Score de risque d'AVC ATRIA

Contexte clinique

Le score de risque d'accident vasculaire cérébral ATRIA a été élaboré pour estimer le risque d'accident vasculaire cérébral ischémique et de thromboembolie chez les patients en fibrillation atriale, comme base de la décision d'anticoagulation. Le score a été développé à une époque où le CHADS₂ et le CHA₂DS₂-VASc dominaient, mais où tous deux ne montraient qu'une capacité de discrimination modérée. Le CHA₂DS₂-VASc en particulier a un seuil très bas pour sa catégorie de haut risque, si bien qu'une grande part des patients y est classée sans que la variabilité individuelle du risque à l'intérieur du groupe soit bien captée. Le score ATRIA y répond par une répartition plus fine par âge, une interaction entre âge et antécédent d'accident vasculaire cérébral, et l'inclusion de la fonction rénale et de la protéinurie comme marqueurs de risque [1].

Bien que le score ait montré une meilleure discrimination que le CHADS₂ et le CHA₂DS₂-VASc dans plusieurs cohortes, il ne s'est pas imposé dans les recommandations internationales. Les recommandations de l'ESC sur la fibrillation atriale préconisent le CHA₂DS₂-VASc comme outil de première intention, et le score ATRIA n'est mentionné comme alternative ni dans les recommandations de l'ESC ni dans celles de l'ACC/AHA [3]. C'est un point essentiel à garder à l'esprit lors de son usage clinique.

Calcul du score de risque d'accident vasculaire cérébral ATRIA

Le score ATRIA comporte une composante combinée âge/antécédent d'accident vasculaire cérébral et six facteurs de risque binaires. Il se calcule selon :

$$\text{ATRIA} = S_{\text{âge, AVC}} + K + D + H + HT + P + N$$

où $S_{\text{âge, AVC}}$ est un terme d'interaction dépendant à la fois de la classe d'âge et de l'existence d'un antécédent d'accident vasculaire cérébral ischémique ou d'AIT, et où les autres variables sont :

La composante combinée âge/antécédent d'accident vasculaire cérébral $S_{\text{âge, AVC}}$ est cotée selon le schéma suivant :

L'interaction traduit le fait que l'effet de l'âge sur le risque d'accident vasculaire cérébral est marqué chez les patients sans antécédent d'accident vasculaire cérébral, mais atténué chez ceux qui en ont déjà eu un, ces patients ayant un risque de base élevé quel que soit leur âge [1].

La cohorte de dérivation comprenait 10 927 patients en fibrillation atriale non valvulaire du Kaiser Permanente Northern California, diagnostiqués entre 1996 et 1997. Les patients ont contribué 32 609 personnes-années sans warfarine et 685 événements thromboemboliques (643 accidents vasculaires cérébraux ischémiques et 42 autres thromboembolies), soit une incidence annuelle de 2,1 % [1]. Une méthode de séparation d'échantillon a été utilisée : deux tiers de la cohorte constituaient la base de dérivation (7 284 patients, 456 événements) et un tiers était réservé à la validation interne (3 643 patients, 229 événements). Les variables ont été sélectionnées par bootstrap sur 1 000 échantillonnages, huit variables étant retenues dans plus de 60 % des échantillonnages. La maladie vasculaire (coronaropathie et artériopathie périphérique) a été testée mais n'est pas restée significative dans le modèle multivariable [1].

Interprétation en pratique

Le score ATRIA se répartit en trois catégories de risque fondées sur les taux annuels de thromboembolie observés dans la cohorte de dérivation [1] :

Les seuils reposaient sur une analyse décisionnelle formelle où un risque annuel d'accident vasculaire cérébral de 1 % était considéré comme le point à partir duquel le bénéfice de l'anticoagulation commence à dépasser le risque, et 2 % comme celui où le bénéfice est net [1]. Il importe de noter que ces seuils ont été dérivés dans une cohorte américaine de la fin des années 1990 et que le niveau de risque absolu associé à un score donné peut varier d'une population à l'autre.

Validation et performance

Dans la cohorte de validation externe ATRIA-CVRN, qui comptait 25 306 patients avec fibrillation atriale incidente diagnostiquée entre 2006 et 2009 au sein de Kaiser Permanente en Californie du Nord et du Sud, l'indice c était de 0,70 (IC 95 % 0,67–0,72) pour l'ensemble des événements thromboemboliques et de 0,75 (IC 95 % 0,72–0,78) pour les événements graves [1]. Dans la cohorte de dérivation, les chiffres correspondants étaient de 0,73 (IC 95 % 0,71–0,75) et 0,76 (IC 95 % 0,74–0,79). Le calibrage était satisfaisant dans les parties dérivation et validation de la cohorte de dérivation (test d'ajustement P = 0,14 et P = 0,78) [1].

Le score ATRIA surpassait le CHADS₂ comme le CHA₂DS₂-VASc en discrimination dans la cohorte de dérivation. Sur l'ensemble de l'échelle, l'indice c était de 0,73 pour l'ATRIA contre 0,69 pour le CHADS₂ et 0,70 pour le CHA₂DS₂-VASc. Lorsque les scores étaient réduits à trois catégories, la différence devenait encore plus marquée, le CHA₂DS₂-VASc tombant à un indice c de 0,58 en raison de son seuil très bas pour la catégorie de haut risque [1].

Une grande étude de cohorte nationale suédoise a comparé l'ATRIA, le CHADS₂ et le CHA₂DS₂-VASc chez 152 153 patients en fibrillation atriale sans warfarine. Dans cette cohorte, le risque annuel d'accident vasculaire cérébral était plus élevé (3,2 %) que dans les cohortes californiennes. L'ATRIA était plus performant que les deux scores de comparaison en discrimination, mais les auteurs ont noté que les seuils publiés de risque faible/intermédiaire/élevé peuvent devoir être adaptés aux taux locaux d'accidents vasculaires cérébraux [2].

Dans une étude multicentrique coréenne portant sur 3 112 patients ayant déjà présenté un accident vasculaire cérébral et une fibrillation atriale (prévention secondaire), tous les scores, y compris l'ATRIA, étaient peu performants pour prédire une récidive d'accident vasculaire cérébral ischémique, avec des indices c compris entre 0,544 et 0,558. Les scores faisaient un peu mieux pour le décès et les critères cardiovasculaires composites, mais l'ATRIA ne surpassait même pas l'Essen Stroke Risk Score dans cette population [4].

Limites

Le score ATRIA a été dérivé dans une cohorte de patients en fibrillation atriale non valvulaire. En cas de prothèse valvulaire mécanique ou de rétrécissement mitral significatif, l'anticoagulation est indiquée quel que soit le score, et le score ATRIA ne doit pas servir à justifier une abstention d'anticoagulation. La cohorte de validation externe ATRIA-CVRN comprenait toutefois 1,5 % de patients porteurs d'un rétrécissement mitral ou d'une prothèse valvulaire, si bien que la performance du score dans ce groupe reste imparfaitement établie [1].

Le score comprend deux variables biologiques, la protéinurie et le DFG estimé, ce qui complique un calcul purement clinique au lit du patient si les valeurs de laboratoire récentes ne sont pas disponibles. Dans la cohorte de dérivation, la protéinurie a été imputée comme normale pour 22,2 % des personnes-années, ce qui signifie qu'une part notable des données repose sur des hypothèses plutôt que sur des mesures [1].

Le score n'est pas validé en prévention secondaire. Dans la cohorte coréenne de patients ayant déjà présenté un accident vasculaire cérébral, la capacité prédictive de récidive était proche du hasard [4]. Chez les patients ayant un antécédent d'accident vasculaire cérébral, le score ne doit pas servir à orienter le choix de l'anticoagulation, ces patients appartenant par définition à un groupe à haut risque où l'anticoagulation est indiquée indépendamment de toute stratification supplémentaire.

La limite la plus importante est peut-être l'absence d'appui des recommandations. Les recommandations de l'ESC sur la fibrillation atriale préconisent le CHA₂DS₂-VASc comme outil de première intention pour la stratification du risque d'accident vasculaire cérébral, et le score ATRIA n'y est pas mentionné comme alternative [3]. En pratique, le score fait donc office d'outil complémentaire pour qui souhaite une stratification du risque plus fine que celle du CHA₂DS₂-VASc, plutôt que de substitut dans la prise en charge de routine.

Le risque n'est pas figé. Un patient aujourd'hui dans la catégorie de risque faible peut franchir le seuil du risque intermédiaire ou élevé en vieillissant, en développant un diabète ou en voyant sa fonction rénale se dégrader. Le score doit donc être réévalué régulièrement, en particulier lors de modifications des comorbidités.

Contexte suédois

L'étude de cohorte nationale suédoise d'Aspberg et al. constitue à ce jour la plus grande validation externe du score ATRIA et a montré que celui-ci était plus performant que le CHADS₂ comme que le CHA₂DS₂-VASc, y compris dans une population suédoise [2]. L'étude portait sur l'ensemble des patients pris en charge dans un hôpital ou une consultation spécialisée en Suède pour fibrillation atriale entre 2005 et 2010 et reposait sur des registres nationaux exhaustifs. Une observation importante était que le risque annuel d'accident vasculaire cérébral dans la cohorte suédoise était plus élevé que dans les cohortes américaines, ce qui plaide pour un relèvement des seuils de risque faible et élevé dans le contexte suédois. Les recommandations suédoises suivent toutefois l'ESC et préconisent le CHA₂DS₂-VASc comme outil de première intention ; dans la pratique clinique suédoise, le score ATRIA doit donc être considéré comme un complément en cas de décision incertaine plutôt que comme un choix de première intention.

Sources

1. Singer DE, Chang Y, Borowsky LH, et al. A new risk scheme to predict ischemic stroke and other thromboembolism in atrial fibrillation: the ATRIA Study Stroke Risk Score. J Am Heart Assoc. 2013;2(3):e000250. PMID: 23782923
2. Aspberg S, Chang Y, Atterman A, et al. Comparison of the ATRIA, CHADS2, and CHA2DS2-VASc stroke risk scores in predicting ischaemic stroke in a large Swedish cohort of patients with atrial fibrillation. Eur Heart J. 2016;37(42):3203–3210. PMID: 26941204
3. Dzeshka MS, Lane DA, Lip GY. Stroke and bleeding risk in atrial fibrillation: navigating the alphabet soup of risk-score acronyms (CHADS2, CHA2DS2-VASc, R2CHADS2, HAS-BLED, ATRIA, and more). Clin Cardiol. 2014;37(10):634–644. PMID: 25168181
4. Yu I, Song TJ, Kim BJ, et al. CHADS2, CHA2DS2-VASc, ATRIA, and Essen stroke risk scores in stroke with atrial fibrillation: A nationwide multicenter registry study. Medicine. 2021;100(3):e24000. PMID: 33545993