<br>suspect de<br>malignité ?"]
C -->|Oui| D["Imagerie mammaire<br>et microbiopsie<br>si indiquée"]
C -->|Non| E["Tissu glandulaire<br>rétroaréolaire concentrique<br>palpable ?"]
E -->|Non| F["Lipomastie : évaluer<br>le poids et les<br>facteurs métaboliques"]
E -->|Oui| G["Adolescent pubère en<br>bonne santé avec développement<br>pubertaire normal et<br>examen génital normal ?"]
G -->|Oui| H["Information et<br>abstention surveillée,<br>contrôle après<br>6–12 mois"]
G -->|Non| I["Bilan ciblé :<br>examens biologiques et<br>échographie testiculaire<br>si indiquée"]
I --> J["Cause curable<br>identifiée ?"]
J -->|Oui| K["Traiter la cause,<br>arrêter le médicament<br>ou la substance<br>en cause"]
J -->|Non| L["Gynécomastie<br>idiopathique"]
H --> M["Gêne importante<br>persistante au<br>suivi ?"]
K --> M
L --> M
M -->|Non| N["Poursuite de<br>l'abstention surveillée"]
M -->|Oui| O["Récente et<br>douloureuse, durée<br>inférieure à environ<br>12 mois ?"]
O -->|Oui| P["Envisager un traitement<br>pharmacologique après<br>avis spécialisé"]
O -->|Non| Q["Avis de chirurgie<br>plastique"]

Bilan et prise en charge d'une augmentation de volume mammaire chez le garçon et l'homme. Les signes mammaires suspects de malignité, tels qu'une masse dure, excentrée ou fixée, une rétraction cutanée, une anomalie du mamelon ou des adénopathies pathologiques, sont évalués en premier et conduisent à une imagerie mammaire. Une gynécomastie pubertaire typique chez un adolescent par ailleurs en bonne santé ne requiert habituellement qu'une information et un suivi, tandis qu'un début à l'âge adulte, un début prépubertaire, une progression rapide, une gynécomastie volumineuse ou douloureuse et un examen anormal justifient un bilan ciblé. Le traitement pharmacologique est hors AMM et s'envisage principalement à la phase précoce et douloureuse. Une gynécomastie fibreuse ancienne avec gêne persistante est traitée chirurgicalement. D'après Kanakis et al. 2019 [1] et Cuhaci et al. 2014 [4].

Bilan biologique

L'European Academy of Andrology (EAA) propose dans ses recommandations de 2019 un bilan large comprenant testostérone, estradiol, SHBG, LH, FSH, TSH, prolactine, hCG, AFP ainsi que des tests des fonctions hépatique et rénale [1]. Les examens doivent être adaptés à la probabilité clinique, en particulier chez l'adolescent présentant une gynécomastie physiologique typique.

Un déficit en testostérone ne doit pas être diagnostiqué sur une seule valeur basse au cours d'une maladie aiguë. En cas d'hypogonadisme secondaire confirmé, l'hypophyse et les autres causes sont explorées selon les pratiques habituelles.

Échographie testiculaire et autre imagerie ciblée

Les tumeurs testiculaires peuvent être petites et difficiles à palper. Les recommandations de l'EAA de 2019 préconisent de compléter l'examen génital par une échographie testiculaire lors d'un bilan spécialisé complet de gynécomastie [1]. En pratique, l'examen est particulièrement indiqué en cas de :

• début à l'âge adulte sans explication physiologique évidente
• anomalie palpatoire ou asymétrie
• hCG ou estradiol élevés
• atrophie testiculaire
• antécédent de cryptorchidie
• progression rapide
• gynécomastie prépubertaire.

En cas de marqueurs tumoraux élevés avec une échographie testiculaire normale, une tumeur extragonadique éventuelle est recherchée par une imagerie ciblée. L'imagerie surrénalienne n'est justifiée qu'en cas de suspicion biologique ou clinique. L'IRM hypophysaire est réalisée en cas d'hypogonadisme secondaire avec suspicion d'atteinte hypophysaire, et non en routine dans une gynécomastie isolée.

Imagerie mammaire

Une gynécomastie ou une lipomastie typique ne nécessite ni mammographie ni échographie de routine [11]. L'imagerie est utilisée lorsque l'examen est équivoque ou qu'une tumeur maligne ne peut être exclue avec certitude.

Selon l'American College of Radiology (ACR), l'échographie est recommandée en première intention devant une masse mammaire indéterminée chez l'homme de moins de 25 ans. À partir de 25 ans, la mammographie ou la tomosynthèse mammaire numérique sont recommandées en première intention. En cas de signe cliniquement suspect de malignité, la mammographie ou la tomosynthèse sont recommandées quel que soit l'âge [11]. Les protocoles locaux d'imagerie mammaire et les parcours de soins peuvent déterminer l'ordre exact des examens.

En mammographie, la gynécomastie apparaît habituellement comme une opacité rétroaréolaire. Un aspect nodulaire correspond souvent à une gynécomastie proliférative précoce, tandis qu'un aspect dendritique est plus fréquent dans la forme fibreuse ancienne. L'échographie montre souvent précocement un disque rétroaréolaire hypoéchogène, dont l'échogénicité augmente avec le développement de la fibrose [12].

Biopsie

Réaliser une microbiopsie en cas de lésion cliniquement ou radiologiquement suspecte. La biopsie n'est pas indiquée dans une gynécomastie symétrique typique. La cytoponction à l'aiguille fine est moins fiable dans un tissu fibreux et fournit une information histologique moindre que la microbiopsie.

Diagnostics différentiels

La gynécomastie n'est pas considérée comme une affection précancéreuse [1]. Le cancer du sein masculin est rare et représente environ 1 % de l'ensemble des cancers du sein [13]. Les données épidémiologiques montrent toutefois une association entre gynécomastie déclarée et cancer du sein masculin, odds ratio de 9,78 dans une analyse poolée. Cette association ne prouve pas que la gynécomastie se transforme en cancer et peut s'expliquer en partie par des facteurs de risque hormonaux communs ou par une confusion diagnostique [14]. Dans la même analyse, le syndrome de Klinefelter était fortement associé au cancer du sein, odds ratio de 24,7 [14].

Traitement

Information et abstention surveillée

Expliquer que l'affection est bénigne et fréquente, mais que sa cause est évaluée en fonction de l'âge et des constatations cliniques. Documenter le volume, la douleur et le vécu du patient afin de pouvoir suivre l'évolution.

Dans la gynécomastie pubertaire typique, la stratégie de première intention est l'information et l'abstention surveillée. Plus de 90 % régressent en deux ans [1]. Le suivi peut être réalisé après 6 à 12 mois, plus tôt en cas de croissance rapide, d'écoulement récent, d'anomalie testiculaire ou d'inquiétude marquée. Évaluer le bien-être psychique, l'absentéisme scolaire, les conduites d'évitement et un éventuel harcèlement. La gynécomastie pubertaire peut être médicalement bénigne tout en ayant un retentissement fonctionnel important [15].

Une gynécomastie ancienne, stable et asymptomatique chez un adulte au bilan complet ne nécessite aucun traitement. Les vêtements de compression peuvent la rendre moins visible mais ne traitent pas le tissu glandulaire.

Traiter la cause sous-jacente

Prendre en charge une hyperthyroïdie, une hépatopathie ou une néphropathie, un hypogonadisme ou une tumeur mis en évidence. La régression peut être incomplète si la gynécomastie est ancienne.

En cas de déficit en testostérone confirmé, la maladie causale est traitée et une substitution par testostérone peut être instaurée selon les recommandations en vigueur [1]. La testostérone ne doit pas être utilisée pour traiter une gynécomastie chez l'homme eugonadique. Chez certains patients hypogonadiques, l'aromatisation de la testostérone administrée peut initialement aggraver les symptômes mammaires.

Arrêter si possible les médicaments, produits dopants ou compléments alimentaires en cause. Procéder à une évaluation individuelle du rapport bénéfice-risque avant de modifier un traitement important pour le pronostic. Dans la gynécomastie induite par la spironolactone, l'éplérénone peut être une alternative si elle convient à la maladie sous-jacente [9]. Ne pas modifier un traitement antipsychotique, une hormonothérapie antiandrogène anticancéreuse ou un traitement de l'insuffisance cardiaque sans concertation avec le spécialiste référent.

Après l'arrêt, la sensibilité peut s'améliorer en quelques semaines, tandis que la diminution de volume prend des mois. Un tissu fibreux ancien peut persister définitivement.

Traitement pharmacologique

Les recommandations de l'EAA de 2019 déconseillent l'utilisation en routine des modulateurs sélectifs des récepteurs aux œstrogènes, des inhibiteurs de l'aromatase et des androgènes non aromatisables dans la gynécomastie en général, principalement en raison du faible niveau de preuve [1]. Un traitement pharmacologique peut néanmoins être envisagé au cas par cas par un spécialiste lorsque la gynécomastie est récente, douloureuse et très gênante, en particulier lorsque la chirurgie n'est pas envisageable.

Le tamoxifène est la molécule la mieux étudiée. Une revue systématique des traitements pharmacologiques chez l'adolescent a retrouvé une diminution de volume chez 74 à 95 % des patients dans les séries publiées sous tamoxifène, mais presque toutes les études étaient non contrôlées et utilisaient des critères de jugement différents. Des récidives ont été rapportées chez jusqu'à 14 % des patients [16]. Ces résultats doivent être interprétés au regard de la fréquence élevée de régression spontanée.

Dans une étude observationnelle d'adolescents et d'adultes traités par tamoxifène 20 mg par jour pendant six mois, la mastodynie avait disparu chez tous les patients après trois mois. La gynécomastie avait disparu chez 62 % après six mois, mais récidivait chez 27 % des répondeurs initiaux. Les lésions de moins de 4 cm répondaient mieux que les lésions plus volumineuses [17].

L'anastrozole, inhibiteur de l'aromatase, n'a pas montré d'effet cliniquement pertinent dans la gynécomastie pubertaire. Dans un essai randomisé portant sur 80 garçons, l'anastrozole 1 mg par jour pendant six mois a entraîné une réduction de volume d'au moins 50 % chez 38,5 % des patients, contre 31,4 % sous placebo. La différence n'était pas statistiquement significative [18]. L'anastrozole ne doit donc pas être utilisé en routine dans la gynécomastie pubertaire.

Avant un traitement par tamoxifène, les contre-indications et les interactions doivent être évaluées. Tenir compte en particulier d'un antécédent de maladie thromboembolique veineuse, d'une thrombophilie connue, d'une immobilisation et d'un traitement concomitant augmentant le risque thrombotique. Informer des possibles bouffées de chaleur, troubles digestifs et, rarement, d'accidents thromboemboliques. Chez l'adolescent, le traitement doit être conduit en concertation avec un endocrinologue pédiatre ou un autre médecin ayant l'expérience requise.

Symptômes mammaires induits par les antiandrogènes dans le cancer de la prostate

La gynécomastie et la mastodynie sous monothérapie par bicalutamide ou autre blocage des récepteurs aux androgènes doivent être prévenues ou traitées en concertation avec l'urologue ou l'oncologue référent. Le tamoxifène a une efficacité mieux documentée que l'anastrozole et que l'irradiation mammaire prophylactique [19].

Dans des essais randomisés, le tamoxifène 20 mg par jour a réduit les symptômes mammaires induits par le bicalutamide, à titre aussi bien prophylactique que curatif, alors que l'anastrozole 1 mg par jour n'était pas efficace [20]. Une étude dose-réponse a montré des symptômes mammaires à six mois chez 8,8 % des patients sous tamoxifène 20 mg par jour, 23,5 % sous 10 mg et 96,7 % sous placebo [21]. L'effet disparaissait après l'arrêt de la prophylaxie malgré la poursuite du bicalutamide.

Une méta-analyse plus récente a montré une gynécomastie chez 15 % des patients sous tamoxifène prophylactique 20 mg par jour, contre 70 % sans prophylaxie. Les proportions correspondantes pour la mastodynie étaient respectivement de 10 et 81 % [10]. La radiothérapie prophylactique réduisait également le risque, mais était moins efficace que le tamoxifène. Le choix doit être adapté au traitement anticancéreux, au risque thrombotique et aux pratiques oncologiques locales.

Le tableau résume la posologie et l'efficacité documentée des mesures préventives et curatives des symptômes mammaires sous monothérapie par bicalutamide 150 mg par jour [4,10,20,21].

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Effet dose-dépendant du tamoxifène prophylactique dans un essai randomisé contrôlé contre placebo portant sur 282 hommes recevant du bicalutamide 150 mg par jour pour un cancer de la prostate. Les barres indiquent la proportion de patients présentant des symptômes mammaires, c'est-à-dire une gynécomastie, une mastodynie ou les deux, à six mois. La proportion la plus faible a été observée avec 20 mg par jour, tandis que les bouffées de chaleur augmentaient à partir de 5 mg. Après l'arrêt de la prophylaxie, les symptômes mammaires redevenaient fréquents dans tous les groupes. Données de Fradet et al. 2007 [21].

Traitement chirurgical

La chirurgie offre la réduction de volume la plus prévisible dans la gynécomastie fibreuse ancienne. Les indications sont :

• gynécomastie persistante après la fin de la puberté
• douleur importante ou gêne mécanique
• retentissement psychosocial ou fonctionnel marqué
• affection ancienne sans régression après traitement de la cause
• excès cutané important ou ptose
• efficacité insuffisante des autres traitements
• nécessité d'une exérèse lorsqu'une tumeur maligne ne peut être totalement exclue.

Chez l'adolescent, on attend habituellement la fin de la puberté et la stabilisation du volume mammaire afin de réduire le risque de récidive, mais une souffrance psychosociale sévère peut justifier un avis de chirurgie plastique plus précoce.

La technique est adaptée à la quantité de tissu glandulaire, de graisse, d'excès cutané et de ptose :

• la liposuccion est appropriée lorsque la composante adipeuse prédomine
• une exérèse glandulaire directe par voie périaréolaire ou autre incision limitée est nécessaire en cas de tissu glandulaire ferme
• l'association liposuccion et exérèse est souvent utilisée en cas de tissu mixte
• une résection cutanée et un repositionnement du mamelon peuvent être nécessaires en cas d'augmentation de volume marquée ou après une perte de poids importante.

Une revue systématique portant sur 7 294 patients opérés a rapporté des complications chez 14,9 % des patients après technique d'aspiration seule, 30,6 % après exérèse seule et 11,8 % après traitement combiné. La comparaison est fortement biaisée par le fait que les cas plus avancés étaient plus souvent opérés par exérèse ouverte [22]. Une autre revue systématique a estimé que l'association exérèse glandulaire et liposuccion donnait les résultats les plus constants, mais le niveau de preuve était très faible [23].

Les complications fréquentes sont l'hématome, le sérome, le tissu résiduel, la surrésection avec déformation en cratère, les irrégularités de contour, l'asymétrie, les troubles de la sensibilité, les cicatrices hypertrophiques, l'infection et la nécrose partielle du mamelon. Les données du registre national américain (ACS NSQIP) ont montré une faible proportion de complications chirurgicales à 30 jours, 3,9 % chez l'enfant et l'adolescent et 1,9 % chez l'adulte (complications médicales respectivement 0 et 0,3 %), mais le registre ne recensait pas les complications esthétiques tardives [24].

Le tissu glandulaire réséqué doit être adressé pour examen anatomopathologique selon les pratiques locales, en particulier en cas d'asymétrie, de masse focale ou d'autres éléments atypiques.

Suivi et pronostic

Revoir une gynécomastie pubertaire non traitée après 6 à 12 mois. Évaluer :

• le diamètre et la symétrie du tissu mammaire
• la douleur
• la progression pubertaire
• les nouveaux médicaments ou substances
• le retentissement psychique et social
• l'apparition de signes d'alarme.

Dans la gynécomastie de l'adulte, on suit le traitement de la cause sous-jacente et l'arrêt éventuel des médicaments. Si le tissu continue de croître malgré un bilan initial normal, l'anamnèse, l'examen clinique et le bilan biologique doivent être réévalués. Toute masse dure récente ou modification du mamelon doit être explorée comme une nouvelle anomalie mammaire et non attribuée d'emblée à la gynécomastie préexistante.

Après un traitement par tamoxifène, la douleur et le volume sont évalués après environ trois mois. Arrêter le traitement en l'absence d'effet clinique, car la poursuite de l'exposition est alors rarement justifiée. Des récidives peuvent survenir, en particulier si le facteur hormonal déclenchant persiste.

Après chirurgie, on surveille précocement l'hématome et la cicatrisation, puis plus tard le contour, les cicatrices, la sensibilité et la symétrie. Les adolescents et les jeunes adultes peuvent connaître une nette amélioration de l'estime de soi et de la qualité de vie liée à la santé après la chirurgie. Dans une cohorte longitudinale, les mesures physiques et psychosociales se sont améliorées, et les résultats postopératoires se sont rapprochés des niveaux des témoins sans gynécomastie [25]. Une étude plus récente a rapporté au moins une complication locale dans 36 % des seins opérés, le plus souvent un tissu résiduel, des irrégularités de contour ou un hématome. Des améliorations nettes de l'estime de soi et de la qualité de vie persistaient malgré tout [26].

Le pronostic est bon. L'affection est en soi bénigne, mais un début à l'âge adulte peut être le marqueur d'une maladie endocrinienne curable, d'un effet médicamenteux ou, plus rarement, d'une tumeur. La principale tâche clinique n'est donc pas de traiter tout tissu mammaire palpable, mais de distinguer les cas physiologiques et stables de ceux qui nécessitent un bilan ciblé ou un traitement actif.

Sources

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22. Innocenti A et al. Incidence of Complications for Different Approaches in Gynecomastia Correction: A Systematic Review of the Literature. Aesthetic Plastic Surgery 2022. PMID: 35138423
23. Fagerlund A et al. Gynecomastia: A systematic review. Journal of Plastic Surgery and Hand Surgery 2015. PMID: 26051284
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25. Nuzzi LC et al. The Effect of Surgical Treatment for Gynecomastia on Quality of Life in Adolescents. Journal of Adolescent Health 2018. PMID: 30279103
26. McNamara CT et al. Complications and Quality of Life following Gynecomastia Correction in Adolescents and Young Men. Plastic and Reconstructive Surgery 2022. PMID: 35349529