Encéphalite virale : diagnostic et traitement

Résumé

L'encéphalite virale est une atteinte inflammatoire aiguë du parenchyme cérébral, à évoquer devant toute altération récente de la conscience, confusion ou modification de la personnalité persistant au moins 24 heures, en particulier lorsqu'elle s'associe à une fièvre, des crises épileptiques, un déficit neurologique focal ou des anomalies récentes à l'IRM ou à l'EEG. Le virus herpès simplex de type 1 (HSV-1) en est la principale cause curable. L'aciclovir intraveineux doit donc être débuté immédiatement dès la suspicion clinique, sans être retardé par la neuro-imagerie ou la ponction lombaire. Chez l'adulte et l'enfant de plus de 3 mois, la posologie habituelle est de 10 mg/kg toutes les 8 heures, avec adaptation à la fonction rénale. En cas d'encéphalite herpétique confirmée, l'adulte est habituellement traité pendant 14 à 21 jours. L'encéphalite herpétique néonatale est traitée par 20 mg/kg toutes les 8 heures pendant au moins 21 jours [1,2].

La ponction lombaire avec numération cellulaire, protéinorachie, rapport glycorachie/glycémie, culture et PCR HSV-1, HSV-2, virus varicelle-zona (VZV) et entérovirus est essentielle. Un LCS normal n'exclut pas une encéphalite, en particulier au début de l'évolution ou chez l'immunodéprimé. Une PCR HSV précoce négative n'exclut pas une encéphalite herpétique. Si la suspicion clinique persiste, l'aciclovir est poursuivi et la ponction lombaire répétée, habituellement après 3 à 7 jours [3,4]. L'IRM cérébrale est plus sensible que la TDM et doit être réalisée en urgence. Un EEG est nécessaire en cas de crises, de conscience fluctuante ou de suspicion d'état de mal épileptique non convulsif. Il faut parallèlement rechercher une méningo-encéphalite bactérienne, une encéphalite auto-immune, une pathologie vasculaire, une encéphalopathie toxique ou métabolique et d'autres affections curables.

flowchart TD
A["Altération aiguë de la conscience<br>ou du comportement depuis au moins 24 heures"] --> B["Stabiliser ABC<br>bilan sanguin et hémocultures"]
B --> C["Débuter l'aciclovir intraveineux<br>sans délai diagnostique"]
C --> D["Évaluer si la ponction lombaire<br>peut être faite immédiatement"]
D -->|"Oui"| E["LCS : cellules, protéines,<br>glucose, culture et PCR"]
D -->|"Non"| F["Neuro-imagerie urgente<br>poursuivre le traitement empirique"]
F --> E
E --> G["IRM cérébrale en urgence<br>EEG si crises ou trouble de conscience"]
G --> H["PCR HSV négative mais<br>forte suspicion persistante"]
H -->|"Oui"| I["Poursuivre l'aciclovir<br>répéter la PL après 3 à 7 jours"]
H -->|"Non"| J["Adapter le traitement à<br>l'étiologie et aux diagnostics différentiels"]
I --> J

Contexte et épidémiologie

L'encéphalite se définit cliniquement comme un dysfonctionnement cérébral secondaire à une inflammation du parenchyme cérébral. La méningo-encéphalite correspond à une inflammation méningée associée. Le terme d'encéphalopathie désigne en revanche un dysfonctionnement cérébral sans exigence d'inflammation et englobe par exemple les encéphalopathies hypoxique, métabolique, toxique et septique. La distinction est importante, car ce dernier groupe ne justifie pas automatiquement un traitement antiviral, mais ces entités peuvent être difficiles à différencier initialement.

L'incidence de l'encéphalite infectieuse est estimée au niveau international à environ 1,5 à 7 cas pour 100 000 habitants par an, avec d'importantes variations selon la géographie, l'âge, l'immunité, la couverture vaccinale et la survenue d'épidémies [5]. Dans une étude prospective multicentrique anglaise portant sur 203 patients, une cause infectieuse a été identifiée chez 42 %, une cause immunomédiée chez 21 % et aucune cause certaine chez 37 %. Le HSV représentait 19 % de l'ensemble des cas et le VZV 5 %. La mortalité à six mois était de 12 % [6]. Malgré l'élargissement du diagnostic moléculaire, environ 40 à 60 % des cas diagnostiqués cliniquement restent sans étiologie établie [7].

En Europe, le HSV, le VZV, les entérovirus et le virus de l'encéphalite à tiques (virus TBE) sont les causes virales les plus pertinentes. Le HSV-1 est responsable d'environ 90 % des encéphalites herpétiques de l'adulte, tandis que le HSV-2 est relativement plus fréquent chez le nouveau-né et l'immunodéprimé [5]. Les entérovirus sont une cause fréquente de méningite aseptique et peuvent aussi, surtout chez le nourrisson, provoquer une encéphalite. L'importance des arbovirus dépend de la géographie et de la saison. La TBE est présente en Suède et dans d'autres régions d'Europe, tandis que le virus West Nile doit surtout être envisagé après un séjour en zone d'endémie ou lors de flambées locales. L'encéphalite japonaise est un diagnostic différentiel important après une exposition dans certaines régions d'Asie.

L'immunodépression modifie à la fois l'étiologie et le tableau clinique. Après transplantation d'organe ou de cellules souches, en cas d'hémopathie maligne, d'infection VIH avancée ou de traitement immunosuppresseur puissant, s'ajoutent notamment le cytomégalovirus (CMV), l'herpèsvirus humain 6 (HHV-6), le virus JC et des infections opportunistes non virales. L'encéphalite herpétique peut alors se présenter sans fièvre, sans prodromes, sans pléiocytose du LCS et sans localisation temporale typique. Dans une petite étude cas-témoins, la mortalité était six fois plus élevée chez les patients immunodéprimés que chez les immunocompétents [8].

Physiopathologie utile à la prise en charge

La neuro-invasion se fait par voie hématogène ou par transport axonal. Le HSV-1 atteint probablement le système nerveux central par les voies nerveuses trigéminales ou olfactives et présente un tropisme pour les lobes temporaux internes, les régions orbitofrontales, l'insula et le cingulum. Les lésions neurologiques résultent à la fois de la réplication virale et de la réponse inflammatoire de l'hôte. Sans traitement antiviral, la mortalité de l'encéphalite herpétique est d'environ 70 %. L'aciclovir intraveineux l'a réduite à environ 20 %, mais une grande partie des survivants garde des séquelles cognitives ou neurologiques [9].

Le VZV peut provoquer une encéphalite directe, une cérébellite, une méningite et une vasculopathie. La vasculopathie peut toucher les petits comme les gros vaisseaux et entraîner un AVC ischémique, une hémorragie intracérébrale ou des infarctus multifocaux. L'éruption cutanée peut être absente. Le diagnostic doit donc parfois associer PCR VZV et mise en évidence d'une synthèse intrathécale d'anticorps [10].

Le virus TBE, le virus West Nile et le virus de l'encéphalite japonaise appartiennent au groupe des flavivirus. Dans ces infections, la virémie s'est souvent déjà éteinte au début de la phase neurologique. La PCR directe dans le LCS a alors une faible sensibilité et la sérologie est la principale méthode diagnostique. C'est une raison essentielle pour laquelle une PCR multiplex seule ne permet pas d'exclure une encéphalite virale.

L'encéphalite herpétique peut déclencher une encéphalite auto-immune secondaire, en particulier une encéphalite à anticorps anti-récepteur NMDA. L'apparition de symptômes psychiatriques, de mouvements anormaux, d'une instabilité autonome ou de nouvelles crises après une amélioration initiale ne doit donc pas être interprétée automatiquement comme une rechute virologique [11].

Tableau clinique

Quand suspecter une encéphalite

Le critère majeur est une modification récente de l'état mental persistant au moins 24 heures sans meilleure explication. Elle peut se traduire par une baisse de la vigilance, une désorientation, des troubles mnésiques, une agitation, une modification de la personnalité, des hallucinations ou un autre changement de comportement. Les éléments suivants renforcent la suspicion :

• fièvre documentée d'au moins 38 °C dans les 72 heures précédant ou suivant le début des symptômes neurologiques
• crises épileptiques généralisées ou focales qui ne peuvent pas être entièrement expliquées par une épilepsie connue
• déficit neurologique focal récent
• pléiocytose du LCS d'au moins 5 leucocytes par µl
• anomalies IRM compatibles avec une encéphalite
• anomalies EEG compatibles avec une inflammation cérébrale ou une activité épileptique.

Selon l'International Encephalitis Consortium, le critère majeur associé à deux critères mineurs oriente vers une encéphalite possible. Trois critères mineurs ou plus orientent vers une encéphalite probable ou confirmée, selon que l'étiologie a été établie ou non [3]. Ces critères aident au diagnostic syndromique, mais ne conditionnent pas l'instauration du traitement.

La fièvre est absente chez une minorité non négligeable de patients, notamment chez le sujet âgé, le nouveau-né ou l'immunodéprimé. Une vigilance normale au premier examen n'exclut pas non plus une évolution rapidement progressive.

Indices étiologiques

L'encéphalite herpétique se présente souvent avec fièvre, céphalées, troubles du comportement, troubles mnésiques, aphasie et crises épileptiques. L'atteinte temporale peut donner des hallucinations olfactives ou gustatives. Une atteinte bilatérale étendue est associée à un moins bon pronostic.

L'encéphalite à virus West Nile peut entraîner un tremblement marqué, des myoclonies, un syndrome parkinsonien et une paralysie flasque de type poliomyélitique. Une forme neuro-invasive survient chez moins de 1 % des personnes infectées, mais sa mortalité est d'environ 10 %. Le risque est le plus élevé chez le sujet âgé et l'immunodéprimé [12].

La TBE évolue souvent de façon biphasique avec un épisode fébrile initial non spécifique, un intervalle asymptomatique puis une méningite, une encéphalite ou une myélite. La maladie aiguë est en moyenne moins sévère chez l'enfant que chez l'adulte, mais des séquelles cognitives prolongées sont aussi observées chez l'enfant [13].

Bilan et diagnostic

Prise en charge initiale

Le bilan et le traitement doivent être menés en parallèle. Documenter soigneusement la chronologie, notamment le dernier moment où la fonction mentale était normale, le début de la fièvre, les crises, les éruptions cutanées, les infections, les vaccinations et les modifications thérapeutiques. Rechercher en particulier :

• immunodépression, cancer, transplantation et risque VIH
• exposition aux tiques et aux moustiques
• voyages au cours des derniers mois
• morsures d'animaux, surtout chien, chauve-souris et autres mammifères
• contact avec des personnes malades ou épidémie en cours
• exposition sexuelle récente ou herpès génital
• grossesse et exposition néonatale
• médicaments, drogues et toxiques potentiels.

Le bilan sanguin initial comprend une numération formule sanguine, un ionogramme incluant sodium et calcium, la créatinine, un bilan hépatique, la glycémie, la CRP et des gaz du sang en cas d'altération de l'état général. Prélever des hémocultures avant l'antibiothérapie si cela ne retarde pas le traitement. Un test VIH doit être proposé largement. Conserver du sérum pour la sérologie et une éventuelle comparaison avec un prélèvement de convalescence.

L'aciclovir doit être débuté immédiatement en cas de suspicion d'encéphalite. Si une méningo-encéphalite bactérienne ne peut pas être exclue avec certitude, une antibiothérapie empirique et, lorsqu'elle est indiquée, la dexaméthasone doivent être administrées selon les protocoles locaux. Une suspicion de Listeria, de tuberculose, de paludisme cérébral ou d'une autre infection curable impose une couverture spécifique. Les recommandations nationales concernant l'antibiothérapie empirique et les posologies peuvent différer des recommandations internationales et doivent être suivies localement.

Ponction lombaire

La ponction lombaire doit être réalisée dès qu'elle est sans danger, de préférence avant un traitement antiviral prolongé, mais le traitement ne doit pas attendre le prélèvement. Mesurer la pression d'ouverture lorsque c'est possible en pratique et analyser :

• leucocytes avec formule
• hématies
• protéines
• glucose dans le LCS et le plasma pour le calcul du rapport glycorachie/glycémie
• lactate lorsqu'une méningite bactérienne est un diagnostic différentiel pertinent
• coloration de Gram et culture bactérienne
• PCR HSV-1, HSV-2, VZV et entérovirus
• PCR parechovirus chez le nourrisson et le jeune enfant
• tubes supplémentaires pour un bilan complémentaire et une éventuelle recherche d'auto-anticorps.

Une encéphalite virale typique entraîne une pléiocytose lymphocytaire modérée, une protéinorachie légèrement à modérément élevée et un rapport glycorachie/glycémie normal. Une prédominance de polynucléaires neutrophiles peut s'observer précocement, en particulier avec les entérovirus et certains arbovirus. Le HSV peut entraîner la présence d'hématies dans le LCS du fait d'une nécrose hémorragique, mais leur absence n'a aucune valeur d'exclusion.

Le LCS peut être normal au début de l'évolution. Une cellularité normale s'observe également chez les immunodéprimés atteints d'encéphalite herpétique [8]. Ni un LCS standard normal ni une TDM normale ne doivent donc justifier l'arrêt de l'aciclovir lorsque la suspicion clinique est importante.

Quand la neuro-imagerie doit précéder la ponction lombaire

Une imagerie urgente avant la ponction lombaire est justifiée en présence de signes de processus expansif ou d'hypertension intracrânienne dangereuse, par exemple :

• altération marquée ou rapidement progressive de la conscience
• déficit neurologique focal récent
• œdème papillaire
• anomalies pupillaires récentes ou posture pathologique
• crises en cours ou difficiles à contrôler
• lésion expansive cérébrale connue
• immunodépression marquée avec risque d'infection opportuniste focale.

Le choc, une instabilité respiratoire sévère, une infection au point de ponction et un trouble de la coagulation cliniquement significatif sont d'autres raisons de différer la ponction lombaire. La TDM peut identifier une lésion expansive, une hémorragie ou une hydrocéphalie, mais n'exclut pas une hypertension intracrânienne et est nettement moins sensible que l'IRM pour l'encéphalite. Le traitement empirique est poursuivi dans l'attente de l'imagerie [14].

Diagnostic virologique

La PCR HSV dans le LCS est la méthode de première intention. Un résultat négatif au cours des premiers jours de la maladie peut être faussement négatif. Les systèmes commerciaux de PCR rapide ont une sensibilité variable. Dans une méta-analyse, la sensibilité poolée pour le HSV-1 avec un système multiplex courant était de 84,3 %, pour une spécificité de 99,8 % [4]. En cas de forte probabilité clinique, un résultat multiplex négatif doit donc être vérifié par une PCR HSV spécifique et un nouveau prélèvement de LCS.

Répéter la ponction lombaire après 3 à 7 jours en cas de forte suspicion persistante, en particulier si l'IRM ou l'EEG sont en faveur du diagnostic. L'aciclovir est poursuivi jusqu'à ce que le diagnostic ait été raisonnablement exclu. La synthèse intrathécale d'anticorps anti-HSV ne devient habituellement détectable qu'après environ 10 à 14 jours et peut être utilisée en cas de prélèvement tardif.

Pour le VZV, il convient d'envisager à la fois la PCR et la recherche d'une synthèse intrathécale d'anticorps. La PCR est surtout utile précocement, tandis que la synthèse intrathécale d'anticorps est souvent plus sensible en cas de vasculopathie ou plus tard dans l'évolution [10].

En cas de suspicion de TBE, on recherche les IgM et IgG spécifiques anti-TBE dans le sérum et, si besoin, dans le LCS. Le diagnostic est étayé par une positivité simultanée des IgM et des IgG, des IgM dans le LCS ou une séroconversion. La PCR sanguine peut être positive pendant la première phase virémique, mais a une faible sensibilité une fois les symptômes neurologiques installés [15].

Le diagnostic de l'infection à virus West Nile repose principalement sur les IgM dans le sérum ou le LCS. Au moins 90 % des patients atteints d'une forme neuro-invasive ont des IgM détectables dans le LCS dans les huit jours, mais les prélèvements précoces peuvent être négatifs. La sérologie des flavivirus peut présenter des réactions croisées après une autre infection à flavivirus ou une vaccination, ce qui rend parfois nécessaire un test de neutralisation [12].

PCR multiplex et séquençage métagénomique

La PCR multiplex donne une réponse rapide et peut identifier plusieurs virus, bactéries et champignons fréquents dans un faible volume de LCS. Dans une revue systématique de 13 études portant sur 3 764 patients, dont 8 études avec 3 059 patients incluses dans la méta-analyse, la sensibilité poolée était de 90 % (IC à 95 % 86–93) et la spécificité de 97 % (IC à 95 % 94–99), mais des résultats faussement positifs comme faussement négatifs ont été observés [16]. Le panel ne couvre pas tous les pathogènes pertinents et le résultat doit être interprété en fonction du syndrome, du jour d'évolution, de l'immunodépression et des autres données.

Le séquençage métagénomique peut détecter l'ADN et l'ARN de pathogènes inattendus sans hypothèse préalablement définie. La méthode est surtout pertinente dans les encéphalites sévères dont le bilan standard est négatif, en particulier chez l'immunodéprimé, après une exposition inhabituelle ou en cas d'IRM atypique. Dans une étude multicentrique, l'analyse métagénomique du LCS a augmenté de 22 % le nombre d'infections identifiées, mais n'a pas détecté les infections diagnostiquées principalement par sérologie, les infections limitées aux tissus et certaines infections à faible charge pathogène [17]. Un résultat négatif n'exclut donc pas une TBE, une infection à virus West Nile, une neurosyphilis ou une infection cérébrale focale. Le moment du prélèvement, un traitement préalable et le risque de contamination sont déterminants [18].

IRM cérébrale

Une IRM avec séquences de diffusion, FLAIR, T2, T1 avant et après injection de contraste ainsi qu'une séquence sensible aux hémorragies doit être réalisée en urgence, de préférence dans les 24 à 48 heures. Dans l'infection à HSV, on observe souvent des anomalies asymétriques des lobes temporaux internes, de l'insula, du cortex orbitofrontal et du cingulum. Une restriction de la diffusion peut être un signe précoce. Les noyaux gris centraux sont typiquement relativement épargnés, ce qui peut aider au diagnostic différentiel avec une pathologie vasculaire.

La vasculopathie à VZV peut entraîner des lésions ischémiques ou hémorragiques multiples dans différents territoires vasculaires. Des anomalies thalamiques et des noyaux gris centraux sont observées avec plusieurs arbovirus, dont le virus West Nile et l'encéphalite japonaise. Des lésions du tronc cérébral et de la moelle épinière peuvent être observées dans la TBE et l'infection à virus West Nile.

Une IRM initiale normale n'exclut pas une encéphalite. L'examen doit être répété en cas d'aggravation clinique ou de forte suspicion persistante.

EEG

L'EEG doit être réalisé en cas de crises cliniques, de manifestations motrices épisodiques anormales, de conscience fluctuante, d'altération inexpliquée de la conscience ou de suspicion d'état de mal épileptique non convulsif. Un ralentissement diffus ou focal est fréquent mais non spécifique. Des décharges périodiques temporales renforcent la suspicion d'infection à HSV, mais ne sont pas pathognomoniques.

Un EEG continu est envisagé chez les patients de réanimation présentant une altération de la conscience et après un état de mal épileptique convulsif. En réanimation, jusqu'à 15 % des patients ayant une altération inexpliquée de la conscience peuvent présenter des crises non convulsives. Un enregistrement allant jusqu'à 48 heures peut être nécessaire pour identifier la majorité des crises [19].

Diagnostics différentiels

La question initiale n'est pas seulement de savoir quel virus est en cause, mais si le patient a réellement une encéphalite infectieuse.

L'encéphalite auto-immune doit être envisagée précocement, et pas seulement une fois que tous les examens infectieux sont revenus négatifs. Les critères d'encéphalite auto-immune possible comprennent un début subaigu en moins de trois mois de troubles mnésiques, d'une altération de l'état mental ou de symptômes psychiatriques, associé à au moins un élément d'appui tel qu'un déficit neurologique focal, des crises inexpliquées, une pléiocytose du LCS ou des anomalies IRM, après exclusion raisonnable des autres causes [20].

Une pathologie infectieuse et une pathologie immunomédiée peuvent coexister. En cas d'aggravation plusieurs semaines après une encéphalite herpétique, un nouveau LCS doit être analysé à la recherche d'une PCR HSV et d'anticorps antineuronaux. Une PCR HSV restant positive oriente vers une rechute virologique, tandis qu'une PCR négative associée à des symptômes psychiatriques, des dyskinésies ou une instabilité autonome oriente vers une encéphalite auto-immune post-herpétique [11].

Traitement

Traitement antiviral empirique

L'aciclovir intraveineux doit être débuté dès que l'encéphalite est suspectée. Un délai de plus de 48 heures après l'hospitalisation est associé à un moins bon pronostic [1,2]. Chez l'immunodéprimé, chaque jour de retard a été associé, dans une petite étude, à un devenir fonctionnel nettement plus défavorable [8].

L'aciclovir est éliminé par voie rénale et peut provoquer une cristallurie, une insuffisance rénale aiguë et une neurotoxicité. Assurer une bonne hydratation, surveiller la créatinine et adapter la posologie à la fonction rénale. Chaque dose est administrée en perfusion intraveineuse lente sur 1 heure. L'apparition d'une confusion, d'un tremblement, de myoclonies ou d'hallucinations sous traitement chez un patient insuffisant rénal peut traduire une neurotoxicité de l'aciclovir plutôt qu'une progression de l'encéphalite.

Les recommandations internationales diffèrent quelque peu en ce qui concerne la référence pondérale, la dose maximale et la posologie pédiatrique. Le programme de soins de la Société suédoise des infectiologues (Svenska Infektionsläkarföreningen) consacré aux infections virales du SNC (2022) préconise chez l'adulte atteint d'encéphalite herpétique 10 mg/kg par voie intraveineuse toutes les 8 heures (AI), une posologie calculée sur le poids idéal en cas d'IMC supérieur à 30 kg/m² (BIII) et un traitement de 14–21 jours (AIII) [21]. Les protocoles pédiatriques et les procédures médicamenteuses locales doivent être vérifiés avant la prescription.

Encéphalite herpétique

L'encéphalite herpétique confirmée de l'adulte est traitée par aciclovir intraveineux pendant 14 à 21 jours. De nombreuses recommandations préconisent une ponction de contrôle vers la fin du traitement, en particulier en cas d'évolution sévère, d'immunodépression, d'infection néonatale ou d'amélioration clinique insuffisante. Si la PCR HSV est toujours positive, le traitement est poursuivi et de nouveaux prélèvements sont réalisés jusqu'à négativation de la PCR [14]. Selon le programme de soins suédois, une ponction lombaire avec recherche d'ADN HSV doit être envisagée avant l'arrêt, et le traitement est prolongé en cas de résultat positif (BIII) [21].

Le valaciclovir oral n'est pas un traitement de première intention de l'encéphalite herpétique aiguë. Un relais oral peut exceptionnellement être discuté avec un infectiologue après une cure intraveineuse initiale complète, mais les données sont limitées.

Une corticothérapie adjuvante systématique n'est pas recommandée. Le contrôle de l'inflammation est biologiquement plausible, mais des données cliniques d'efficacité solides font défaut [9]. Selon le programme de soins suédois, les corticoïdes sont recommandés en phase aiguë en cas de symptômes d'œdème cérébral (AIII). En cas de rechute, le plus souvent immunomédiée avec une PCR HSV négative, des bolus de méthylprednisolone ou une corticothérapie orale avec décroissance progressive sont recommandés, associés à l'aciclovir 10 mg/kg par voie intraveineuse toutes les 8 heures pendant 14 jours (AIII) [21]. Ces recommandations reposent sur des avis d'experts. En cas de suspicion de vascularite ou d'encéphalite auto-immune secondaire probable par ailleurs, une corticothérapie peut être envisagée au cas par cas, après concertation multidisciplinaire et sous traitement antiviral adéquat.

Encéphalite et vasculopathie à VZV

L'aciclovir intraveineux est utilisé dans l'encéphalite à VZV. La dose et la durée optimales n'ont pas été établies par des essais randomisés. Une dose de 10 à 15 mg/kg toutes les 8 heures est utilisée au niveau international, habituellement pendant 10 à 14 jours, voire plus en cas de forme compliquée [14]. L'immunodépression, la vasculopathie, la persistance des symptômes et une analyse du LCS positive peuvent justifier un traitement prolongé.

Les corticoïdes sont parfois utilisés dans la vasculopathie à VZV, mais le niveau de preuve est faible et la décision doit être prise conjointement avec un infectiologue et un neurologue. Les corticoïdes ne doivent pas remplacer le traitement antiviral.

Entérovirus et parechovirus

Il n'existe pas de traitement antiviral standard établi. La prise en charge est essentiellement symptomatique, avec traitement des crises et des défaillances circulatoire et respiratoire. Les immunoglobulines intraveineuses ont été utilisées dans les infections sévères à entérovirus du nouveau-né ou du patient présentant un déficit en anticorps, mais leur efficacité est incertaine et un avis spécialisé est nécessaire. Une PCR entérovirus positive dans le LCS permet souvent d'arrêter l'antibiothérapie empirique lorsqu'une infection bactérienne a été raisonnablement exclue [22].

TBE et autres arbovirus

Aucun traitement antiviral ou immunomodulateur n'a démontré d'efficacité contre la TBE. Le traitement est symptomatique. Les patients présentant une altération marquée de la conscience, une dysfonction bulbaire, une myélite, une insuffisance respiratoire ou une instabilité autonome doivent être pris en charge en réanimation [15].

Dans l'infection à virus West Nile également, le traitement est symptomatique. Les immunoglobulines, l'interféron, la ribavirine et les corticoïdes ont été essayés, mais aucune efficacité n'a été démontrée dans des études contrôlées [12]. Une paralysie flasque impose une surveillance attentive de la capacité vitale, de l'efficacité de la toux et de la déglutition.

CMV et HHV-6

L'encéphalite à CMV survient principalement en cas d'immunodépression marquée. Le ganciclovir, souvent associé au foscarnet dans les formes sévères, est utilisé au niveau international, mais la toxicité est importante et le traitement doit être individualisé avec l'infectiologue, le spécialiste de transplantation et le virologue.

L'encéphalite à HHV-6 après greffe de cellules souches hématopoïétiques est habituellement traitée par foscarnet ou ganciclovir. La détection d'ADN de HHV-6 doit être interprétée avec prudence, car une réactivation sans encéphalite et un HHV-6 chromosomiquement intégré peuvent donner des PCR positives. La charge virale quantitative, le syndrome clinique et les anomalies IRM limbiques typiques doivent être pris en compte conjointement.

Rage

L'encéphalite rabique symptomatique est presque toujours mortelle. Une suspicion après une exposition animale pertinente impose un contact immédiat avec un infectiologue et les autorités de santé publique, ainsi que des mesures d'hygiène hospitalière adaptées. Le diagnostic peut nécessiter des analyses répétées de la salive, d'une biopsie cutanée, du sérum et du LCS. Les protocoles de réanimation après l'apparition des symptômes n'ont pas montré d'efficacité reproductible [23].

L'intervention décisive est la prophylaxie post-exposition avant l'apparition des symptômes, avec lavage soigneux de la plaie, vaccin antirabique et, en cas d'exposition significative chez une personne non vaccinée, immunoglobulines antirabiques. La prophylaxie ne doit pas attendre le diagnostic chez l'animal si l'exposition est jugée à risque.

Traitement symptomatique et neuroréanimation

Surveiller étroitement la vigilance, les pupilles, les signes neurologiques focaux, la saturation, la respiration et l'hémodynamique. Éviter la fièvre, l'hypoxémie, l'hypotension, l'hypoglycémie et les troubles électrolytiques marqués. L'hyponatrémie peut être due à un SIADH mais aussi à un syndrome de perte de sel cérébral, d'où la nécessité d'évaluer la volémie avant tout traitement.

Traiter l'état de mal épileptique convulsif selon un algorithme établi, avec une benzodiazépine à dose adéquate suivie de lévétiracétam, de valproate ou de fosphénytoïne par voie intraveineuse. En deuxième ligne, ces options ont une efficacité comparable. L'état de mal réfractaire nécessite une prise en charge en réanimation, un EEG continu et habituellement une perfusion de midazolam ou de propofol [19]. Un traitement antiépileptique prophylactique n'est pas recommandé de façon systématique chez les patients n'ayant pas présenté de crise.

Des signes d'hypertension intracrânienne imposent une prise en charge en neuroréanimation. Surélever la tête du lit, assurer une normoxie et une perfusion adéquate, et traiter la fièvre et les crises. L'osmothérapie et les gestes neurochirurgicaux peuvent être indiqués en cas d'hypertension intracrânienne documentée ou d'engagement imminent, mais ne doivent pas être appliqués systématiquement à tous les patients.

Suivi et pronostic

Le pronostic dépend principalement de l'étiologie, de l'âge, de l'état de conscience à l'admission, de l'immunodépression, de la survenue d'un état de mal épileptique, de l'étendue des lésions à l'IRM et du délai avant un traitement adéquat. Dans l'encéphalite herpétique, le retard à l'aciclovir est l'un des principaux facteurs de risque modifiables [11]. Malgré le traitement, de nombreux survivants ne récupèrent pas une fonction neurologique complète [9].

Avant la sortie, il convient d'évaluer :

• la mémoire, les fonctions exécutives et le langage
• les crises épileptiques et la nécessité d'un traitement antiépileptique prolongé
• la marche, la coordination et les déficits moteurs focaux
• la vision, l'audition et la déglutition lorsque cela est cliniquement justifié
• les symptômes affectifs, l'agitation, l'apathie et les modifications de la personnalité
• la capacité à réaliser les activités de la vie quotidienne, à travailler ou à suivre une scolarité
• le besoin de kinésithérapie, d'ergothérapie, d'orthophonie et de rééducation neuropsychologique.

Le suivi neuropsychologique est particulièrement important après une encéphalite herpétique, une TBE ou une encéphalite à virus West Nile. Les patients peuvent présenter une amnésie antérograde marquée, une fatigabilité mentale ou un syndrome dysexécutif malgré une récupération motrice relativement bonne. Les enfants doivent être suivis sur le plan des performances scolaires, du comportement et des difficultés cognitives d'apparition plus tardive. La TBE de l'enfant peut entraîner des séquelles cognitives prolongées même après une maladie aiguë apparemment bénigne [13].

Après une encéphalite avec crises aiguës, le neurologue doit se prononcer sur la durée du traitement, le contrôle EEG et l'interdiction de conduite selon la réglementation nationale en vigueur. Le risque d'épilepsie ultérieure est le plus élevé après une encéphalite corticale nécrosante et un état de mal épileptique. Un traitement antiépileptique au long cours ne doit pas être poursuivi par habitude, mais réévalué en fonction de l'étiologie, de l'IRM, de l'EEG et de l'absence de crises.

En cas de nouvelle aggravation après une amélioration initiale, il faut envisager :

• une infection virale insuffisamment traitée ou récidivante
• une encéphalite auto-immune secondaire
• un état de mal épileptique non convulsif
• un AVC ou une vasculopathie à VZV
• une toxicité médicamenteuse, en particulier de l'aciclovir en cas d'insuffisance rénale
• une infection associée aux soins, un trouble métabolique ou une complication de réanimation.

La TBE est efficacement prévenue par la vaccination. Un consensus européen recommande la vaccination des personnes de plus de 1 an dans les zones de forte endémie et des personnes exposées même dans les zones de plus faible incidence [15]. Les recommandations nationales peuvent tenir compte du risque infectieux régional, des habitudes de séjour, de l'âge et du nombre d'expositions aux tiques, et être ainsi plus détaillées que les recommandations internationales. Une TBE antérieure est généralement considérée comme conférant une immunité durable, mais la question de la vaccination doit être évaluée selon les recommandations nationales en vigueur.

Sources

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