Thrombose veineuse cérébrale : diagnostic et traitement

Résumé

La thrombose veineuse cérébrale (TVC) comprend la thrombose des sinus veineux duraux ainsi que celle des veines cérébrales corticales ou profondes. Elle touche souvent des sujets jeunes et des femmes en âge de procréer. Les céphalées sont le symptôme le plus fréquent, mais on observe aussi des déficits neurologiques focaux, des crises épileptiques, un œdème papillaire, des troubles visuels et des troubles de la vigilance. Le diagnostic doit être évoqué en particulier devant une céphalée récente, progressive ou inhabituelle associée à une grossesse ou au post-partum, à un traitement œstrogénique, à une néoplasie, à une thrombophilie, à une infection de la sphère céphalique ou à une autre situation prothrombotique [1].

Le diagnostic repose sur une imagerie vasculaire veineuse. Une TDM cérébrale en urgence doit être couplée à une angio-TDM veineuse en cas de suspicion de TVC. L'IRM avec angio-IRM veineuse constitue une alternative équivalente et est particulièrement utile en cas de thrombose veineuse corticale isolée, de thrombose veineuse profonde, d'angio-TDM veineuse non concluante ou lorsqu'une meilleure évaluation des lésions parenchymateuses est nécessaire. Une TDM sans injection normale ou des D-dimères normaux n'éliminent pas une TVC.

Le traitement débute le plus tôt possible par une anticoagulation à dose curative, habituellement par héparine de bas poids moléculaire. Un œdème d'infarctus veineux ou une hémorragie intracrânienne causés par la TVC ne constituent pas en soi une contre-indication à l'anticoagulation. Après stabilisation clinique, le traitement est poursuivi par un anticoagulant oral direct ou un antivitamine K, habituellement pendant 3 à 12 mois. L'antivitamine K est préféré en cas de syndrome des antiphospholipides triple positif, tandis que l'héparine de bas poids moléculaire est utilisée pendant la grossesse.

Les patients présentant une baisse de la vigilance, une aggravation des déficits focaux, de volumineuses lésions hémorragiques ou des signes d'engagement doivent être évalués immédiatement dans un centre disposant de neurochirurgie et de neuroradiologie interventionnelle. La chirurgie décompressive peut sauver la vie en cas d'engagement imminent. Le traitement endovasculaire n'est pas un traitement de routine, mais peut être envisagé en traitement de sauvetage en cas d'aggravation persistante malgré une anticoagulation adéquate.

flowchart TD
A["Suspicion clinique de<br>thrombose veineuse cérébrale"] --> B["TDM cérébrale en urgence avec<br>angio-TDM veineuse ou IRM<br>avec angio-IRM veineuse"]
B --> C["TVC confirmée par<br>l'imagerie veineuse ?"]
C -->|Non| D["Forte suspicion<br>clinique persistante ?"]
D -->|Oui| E["IRM avec angio-IRM veineuse<br>avec injection, à titre exceptionnel<br>angiographie par cathéter"]
E --> C
D -->|Non| F["Rechercher une autre cause<br>aux symptômes"]
C -->|Oui| G["HBPM à dose curative au plus vite,<br>HNF en cas d'insuffisance rénale ou<br>de besoin de réversion rapide"]
G --> H["Prise en charge en unité neurovasculaire,<br>traitement des crises,<br>de la menace visuelle et du foyer infectieux"]
H --> I["Aggravation clinique ou<br>engagement imminent ?"]
I -->|Oui| J["Nouvelle TDM ou IRM en urgence et<br>contact avec la neurochirurgie<br>et la neuroradiologie interventionnelle"]
J --> K["Craniectomie décompressive,<br>traitement endovasculaire<br>de sauvetage dans certains cas"]
I -->|Non| L["AOD ou warfarine,<br>HBPM pendant la grossesse,<br>habituellement 3 à 12 mois"]
K --> L
L --> M["Bilan étiologique ciblé<br>et suivi dans un délai<br>de 1 à 3 mois"]

Algorithme de prise en charge en cas de suspicion de thrombose veineuse cérébrale. Une TDM sans injection normale ou des D-dimères normaux ne clôturent pas le bilan, et l'anticoagulation à dose curative est instaurée même en cas d'infarctus veineux hémorragique [1,5,7].

Contexte et épidémiologie

La TVC représente environ 0,5 à 1 % de l'ensemble des hospitalisations pour AVC, mais cette proportion est plus élevée chez les sujets jeunes. Les études de population récentes rapportent environ 10 à 20 cas par million d'habitants et par an. Dans une étude de population italienne, l'incidence était de 11,6 par million et par an, 15,1 chez les femmes et 7,8 chez les hommes. La mortalité hospitalière était de 3 % [2]. L'augmentation de l'incidence rapportée au fil du temps s'explique probablement en grande partie par un meilleur accès à l'angio-TDM veineuse et à l'angio-IRM veineuse ainsi que par une meilleure sensibilisation diagnostique.

Environ deux tiers à trois quarts des patients sont des femmes, et environ 80 % ont moins de 50 ans. La différence entre les sexes est la plus marquée pendant la période d'activité génitale et est principalement liée aux contraceptifs hormonaux combinés, à la grossesse et au post-partum. Chez l'enfant, chez le sujet âgé et après la ménopause, la répartition entre les sexes est plus équilibrée [3].

Le pronostic est le plus souvent meilleur qu'après un AVC artériel, mais la maladie peut être mortelle. Environ 10 à 15 % des patients décèdent ou deviennent dépendants malgré le traitement [1]. Par ailleurs, les mesures fonctionnelles telles que l'échelle de Rankin modifiée sous-estiment souvent les céphalées résiduelles, la fatigue, les troubles cognitifs, la dépression et la réduction de la capacité de travail.

Facteurs prédisposants

Au moins un facteur de risque peut être identifié chez environ 80 à 90 % des patients, et la coexistence de plusieurs facteurs est fréquente. La mise en évidence d'un facteur déclenchant ne doit donc pas clore automatiquement le bilan étiologique [3].

Une mutation JAK2 V617F doit être particulièrement envisagée en cas d'hémogramme anormal, de splénomégalie, d'autre thrombose de localisation inhabituelle ou de TVC sans explication évidente. Une numération plaquettaire normale n'exclut pas une néoplasie myéloproliférative.

Physiopathologie

Deux mécanismes déterminent le tableau clinique et la prise en charge. La thrombose des veines corticales ou profondes élève la pression veineuse et capillaire. Il en résulte d'abord une stase veineuse et un œdème vasogénique, puis une baisse de la perfusion cérébrale, un œdème cytotoxique, un infarctus veineux et parfois une hémorragie parenchymateuse. Les infarctus veineux ne respectent donc pas les territoires artériels et sont souvent hémorragiques [4].

La thrombose sinusienne altère par ailleurs la résorption du liquide cérébrospinal par les granulations arachnoïdiennes. Il peut en résulter une hypertension intracrânienne avec céphalées, œdème papillaire, paralysie du nerf abducens et menace visuelle. Le drainage veineux collatéral peut compenser l'occlusion, ce qui explique à la fois l'évolution souvent subaiguë et la possibilité d'une récupération importante malgré des anomalies radiologiques étendues.

L'hémorragie intracrânienne au cours d'une TVC est donc habituellement due à l'hypertension veineuse et fait partie de la maladie ; elle ne prouve pas que l'anticoagulation soit inappropriée.

Tableau clinique

Les symptômes s'installent habituellement en quelques heures à quelques semaines. Environ la moitié des patients ont un début subaigu, entre 2 jours et 1 mois, mais on observe aussi des débuts brutaux pseudo-AVC et des évolutions chroniques.

Céphalées et hypertension intracrânienne

Les céphalées sont présentes chez jusqu'à 90 % des patients et peuvent constituer le seul symptôme chez environ un quart d'entre eux. Elles sont souvent récentes, progressives et diffuses, mais peuvent mimer une migraine, une céphalée post-ponction lombaire ou une céphalée en coup de tonnerre. Une aggravation en décubitus, à la toux ou lors d'une autre manœuvre de Valsalva évoque une hypertension intracrânienne, mais l'absence de ces caractéristiques n'exclut pas une TVC [3].

L'œdème papillaire est retrouvé chez environ 25 à 40 % des patients, en particulier en cas de présentation retardée ou chronique. Les éclipses visuelles, la diplopie liée à une paralysie du nerf abducens et le rétrécissement progressif du champ visuel doivent être recherchés activement. Un œdème papillaire prolongé peut entraîner une atrophie optique irréversible.

Déficits focaux, crises épileptiques et encéphalopathie

Des déficits neurologiques focaux sont observés chez environ 35 à 50 % des patients. L'hémiparésie est la plus fréquente, mais une aphasie, des déficits hémisensitifs, des amputations du champ visuel et une ataxie sont également possibles. Les déficits peuvent être fluctuants, bilatéraux ou ne pas correspondre à un territoire artériel unique.

Des crises épileptiques aiguës surviennent chez environ un tiers des patients et sont plus fréquentes qu'au cours de l'AVC ischémique artériel. Le risque est maximal en cas de lésions parenchymateuses sus-tentorielles, d'hémorragie intracérébrale, de thrombose des veines corticales ou du sinus sagittal supérieur et de déficits moteurs.

Une baisse de la vigilance, une confusion, un délirium ou une encéphalopathie d'aggravation rapide témoignent d'une forme grave. La thrombose veineuse cérébrale profonde peut entraîner des lésions thalamiques bilatérales avec troubles de la vigilance, troubles mnésiques, paralysie de la verticalité du regard et parfois atteinte motrice bilatérale.

Présentations orientant vers la localisation

Signes d'alerte cliniques

Une escalade immédiate de la prise en charge s'impose en cas de :

• baisse de la vigilance
• anisocorie récente ou autre suspicion d'engagement
• aggravation des déficits focaux malgré l'anticoagulation
• crises épileptiques répétées ou état de mal épileptique
• volumineux infarctus veineux hémorragiques avec effet de masse
• œdème cérébral diffus
• thrombose du système veineux profond
• sepsis ou suspicion d'infection intracrânienne
• baisse visuelle d'aggravation rapide.

Bilan et diagnostic

Évaluation initiale

L'anamnèse doit préciser le mode de début et l'évolution des symptômes, une grossesse ou un post-partum, une contraception hormonale, des antécédents de maladie thromboembolique veineuse, les antécédents familiaux, une néoplasie, une maladie inflammatoire, des infections de l'oreille, des sinus, de la face ou de la cavité buccale, un traumatisme, une neurochirurgie et une ponction lombaire récente.

L'examen clinique doit comprendre :

• un examen neurologique complet incluant le niveau de vigilance
• l'oculomotricité et les nerfs crâniens
• l'acuité visuelle, la vision des couleurs et le champ visuel par confrontation en cas de suspicion d'hypertension intracrânienne
• un fond d'œil à la recherche d'un œdème papillaire
• la recherche de signes d'infection de l'oreille, de la mastoïde, des sinus, de la cavité buccale et de la face
• la recherche de signes d'une autre thrombose veineuse.

Le bilan biologique initial comprend un hémogramme avec plaquettes, un ionogramme, la créatinine, un bilan hépatique, la CRP, l'INR, le TCA et un test de grossesse le cas échéant. Des hémocultures sont prélevées avant toute antibiothérapie en cas de fièvre ou de suspicion de thrombose septique.

Imagerie

Le diagnostic doit être confirmé par une TDM associée à une angio-TDM veineuse ou par une IRM associée à une angio-IRM veineuse. La TDM sans injection seule est insuffisante. Jusqu'à environ 30 % des patients ont une TDM sans injection normale, et un résultat normal ne doit pas clore le bilan lorsque la suspicion clinique persiste [4].

Les signes directs sont un sinus ou une veine corticale hyperdense en TDM, un signal anormal du thrombus en IRM et un défaut de remplissage ou une absence d'opacification en angiographie veineuse. Les signes indirects sont l'œdème, l'infarctus hémorragique, l'hémorragie sous-arachnoïdienne de la convexité et les anomalies parenchymateuses franchissant les limites des territoires artériels.

Les pièges diagnostiques fréquents sont l'hypoplasie ou l'aplasie d'un sinus transverse, un confluent des sinus asymétrique, un flux lent en angio-IRM veineuse sans injection, les granulations arachnoïdiennes et les septa intrasinusiens. Une hypoplasie est étayée par un foramen jugulaire de petite taille et une veine jugulaire interne grêle du même côté.

En cas de forte suspicion persistante malgré une angio-TDM veineuse négative ou douteuse, une IRM avec angio-IRM veineuse avec injection et séquences de susceptibilité magnétique doit être réalisée. L'angiographie par cathéter n'est utilisée qu'à titre exceptionnel [5].

D-dimères

Dans une méta-analyse, les D-dimères avaient une sensibilité poolée de 93,9 % et une spécificité de 89,7 %. Les faux négatifs étaient particulièrement associés à une céphalée isolée, à une longue durée des symptômes et à une thrombose peu étendue [6]. Les recommandations actuelles déconseillent donc d'utiliser des D-dimères normaux pour exclure une TVC ou pour renoncer à l'imagerie [7].

Bilan étiologique

Le bilan doit être ciblé et susceptible d'influencer le traitement, sa durée ou le conseil familial. Un dépistage systématique et extensif de la thrombophilie chez tous les patients n'est pas recommandé [5,7].

Un bilan de thrombophilie doit être envisagé en cas de :

• TVC sans facteur déclenchant transitoire évident
• patient jeune, en particulier avec des antécédents familiaux de maladie thromboembolique veineuse
• TVC récidivante ou autre événement thromboembolique veineux récidivant
• thromboses de plusieurs localisations inhabituelles
• suspicion de syndrome des antiphospholipides
• hémogramme anormal ou suspicion de néoplasie myéloproliférative
• arrêt envisagé de l'anticoagulation lorsque le résultat modifierait la décision.

Le bilan peut comprendre la recherche d'un anticoagulant lupique, d'anticorps anticardiolipine, d'anticorps anti-bêta-2-glycoprotéine I, du facteur V Leiden, de la mutation de la prothrombine, ainsi que le dosage de l'antithrombine, de la protéine C et de la protéine S. Les dosages fonctionnels sont influencés par la thrombose aiguë, la grossesse et les anticoagulants et doivent donc être planifiés avec un spécialiste de l'hémostase. Des anticorps antiphospholipides positifs doivent être confirmés selon les critères diagnostiques en vigueur.

La mutation JAK2 V617F est recherchée en cas de suspicion de néoplasie myéloproliférative et peut aussi être envisagée en cas de TVC apparemment idiopathique. La recherche d'une néoplasie est guidée par l'anamnèse, l'examen clinique, les examens biologiques de routine et les programmes de dépistage adaptés à l'âge. En l'absence de symptômes d'alerte, un dépistage extensif systématique de néoplasie par TDM corps entier n'est pas recommandé [5,7].

Diagnostics différentiels

La ponction lombaire n'est pas un examen de routine en cas de suspicion de TVC. Elle peut être dangereuse en présence d'un effet de masse et complique l'anticoagulation. En cas de suspicion de méningite, l'imagerie et le risque hémorragique doivent être évalués avant la ponction lombaire.

Traitement

Niveau de soins et mesures initiales

Les patients atteints de TVC symptomatique aiguë doivent être pris en charge en unité neurovasculaire. Une admission en réanimation est nécessaire en cas de baisse de la vigilance, d'état de mal épileptique, d'insuffisance respiratoire, d'hypertension intracrânienne sévère ou de dégradation neurologique rapide. Un centre disposant de neurochirurgie et de neuroradiologie interventionnelle doit être contacté précocement en cas de lésion parenchymateuse avec effet de masse.

L'hypoxie, la fièvre, l'hypotension artérielle, une hyperglycémie marquée et la déshydratation sont corrigées. Une infection sous-jacente est traitée immédiatement. Les médicaments contenant des œstrogènes sont arrêtés dès que cela peut se faire en toute sécurité.

Anticoagulation en phase aiguë

L'anticoagulation à dose curative doit être instaurée le plus tôt possible après confirmation radiologique de la TVC, même en présence d'un infarctus veineux hémorragique [5,9]. L'objectif est d'empêcher l'extension du thrombus, de favoriser la recanalisation et de prévenir d'autres événements thromboemboliques veineux.

L'héparine de bas poids moléculaire (HBPM) est préférée dans la plupart des cas. L'héparine non fractionnée (HNF) est plus appropriée en cas d'insuffisance rénale avancée, de risque hémorragique très élevé ou de besoin probable d'intervention chirurgicale urgente, car son effet peut être rapidement interrompu et neutralisé [7].

L'hémoglobine, les plaquettes et la fonction rénale sont contrôlées avant et pendant le traitement. En cas d'aggravation clinique, une nouvelle TDM ou IRM doit être réalisée en urgence pour rechercher une extension du thrombus, une majoration de l'hémorragie, de l'œdème et de l'effet de masse.

Anticoagulation orale et durée du traitement

Lorsque le patient est cliniquement stable, l'HBPM peut être remplacée par un anticoagulant oral direct (AOD) ou un antivitamine K. L'ancienne recommandation de l'ESO préconisait l'antivitamine K, car les données randomisées sur les AOD faisaient alors défaut [5]. Des recommandations et études plus récentes soutiennent l'AOD comme une alternative raisonnable, et souvent préférée, chez les adultes éligibles [7,8].

Dans RE-SPECT CVT, 120 patients stables ont été randomisés entre dabigatran 150 mg deux fois par jour et warfarine après un traitement initial par héparine. Aucune récidive thromboembolique veineuse n'est survenue. Une hémorragie majeure est survenue chez 1 patient sur 60 sous dabigatran et chez 2 sur 60 sous warfarine [13]. Dans l'essai SECRET, portant sur 55 patients randomisés, les événements graves ont été peu nombreux, mais une hémorragie intracrânienne symptomatique et une récidive sont survenues dans le groupe rivaroxaban [14].

Une méta-analyse de quatre essais randomisés totalisant 270 participants a retrouvé une recanalisation comparable et aucune différence statistiquement significative en termes de récidive, de mortalité ou d'hémorragie majeure entre les AOD et le traitement standard. Les intervalles de confiance étaient toutefois larges, et l'apixaban ainsi que l'édoxaban ne disposaient d'aucune donnée randomisée [15].

Les AOD ne doivent pas être utilisés pendant la grossesse et ne sont pas recommandés pendant l'allaitement. L'antivitamine K est préféré en cas de syndrome des antiphospholipides triple positif. En cas de cancer actif, d'interactions médicamenteuses importantes, d'insuffisance rénale sévère ou de malabsorption, le traitement doit être individualisé.

Durée de traitement proposée :

La durée optimale de traitement n'a pas été établie par des essais randomisés. La décision doit reposer sur le caractère provoqué ou non de la thrombose, le risque de récidive persistant, le risque hémorragique, les préférences du patient et la tolérance. La recanalisation seule ne doit pas déterminer la durée du traitement.

Il peut exister des divergences entre les recommandations internationales, les informations produit suédoises et les recommandations locales quant au choix de l'AOD et au fait de considérer l'indication comme établie ou hors autorisation de mise sur le marché. Une vérification au regard du texte FASS en vigueur et du protocole de soins local est nécessaire.

Traitement endovasculaire

La thrombectomie endovasculaire ou la thrombolyse locale ne doivent pas être utilisées de façon systématique. Dans TO-ACT, 67 patients atteints de TVC sévère ont été randomisés entre traitement endovasculaire associé aux soins standard et soins standard seuls. La proportion de patients avec un mRS de 0 à 1 à 12 mois était de 67 % et 68 % respectivement, sans bénéfice thérapeutique démontré [16].

Un traitement de sauvetage peut néanmoins être envisagé en cas de :

• aggravation clinique persistante malgré une anticoagulation à dose curative vérifiée
• extension du thrombus avec dégradation du drainage veineux
• thrombose veineuse profonde grave
• thrombose étendue avec baisse de la vigilance, lorsque la décompression chirurgicale seule ne résout pas le problème.

La décision doit être prise de manière multidisciplinaire dans un centre de neuroradiologie interventionnelle expérimenté. Un volumineux infarctus hémorragique avec engagement imminent plaide en premier lieu pour une chirurgie décompressive, et non pour une thrombolyse locale.

Chirurgie décompressive

La craniectomie décompressive, avec ou sans évacuation de l'hématome, est recommandée en cas d'engagement transtentoriel imminent dû à un œdème veineux ou à un infarctus hémorragique [5,7]. L'intervention ne doit pas être différée dans l'attente d'une dégradation neurologique complète. Même des patients présentant une baisse marquée de la vigilance peuvent bien récupérer.

Une méta-analyse de 51 études portant sur 483 patients opérés plaidait en faveur de meilleurs résultats avec la chirurgie qu'avec le traitement médical seul, mais les données provenaient principalement de séries observationnelles sélectionnées. Une chirurgie dans les 48 heures suivant l'admission était associée à une mortalité plus faible [17]. Le moment de la reprise de l'anticoagulation à dose curative après l'intervention est individualisé en fonction de l'imagerie postopératoire et du risque hémorragique.

Crises épileptiques

Les crises aiguës sont traitées selon les recommandations habituelles relatives aux crises épileptiques et à l'état de mal épileptique. Un traitement antiépileptique préventif peut être envisagé après une crise précoce chez les patients présentant une lésion parenchymateuse sus-tentorielle, car le risque de récidive est élevé [5]. Une prophylaxie primaire systématique chez tous les patients sans crise n'est pas recommandée.

Une crise tardive, survenant plus de 7 jours après la TVC, comporte un risque élevé de nouvelles crises et est habituellement prise en charge comme une épilepsie structurelle. Dans une grande cohorte internationale, 11 % des patients ont développé une épilepsie tardive. Les principaux facteurs de risque étaient un état de mal épileptique aigu, une hémorragie intracérébrale, un hématome sous-dural et une hémicraniectomie décompressive [18].

Hypertension intracrânienne et menace visuelle

Les patients présentant un œdème papillaire nécessitent une évaluation ophtalmologique précoce comprenant l'acuité visuelle, la vision des couleurs, le champ visuel et la documentation de l'œdème papillaire. L'anticoagulation et le traitement de la cause sous-jacente sont essentiels.

En cas d'atteinte visuelle progressive, un traitement hypotenseur intracrânien doit être discuté de manière multidisciplinaire. L'acétazolamide est parfois utilisé par extrapolation à partir de l'hypertension intracrânienne idiopathique, mais il n'a pas été démontré qu'il améliore la survie ou le pronostic fonctionnel au cours de la TVC. Les ponctions lombaires évacuatrices répétées posent problème en raison de l'anticoagulation et d'un faible niveau de preuve. En cas de menace de perte visuelle, un drainage du LCS, une chirurgie de dérivation ou une fenestration de la gaine du nerf optique peuvent être envisagées dans des cas sélectionnés. En cas d'effet de masse global ou de risque d'engagement, une décompression neurochirurgicale est nécessaire.

Les corticoïdes ne sont pas recommandés pour l'œdème cérébral au cours de la TVC, sauf lorsqu'ils sont nécessaires pour une maladie sous-jacente telle qu'une vascularite, une maladie inflammatoire ou une tumeur [5].

TVC septique

La thrombose septique du sinus caverneux se manifeste typiquement par une fièvre, des douleurs périorbitaires, une exophtalmie, un chémosis et une ophtalmoplégie d'aggravation rapide. L'infection part souvent de la région centrale de la face ou des sinus paranasaux et peut rapidement devenir bilatérale [12].

Les hémocultures et les prélèvements bactériologiques pertinents sont réalisés sans délai, puis une antibiothérapie intraveineuse à large spectre est débutée sans retard injustifié. Le traitement doit couvrir les staphylocoques, les streptocoques et les anaérobies, et être adapté au foyer infectieux et à l'écologie bactérienne locale. L'ORL, l'infectiologue, le neurochirurgien et l'ophtalmologiste sont impliqués selon la localisation. La chirurgie sert au drainage ou à l'éradication du foyer infectieux, et non à l'évacuation chirurgicale systématique de la thrombose sinusienne elle-même. L'anticoagulation est envisagée au cas par cas et souvent utilisée si le risque hémorragique est acceptable.

Grossesse, post-partum et grossesse ultérieure

Pendant la grossesse, l'IRM avec angio-IRM veineuse sans injection est l'examen de première intention lorsqu'elle est rapidement accessible. La TDM et l'angio-TDM veineuse ne doivent toutefois pas être retardées si l'IRM n'est pas immédiatement disponible. Le diagnostic en urgence chez la mère est prioritaire, et la dose reçue par le fœtus lors d'une TDM cérébrale est très faible.

La TVC aiguë est traitée par HBPM à dose curative, y compris en cas d'infarctus veineux hémorragique. L'énoxaparine 1 mg/kg toutes les 12 heures est un schéma établi. Le traitement est poursuivi pendant toute la grossesse et au moins 6 semaines post-partum, pour une durée totale d'au moins 3 mois [11]. La planification de l'accouchement et l'interruption de l'HBPM doivent être coordonnées entre obstétricien, anesthésiste, neurologue et spécialiste de l'hémostase.

Les antivitamines K et les AOD ne doivent pas être utilisés pendant la grossesse. La warfarine peut être utilisée pendant l'allaitement, tandis que les AOD sont généralement évités en raison de données de sécurité insuffisantes.

Un antécédent de TVC ne constitue pas en soi une contre-indication à une grossesse ultérieure. Une HBPM à dose prophylactique doit être envisagée pendant la grossesse et administrée au moins 6 semaines post-partum, en particulier après une TVC antérieure associée aux hormones ou à une grossesse [7]. Les contraceptifs combinés contenant des œstrogènes doivent être évités après l'arrêt de l'anticoagulation. Les méthodes progestatives et le DIU hormonal sont en règle générale des alternatives plus appropriées.

VITT

Une VITT doit être suspectée devant une TVC récente associée à une thrombopénie et à des D-dimères très élevés survenant environ 4 à 42 jours après un vaccin à vecteur adénoviral. Le bilan comprend un hémogramme, les D-dimères, le fibrinogène, un bilan d'hémostase et la recherche d'anticorps anti-PF4 par ELISA [20].

En cas de forte suspicion, le traitement ne doit pas attendre l'ensemble des résultats. L'héparine est évitée et un anticoagulant non héparinique est utilisé. Les immunoglobulines intraveineuses sont administrées précocement, habituellement à raison de 0,5 à 1 g/kg par jour pendant 2 jours. Les transfusions plaquettaires sont évitées si possible, mais peuvent être nécessaires en cas d'hémorragie menaçant le pronostic vital ou avant une neurochirurgie urgente. Un hématologue doit être contacté immédiatement [20,21].

Suivi et pronostic

Suivi précoce

Un suivi clinique doit avoir lieu dans un délai de 1 à 3 mois et porter sur :

• les symptômes neurologiques résiduels et le niveau fonctionnel
• les céphalées et la consommation d'antalgiques
• les crises épileptiques
• les symptômes visuels et l'œdème papillaire
• l'observance, les saignements et les interactions médicamenteuses
• les saignements menstruels chez les patientes sous anticoagulant
• les résultats du bilan étiologique
• les besoins de rééducation, la fatigue, l'humeur et la cognition
• la contraception et la planification d'une grossesse.

Une nouvelle imagerie vasculaire veineuse après environ 3 à 6 mois est raisonnable en cas de symptômes persistants, de diagnostic initial incertain, de suspicion de progression, d'arrêt envisagé de l'anticoagulation ou de besoin d'un nouvel examen radiologique de référence. La répétition systématique de l'imagerie chez tous les patients n'a pas fait la preuve d'une amélioration du pronostic.

Recanalisation

Une méta-analyse a retrouvé une recanalisation partielle ou complète chez 85 % des patients anticoagulés, mais ce résultat peut être influencé par la sélection des patients ayant bénéficié d'une imagerie de suivi. La recanalisation était associée à un meilleur pronostic fonctionnel, mais cette association ne prouve pas que la poursuite de l'anticoagulation jusqu'à recanalisation complète améliore le pronostic [19].

L'essentiel de la recanalisation survient au cours des 3 à 6 premiers mois, et l'évolution ultérieure au-delà de 12 mois est limitée [7]. Une occlusion persistante sans aggravation clinique ne constitue donc pas en soi une indication de traitement endovasculaire.

Pronostic à long terme

Dans la cohorte ISCVT de 624 patients, 79 % étaient totalement asymptomatiques ou ne présentaient que des séquelles mineures après une médiane de 16 mois. La mortalité était de 8,3 % et 5,1 % supplémentaires présentaient un handicap modéré ou sévère. Les facteurs de risque indépendants de décès ou de dépendance étaient un âge plus élevé, le sexe masculin, le coma, les troubles mentaux, l'hémorragie intracrânienne, la thrombose veineuse profonde, l'infection du SNC et le cancer [10].

Malgré un bon score sur l'échelle de Rankin modifiée, de nombreux patients conservent des céphalées, une fatigue, une dépression, des difficultés cognitives ou des difficultés à reprendre le travail. Ces symptômes doivent être recherchés activement et justifient une rééducation ciblée. L'amélioration peut se poursuivre pendant au moins un an [14,22].

La récidive de TVC est rare, mais le risque cumulé de TVC ou d'autre événement thromboembolique veineux est plus élevé, d'environ 2 à 4 % par an dans les cohortes non sélectionnées [22]. Le risque est maximal en cas de thrombose non provoquée, de sexe masculin, de maladie prothrombotique persistante, de thrombophilie sévère et d'antécédents de maladie thromboembolique veineuse récidivante.

Le patient doit être informé qu'il doit consulter immédiatement en cas de nouvelle céphalée progressive, de crise épileptique, de déficit neurologique focal, de trouble visuel ou de symptômes de thrombose veineuse profonde ou d'embolie pulmonaire. En cas d'immobilisation future, de chirurgie majeure, de voyage prolongé, de grossesse ou d'autre situation à haut risque, la nécessité d'une thromboprophylaxie temporaire doit être évaluée.

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Niveau fonctionnel selon l'échelle de Rankin modifiée au dernier suivi dans la cohorte ISCVT. Au total, 86,6 % des patients étaient autonomes, tandis que 8,3 % étaient décédés. L'échelle ne rend toutefois pas compte des céphalées résiduelles, de la fatigue, des troubles cognitifs ni de la réduction de la capacité de travail [10].

Sources

1. Saposnik G et al. Diagnosis and Management of Cerebral Venous Thrombosis: A Scientific Statement From the American Heart Association. Stroke 2024. PMID: 38284265
2. Rezoagli E et al. Incidence Rates and Case-Fatality Rates of Cerebral Vein Thrombosis: A Population-Based Study. Stroke 2021. PMID: 34372672
3. Jianu DC et al. An Integrated Approach on the Diagnosis of Cerebral Veins and Dural Sinuses Thrombosis. Life 2022. PMID: 35629384
4. Sadik JC et al. Imaging of Cerebral Venous Thrombosis. Life 2022. PMID: 36013394
5. Ferro JM et al. European Stroke Organization guideline for the diagnosis and treatment of cerebral venous thrombosis. European Stroke Journal 2017. PMID: 31008314
6. Dentali F et al. D-dimer testing in the diagnosis of cerebral vein thrombosis: a systematic review and a meta-analysis of the literature. Journal of Thrombosis and Haemostasis 2012. PMID: 22257124
7. Weimar C et al. New recommendations on cerebral venous and dural sinus thrombosis from the German consensus-based S2k guideline. Neurological Research and Practice 2024. PMID: 38637841
8. Field TS et al. Canadian Stroke Best Practice Recommendations, 7th Edition: Cerebral Venous Thrombosis, 2024. Canadian Journal of Neurological Sciences 2024. PMID: 38826076
9. Coutinho JM. Cerebral venous thrombosis. Journal of Thrombosis and Haemostasis 2015. PMID: 26149030
10. Ferro JM et al. Prognosis of cerebral vein and dural sinus thrombosis: results of the International Study on Cerebral Vein and Dural Sinus Thrombosis. Stroke 2004. PMID: 14976332
11. Algahtani H et al. Cerebral venous sinus thrombosis in pregnancy and puerperium: A comprehensive review. Brain Circulation 2022. PMID: 37181848
12. Khatri IA, Wasay M. Septic cerebral venous sinus thrombosis. Journal of the Neurological Sciences 2016. PMID: 26944152
13. Ferro JM et al. Safety and Efficacy of Dabigatran Etexilate vs Dose-Adjusted Warfarin in Patients With Cerebral Venous Thrombosis: A Randomized Clinical Trial. JAMA Neurology 2019. PMID: 31479105
14. Field TS et al. Study of Rivaroxaban for Cerebral Venous Thrombosis: A Randomized Controlled Feasibility Trial Comparing Anticoagulation With Rivaroxaban to Standard-of-Care in Symptomatic Cerebral Venous Thrombosis. Stroke 2023. PMID: 37675613
15. Chen X et al. Efficacy and Safety of Direct Oral Anticoagulants in Cerebral Venous Thrombosis: Meta-Analysis of Randomized Clinical Trials. Clinical and Applied Thrombosis/Hemostasis 2024. PMID: 38772568
16. Coutinho JM et al. Effect of Endovascular Treatment With Medical Management vs Standard Care on Severe Cerebral Venous Thrombosis: The TO-ACT Randomized Clinical Trial. JAMA Neurology 2020. PMID: 32421159
17. Misra S et al. Decompressive surgery in cerebral venous thrombosis: A systematic review and meta-analysis. European Journal of Clinical Investigation 2023. PMID: 36576370
18. Lindgren E et al. Development and Validation of a Clinical Score to Predict Epilepsy After Cerebral Venous Thrombosis. JAMA Neurology 2024. PMID: 39432281
19. Aguiar de Sousa D et al. Recanalization in Cerebral Venous Thrombosis. Stroke 2018. PMID: 30021808
20. Ferro JM et al. European stroke organization interim expert opinion on cerebral venous thrombosis occurring after SARS-CoV-2 vaccination. European Stroke Journal 2021. PMID: 34746428
21. Suhaimi SNAA et al. COVID-19 vaccine-induced immune thrombotic thrombocytopenia: a review. Clinical and Experimental Vaccine Research 2023. PMID: 38025914
22. Alimohammadi A et al. Updates in Cerebral Venous Thrombosis. Current Cardiology Reports 2022. PMID: 35028817