Phénomène de Raynaud : bilan diagnostique et traitement

Résumé

Le phénomène de Raynaud est un vasospasme épisodique touchant principalement les doigts et les orteils, habituellement déclenché par le froid ou un stress émotionnel. Le diagnostic est clinique et repose sur des changements de coloration nettement délimités comportant au moins deux phases, principalement la pâleur et la cyanose. Le phénomène de Raynaud primaire débute le plus souvent avant l'âge de 30 ans, n'entraîne pas de lésion tissulaire et s'accompagne d'une capillaroscopie péri-unguéale normale. Un phénomène de Raynaud secondaire doit être suspecté en cas de début tardif, de symptômes rapidement progressifs ou asymétriques, d'atteinte des pouces, d'anomalies des pouls, d'ulcérations digitales, de cicatrices pulpaires déprimées, de gangrène, de doigts boudinés, de sclérodactylie ou d'autres signes de maladie systémique. La sclérodermie systémique est la principale connectivite sous-jacente.

Le bilan initial doit comprendre une anamnèse détaillée, un examen vasculaire, un examen cutané et articulaire, un hémogramme, des marqueurs inflammatoires, la recherche d'anticorps antinucléaires (AAN) et une capillaroscopie péri-unguéale. Les examens biologiques complémentaires et l'imagerie vasculaire sont orientés par la clinique. Des capillaires normaux et des AAN négatifs rendent une sclérodermie systémique peu probable, tandis que des anticorps spécifiques de la sclérodermie systémique, des doigts boudinés et un aspect sclérodermique à la capillaroscopie justifient un avis rhumatologique et un suivi.

Tous les patients doivent protéger l'ensemble du corps contre le froid, arrêter de fumer et éviter, dans la mesure du possible, l'exposition aux vibrations et les médicaments vasoconstricteurs. En cas de symptômes limitant le fonctionnement, un inhibiteur calcique de type dihydropyridine constitue le traitement de première intention, habituellement l'amlodipine ou la nifédipine à libération modifiée. En cas d'efficacité insuffisante, un inhibiteur de la PDE-5, principalement le sildénafil, peut être envisagé. L'iloprost intraveineux est utilisé en milieu spécialisé en cas de maladie sévère réfractaire, d'ulcérations digitales ou d'ischémie menaçante. Une cyanose persistante, une douleur de repos intense, une ulcération récente ou une gangrène sont des signes d'alerte aigus et ne doivent pas être pris en charge comme un phénomène de Raynaud non compliqué.

Contexte et épidémiologie

Le phénomène de Raynaud est un ensemble symptomatique dû à une vasoconstriction excessive et transitoire de la circulation digitale. Le phénomène de Raynaud primaire n'est associé à aucune maladie sous-jacente identifiable. Le phénomène de Raynaud secondaire est causé par une autre maladie, une lésion vasculaire, une exposition ou un traitement médicamenteux, ou y est associé.

Dans une revue systématique de 33 études observationnelles, la prévalence poolée du phénomène de Raynaud primaire était de 4,85 % et l'incidence annuelle de 0,25 %. Le sexe féminin était associé à une fréquence plus élevée, avec un odds ratio de 1,65. Les antécédents familiaux présentaient une forte association, odds ratio de 16,6, tandis que le tabagisme et le travail manuel étaient des marqueurs de risque plus faibles mais significatifs. La variabilité des définitions et l'importante hétérogénéité entre les études limitent la précision de l'estimation de la prévalence [1].

Le phénomène de Raynaud primaire débute généralement à l'adolescence ou au début de l'âge adulte. Les symptômes peuvent être gênants mais n'entraînent pas d'ulcérations digitales, de nécrose ni de perte tissulaire définitive. Le phénomène de Raynaud secondaire peut en revanche entraîner des lésions vasculaires structurelles et une ischémie digitale critique. Au cours de la sclérodermie systémique, jusqu'à environ la moitié des patients présentent des ulcérations digitales à un moment donné [2].

Le phénomène de Raynaud peut précéder de plusieurs années les autres manifestations de la sclérodermie systémique, en particulier dans la forme cutanée limitée. Il peut également survenir au cours de la connectivite mixte, du lupus érythémateux systémique, des myopathies inflammatoires, de la maladie de Sjögren et, plus rarement, d'autres maladies rhumatismales inflammatoires.

Les causes non rhumatologiques comprennent notamment :

• le syndrome des vibrations main-bras
• une maladie vasculaire athéroscléreuse, thrombotique ou embolique
• une vascularite et la thromboangéite oblitérante
• le syndrome du défilé thoraco-brachial et les autres compressions vasculaires proximales
• la cryoglobulinémie, les agglutinines froides, la paraprotéinémie et l'hyperviscosité
• l'hypothyroïdie
• une néoplasie ou un syndrome paranéoplasique
• le syndrome du canal carpien et les autres compressions nerveuses
• une vasoconstriction d'origine médicamenteuse

L'exposition aux vibrations main-bras est une exposition professionnelle cliniquement importante. Une revue systématique a montré que les travailleurs exposés aux vibrations avaient un risque environ quatre à cinq fois plus élevé de lésions vasculaires ou neurologiques. Dans les études à faible risque de biais, l'odds ratio pour le phénomène de Raynaud était de 6,85 [3]. Une suspicion de lésion liée aux vibrations justifie une évaluation en médecine du travail et une réduction précoce de l'exposition.

Plusieurs classes médicamenteuses peuvent provoquer ou aggraver un phénomène de Raynaud. Les données les plus solides concernent certains cytotoxiques, en particulier la bléomycine et le cisplatine, ainsi que les bêtabloquants. Les sympathomimétiques, les dérivés de l'ergot de seigle, les psychostimulants, les interférons, la ciclosporine et certains inhibiteurs de tyrosine kinase ont également été associés à des symptômes ou à une ischémie digitale [4].

Physiopathologie

La peau digitale contient de nombreuses anastomoses artérioveineuses qui régulent la déperdition thermique. Dans le phénomène de Raynaud primaire, le trouble est essentiellement fonctionnel, avec une réponse vasoconstrictrice exagérée au froid et à l'activation sympathique. Les capillaires nourriciers sont structurellement préservés, ce qui explique l'absence attendue de lésion tissulaire définitive.

Dans le phénomène de Raynaud secondaire, en particulier au cours de la sclérodermie systémique, s'y ajoute une microangiopathie structurelle. La dysfonction endothéliale, la prolifération intimale, la raréfaction capillaire et l'oblitération des petites artères réduisent la réserve vasculaire et la circulation collatérale. L'équilibre se déplace vers la vasoconstriction, notamment par l'endothéline 1, l'angiotensine II et une sensibilité adrénergique accrue, tandis que la vasodilatation dépendante du monoxyde d'azote et de la prostacycline est altérée. L'activation plaquettaire, l'altération de la fibrinolyse et l'augmentation de la viscosité sanguine peuvent y contribuer davantage [5].

La distinction entre un vasospasme purement fonctionnel et un vasospasme associé à une vasculopathie structurelle oriente la prise en charge. Les vasodilatateurs ont souvent un meilleur effet symptomatique dans le phénomène de Raynaud primaire que dans le phénomène de Raynaud associé à la sclérodermie systémique. Des ulcérations digitales ou une gangrène indiquent que l'affection ne peut plus être considérée comme purement vasospastique.

Présentation clinique

Crise typique

Une crise typique débute à la partie distale d'un ou de plusieurs doigts après une exposition au froid ou un stress émotionnel. La réaction triphasique classique comprend :

1. une pâleur due à une vasoconstriction intense
2. une cyanose due à une faible perfusion et à une extraction accrue de l'oxygène
3. une rougeur due à une hyperémie réactionnelle

Les trois phases ne sont pas toujours présentes. Les critères de consensus internationaux indiquent qu'au moins deux phases de coloration, la pâleur et la cyanose ayant le plus de poids, sont en faveur du diagnostic. Le froid est le principal facteur déclenchant. Les engourdissements et les paresthésies sont fréquents mais ne sont pas nécessaires au diagnostic [6].

La crise est habituellement réversible et nettement délimitée. Le patient peut décrire une douleur, une sensation de brûlure, des picotements, une maladresse ou une hypoesthésie. Des photographies prises pendant une crise ont souvent une grande valeur diagnostique, car l'examen peut être normal lors de la consultation.

Les doigts et les orteils sont le plus souvent touchés, mais le bout du nez, les oreilles, les lèvres et les mamelons peuvent également l'être. Les pouces sont souvent moins touchés dans le phénomène de Raynaud primaire. L'atteinte des pouces n'est pas diagnostique d'une forme secondaire mais doit renforcer la suspicion, en particulier en présence d'autres caractéristiques atypiques.

Phénomène de Raynaud primaire et secondaire

La symétrie n'est pas une exigence absolue pour le phénomène de Raynaud primaire, mais une atteinte nettement unilatérale ou anatomiquement localisée oriente vers une obstruction artérielle locale, une compression vasculaire ou un traumatisme antérieur [6].

Signes d'alerte

Les éléments suivants justifient une recherche rapide d'une cause secondaire :

• début après 30 à 40 ans
• augmentation rapide de la fréquence ou de la sévérité
• crise asymétrique ou atteinte d'un doigt isolé
• atteinte des pouces associée à d'autres caractéristiques atypiques
• ulcérations digitales, cicatrices pulpaires déprimées, nécrose ou gangrène
• pâleur ou cyanose persistant après réchauffement
• douleur de repos ou douleur ischémique nocturne
• pouls faibles, différence de pression artérielle entre les bras ou souffle
• doigts boudinés, sclérodactylie, télangiectasies ou calcinose
• arthrite, faiblesse musculaire, éruption cutanée, ulcérations buccales, photosensibilité ou sécheresse marquée
• capillaroscopie péri-unguéale anormale
• AAN positifs, en particulier associés à un anticorps spécifique de la sclérodermie systémique

Bilan et diagnostic

Confirmer d'abord le phénomène clinique

Le diagnostic de phénomène de Raynaud est clinique. Rechercher :

• les couleurs qui apparaissent et leur ordre de succession
• la présence réelle d'une pâleur ou d'une cyanose
• le caractère nettement délimité de la modification
• les doigts, orteils ou autres parties du corps atteints
• la symétrie et l'atteinte des pouces
• le déclenchement par le froid, les variations de température ou le stress émotionnel
• la fréquence des crises, leur durée, la douleur et le retentissement fonctionnel
• le retour complet de la peau à une coloration normale
• les ulcérations, infections, cicatrices ou pertes tissulaires
• l'âge de début et l'évolution dans le temps

Des photographies prises par le patient permettent de distinguer une crise typique d'une pâleur diffuse au froid ou d'une cyanose permanente. Un test de provocation par refroidissement intense n'est pas recommandé en pratique courante, car il apporte rarement une information décisive et peut être délétère [6].

Rechercher une cause secondaire possible

L'anamnèse doit couvrir les symptômes de connectivite, de vascularite, d'artériopathie, d'hypothyroïdie, d'hémopathie et de néoplasie. Interroger en particulier sur l'exposition professionnelle aux vibrations, le travail au froid, la consommation de tabac et de nicotine, les antécédents de gelures, les traumatismes de la main et les sollicitations répétitives.

Effectuer une revue complète des traitements. L'introduction ou l'augmentation de dose d'un médicament potentiellement vasoconstricteur peut constituer un indice chronologique important. Un médicament médicalement nécessaire ne doit pas être arrêté sans évaluation du risque, mais des alternatives entraînant moins de vasoconstriction périphérique doivent être envisagées.

Examen clinique

Examiner systématiquement les deux mains et les deux bras :

• coloration cutanée, température et temps de recoloration capillaire
• ulcérations digitales, cicatrices pulpaires déprimées, fissures, périonyxis et gangrène
• ongles et cuticules
• doigts boudinés, sclérodactylie, télangiectasies et calcinose
• pouls radiaux, ulnaires et autres pouls pertinents
• pression artérielle aux deux bras en cas de suspicion d'artériopathie proximale
• manœuvre d'Allen comme évaluation d'orientation de la vascularisation artérielle de la main
• signes de synovite, de myosite, d'éruption cutanée ou de vascularite
• examen neurologique et tests de provocation du syndrome du canal carpien
• souffles sus-claviculaires ou signes de syndrome du défilé thoraco-brachial

Une ulcération digitale doit être décrite selon sa localisation, sa taille, sa profondeur, la présence de nécrose, d'écoulement, d'érythème périlésionnel et une éventuelle suspicion d'exposition tendineuse ou osseuse. Les ulcérations en regard des articulations des doigts ou associées à une calcinose peuvent être d'origine traumatique ou mécanique et doivent être distinguées des ulcérations pulpaires ischémiques.

Examens biologiques

Un bilan initial raisonnable en cas de phénomène de Raynaud récent ou cliniquement significatif comprend :

• hémogramme
• CRP et VS
• créatinine et ionogramme
• bilan hépatique
• bandelette urinaire
• TSH
• AAN

En cas d'AAN positifs ou de suspicion clinique, compléter par des anticorps orientés par le phénotype. En cas de suspicion de sclérodermie systémique, les anticorps anti-centromère, anti-topo-isomérase I et anti-ARN polymérase III sont essentiels. Selon le tableau clinique, les anticorps anti-RNP, anti-SSA, anti-SSB, anti-ADN double brin, les anticorps de myosite, le complément et la créatine kinase peuvent notamment être pertinents.

Les examens ciblés peuvent comprendre :

• électrophorèse des protéines sériques et dosage des immunoglobulines en cas d'anémie, de VS élevée, de neuropathie ou de suspicion d'hyperviscosité
• cryoglobulines et complément en cas de purpura, de neuropathie, de glomérulonéphrite ou de symptômes systémiques déclenchés par le froid
• agglutinines froides en cas de suspicion d'hémolyse ou d'acrocyanose persistante
• anticorps antiphospholipides en cas de thrombose, de livedo ou de lésion tissulaire ischémique
• bilan lipidique et dépistage du diabète en cas de risque athéroscléreux
• bilan infectieux ou bilan de vascularite lorsque l'anamnèse et l'examen le justifient

Les panels d'anticorps étendus sans question clinique précise exposent à des découvertes fortuites difficiles à interpréter. Les AAN doivent être interprétés conjointement avec la capillaroscopie, l'examen clinique et les anticorps spécifiques de la maladie.

Capillaroscopie péri-unguéale

La capillaroscopie péri-unguéale est l'examen le plus important pour distinguer un phénomène probablement primaire d'un phénomène de Raynaud appartenant au spectre de la sclérodermie. L'examen peut être réalisé à l'aide d'un vidéocapillaroscope, d'un dermatoscope ou d'un microscope USB adapté. La vidéocapillaroscopie offre les meilleures possibilités de documentation standardisée [7].

Le patient doit s'acclimater à température ambiante pendant au moins 15 à 20 minutes. La caféine, la nicotine et les médicaments vasoconstricteurs doivent si possible être évités dans les heures précédant l'examen. Tous les doigts, à l'exception des pouces, doivent être examinés, car les anomalies peuvent être réparties de manière inégale.

Les capillaires normaux ont une forme en épingle à cheveux et une orientation régulière. Un aspect sclérodermique se caractérise par l'association de :

• mégacapillaires, généralement de plus de 50 micromètres
• microhémorragies
• diminution de la densité capillaire
• zones avasculaires
• capillaires ramifiés néoangiogéniques
• désorganisation de l'architecture capillaire

Des capillaires isolés tortueux ou croisés ne sont pas spécifiques. Les résultats doivent être évalués comme un aspect d'ensemble et non comme une anomalie isolée.

Risque de sclérodermie systémique

L'association d'un phénomène de Raynaud, de doigts boudinés, d'AAN positifs, d'un anticorps spécifique de la sclérodermie systémique et d'une capillaroscopie anormale constitue les principaux marqueurs de risque du concept VEDOSS. Dans l'étude longitudinale VEDOSS, l'absence d'AAN était fortement associée à un faible risque. Seuls 10,8 % des participants AAN négatifs ont évolué vers une sclérodermie systémique classable en cinq ans. Parmi les patients présentant à la fois des doigts boudinés et un anticorps spécifique de la sclérodermie systémique, 94,1 % ont évolué, mais cette estimation reposait sur un petit groupe à haut risque [8].

Les critères ACR/EULAR de la sclérodermie systémique incluent notamment le phénomène de Raynaud, les lésions pulpaires, les télangiectasies, les anomalies des capillaires péri-unguéaux, la pneumopathie interstitielle ou l'hypertension artérielle pulmonaire et les anticorps spécifiques de la maladie. Ces critères sont des critères de classification et ne remplacent pas le diagnostic clinique [9].

Imagerie vasculaire

L'imagerie vasculaire n'est pas nécessaire en cas de phénomène de Raynaud primaire typique, symétrique et non compliqué. Réaliser un écho-Doppler, un angioscanner, une angio-IRM ou une artériographie conventionnelle en présence de :

• ischémie aiguë ou persistante
• asymétrie franche
• déficit de pouls ou différence de pression artérielle
• suspicion d'embolie, de thrombose ou d'athérosclérose
• suspicion de syndrome du défilé thoraco-brachial
• nécessité d'une cartographie avant chirurgie vasculaire ou chirurgie de la main

La thermographie, le laser-Doppler et la scintigraphie de perfusion sont surtout utilisés dans des centres spécialisés ou en recherche. Le manque de standardisation limite leur utilisation comme tests diagnostiques autonomes [5].

flowchart TD
A["Changements de coloration épisodiques<br>déclenchés par le froid ou le stress"] --> B["Confirmer pâleur ou cyanose<br>et documenter la crise"]
B --> C["Évaluer ulcérations, douleur de repos,<br>pouls et ischémie persistante"]
C -->|"Ischémie aiguë"| D["Évaluation vasculaire urgente<br>et hospitalisation"]
C -->|"Pas d'ischémie aiguë"| E["Anamnèse, examen, AAN<br>et capillaroscopie"]
E --> F["Examen normal, capillaroscopie normale<br>et faible suspicion clinique"]
F --> G["Phénomène probablement primaire<br>traitement selon les symptômes"]
E --> H["Signes d'alerte, AAN positifs<br>ou capillaroscopie anormale"]
H --> I["Bilan biologique ciblé<br>et avis rhumatologique"]
I --> J["Traiter la maladie sous-jacente<br>et suivre le profil de risque"]

Diagnostics différentiels

Traitement

Objectifs thérapeutiques

L'objectif est de réduire la fréquence des crises, la douleur et le handicap fonctionnel, et de prévenir les ulcérations digitales et la perte tissulaire. L'intensité du traitement n'est pas déterminée uniquement par le nombre de crises. La durée, la douleur, la capacité de travail, le sommeil, la fonction de la main et la présence de lésions ischémiques sont au moins aussi importants.

Les données internationales et l'accès aux médicaments de spécialité peuvent différer du résumé des caractéristiques du produit (RCP) suédois, du remboursement et des pratiques régionales. L'iloprost, le bosentan et certaines associations thérapeutiques doivent donc être pris en charge par un spécialiste, et l'indication approuvée en vigueur ainsi que d'éventuelles restrictions de prescription en Suède doivent être vérifiées.

Traitement non pharmacologique

Donner des conseils individualisés à tous les patients :

• garder tout le corps au chaud avec plusieurs couches de vêtements, un bonnet et des vêtements extérieurs coupe-vent
• mettre des gants ou des moufles chauds avant l'exposition au froid, et non seulement une fois les mains refroidies
• utiliser des chauffe-mains lors de séjours prolongés en extérieur
• réchauffer progressivement les mains pendant une crise, par exemple dans de l'eau tiède
• éviter les variations rapides de température et le contact direct avec des produits surgelés
• organiser les tâches en environnement froid et réduire l'exposition aux vibrations
• arrêter de fumer et éviter les autres produits nicotiniques
• identifier le stress émotionnel comme facteur déclenchant et recourir à des stratégies de gestion du stress
• protéger la peau des fissures et des microtraumatismes
• traiter précocement les ulcérations infectées
• réévaluer les médicaments vasoconstricteurs lorsqu'une alternative plus sûre existe

Les données concernant les compléments alimentaires, le ginkgo biloba, l'acupuncture et les autres traitements alternatifs sont insuffisantes. Ils ne doivent pas remplacer un traitement validé, en particulier en cas de phénomène secondaire ou de lésion tissulaire ischémique [10].

Inhibiteurs calciques

Les inhibiteurs calciques de type dihydropyridine constituent le traitement de première intention lorsque les mesures générales sont insuffisantes. L'amlodipine et la nifédipine à libération modifiée sont les plus utilisées. Débuter à faible dose et titrer après une à deux semaines en tenant compte de la pression artérielle et des effets indésirables.

Une revue Cochrane de 38 essais randomisés incluant 982 participants a montré que les inhibiteurs calciques réduisaient la fréquence des crises. Après exclusion d'une étude à effet extrêmement important, la réduction était en moyenne de 2,93 crises par semaine. La sévérité diminuait de 0,62 cm sur une échelle visuelle analogique en dix points. L'effet était plus important dans le phénomène primaire que dans le phénomène secondaire et les doses plus élevées semblaient plus efficaces, mais le niveau de preuve était faible à modéré [11].

Les effets indésirables fréquents sont les céphalées, les bouffées vasomotrices, les palpitations, les œdèmes des chevilles, les vertiges et l'hypotension. En cas d'effets indésirables, revenir à la dernière dose tolérée et titrer plus lentement.

Traitement de deuxième intention

En cas d'efficacité insuffisante après environ six à huit semaines à la dose maximale tolérée, le traitement peut être remplacé ou complété. Une association est raisonnable si l'inhibiteur calcique a eu un effet partiel. Les données pour la plupart des alternatives sont limitées, et le choix doit être guidé par la pression artérielle, les comorbidités, les facteurs déclenchants des crises et la présence d'ulcérations digitales.

Les inhibiteurs de la PDE-5 sont surtout utilisés dans le phénomène de Raynaud secondaire et la sclérodermie systémique. Dans une méta-analyse de six essais randomisés, les inhibiteurs de la PDE-5 réduisaient le Raynaud Condition Score de 0,46 unité, la fréquence des crises de 0,49 crise par jour et la durée quotidienne cumulée des crises de 14,62 minutes [12]. Le sildénafil peut être débuté prudemment et titré jusqu'à 20 mg trois fois par jour. Les inhibiteurs de la PDE-5 ne doivent pas être associés aux dérivés nitrés en raison du risque d'hypotension sévère.

Le losartan et la fluoxétine peuvent être envisagés dans des cas sélectionnés, mais les données sont nettement plus faibles que pour les inhibiteurs calciques et les inhibiteurs de la PDE-5. La fluoxétine peut constituer une alternative lorsque le stress émotionnel prédomine ou lorsque l'hypotension limite l'utilisation des vasodilatateurs. Les IEC ne sont pas recommandés pour le seul phénomène de Raynaud. Une revue Cochrane a conclu à des preuves insuffisantes pour les autres vasodilatateurs dans le phénomène primaire et à un signal suggérant que les IEC pourraient augmenter la fréquence des crises [13].

La trinitrine topique peut procurer un soulagement local des symptômes mais provoque souvent des céphalées et une vasodilatation systémique. Une méta-analyse de sept essais contrôlés contre placebo a retrouvé un effet poolé modéré, mais les préparations, les doses et les critères de jugement variaient considérablement [14]. La disponibilité et la forme galénique appropriée en Suède doivent être vérifiées. L'utilisation concomitante d'inhibiteurs de la PDE-5 est contre-indiquée.

Posologies

Les posologies reposent sur des études internationales et des algorithmes d'experts [5,15]. Le RCP suédois et l'usage régional en vigueur doivent toujours être vérifiés.

Prostanoïdes intraveineux

L'iloprost intraveineux est recommandé en cas de phénomène de Raynaud secondaire sévère ne répondant pas au traitement oral, ainsi qu'en cas d'ulcérations digitales ou d'ischémie menaçante. L'EULAR recommande la nifédipine en première intention dans le phénomène de Raynaud associé à la sclérodermie systémique, les inhibiteurs de la PDE-5 en cas d'efficacité insuffisante et l'iloprost intraveineux en cas de maladie sévère [15].

L'iloprost est administré sous surveillance de la pression artérielle et des effets indésirables liés à la perfusion. Les céphalées, les bouffées vasomotrices, les nausées et l'hypotension sont fréquentes. L'effet peut être transitoire et des cures répétées peuvent être nécessaires. Les protocoles varient d'un centre à l'autre.

Ulcérations digitales dans la sclérodermie systémique

Les ulcérations digitales nécessitent à la fois un traitement vasculaire systémique et des soins locaux structurés. Les recommandations internationales actuelles préconisent les inhibiteurs de la PDE-5 et l'iloprost intraveineux pour le traitement des ulcérations ischémiques actives. Le bosentan est recommandé pour prévenir de nouvelles ulcérations chez les patients présentant des ulcérations récidivantes ou multiples [16,17].

Dans RAPIDS-2, le bosentan a réduit de 30 % le nombre de nouvelles ulcérations digitales sur 24 semaines, de 2,7 à 1,9 en moyenne par patient. Le bosentan n'a pas accéléré la cicatrisation de l'ulcération index définie et n'a amélioré ni la douleur ni la fonction de la main [18]. Le bilan hépatique doit être surveillé régulièrement. Le bosentan est tératogène et impose une contraception efficace et une surveillance de l'absence de grossesse.

Dans l'étude SEDUCE, le sildénafil 20 mg trois fois par jour n'a pas atteint le critère principal de délai de cicatrisation. Le nombre d'ulcérations résiduelles était toutefois plus faible à huit et douze semaines, ce qui plaide en faveur d'un bénéfice clinique dans la maladie ulcéreuse [19].

Les soins locaux doivent suivre les principes d'évaluation tissulaire, de contrôle de l'infection, d'équilibre de l'humidité de la plaie et de soutien de l'épithélialisation. Évaluer la nécessité de :

• pansement atraumatique et protection contre la pression
• antalgie adaptée
• détersion prudente lorsque le tissu nécrotique empêche la cicatrisation
• prélèvement bactériologique et antibiothérapie en cas d'infection clinique
• imagerie en cas de suspicion d'ostéite ou d'ostéomyélite
• avis de chirurgie de la main en cas d'abcès, d'infection profonde, d'exposition tendineuse ou de nécrose

Une antibiothérapie prophylactique en l'absence de signes cliniques d'infection n'est pas recommandée.

Ischémie digitale critique aiguë

L'ischémie digitale critique est une urgence. Une coloration anormale persistante, une douleur de repos intense, des ulcérations rapidement progressives, une nécrose ou une gangrène imposent une évaluation hospitalière immédiate.

La prise en charge comprend :

1. maintenir le patient et le membre au chaud
2. administrer une antalgie efficace
3. évaluer les pouls et l'état vasculaire aigu
4. éliminer une embolie, une thrombose, une vascularite, une infection et une obstruction proximale
5. réaliser rapidement une imagerie vasculaire en cas de suspicion d'atteinte macrovasculaire
6. instaurer un traitement vasodilatateur puissant, souvent l'iloprost intraveineux
7. envisager un inhibiteur de la PDE-5 en l'absence de contre-indication
8. envisager une anticoagulation en cas de suspicion de composante thrombotique ou embolique aiguë, pas de manière systématique en cas de vasospasme non compliqué
9. impliquer précocement le rhumatologue, le médecin vasculaire et le chirurgien de la main
10. traiter l'infection et exciser le tissu nécrotique lorsque cela est indiqué

Le traitement antithrombotique n'est pas un traitement de fond général du phénomène de Raynaud. Les antiagrégants plaquettaires ou les anticoagulants doivent relever d'une indication vasculaire distincte.

Maladie réfractaire et traitements invasifs

Une sympathectomie digitale peut être envisagée en cas de doigt ou d'orteil menacé, d'ulcérations récidivantes sévères ou d'ischémie douloureuse réfractaire malgré un traitement médical optimal. Les données reposent principalement sur de petites études observationnelles et l'effet à long terme est incertain. L'intervention doit faire l'objet d'une discussion multidisciplinaire [17].

La toxine botulique a été rapportée comme réduisant la douleur et améliorant la cicatrisation des ulcérations, mais les études sont hétérogènes et la dose optimale ainsi que la technique d'injection ne sont pas établies. Une revue systématique de 11 études portant au total sur 125 patients a jugé les preuves insuffisantes [20]. Des recommandations d'experts plus récentes admettent une utilisation conditionnelle en cas d'ulcérations digitales sévères ou réfractaires dans des centres expérimentés, mais soulignent l'absence de données contrôlées et le risque de faiblesse transitoire de la main [17].

La greffe de tissu adipeux autologue et la revascularisation microchirurgicale sont des options spécialisées dont le niveau de preuve est limité. Elles ne doivent pas être utilisées de manière systématique.

Suivi et pronostic

Suivi d'un phénomène probablement primaire

En cas de début typique à un âge jeune, d'examen normal, de capillaroscopie normale et d'AAN négatifs, le pronostic est bon. Assurer un suivi après l'instauration d'un traitement pour évaluer :

• la fréquence et la durée des crises
• la douleur et la fonction de la main
• les vertiges, céphalées, œdèmes et la pression artérielle
• l'observance de la protection contre le froid et de l'arrêt du tabac
• la nécessité d'un traitement saisonnier

Le patient doit reconsulter en cas d'ulcérations nouvelles, de coloration anormale persistante, d'asymétrie marquée ou de symptômes de connectivite. Un suivi biologique annuel n'est pas systématiquement nécessaire chez un patient stable à faible risque sans nouvel élément clinique.

Suivi en cas de risque de maladie secondaire

Les patients présentant des AAN positifs, une capillaroscopie anormale, des doigts boudinés ou des anticorps spécifiques de la sclérodermie systémique doivent être suivis par un rhumatologue ou en concertation avec lui. Un intervalle de 6 à 12 mois est souvent approprié, mais plus rapproché en cas de nouvelles manifestations.

Le suivi doit comprendre l'examen cutané et vasculaire, la recherche de nouvelles ulcérations digitales, la pression artérielle, les symptômes cardiaques et respiratoires ainsi qu'un bilan d'organes adapté à la maladie suspectée. En cas de sclérodermie systémique avérée, le dépistage de la pneumopathie interstitielle, de l'hypertension pulmonaire, de l'atteinte rénale et des autres atteintes d'organes doit suivre des recommandations spécifiques [16].

Une capillaroscopie normale et des AAN négatifs sont très rassurants mais n'excluent pas toute connectivite future. À l'inverse, des AAN positifs isolés ne signifient pas que le patient a ou développera une sclérodermie systémique. L'évaluation du risque doit reposer sur l'association du phénotype clinique, des auto-anticorps et des anomalies microvasculaires.

Sources

1. Garner R et al. Prevalence, risk factors and associations of primary Raynaud's phenomenon: systematic review and meta-analysis of observational studies. BMJ Open 2015. PMID: 25776043
2. Herrick AL. Raynaud's phenomenon. Journal of Scleroderma and Related Disorders 2019. PMID: 35382391
3. Nilsson T et al. Hand-arm vibration and the risk of vascular and neurological diseases: A systematic review and meta-analysis. PLoS One 2017. PMID: 28704466
4. Khouri C et al. Drug-induced Raynaud's phenomenon: beyond beta-adrenoceptor blockers. British Journal of Clinical Pharmacology 2016. PMID: 26949933
5. Ture HY et al. Raynaud's Phenomenon: A Current Update on Pathogenesis, Diagnostic Workup, and Treatment. Vascular Specialist International 2024. PMID: 39040029
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