Vitesse de sédimentation (VS) élevée : causes et démarche diagnostique

Résumé

La vitesse de sédimentation, VS, est une mesure indirecte de la rapidité avec laquelle les érythrocytes sédimentent dans un sang anticoagulé. Le test dépend à la fois des protéines de la phase aiguë et du nombre, de la taille et de la forme des érythrocytes. La VS n'est donc ni spécifique de l'inflammation ni suffisamment sensible pour exclure une maladie grave. Le résultat doit être interprété en fonction de l'intervalle de référence propre à la méthode du laboratoire, de l'âge, du sexe, du taux d'hémoglobine, de la fonction rénale, d'une éventuelle grossesse et des valeurs antérieures de VS.

Une élévation isolée, légère ou modérée, de la VS chez un patient en bon état général justifie en premier lieu une évaluation clinique, une numération formule sanguine, une CRP et souvent un contrôle, et non une recherche non systématisée de néoplasie. Une VS d'au moins 100 mm/h est en revanche fortement associée à une pathologie sous-jacente significative. Les infections, les néoplasies, les maladies rhumatismales inflammatoires et la maladie rénale avancée prédominent, mais leur répartition varie considérablement selon le niveau de soins et la population. La démarche diagnostique doit être orientée par les symptômes et l'examen clinique, avec une attention particulière à l'endocardite, à la spondylodiscite, aux abcès, à la tuberculose, à l'artérite à cellules géantes, à la pseudopolyarthrite rhizomélique, aux vascularites systémiques, aux lymphomes et aux dyscrasies plasmocytaires.

La CRP et la VS sont complémentaires. La CRP varie plus rapidement et reflète souvent mieux l'activité inflammatoire actuelle, tandis que la VS réagit plus lentement et peut rester élevée plusieurs semaines après la régression de l'inflammation. Une VS élevée avec une CRP normale ou seulement légèrement augmentée peut s'observer chez le sujet très âgé, en cas d'anémie, d'insuffisance rénale, de grossesse, de LES et de production d'immunoglobuline monoclonale. Une VS normale n'exclut pas une artérite à cellules géantes, une infection ou une néoplasie lorsque la suspicion clinique est forte.

Contexte et principe de mesure

La VS mesure la distance, en millimètres, parcourue en une heure par l'interface entre le plasma et les érythrocytes sédimentés. La méthode de référence internationale repose sur le principe de Westergren, avec une pipette verticale de 200 mm et du sang anticoagulé sur citrate ou EDTA, puis dilué de façon standardisée [1].

Les érythrocytes portent normalement une charge de surface négative qui s'oppose à leur agrégation. Lors d'une inflammation, ce sont surtout le fibrinogène et plusieurs immunoglobulines qui augmentent. Ces protéines plasmatiques réduisent la répulsion entre les érythrocytes, ce qui favorise la formation d'agrégats en rouleaux. Les agrégats volumineux sédimentent plus vite que les érythrocytes isolés. La VS est donc le résultat intégré de la composition des protéines plasmatiques et des propriétés cellulaires du sang, et non le dosage direct d'un marqueur inflammatoire isolé.

De nombreux laboratoires utilisent des méthodes automatisées ou modifiées. Des comparaisons internationales ont montré que les méthodes alternatives peuvent s'écarter notablement de la méthode de Westergren, en particulier pour les valeurs élevées. Dans une revue internationale, seuls 28 % des laboratoires utilisaient la méthode de Westergren non modifiée, et certaines méthodes alternatives s'écartaient de plus de 100 % de la méthode de référence [2]. En cas de résultat inattendu, ou lorsqu'une variation coïncide avec un changement de laboratoire, la méthode d'analyse doit être vérifiée.

Facteurs influençant la VS

La VS est influencée par des facteurs physiologiques, pathologiques et préanalytiques [3].

Intervalles de référence et degrés d'élévation

L'intervalle de référence dépend de la méthode et doit être obtenu auprès du laboratoire qui réalise l'analyse. L'âge et le sexe influencent surtout l'interprétation des petits écarts. Dans une étude en population norvégienne portant sur 3 910 adultes subjectivement en bonne santé, les limites supérieures de référence estimées chez l'homme à 20, 55 et 90 ans étaient respectivement de 12, 14 et 19 mm/h. Chez la femme, les valeurs correspondantes étaient de 18, 21 et 23 mm/h [4]. Ces valeurs montrent que l'effet de l'âge est réel, mais qu'il n'explique généralement pas une VS de, par exemple, 70 ou 100 mm/h.

Des règles empiriques ajustées sur l'âge ont été utilisées historiquement, mais elles ne doivent pas remplacer l'intervalle de référence du laboratoire. Elles risquent notamment de banaliser une élévation cliniquement significative chez le sujet âgé. Une valeur antérieure stable peut être plus informative qu'une formule générale fondée sur l'âge.

La classification suivante peut servir d'outil de travail clinique, mais ne constitue pas une classification standardisée au niveau international :

Ces seuils ne doivent pas être appliqués de façon mécanique. Une valeur de 35 mm/h peut être significative chez une personne jeune sans anémie, alors que 25 mm/h peut se situer près de l'intervalle attendu chez une femme âgée. La tendance est souvent plus importante qu'une mesure isolée.

VS comparée à la CRP

La VS et la CRP explorent des composantes différentes de la réaction de phase aiguë et ne sont pas interchangeables. La CRP est synthétisée par le foie après stimulation cytokinique et peut s'élever en quelques heures. La VS augmente plus lentement, souvent en un à deux jours, et se normalise lentement à mesure que le fibrinogène, les immunoglobulines et la population érythrocytaire reviennent vers leur état de base [3,5].

Les deux analyses ont une faible spécificité pour une maladie donnée. Elles doivent être utilisées conjointement avec l'anamnèse, l'examen clinique et la probabilité clinique estimée, et non comme des tests diagnostiques autonomes [5].

Dans une étude en population sans maladie inflammatoire connue, 4,8 % des sujets avaient une VS élevée avec une CRP normale, principalement associée à l'avancée en âge. Une CRP élevée avec une VS normale était observée chez 13,8 % et était surtout associée à un IMC plus élevé [6].

Causes d'une VS élevée

Infections

L'infection est l'une des causes les plus fréquentes de VS fortement ou extrêmement élevée. Le test est particulièrement utile lorsque l'infection évolue sur un mode subaigu ou chronique. Exemples :

• endocardite
• spondylodiscite et autres ostéomyélites
• infection sur prothèse articulaire
• abcès profonds
• tuberculose
• infection urinaire compliquée
• arthrite bactérienne
• pneumonie traînante
• infection chez un patient sous traitement immunosuppresseur

Une VS d'au moins 100 mm/h a une spécificité élevée pour une pathologie significative, mais une faible sensibilité. Dans une cohorte classique de 1 006 patients, l'élévation extrême de la VS était expliquée par une infection chez 33 %, une néoplasie chez 17 %, une maladie rénale chez 17 % et une maladie inflammatoire chez 14 %. La valeur prédictive positive pour une pathologie sous-jacente identifiable était de 90 %, mais seuls 36 % de l'ensemble des patients infectés avaient une VS d'au moins 100 mm/h [7]. Une VS plus basse n'exclut donc pas une infection.

Des séries hospitalières plus récentes retrouvent les mêmes grandes catégories, mais avec une répartition différente. Parmi 441 patients hospitalisés en médecine interne avec une VS supérieure à 100 mm/h, 34 % avaient une infection, 31,5 % une néoplasie, 9,8 % une maladie rénale et 3,8 % une maladie rhumatologique. Chez 15,9 %, la cause restait indéterminée [8].

Maladies inflammatoires et auto-immunes

Une maladie inflammatoire active peut entraîner une élévation de la VS allant de légère à extrême. Les diagnostics importants sont :

• artérite à cellules géantes et pseudopolyarthrite rhizomélique
• polyarthrite rhumatoïde
• LES
• vascularite associée aux ANCA
• périartérite noueuse
• vascularite des gros vaisseaux
• maladie inflammatoire chronique de l'intestin
• sarcoïdose
• maladie de Still de l'adulte
• autres connectivites systémiques

Chez les patients atteints d'une maladie rhumatismale connue, il faut toujours distinguer une infection d'une poussée de la maladie. Dans une cohorte de patients avec une VS d'au moins 100 mm/h, parmi ceux ayant une maladie rhumatismale sous-jacente, 36,6 % avaient une infection concomitante, 35,7 % une poussée de la maladie et 27,7 % un nouveau diagnostic rhumatologique. Les vascularites prédominaient parmi les nouveaux diagnostics, tandis que les arthrites inflammatoires prédominaient parmi les poussées [9]. La VS seule ne permet donc pas de déterminer si un patient immunodéprimé présente une infection ou une activité inflammatoire.

Néoplasies et hémopathies

Les néoplasies élèvent la VS principalement par le biais de la réaction inflammatoire, des lésions tissulaires, de l'anémie ou d'une production accrue d'immunoglobulines. L'association est la plus forte pour :

• le myélome multiple et les autres dyscrasies plasmocytaires
• les lymphomes
• les tumeurs solides disséminées
• le cancer du rein
• le cancer du poumon
• les cancers compliqués de nécrose, d'infection ou d'anémie marquée

La VS n'est pas un test adapté au dépistage général du cancer. Une élévation légère et isolée de la VS chez une personne asymptomatique a une faible valeur prédictive positive et ne doit pas déclencher de bilan radiologique extensif sans orientation clinique [10]. Une élévation importante ou persistante associée à une perte de poids, des sueurs nocturnes, des adénopathies, des douleurs osseuses, une cytopénie, une hypercalcémie, une altération de la fonction rénale ou une protidémie élevée justifie en revanche une recherche ciblée de néoplasie.

Causes non inflammatoires

La VS peut être élevée en l'absence d'infection active, de maladie auto-immune ou de néoplasie. Les causes importantes sont :

• anémie, en particulier lorsque les érythrocytes sont de taille normale ou augmentée
• grossesse
• âge avancé
• maladie rénale chronique avancée
• hypoalbuminémie
• insuffisance cardiaque
• obésité
• hypergammaglobulinémie
• inflammation récente
• erreur technique ou préanalytique

Au stade d'insuffisance rénale terminale, la VS est souvent nettement élevée, même chez des patients cliniquement stables. Dans une étude, 93 % avaient une VS d'au moins 25 mm/h, 57 % supérieure à 60 mm/h et 20 % d'au moins 100 mm/h. L'âge et l'anémie contribuaient à l'élévation, et la dialyse elle-même ne modifiait pas sensiblement la valeur [11]. La VS est donc d'une utilité limitée pour diagnostiquer une maladie aiguë dans cette population. La CRP, l'évolution clinique et d'autres examens ciblés ont plus de poids.

Évaluation clinique

Une VS élevée ne donne en elle-même aucun symptôme. La prise en charge est guidée par les symptômes du patient, l'évolution dans le temps, les facteurs de risque et le degré d'élévation de la VS.

Signes d'alerte et constatations

Les éléments suivants justifient une évaluation rapide ou urgente :

• céphalées récentes, hyperesthésie du cuir chevelu, claudication de la mâchoire, diplopie ou baisse de l'acuité visuelle chez une personne de plus de 50 ans
• fièvre avec souffle cardiaque nouveau, phénomènes emboliques, prothèse valvulaire ou usage de drogues par voie intraveineuse
• douleur rachidienne localisée intense, en particulier avec fièvre, bactériémie, symptômes neurologiques ou immunosuppression
• altération de l'état général, hypotension ou suspicion de sepsis
• douleur osseuse focale avec anémie, insuffisance rénale ou hypercalcémie
• adénopathies palpables, hépatosplénomégalie, sueurs nocturnes ou perte de poids involontaire
• myalgies proximales et raideur matinale d'apparition récente chez une personne de plus de 50 ans
• hémoptysie, glomérulonéphrite, purpura, mononévrite ou autres signes de vascularite systémique
• fièvre persistante chez un patient immunodéprimé

Anamnèse ciblée

Préciser le mode de début, la durée et l'évolution des symptômes. Rechercher en particulier :

• fièvre, frissons, sueurs nocturnes et amaigrissement
• céphalées, troubles visuels, douleur à la mastication et raideur proximale
• gonflements articulaires, raideur matinale, éruption cutanée, ulcérations buccales et phénomène de Raynaud
• douleurs rachidiennes, douleurs osseuses et symptômes neurologiques
• toux, dyspnée et symptômes respiratoires prolongés
• symptômes urinaires et douleur du flanc
• douleurs abdominales et modification du transit
• infection, chirurgie ou soins dentaires récents
• matériel étranger, notamment prothèse valvulaire, prothèse vasculaire et prothèse articulaire
• exposition à la tuberculose et risques épidémiologiques
• médicaments, en particulier glucocorticoïdes, biothérapies et autres immunosuppresseurs
• maladie rhumatismale, maladie rénale ou néoplasie connue
• VS, CRP et numération formule sanguine antérieures

Examen clinique

Réaliser un examen complet mais guidé par les hypothèses. Évaluer les paramètres vitaux et l'état général. Palper les aires ganglionnaires et les organes abdominaux. Inspecter la peau, les ongles et les muqueuses. Ausculter le cœur et les poumons. Examiner les articulations, le rachis et le squelette. Chez le sujet âgé présentant des céphalées ou des troubles visuels, examiner les artères temporales (sensibilité, pouls) et la fonction visuelle. Un examen neurologique est nécessaire en cas de douleur rachidienne, de suspicion de vascularite ou de symptômes focaux.

Démarche diagnostique

Étape 1 : confirmer et évaluer le résultat

Vérifier l'intervalle de référence du laboratoire, la méthode d'analyse et l'éventualité d'une interférence préanalytique. Comparer aux valeurs antérieures. Un résultat isolé et inattendu chez un patient en bon état général peut être contrôlé par une nouvelle VS, une CRP et une numération formule sanguine avant d'engager un bilan extensif.

Évaluer simultanément le degré d'anomalie. Une VS d'au moins 100 mm/h doit généralement être explorée sans délai prolongé, même en l'absence de symptômes focaux évidents. En cas d'élévation légère et de faible probabilité clinique de maladie, un contrôle à quelques semaines est souvent raisonnable. La littérature plus ancienne recommande un contrôle plutôt qu'une recherche extensive d'une maladie occulte lorsque l'anamnèse et l'examen clinique sont normaux [10].

Étape 2 : bilan biologique de base

Les examens suivants sont souvent pertinents en cas de VS élevée inexpliquée, confirmée ou nettement augmentée :

Les prélèvements microbiologiques doivent être réalisés en cas d'infection cliniquement suspectée, et non sur la seule base d'une VS élevée. En cas de fièvre, de frissons, de suspicion d'endocardite ou de sepsis, les hémocultures sont prélevées avant l'antibiothérapie lorsque cela est possible sans retarder le traitement nécessaire.

Étape 3 : examens ciblés

Suspicion d'artérite à cellules géantes ou de pseudopolyarthrite rhizomélique

L'artérite à cellules géantes doit être évoquée chez les personnes de plus de 50 ans présentant des céphalées récentes, une hyperesthésie du cuir chevelu, une claudication de la mâchoire, des troubles visuels ou une inflammation systémique inexpliquée. La VS et la CRP ont une bonne sensibilité mais une spécificité limitée. Dans une cohorte de biopsies, la sensibilité était de 91,5 % pour la VS et de 96,2 % pour la CRP, tandis que la spécificité était respectivement de 37,4 et 41,3 % [12].

Une VS normale n'exclut pas une artérite à cellules géantes. En cas de troubles visuels ou de forte suspicion clinique, le traitement et l'imagerie vasculaire ou la biopsie en urgence ne doivent pas être retardés dans l'attente d'une nouvelle VS. L'artérite à cellules géantes et la pseudopolyarthrite rhizomélique ne surviennent qu'exceptionnellement avant 50 ans et s'accompagnent souvent d'une élévation simultanée de la VS, de la CRP et des plaquettes [13].

Suspicion de LES ou d'une autre connectivite

Ne prescrire les ANA que lorsque le tableau clinique évoque une maladie auto-immune systémique. En cas d'ANA positifs et de phénotype compatible, compléter par les anticorps spécifiques de la maladie, le complément, la numération formule sanguine, la créatininémie, la bandelette urinaire et la protéinurie.

Au cours du LES, la VS peut être nettement élevée alors que la CRP reste relativement basse. Cela peut s'observer en cas d'activité de la maladie et ne constitue pas en soi une preuve d'infection. Une élévation importante de la CRP, en particulier au-delà d'environ 50 à 60 mg/l sans sérite ni arthrite marquée, doit toutefois faire suspecter une infection concomitante [14].

Suspicion d'arthrite inflammatoire

Une tuméfaction articulaire objective oriente davantage le diagnostic que la VS. En cas de synovite persistante, le facteur rhumatoïde et les anticorps anti-protéines citrullinées peuvent être indiqués. Une VS ou une CRP élevée fait partie des éléments de soutien de la classification de la polyarthrite rhumatoïde, mais une valeur normale n'exclut pas la maladie [15].

Fièvre, éruption cutanée et ferritine très élevée

Une maladie de Still de l'adulte doit être évoquée en cas de fièvre élevée hectique, d'arthrite ou d'arthralgies, d'éruption fugace rose saumon, de maux de gorge, d'adénopathies ou d'hépatosplénomégalie. La VS et la CRP sont habituellement élevées et la ferritine peut être extrêmement augmentée [16]. Une infection, une néoplasie et d'autres affections inflammatoires doivent être exclues. Des cytopénies, une atteinte hépatique, une coagulopathie et une ascension rapide de la ferritine doivent faire suspecter un syndrome d'activation macrophagique.

Suspicion de dyscrasie plasmocytaire

En cas de VS disproportionnellement élevée, en particulier avec une CRP relativement basse, une anémie, des douleurs osseuses, une altération de la fonction rénale, une hypercalcémie ou une protidémie élevée, le bilan doit comprendre :

• électrophorèse des protéines sériques
• immunofixation sérique
• chaînes légères libres sériques et leur rapport
• examen urinaire selon le protocole hématologique local
• numération formule sanguine, calcium, créatininémie et albumine

Dans une grande étude en soins primaires, une VS élevée était plus fortement associée au myélome qu'une CRP élevée, mais la VS seule avait une performance diagnostique insuffisante. L'association d'une VS normale et d'une hémoglobine normale diminuait nettement la probabilité dans la population étudiée [17]. Le diagnostic de certitude du myélome nécessite une évaluation hématologique et généralement un examen de la moelle osseuse, complétés par une imagerie et une évaluation des atteintes d'organe [18].

Suspicion d'infection osseuse

En cas de douleur osseuse localisée, d'ulcère du pied diabétique, de douleur rachidienne ou de symptômes au voisinage d'une prothèse, l'imagerie et les prélèvements microbiologiques doivent être orientés par la localisation. La VS peut étayer la suspicion, mais ne permet pas d'établir le diagnostic. Dans l'ostéomyélite du pied diabétique, une méta-analyse a montré une sensibilité poolée de 0,70 et une spécificité de 0,77 pour la VS [19].

En cas de suspicion d'infection chronique de prothèse de hanche ou de genou, la VS et la CRP sont utilisées comme éléments de dépistage, suivies d'une ponction articulaire et d'une analyse du liquide synovial. Dans une méta-analyse, le seuil de VS de 30 mm/h donnait une sensibilité de 0,79 et une spécificité de 0,78 chez les patients sans arthrite inflammatoire. Les marqueurs synoviaux avaient une meilleure précision diagnostique que la VS [20].

Étape 4 : imagerie

L'imagerie doit répondre à une question clinique. Exemples :

• radiographie thoracique ou TDM thoracique en cas de toux prolongée, de dyspnée ou de suspicion de néoplasie
• échocardiographie en cas de suspicion d'endocardite
• IRM rachidienne en cas de suspicion de spondylodiscite ou d'abcès épidural
• échographie ou autre imagerie vasculaire en cas de suspicion d'artérite à cellules géantes
• TDM abdomino-pelvienne en cas de symptômes abdominaux focaux, de suspicion d'abcès, d'adénopathies ou d'inflammation systémique intense inexpliquée
• imagerie osseuse ciblée en cas de suspicion de myélome ou de métastases

Une exploration corps entier sans orientation clinique est rarement justifiée en cas d'élévation légère et isolée de la VS. En cas d'élévation importante persistante, de symptômes généraux et de bilan de base négatif, une imagerie plus large peut en revanche être raisonnable après avis spécialisé.

Algorithme pratique

flowchart TD
A["VS élevée"] --> B["Vérifier l'intervalle de référence,<br>la méthode et les valeurs antérieures"]
B --> C["Évaluer les symptômes,<br>l'examen et les signes d'alerte"]
C -->|"Tableau d'alerte aigu"| D["Bilan ciblé urgent<br>et traitement"]
C -->|"Pas de tableau d'alerte aigu"| E["Prescrire CRP, NFS,<br>créatininémie, bilan hépatique,<br>albumine et examen urinaire"]
E --> F["VS au moins 100 mm/h<br>ou élévation importante persistante"]
F -->|"Oui"| G["Rechercher activement infection,<br>inflammation, néoplasie<br>et maladie rénale"]
F -->|"Non"| H["Évaluer anémie, âge,<br>grossesse, fonction rénale<br>et inflammation récente"]
G --> I["Prélèvements ciblés,<br>sérologie, bilan protéique<br>et imagerie"]
H --> J["Cliniquement inexpliqué<br>et patient en bon état général"]
J --> K["Recontrôler VS et CRP<br>après un intervalle adapté"]
K -->|"Normalisée"| L["Pas d'exploration supplémentaire de la VS<br>sans indication clinique"]
K -->|"Persistante ou croissante"| G

Populations particulières

Enfants

Chez l'enfant, l'infection est la cause la plus fréquente d'élévation extrême de la VS, suivie des connectivites et des néoplasies. Dans une étude pédiatrique, 3,9 % des analyses montraient une VS d'au moins 100 mm/h. L'infection représentait 49,5 %, les connectivites 26,3 %, les néoplasies 12,1 % et les maladies rénales 8,1 % [21].

Des intervalles de référence adaptés à l'âge et le contexte clinique sont essentiels. La maladie de Kawasaki, l'ostéomyélite, l'arthrite septique, la maladie inflammatoire chronique de l'intestin, l'arthrite juvénile idiopathique et les néoplasies sont des hypothèses importantes selon le tableau clinique. La VS ne doit pas être utilisée comme test de dépistage isolé chez l'enfant en bonne santé.

Sujets âgés

L'âge avancé s'accompagne d'une élévation physiologique modérée de la VS, mais ne doit pas servir d'explication générale à des valeurs de 60 à 100 mm/h. Chez le sujet âgé, l'artérite à cellules géantes, la pseudopolyarthrite rhizomélique, l'infection, la maladie rénale, le lymphome, le myélome et les tumeurs solides sont des diagnostics différentiels particulièrement importants.

Les symptômes peuvent être discrets. Une perte d'autonomie, une anorexie, une confusion, une tendance aux chutes ou une anémie récente peuvent être plus marquées que la fièvre et les symptômes focaux.

Patients immunodéprimés

Les glucocorticoïdes, les cytostatiques et les biothérapies peuvent atténuer la fièvre et la réponse de la CRP. Parallèlement, la VS peut être chroniquement élevée du fait de la maladie sous-jacente. Une variation par rapport à l'état de base du patient, l'apparition de symptômes focaux et une dégradation fonctionnelle objective sont donc particulièrement importantes. Une infection doit être exclue avant de traiter une poussée rhumatismale suspectée par une intensification de l'immunosuppression.

VS extrêmement élevée

Une VS d'au moins 100 mm/h doit être considérée comme un signe d'alarme, mais non comme un diagnostic. La distribution des probabilités dépend du niveau de soins, de l'âge, de la région géographique et des circuits d'adressage. Dans une étude internationale de patients atteints de fièvre d'origine inconnue avec une VS d'au moins 100 mm/h, 53,2 % avaient une infection, 10 % une néoplasie et 9,3 % une maladie inflammatoire non infectieuse. La tuberculose, le VIH, l'infection urinaire, l'endocardite, le lymphome et l'abcès figuraient parmi les diagnostics individuels les plus fréquents. Chez 20,8 %, la cause n'a pas pu être établie [22].

En cas d'élévation extrême de la VS, le bilan doit au minimum comprendre :

1. Une nouvelle anamnèse et un nouvel examen clinique complets.
2. CRP, numération formule sanguine, créatininémie, calcium, bilan hépatique, albumine, protidémie, ferritine, LDH et analyse d'urine.
3. Des hémocultures en cas de fièvre ou de suspicion d'endocardite.
4. Électrophorèse des protéines, immunofixation et chaînes légères libres en cas d'anémie, d'atteinte rénale, de douleurs osseuses, de protidémie élevée ou de discordance entre VS et CRP.
5. Une imagerie ciblée en fonction des symptômes et des constatations.
6. Une évaluation à la recherche d'une vascularite, en particulier d'une artérite à cellules géantes chez les personnes de plus de 50 ans.
7. Une revue de la maladie rénale, de l'anémie, d'une grossesse et des médicaments en tant que facteurs contributifs possibles.

Une même pathologie sous-jacente peut faire intervenir plusieurs mécanismes simultanés. Par exemple, une néoplasie peut entraîner une inflammation, une anémie et une infection secondaire. Le bilan ne doit donc pas être arrêté automatiquement dès qu'une explication partielle possible a été identifiée.

Suivi et interprétation pronostique

La VS ne doit être suivie que si le résultat est susceptible de modifier la prise en charge. Des contrôles répétés sans question clinique conduisent facilement à explorer la variabilité biologique et analytique.

Au cours des infections et des affections inflammatoires aiguës, la CRP diminue généralement avant la VS. Une VS restant élevée peu après l'amélioration clinique ne signifie donc pas nécessairement un échec thérapeutique. Si, en revanche, la VS reste fortement élevée ou s'élève à nouveau en association avec de nouveaux symptômes, une CRP croissante, une anémie ou une atteinte d'organe, il faut envisager une complication, un foyer résiduel ou un autre diagnostic.

La VS peut faire partie du suivi de la pseudopolyarthrite rhizomélique, de l'artérite à cellules géantes et de la polyarthrite rhumatoïde, mais les symptômes cliniques et les autres indicateurs d'activité spécifiques de la maladie ont un poids important. La VS a également été utilisée dans l'ostéomyélite et certaines néoplasies, mais ne doit pas à elle seule guider le traitement ni l'évaluation de la rémission [23].

Au cours de l'artérite à cellules géantes, une activité de la maladie peut exister malgré des marqueurs inflammatoires normaux. L'apparition de troubles visuels, d'une claudication de la mâchoire ou de symptômes neurologiques impose une évaluation clinique immédiate, quelle que soit la VS. Le risque de perte visuelle diminue rapidement après l'instauration de la corticothérapie ; le traitement ne doit donc pas attendre le résultat de la biopsie ou de l'imagerie lorsque la suspicion est forte [24].

Le pronostic est déterminé par la maladie sous-jacente, et non par la valeur de la VS elle-même. Une élévation extrême de la VS est avant tout un marqueur de charge morbide élevée. Une valeur normalisée n'est rassurante que si elle concorde avec l'amélioration clinique et les autres examens pertinents.

Sources

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