Dysfonction érectile : bilan et traitement

Résumé

La dysfonction érectile se définit comme l'incapacité récurrente ou persistante à obtenir ou à maintenir une érection suffisante pour une activité sexuelle satisfaisante. Le diagnostic est clinique. Le bilan doit préciser simultanément la sévérité des troubles, l'étiologie probable, les comorbidités, la contribution médicamenteuse et les objectifs sexuels du patient. La dysfonction érectile est souvent multifactorielle et doit être considérée comme un marqueur possible de maladie cardiovasculaire et métabolique, et non uniquement comme un problème génital local [1,2].

Le bilan de base comprend l'anamnèse sexuelle, l'anamnèse médicale et psychosociale, un examen clinique avec mesure de la pression artérielle et examen génital et endocrinien ciblé, une glycémie à jeun ou une HbA1c, un bilan lipidique et un dosage matinal de la testostérone totale. Les examens biologiques complémentaires et les explorations spécialisées sont orientés par l'anamnèse et les constatations cliniques. L'écho-Doppler pénien, l'enregistrement de la tumescence pénienne nocturne et l'exploration vasculaire invasive sont rarement nécessaires dans le bilan initial.

Il convient de traiter les causes réversibles et d'optimiser les facteurs de risque cardiovasculaire. Une activité physique aérobie régulière améliore la fonction érectile et doit être recommandée, qu'un traitement médicamenteux soit instauré ou non [3]. Les inhibiteurs de la PDE5 constituent le traitement de première intention en l'absence de contre-indication. Les molécules ont une efficacité globalement comparable ; le choix doit donc reposer sur la durée d'action souhaitée, les effets indésirables, le coût et les préférences du patient [4,5]. Les inhibiteurs de la PDE5 ne doivent pas être associés aux dérivés nitrés ni aux autres donneurs de monoxyde d'azote. En cas d'efficacité insuffisante, la technique de prise, la dose, la stimulation sexuelle, le nombre de tentatives et les facteurs sous-jacents doivent être réévalués avant de conclure à un échec thérapeutique.

La prise en charge psychosexuelle est particulièrement importante en cas d'anxiété de performance, de dysfonction situationnelle, de difficultés relationnelles ou de trouble psychique associé, souvent en association avec un traitement médicamenteux [6]. En cas d'échec, peuvent être proposés le vacuum (pompe à dépression), l'alprostadil intra-urétral ou intracaverneux et, en dernier recours, la prothèse pénienne. La testostérone ne doit être prescrite qu'en présence de symptômes évocateurs et d'un déficit en testostérone confirmé, et non comme traitement systématique de la dysfonction érectile.

Contexte et épidémiologie

L'érection nécessite une coordination entre la stimulation sexuelle, les voies nerveuses centrales et périphériques, l'afflux artériel, la relaxation des fibres musculaires lisses des corps caverneux et un mécanisme veino-occlusif fonctionnel. La dysfonction érectile peut donc résulter d'une atteinte vasculaire, neurogène, hormonale, anatomique, médicamenteuse ou psychogène. Chez de nombreux patients, plusieurs mécanismes coexistent.

La prévalence varie considérablement d'une étude à l'autre selon l'âge, la population, la définition retenue et le mode de recueil des données (entretien ou questionnaire). La dysfonction érectile modérée à sévère concernerait environ 5 à 20 % des hommes adultes, tandis que les formes légères sont nettement plus fréquentes. Dans des études de population plus anciennes, environ la moitié des hommes de 40 à 70 ans rapportaient un certain degré de dysfonction érectile [7]. L'âge est un marqueur de risque puissant, mais la dysfonction érectile n'est pas une composante inéluctable du vieillissement.

Les principales affections associées sont :

• maladie cardiovasculaire athéroscléreuse
• hypertension artérielle et dyslipidémie
• diabète et prédiabète
• obésité et syndrome métabolique
• tabagisme
• dépression, anxiété et stress prolongé
• maladie neurologique, par exemple accident vasculaire cérébral, sclérose en plaques, lésion médullaire et polyneuropathie
• maladie rénale chronique
• hypogonadisme et hyperprolactinémie
• apnée du sommeil
• chirurgie pelvienne, radiothérapie ou traumatisme
• maladie de La Peyronie
• médicaments et drogues.

Le diabète est un facteur de risque particulièrement important, en raison de l'association d'une atteinte endothéliale, de l'athérosclérose, de la neuropathie autonome et de modifications structurelles des corps caverneux. Une méta-analyse de 58 études portant sur 66 925 personnes diabétiques a identifié comme marqueurs de risque de dysfonction érectile, entre autres, une longue durée d'évolution du diabète, une HbA1c plus élevée, la neuropathie, la rétinopathie, la néphropathie, la maladie cardiovasculaire, l'hypertension artérielle et la dépression [8]. Le prédiabète est lui aussi associé à une prévalence accrue, avec un odds ratio poolé de 1,62 par rapport à la normoglycémie [9].

Dans la maladie rénale chronique, la dysfonction érectile est très fréquente. Une méta-analyse de 34 études a estimé sa prévalence à 76 %, avec toutefois une hétérogénéité importante entre les études [10]. Les mécanismes en cause comprennent l'atteinte vasculaire, l'anémie, la neuropathie urémique, les modifications hormonales, les effets médicamenteux et le retentissement psychosocial.

Signification cardiovasculaire

Les artères péniennes ont un diamètre inférieur à celui des artères coronaires et carotides. Une dysfonction endothéliale ou une athérosclérose peut donc se traduire par une défaillance érectile avant que le patient ne développe un angor ou une autre maladie vasculaire cliniquement manifeste. Une dysfonction érectile d'apparition récente, d'origine vasculaire suspectée, en particulier chez un homme de moins de 60 ans, doit conduire à une évaluation structurée du risque cardiovasculaire. Le consensus de Princeton IV recommande de considérer les hommes présentant une dysfonction érectile comme à risque cardiovasculaire jusqu'à ce qu'une évaluation raisonnable du risque ait été réalisée [2].

Évaluer :

• la pression artérielle
• le tabagisme et la consommation de nicotine
• le poids, l'IMC et si possible le tour de taille
• le métabolisme glucidique
• le bilan lipidique
• le niveau d'activité physique
• les antécédents familiaux de maladie cardiovasculaire précoce
• les symptômes d'angor, d'insuffisance cardiaque, d'arythmie ou d'artériopathie périphérique.

Les patients présentant un angor instable, une hypertension artérielle non contrôlée, une insuffisance cardiaque symptomatique avancée, un infarctus du myocarde ou un accident vasculaire cérébral récent, ou des symptômes significatifs pour un effort faible, doivent bénéficier d'une évaluation cardiologique avant la reprise de l'activité sexuelle et d'un traitement de l'érection. Un patient capable de fournir sans symptômes un effort physique modéré, correspondant approximativement à une marche rapide ou à la montée de deux étages, présente généralement un risque faible lors de l'activité sexuelle.

Des données observationnelles ont associé l'utilisation des inhibiteurs de la PDE5 à un risque plus faible d'événements cardiovasculaires majeurs et de mortalité totale. Dans une méta-analyse portant principalement sur des études de cohorte, le rapport de risque était de 0,78 pour les événements cardiovasculaires majeurs et de 0,70 pour la mortalité totale [11]. Ces résultats peuvent être influencés par un biais de sélection et d'autres facteurs de confusion et ne prouvent pas que les inhibiteurs de la PDE5 doivent être prescrits en prévention cardiovasculaire.

Tableau clinique

Le patient peut décrire :

• une difficulté à initier l'érection
• une rigidité insuffisante pour la pénétration
• une érection qui s'estompe pendant l'activité sexuelle
• un délai plus long ou une stimulation plus importante pour obtenir une érection
• une absence d'érections matinales ou nocturnes
• une érection conservée lors de la masturbation mais pas avec un partenaire
• une baisse du désir sexuel
• une éjaculation prématurée ou retardée
• une modification de l'orgasme
• une douleur, une courbure ou un raccourcissement de la verge.

Il faut distinguer la défaillance érectile de la baisse de libido, des troubles de l'éjaculation, des troubles de l'orgasme, de la douleur et des difficultés relationnelles. Ces situations peuvent coexister mais requièrent une prise en charge en partie différente.

Indices étiologiques

La distinction entre dysfonction organique et psychogène est une simplification. L'anxiété de performance se développe souvent secondairement à une défaillance organique initiale et peut ensuite entretenir le problème.

Bilan et diagnostic

Anamnèse

L'entretien doit se dérouler sans interruption, dans un langage neutre et inclusif. Demander au patient comment il définit lui-même le problème et quelle amélioration il recherche. Le ou la partenaire peut participer si le patient le souhaite.

Préciser :

1. Début et évolution : début brutal ou progressif, durée, caractère permanent et progression.
2. Caractère situationnel : avec le ou la partenaire, lors de la masturbation, avec différents partenaires et selon les pratiques sexuelles.
3. Qualité de l'érection : capacité à obtenir une érection, rigidité, durée et érections matinales.
4. Autres aspects de la fonction sexuelle : désir, orgasme, éjaculation, douleur génitale et courbure de la verge.
5. Contexte psychosocial : anxiété de performance, dépression, anxiété, stress, difficultés relationnelles et antécédents de traumatisme sexuel.
6. Comorbidités : maladie cardiovasculaire, diabète, maladie neurologique, maladie rénale, apnée du sommeil, maladie endocrinienne et chirurgie pelvienne.
7. Mode de vie : tabagisme, alcool, drogues, activité physique et sommeil.
8. Médicaments : en particulier certains antidépresseurs et antipsychotiques, les opioïdes, les antiandrogènes, les inhibiteurs de la 5-alpha-réductase et certains antihypertenseurs.
9. Traitements antérieurs : molécule, dose, moment de la prise, nombre de tentatives, stimulation sexuelle, efficacité et effets indésirables.

Les bêtabloquants et les diurétiques thiazidiques peuvent jouer un rôle chez certains patients, mais une association ne signifie pas que le médicament est toujours en cause. Ne pas interrompre un traitement améliorant le pronostic sans évaluation médicale. Envisager plutôt un changement de molécule si cela est sûr et si la relation temporelle est convaincante. La dysfonction sexuelle induite par les antidépresseurs peut parfois justifier une adaptation posologique ou un changement de molécule, mais le risque de rechute de la maladie sous-jacente doit être pris en compte.

Questionnaires

L'International Index of Erectile Function (IIEF) est un questionnaire validé de 15 questions. Sa version courte, l'IIEF-5, également appelée SHIM (Sexual Health Inventory for Men), peut être utilisée pour le dépistage, la gradation de la sévérité et le suivi. L'IIEF-5 donne un score de 5 à 25 points :

Le score doit être interprété conjointement avec l'anamnèse. Le questionnaire ne remplace pas l'évaluation clinique et est moins performant si le patient n'a pas eu d'activité sexuelle au cours de la période considérée.

Examen clinique

L'examen de base comprend :

• la pression artérielle et la fréquence cardiaque
• le poids, la taille, l'IMC et, si besoin, le tour de taille
• la recherche de signes d'artériopathie périphérique
• l'examen cardiaque et pulmonaire en fonction de l'anamnèse
• la pilosité corporelle, une gynécomastie et d'autres signes d'hypogonadisme
• l'examen de la verge, avec évaluation du prépuce, du méat, d'une plaque, d'une courbure et d'anomalies anatomiques
• le volume et la consistance des testicules
• l'examen neurologique avec sensibilité périnéale et réflexes en cas de suspicion de cause neurogène
• l'examen de la prostate uniquement lorsqu'il est cliniquement justifié, par exemple avant un traitement par testostérone ou en cas de symptômes du bas appareil urinaire.

Bilan biologique

Le bilan de base suivant est raisonnable chez la plupart des patients :

• glycémie à jeun ou HbA1c
• bilan lipidique
• testostérone totale le matin, de préférence à jeun
• créatinine et DFGe en cas de risque de maladie rénale ou de maladie rénale connue.

À compléter selon les constatations :

• nouveau dosage matinal de la testostérone totale si le premier est bas
• SHBG et testostérone libre calculée en cas de valeur limite ou de SHBG suspectée anormale
• LH et FSH en cas de testostérone basse confirmée
• prolactine en cas de testostérone basse, de baisse de libido, de galactorrhée ou de suspicion de pathologie hypophysaire
• TSH en cas de suspicion clinique de dysthyroïdie
• numération formule sanguine en cas de suspicion d'anémie
• bilan hépatique en cas d'hépatopathie ou avant certains traitements
• PSA lorsque le résultat modifie la prise en charge, en particulier avant un traitement par testostérone.

L'hypogonadisme ne se diagnostique pas sur une valeur isolée de testostérone basse. Il faut des symptômes évocateurs et des valeurs matinales basses répétées, après prise en compte d'une maladie intercurrente et des effets médicamenteux [12].

Quand une exploration spécialisée est-elle nécessaire ?

Un avis urologique, andrologique, endocrinologique, sexologique ou cardiologique est à envisager en cas de :

• patient jeune présentant une dysfonction marquée ou inexpliquée
• courbure de la verge, plaque palpable, douleur ou anomalie anatomique
• traumatisme pelvien ou pénien
• suspicion de maladie endocrinienne ou neurologique
• risque cardiovasculaire complexe
• absence d'efficacité d'un traitement de première intention correctement utilisé
• souhait d'un traitement par injections ou d'une prothèse pénienne
• problématique psychosexuelle ou relationnelle importante
• incertitude diagnostique.

L'écho-Doppler pénien est réalisé après injection intracaverneuse d'un agent vasoactif et mesure notamment la vitesse systolique maximale et le flux diastolique résiduel. Ce n'est pas un examen de dépistage systématique. Il peut être pertinent en cas de traumatisme pelvien, de suspicion d'insuffisance artérielle, de maladie de La Peyronie, avant une évaluation en vue d'une chirurgie vasculaire ou lorsqu'une dysfonction réfractaire au traitement doit être caractérisée [13]. La méthode est sensible à l'anxiété, à une stimulation pharmacologique insuffisante et à la variabilité des protocoles, ce qui peut conduire à un faux diagnostic de fuite veineuse [14].

L'enregistrement de la tumescence pénienne nocturne peut, dans des cas sélectionnés, aider à différencier une dysfonction principalement psychogène d'une dysfonction organique, mais il est rarement utilisé en routine. L'angiographie pénienne et la cavernosométrie sont réservées à des cas très sélectionnés, principalement avant une chirurgie vasculaire reconstructrice.

flowchart TD
A["Troubles de l'érection"] --> B["Anamnèse sexuelle, comorbidités,<br>médicaments et évaluation psychosociale"]
B --> C["Examen clinique, pression artérielle,<br>HbA1c ou glycémie, lipides,<br>testostérone matinale"]
C --> D["Maladie cardiovasculaire instable<br>ou symptômes pour un effort faible"]
D -->|"Oui"| E["Évaluation cardiologique<br>avant activité sexuelle et traitement"]
D -->|"Non"| F["Traiter les facteurs de risque et<br>les causes réversibles"]
F --> G["Inhibiteur de la PDE5 et, si besoin,<br>prise en charge psychosexuelle"]
G --> H["Efficacité insuffisante"]
H --> I["Vérifier dose, prise,<br>stimulation et nombre de tentatives"]
I --> J["Échec thérapeutique persistant"]
J --> K["Évaluation urologique :<br>vacuum, traitement local,<br>injection ou prothèse pénienne"]

Diagnostics différentiels

Traitement

Le choix thérapeutique doit reposer sur les objectifs du patient, ses comorbidités, les contre-indications et son acceptation des différentes voies d'administration. Le point de vue du ou de la partenaire peut être important, mais c'est le patient qui décide de l'impliquer ou non.

Information et traitement des facteurs sous-jacents

Expliquer que la dysfonction érectile est souvent multifactorielle et que le traitement peut nécessiter l'association de mesures médicales, psychosexuelles et mécaniques.

Prendre en charge :

• le tabagisme et la consommation d'alcool à risque
• la sédentarité
• l'obésité
• un diabète, une hypertension artérielle ou une dyslipidémie insuffisamment traités
• la dépression, l'anxiété et les troubles du sommeil
• une apnée du sommeil suspectée
• les médicaments susceptibles de contribuer et pouvant être remplacés en toute sécurité.

Dans une méta-analyse de onze essais randomisés, l'entraînement aérobie a amélioré l'IIEF-EF (domaine fonction érectile de l'IIEF) de 2,8 points en moyenne par rapport au groupe contrôle. L'effet était plus important en cas de troubles initiaux plus sévères [3]. Une méta-analyse antérieure a retrouvé une amélioration moyenne de 3,85 points, en particulier avec une activité aérobie d'intensité modérée à élevée [15]. Un objectif pratique est d'au moins 150 minutes d'activité aérobie d'intensité modérée par semaine, complétées par un renforcement musculaire, adaptées à l'état cardiovasculaire du patient.

Prise en charge psychosexuelle

Une prise en charge sexologique ou psychologique doit être proposée en cas d'anxiété de performance, de dysfonction situationnelle, de conduites d'évitement, de difficultés relationnelles, de dépression ou de traumatisme. Les interventions peuvent comprendre :

• une éducation sur la réponse sexuelle
• une thérapie cognitivo-comportementale
• une exposition progressive et une réduction de la focalisation sur la performance
• des exercices de sensate focus
• une thérapie de couple
• le traitement de la dépression ou de l'anxiété.

Les données sont moins abondantes que pour les médicaments, mais la prise en charge psychosexuelle peut améliorer la fonction érectile et réduire les abandons de traitement. L'association psychothérapie et sildénafil s'est révélée, dans de petites études, supérieure au sildénafil seul [6]. Une revue plus récente soutient le traitement combiné lorsque des facteurs psychologiques ou relationnels sont importants [16].

Inhibiteurs de la PDE5

Les inhibiteurs de la PDE5 renforcent la signalisation physiologique médiée par le monoxyde d'azote en inhibant la dégradation du GMP cyclique. Une stimulation sexuelle est nécessaire. Ces médicaments ne déclenchent pas automatiquement d'érection et n'augmentent pas la libido.

Tous les inhibiteurs de la PDE5 établis sont plus efficaces que le placebo. Les méta-analyses en réseau montrent certaines différences statistiques, mais pas de différence majeure de sécurité aux doses recommandées [4]. Les comparaisons directes entre sildénafil et tadalafil montrent une efficacité érectile et une fréquence globale d'effets indésirables équivalentes. Le tadalafil était plus souvent préféré par les patients et leurs partenaires, probablement en raison de sa durée d'action plus longue et d'un moindre besoin de planification [5].

La disponibilité, le remboursement et les recommandations de produits en Suède peuvent différer des recommandations internationales. Vérifier le résumé des caractéristiques du produit en vigueur et l'information régionale sur les médicaments, en particulier en cas d'insuffisance rénale ou hépatique et d'inhibition concomitante du CYP3A4.

Les effets indésirables fréquents sont les céphalées, les bouffées vasomotrices, la congestion nasale, la dyspepsie et les vertiges. Le sildénafil et le vardénafil peuvent provoquer des troubles visuels transitoires. Le tadalafil entraîne plus souvent des myalgies et des lombalgies, mais moins de bouffées vasomotrices que le sildénafil [5]. Une baisse brutale de la vision ou de l'audition impose l'arrêt immédiat et une évaluation médicale urgente.

Les inhibiteurs de la PDE5 sont contre-indiqués en cas de :

• traitement concomitant par dérivés nitrés, par exemple trinitrine ou dérivés de l'isosorbide
• utilisation de donneurs de monoxyde d'azote
• traitement concomitant par riociguat
• affection cardiovasculaire pour laquelle l'activité sexuelle est jugée déconseillée
• hypersensibilité au produit.

L'association avec les alpha-1-bloquants peut entraîner une hypotension symptomatique. Le patient doit être stable sur le plan hémodynamique sous alpha-1-bloquant avant l'introduction d'un inhibiteur de la PDE5, en général à faible dose initiale. Une déshydratation marquée, une pression artérielle basse et une consommation importante d'alcool augmentent le risque de vertiges et de chute tensionnelle.

Si un patient ayant pris un inhibiteur de la PDE5 présente une douleur thoracique, il ne doit pas prendre de dérivé nitré et doit informer les urgences du produit et de l'heure de la prise. Comme principe général de sécurité, les dérivés nitrés doivent être évités pendant au moins 24 heures après le sildénafil, le vardénafil ou l'avanafil et pendant au moins 48 heures après le tadalafil. Un intervalle plus long peut être nécessaire en cas d'élimination réduite.

En cas d'efficacité insuffisante

Vérifier systématiquement :

1. Le patient a-t-il pris le bon médicament à la bonne dose ?
2. Le sildénafil ou le vardénafil a-t-il été pris après un repas copieux ou riche en graisses ?
3. Un délai suffisant s'est-il écoulé après la prise ?
4. Y a-t-il eu une stimulation sexuelle ?
5. Le médicament a-t-il été essayé à plusieurs reprises distinctes ?
6. Existe-t-il une anxiété de performance marquée ou une problématique relationnelle ?
7. Existe-t-il un diabète non traité, un hypogonadisme ou une maladie vasculaire sévère ?
8. Le traitement a-t-il été interrompu en raison d'attentes irréalistes ?

Plusieurs tentatives correctement réalisées, souvent au moins quatre à huit, doivent être effectuées avant de conclure à l'inefficacité d'une molécule. Essayer la dose maximale tolérée, puis un autre inhibiteur de la PDE5. Près de la moitié des utilisateurs interrompent le traitement dans l'année, souvent en raison d'un manque d'efficacité perçu, de problèmes liés au ou à la partenaire ou d'une combinaison de facteurs médicaux et psychosociaux [18]. Une information structurée et un suivi planifié font donc activement partie du traitement.

Traitement par testostérone

La testostérone n'est pas un traitement général de l'érection. N'envisager ce traitement qu'en présence de symptômes compatibles avec un déficit androgénique et de valeurs matinales basses répétées, après recherche de la cause. Les modifications du mode de vie et la perte de poids sont les mesures de première intention en cas d'hypogonadisme fonctionnel chez l'homme en surpoids [12].

La testostérone peut améliorer la libido et la fonction sexuelle globale en cas d'hypogonadisme avéré, mais son effet sur une dysfonction érectile isolée est limité. Une revue Cochrane a retrouvé une amélioration moyenne de l'IIEF de 2,37 points, inférieure à la différence cliniquement pertinente prédéfinie de 4 points [19]. En cas d'hypogonadisme associé et de réponse insuffisante aux inhibiteurs de la PDE5, la normalisation de la testostérone peut améliorer la réponse thérapeutique chez certains patients.

Tenir compte d'un éventuel désir de paternité, car la testostérone exogène inhibe la spermatogenèse. Un cancer de la prostate ou du sein non traité et une insuffisance cardiaque sévère non contrôlée sont des contre-indications. L'hématocrite, le PSA et le risque prostatique doivent être évalués conformément aux recommandations relatives au traitement par testostérone.

Vacuum

Le vacuum crée une dépression autour de la verge et attire le sang dans les corps caverneux. Un anneau de constriction est placé à la base de la verge pour maintenir l'érection. La méthode peut être utilisée :

• lorsque les inhibiteurs de la PDE5 sont contre-indiqués ou insuffisants
• après une chirurgie pelvienne
• en association avec un traitement médicamenteux
• par les patients qui préfèrent un traitement non pharmacologique.

L'anneau de constriction ne doit normalement pas être laissé en place plus de 30 minutes. Les problèmes fréquents sont la sensation de froid, l'engourdissement, les ecchymoses, l'inconfort et le blocage de l'éjaculation. La prudence s'impose en cas de tendance hémorragique et de traitement anticoagulant. Un accompagnement pratique améliore l'utilisabilité.

Après prostatectomie radicale, le vacuum peut améliorer la fonction érectile mesurée, mais les études sont hétérogènes et le moment optimal comme le schéma thérapeutique restent incertains [20].

Alprostadil

L'alprostadil (prostaglandine E1) relaxe les fibres musculaires lisses indépendamment de la stimulation sexuelle. Il peut être administré par voie intra-urétrale ou intracaverneuse. La voie intracaverneuse est plus efficace mais nécessite une éducation et une titration de dose en consultation.

Le traitement intra-urétral peut constituer une alternative lorsque les comprimés sont inefficaces ou contre-indiqués. Une revue de la littérature a recommandé 500 microgrammes comme dose initiale raisonnable, avec une meilleure efficacité que 250 microgrammes et peu de différence en termes d'effets indésirables [21].

Le traitement intracaverneux peut entraîner des douleurs péniennes, des hématomes, une fibrose et un priapisme [22]. Le patient doit savoir reconnaître une érection prolongée et savoir à qui s'adresser. Une érection persistant 4 heures doit faire l'objet d'une évaluation en urgence. Des associations avec la papavérine et la phentolamine sont utilisées dans certaines consultations spécialisées, mais les préparations et les pratiques varient et ce traitement doit être géré par un urologue ou un andrologue expérimenté.

Ondes de choc de basse intensité

Le traitement par ondes de choc de basse intensité est promu comme un traitement régénératif, principalement dans la dysfonction érectile vasculaire. Une revue Cochrane récente de 21 essais randomisés a retrouvé une amélioration moyenne à court terme de 3,89 points d'IIEF-EF par rapport à un traitement simulé. Ce résultat se situait juste en dessous d'une différence cliniquement pertinente de 4 points. L'effet à long terme était de 5,25 points, mais les résultats étaient très hétérogènes et le niveau de preuve faible [23].

Ce traitement ne doit donc pas remplacer le traitement de première intention établi. S'il est proposé, le patient doit être informé de l'efficacité incertaine, de la variabilité des protocoles, du coût et de l'absence de données robustes sur la satisfaction du patient et du ou de la partenaire. Les traitements par cellules souches et les injections de plasma riche en plaquettes sont expérimentaux et ne doivent pas être utilisés en routine.

Prothèse pénienne

La prothèse pénienne est une option en cas de dysfonction érectile sévère lorsque les traitements moins invasifs sont inefficaces, mal tolérés ou refusés. La prothèse gonflable à trois composants offre la meilleure combinaison de rigidité et d'aspect naturel à l'état flaccide. Une prothèse malléable peut convenir en cas de déficit de la fonction manuelle, d'aptitude chirurgicale limitée ou de conditions anatomiques particulières.

Informer que la prothèse procure une rigidité mécanique mais ne restaure pas la libido, la sensibilité, l'orgasme ni l'éjaculation. La prothèse n'augmente pas la longueur de la verge, et le raccourcissement ressenti après l'intervention est une cause importante d'insatisfaction.

Les séries à long terme de prothèses à trois composants rapportent un fonctionnement mécanique chez 81 à 94 % des patients à 5 ans, 68 à 89 % à 10 ans et 57 à 76 % à 15 ans. Le risque infectieux est d'environ 1 à 2 % lors d'une implantation primaire chez les patients à faible risque, et plus élevé en cas de révision ou de facteurs de complication. La satisfaction des patients est généralement élevée [24].

Après prostatectomie radicale

La fonction érectile peut récupérer sur plusieurs années après une prostatectomie avec préservation nerveuse. Le résultat dépend de la fonction préopératoire, de l'âge, des comorbidités et du degré de préservation nerveuse. Les inhibiteurs de la PDE5 améliorent la fonction érectile pendant le traitement, mais il est incertain qu'un traitement régulier restaure davantage d'érections spontanées qu'un traitement à la demande [25]. Les données sont insuffisantes pour retenir un schéma de rééducation optimal unique.

Informer également des autres modifications possibles, par exemple l'anéjaculation, la modification de l'orgasme, les fuites urinaires à l'orgasme, la baisse de libido, le raccourcissement de la verge et une déformation de type La Peyronie.

Suivi et pronostic

Revoir le patient après environ 6 à 12 semaines, ou plus tôt en cas d'effets indésirables. Évaluer :

• si l'objectif thérapeutique est atteint
• la qualité de l'érection et la possibilité d'avoir l'activité sexuelle souhaitée
• l'utilisation correcte et l'observance
• les effets indésirables
• la situation psychosexuelle et les facteurs liés au ou à la partenaire
• la pression artérielle et les facteurs de risque cardiométabolique
• la nécessité d'une adaptation posologique, d'un changement de molécule ou d'un traitement combiné.

Utiliser de préférence le même questionnaire qu'à l'évaluation initiale. Une variation de l'IIEF-EF d'environ 4 points est souvent considérée comme cliniquement significative, mais le vécu du patient et sa capacité à avoir une activité sexuelle satisfaisante importent davantage que la variation du score prise isolément.

Le pronostic dépend de la cause. Une dysfonction situationnelle ou médicamenteuse peut s'améliorer nettement lorsque les facteurs déclenchants sont traités. Une dysfonction vasculaire dans un diabète évolué ou après une lésion nerveuse étendue nécessite souvent un traitement combiné ou des méthodes locales. La dysfonction érectile après prostatectomie peut s'améliorer lentement, mais une récupération complète n'est pas garantie.

Les patients sous testostérone nécessitent un suivi spécifique des symptômes, du taux de testostérone, de l'hématocrite, du PSA et des effets indésirables. Les patients utilisant des injections intracaverneuses doivent être suivis en ce qui concerne la dose, la technique d'injection, l'apparition de plaques, la fibrose et les épisodes d'érection prolongée. Après pose d'une prothèse pénienne, on surveille la cicatrisation, les signes d'infection, le fonctionnement du dispositif et la capacité du patient à utiliser la prothèse.

Une dysfonction érectile nouvelle ou rapidement aggravée peut être l'occasion de dépister et de traiter un diabète, une hypertension artérielle, une dyslipidémie et une maladie vasculaire. Une prise en charge réussie ne se limite donc pas à l'amélioration de la fonction sexuelle : elle implique aussi d'identifier et de traiter les troubles somatiques et psychiques sous-jacents.

Sources

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2. Köhler TS et al. The Princeton IV Consensus Recommendations for the Management of Erectile Dysfunction and Cardiovascular Disease. Mayo Clinic Proceedings 2024. PMID: 39115509
3. Khera M et al. Effect of aerobic exercise on erectile function: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Journal of Sexual Medicine 2023. PMID: 37814532
4. Yuan J et al. Comparative effectiveness and safety of oral phosphodiesterase type 5 inhibitors for erectile dysfunction: a systematic review and network meta-analysis. European Urology 2013. PMID: 23395275
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