AVK avant une intervention programmée et en cas d'INR bas : interruption et relais

Résumé

La prise en charge périopératoire des antivitamines K (AVK) repose sur trois questions : l'intervention peut-elle être réalisée sous AVK poursuivis ? Si les AVK doivent être interrompus, quel est le risque thromboembolique du patient ? Existe-t-il une situation dans laquelle le bénéfice d'un relais par héparine l'emporte probablement sur le risque hémorragique ? Pour les soins dentaires mineurs, la chirurgie cutanée limitée, la chirurgie de la cataracte, l'endoscopie diagnostique avec ou sans biopsie simple ainsi que l'implantation d'un stimulateur cardiaque ou d'un défibrillateur automatique implantable (DAI), les AVK peuvent généralement être poursuivis, à condition que l'INR se situe dans la zone cible et qu'une hémostase locale soit possible [1-5].

Lorsque l'intervention exige une coagulation normalisée, la warfarine est en règle générale arrêtée 5 jours avant le geste. L'INR est contrôlé avant l'intervention lorsqu'une hémostase optimale est importante, avec une cible habituelle inférieure à 1,5. La warfarine est généralement reprise le soir de l'intervention ou dans les 24 heures lorsque l'hémostase chirurgicale est assurée [1,6]. Le relais par héparine de bas poids moléculaire (HBPM) ne doit pas être utilisé de façon systématique. En cas de fibrillation atriale, le relais entraîne davantage de saignements sans réduction démontrée des thromboembolies artérielles et n'est donc pas recommandé [1,7]. La plupart des patients ayant un antécédent de maladie thromboembolique veineuse (MTEV) n'ont pas non plus besoin de relais [8-10].

Un relais peut être envisagé au cas par cas en cas de risque thromboembolique très élevé, notamment MTEV récente, valve mécanique mitrale ou valve mécanique d'ancien modèle associée à d'autres facteurs de risque, accident vasculaire cérébral ou embolie systémique récents, syndrome des antiphospholipides avec antécédent de thrombose ou thrombose documentée lors d'une précédente interruption des AVK. Les données restent faibles même dans ces groupes, et une chirurgie programmée doit si possible être différée jusqu'à ce que la période la plus à risque soit passée [11-13].

Un INR bas isolé chez un patient auparavant stable ne constitue pas en soi une indication d'HBPM. La cause doit être identifiée, la dose de warfarine corrigée si nécessaire et l'INR surveillé plus étroitement. Les données observationnelles montrent un faible risque thromboembolique absolu après une valeur infrathérapeutique isolée, tandis que le relais augmente les coûts et peut majorer les saignements [14-16].

Contexte

Champ de l'article

L'article concerne les patients traités par AVK, principalement la warfarine dans la pratique suédoise, avant des interventions chirurgicales, endoscopiques et autres gestes invasifs programmés. Il traite également de la prise en charge d'un INR bas au cours d'un traitement par AVK en cours.

Les anticoagulants oraux directs ne sont pas abordés. La chirurgie urgente, l'hémorragie grave en cours et l'antagonisation complète et urgente des AVK ne sont traitées que de manière succincte. La gestion périopératoire des antiagrégants plaquettaires doit être évaluée séparément, car un traitement concomitant par exemple par acide acétylsalicylique ou inhibiteur de P2Y12 modifie sensiblement le risque hémorragique.

Pourquoi la prise en charge est difficile

La warfarine a une durée d'action longue et variable. Après l'arrêt, plusieurs jours sont nécessaires à la resynthèse des facteurs de coagulation vitamine K-dépendants et à la baisse de l'INR. Après la reprise, il faut généralement encore plusieurs jours avant que l'effet thérapeutique ne soit rétabli. Il en résulte une période d'effet AVK faible ou nul.

Le relais consiste à couvrir partiellement cette période par un anticoagulant parentéral de courte durée d'action, le plus souvent une HBPM. L'avantage théorique est de raccourcir la durée sans anticoagulation efficace. L'inconvénient est qu'un traitement héparinique à dose curative est administré à proximité de l'intervention, ce qui augmente le risque de saignement de plaie, de réintervention, d'hématome et de retard à la reprise de l'anticoagulation habituelle.

Environ 15 % des patients sous anticoagulation au long cours doivent chaque année interrompre temporairement leur traitement. Malgré cela, les données sont limitées pour plusieurs groupes à haut risque, et la prise en charge varie selon les services et les spécialités [17]. Un plan sûr exige donc une coordination entre l'opérateur, l'anesthésiste, le responsable du traitement anticoagulant et le patient.

Principes pharmacologiques

La warfarine inhibe la régénération de la vitamine K réduite et diminue ainsi la synthèse des facteurs fonctionnels II, VII, IX et X ainsi que des protéines C et S. La demi-vie de la warfarine est d'environ 35–45 heures, mais l'évolution de l'INR dépend aussi de la valeur initiale, de la fonction hépatique, de l'état nutritionnel, des interactions médicamenteuses et du renouvellement de chacun des facteurs de coagulation [6].

L'INR reflète principalement l'activité de la coagulation vitamine K-dépendante et sert à piloter les AVK, non l'héparine. Un INR normalisé n'exclut pas un effet résiduel de l'HBPM. Si une HBPM à dose curative a été administrée trop près de l'intervention, une activité anti-Xa cliniquement significative peut persister malgré un INR acceptable.

Évaluation clinique du risque

Étape 1 : préciser l'indication et la zone cible

Les éléments suivants doivent être documentés :

• indication des AVK
• zone cible d'INR prescrite
• dernier INR et stabilité au cours des mois précédents
• antécédent de thrombose ou d'embolie, en particulier lors d'une interruption du traitement
• type et position de la valve mécanique
• date de la dernière MTEV, du dernier AVC ou de la dernière embolie systémique
• fonctions rénale et hépatique
• numération plaquettaire et hémoglobine lorsque le risque hémorragique le justifie
• traitement concomitant par antiagrégants plaquettaires, AINS ou autres médicaments affectant l'hémostase
• type d'anesthésie prévu, en particulier anesthésie neuraxiale
• risque hémorragique de l'intervention et conséquences d'un saignement.

Étape 2 : évaluer le risque hémorragique de l'intervention

La classification doit porter à la fois sur la probabilité d'un saignement et sur ses conséquences s'il survient. Un petit hématome après une chirurgie cutanée peut généralement être comprimé, alors qu'un saignement minime dans le canal rachidien ou intracrânien peut entraîner un handicap définitif.

En endoscopie, l'endoscopie diagnostique et la biopsie muqueuse simple sont considérées comme des gestes à faible risque. La polypectomie, la mucosectomie endoscopique, la dissection sous-muqueuse endoscopique, la sphinctérotomie et plusieurs autres gestes thérapeutiques comportent un risque hémorragique plus élevé. Pour l'endoscopie à haut risque, il est généralement recommandé d'interrompre la warfarine 5 jours avec un INR inférieur à 1,5 [2].

Étape 3 : évaluer le risque thromboembolique pendant l'interruption

Le risque au cours d'une brève interruption n'est pas équivalent au risque annuel du patient sans anticoagulation. Le risque absolu périopératoire est nettement plus faible car la durée d'exposition est courte. Dans une cohorte prospective portant sur 1 293 interruptions de warfarine, une thromboembolie est survenue dans les 30 jours dans 0,7 % des cas. Plus de 80 % des interruptions duraient au maximum 5 jours [16].

Ces seuils sont indicatifs et suivent pour l'essentiel la stratification du risque utilisée dans les recommandations et revues internationales [1,18]. Le potentiel thrombogène de l'intervention, l'immobilisation, une néoplasie active, les complications antérieures et les facteurs de risque associés doivent être pris en compte.

Algorithme de prise en charge

flowchart TD
A["Intervention programmée chez<br>un patient sous warfarine"] --> B["Préciser le risque<br>hémorragique du geste et<br>l'exigence d'INR"]
B --> C["Le geste est-il réalisable<br>sous AVK poursuivis ?"]
C -->|Oui| D["Vérifier que l'INR<br>est dans la zone cible"]
D --> E["Poursuivre la warfarine et<br>prévoir l'hémostase locale"]
C -->|Non| F["Dernière dose de warfarine à J-6,<br>interruption de J-5 à J-1"]
F --> G["Risque thromboembolique<br>élevé ou très élevé ?"]
G -->|Non| H["Pas de relais"]
G -->|Oui| I["Reporter le geste ou<br>planifier un relais après<br>avis spécialisé"]
H --> J["Contrôler l'INR à J-1<br>ou J0 si une normalisation<br>certaine est requise"]
I --> J
J --> K["Réaliser le geste lorsque<br>l'exigence d'hémostase<br>est satisfaite"]
K --> L["Reprendre la warfarine le soir<br>de J0 ou à J+1 lorsque<br>l'hémostase est assurée"]
L --> M["En cas de relais : reprise de<br>l'HBPM selon le risque hémorragique"]
M --> N["Surveiller l'INR jusqu'au<br>retour dans la zone cible"]

Séquence de prise en charge avant une intervention programmée chez un patient traité par warfarine. La plupart des gestes à risque hémorragique minime ou faible sont réalisés sous AVK poursuivis, tandis qu'une interruption couvre normalement J-5 à J-1 et que le relais est réservé aux patients les plus à risque après avis spécialisé [1,2].

AVK avant une intervention programmée

Gestes pour lesquels la warfarine peut généralement être poursuivie

La warfarine ne doit pas être arrêtée par habitude. La poursuite du traitement est souvent plus sûre lorsqu'un saignement peut être détecté et contrôlé localement.

Soins dentaires

Une extraction dentaire simple et une chirurgie buccale mineure peuvent généralement être réalisées sous AVK poursuivis si l'INR se situe dans la zone cible prescrite. La compression locale, la suture, les éponges de gélatine ou de collagène et, si nécessaire, l'acide tranexamique local peuvent être utilisés. Une revue Cochrane a montré que l'acide tranexamique local réduisait le saignement par rapport au placebo chez les patients traités par AVK, mais les données étaient peu nombreuses et ne montraient pas de supériorité certaine par rapport à une autre hémostase locale active [4].

Contrôler un INR récent, en particulier en cas de traitement instable, d'antibiothérapie concomitante, de maladie intercurrente ou d'antécédent de valeurs élevées. En cas de chirurgie maxillo-faciale étendue ou de geste où l'hémostase locale est difficile, le plan doit être établi conjointement avec le chirurgien maxillo-facial et le responsable du traitement anticoagulant.

Chirurgie de la cataracte

La warfarine peut généralement être poursuivie lors d'une chirurgie de la cataracte non compliquée. Une méta-analyse a montré davantage de saignements mineurs sous warfarine poursuivie, mais presque tous étaient spontanément résolutifs, par exemple hémorragie sous-conjonctivale ou petit hyphéma, sans retentissement visuel [3]. L'anesthésie rétrobulbaire et les autres techniques exposant à un saignement difficilement compressible nécessitent une évaluation anesthésique et ophtalmologique spécifique.

Chirurgie cutanée

Les petites exérèses et la chirurgie dermatologique superficielle peuvent généralement être réalisées sous AVK poursuivis. Une électrocoagulation soigneuse, la compression, la suture et des conseils écrits sur le saignement postopératoire sont plus importants qu'une interruption systématique du traitement.

Endoscopie

Lors d'une endoscopie digestive diagnostique, y compris avec biopsie muqueuse limitée, la warfarine peut généralement être poursuivie. L'INR ne doit pas dépasser la zone thérapeutique du patient au cours de la semaine précédant l'examen. Si la valeur est au-dessus de la zone mais inférieure à 5, la dose quotidienne est réduite jusqu'au retour de l'INR dans la zone thérapeutique ; si l'INR est supérieur à 5, l'examen est reporté et le responsable du traitement anticoagulant est contacté [2].

S'il existe une probabilité raisonnable de polypectomie ou d'une autre intervention à haut risque, l'endoscopiste et le médecin demandeur doivent décider à l'avance si l'examen sera purement diagnostique ou réalisé après interruption des AVK.

Stimulateur cardiaque et DAI

Lors de l'implantation ou du changement de boîtier d'un stimulateur cardiaque ou d'un DAI, la poursuite de la warfarine est recommandée plutôt que l'arrêt avec relais par héparine. Dans BRUISE CONTROL, un hématome de loge cliniquement significatif est survenu chez 3,5 % des patients sous warfarine poursuivie et chez 16,0 % des patients sous relais héparinique [5]. Les recommandations CHEST de 2022 formulent une recommandation forte en faveur de la poursuite des AVK lors de ces interventions [1].

Une revue Cochrane ultérieure a jugé faible ou très faible le niveau de preuve global de l'anticoagulation interrompue par rapport à l'anticoagulation poursuivie pour plusieurs critères, mais cela ne modifie pas la conclusion cliniquement importante selon laquelle le relais héparinique ne doit pas être la norme en chirurgie de stimulateur cardiaque et de DAI [19].

Ablation par cathéter de la fibrillation atriale

L'ablation par cathéter est un cas particulier et doit suivre le protocole d'électrophysiologie. Dans l'étude COMPARE, la poursuite de la warfarine à dose thérapeutique a entraîné nettement moins d'AVC et d'accidents ischémiques transitoires (AIT) périprocéduraux que l'arrêt avec relais par HBPM, 0,25 % contre 4,9 % au total [20]. Les AVK ne doivent donc pas être interrompus sans instruction explicite du centre réalisant l'ablation.

Gestes nécessitant une interruption des AVK

Pour les gestes exigeant une coagulation normale ou quasi normale, le schéma suivant est généralement utilisé :

• J0 est le jour de l'intervention
• la dernière dose habituelle de warfarine est normalement prise le soir de J-6
• la warfarine est omise de J-5 à J-1 inclus
• l'INR est contrôlé à J-1 ou J0 si le geste exige une normalisation certaine
• la cible habituelle est un INR inférieur à 1,5, mais les exigences spécifiques de l'opérateur et de l'anesthésiste prévalent
• la warfarine est généralement reprise le soir de J0 ou à J+1 lorsque l'hémostase est assurée.

Une interruption de moins de 3 jours est associée à un risque accru d'anticoagulation résiduelle et de saignement [21]. Malgré une interruption de 5 jours, environ 7 % des patients d'une cohorte présentaient la veille de l'intervention un INR d'au moins 1,6 ou nécessitaient de la vitamine K. Une valeur initiale plus élevée était le facteur prédictif le plus net, mais ne permettait pas d'identifier de façon fiable tous les patients à normalisation lente [6].

Si l'INR reste trop élevé

En cas d'INR supérieur au seuil requis pour le geste la veille de l'intervention :

1. Vérifier que la warfarine a réellement été omise.
2. Évaluer si l'intervention peut être reportée.
3. En discuter avec le responsable du traitement anticoagulant, l'opérateur et l'anesthésiste.
4. Une faible dose orale de vitamine K, souvent 1–2 mg, peut être envisagée si l'intervention doit avoir lieu et que l'INR n'est pas censé baisser spontanément à temps.
5. Contrôler un nouvel INR avant l'intervention.

Des doses plus élevées de vitamine K peuvent entraîner une résistance à la warfarine pendant plusieurs jours et ne doivent pas être administrées systématiquement avant une chirurgie programmée. Le concentré de complexe prothrombinique n'est pas justifié pour une normalisation programmée courante ; il est destiné à l'antagonisation urgente en cas d'hémorragie grave ou d'intervention urgente.

Le tableau résume les mesures à prendre lorsque l'INR est supérieur au seuil requis la veille d'une intervention programmée.

Relais par héparine

En quoi consiste le relais

Le relais est une anticoagulation à dose curative par HBPM ou par héparine non fractionnée (HNF) intraveineuse pendant une partie de l'interruption de la warfarine. La thromboprophylaxie pharmacologique postopératoire à dose standard, par exemple après une chirurgie orthopédique ou abdominale majeure, n'est pas un relais et peut être indiquée indépendamment du traitement par AVK au long cours du patient.

Quand ne pas faire de relais

Fibrillation atriale

En cas de fibrillation atriale sans valve mécanique, aucun relais systématique n'est recommandé. Dans BRIDGE, 1 884 patients ont été randomisés entre daltéparine 100 UI/kg deux fois par jour et placebo. Une thromboembolie artérielle est survenue chez 0,3 et 0,4 % respectivement, tandis qu'une hémorragie majeure est survenue chez 3,2 et 1,3 % respectivement [7]. Les patients porteurs d'une valve mécanique, ceux ayant présenté un AVC ou une embolie systémique dans les 12 semaines précédentes et plusieurs types de chirurgie à haut risque étaient exclus.

Le score CHA2DS2-VASc doit être utilisé pour l'évaluation du risque d'AVC à long terme, mais un score élevé ne justifie pas à lui seul un relais. En revanche, les patients ayant présenté un AVC ou une embolie systémique très récents n'ont pas été suffisamment étudiés et nécessitent une évaluation spécialisée individuelle.

Antécédent de maladie thromboembolique veineuse

La plupart des patients ayant présenté une MTEV il y a plus de 3 mois n'ont pas besoin de relais. Dans une cohorte de 1 812 interruptions de warfarine chez des patients atteints de MTEV, le saignement cliniquement significatif était de 2,7 % avec relais et de 0,2 % sans relais, sans différence significative de récidive de MTEV [8].

Une étude de registre ultérieure a montré que le relais était encore utilisé chez près de la moitié des patients, souvent malgré un faible risque de récidive. Les événements cliniques étaient rares, et l'étude n'a pas pu démontrer de bénéfice certain du relais [9]. Des recommandations pratiques préconisent donc de rétablir un INR thérapeutique sans relais chez la plupart des patients atteints de MTEV [10].

Thrombophilie héréditaire fréquente

Un facteur V Leiden hétérozygote ou une mutation G20210A du gène de la prothrombine sans thrombose récente ou récidivante ne constitue normalement pas une indication de relais. Le risque dépend davantage d'une thrombose actuelle ou antérieure, du délai écoulé depuis l'événement et des comorbidités que de l'anomalie biologique seule [2,17]. Un déficit en antithrombine, en protéine C ou en protéine S implique un risque thrombotique plus élevé, mais la plupart de ces patients n'ont pas non plus besoin de relais. Les thrombophilies doivent être évaluées avec un spécialiste de l'hémostase [2].

Quand envisager un relais

Un relais peut être raisonnable après évaluation multidisciplinaire en cas de :

• MTEV au cours des 3 derniers mois, en particulier au cours du dernier mois
• valve mécanique mitrale avec risque embolique supplémentaire
• valve mécanique d'ancien modèle, par exemple valve à bille ou valve à disque basculant unique (tilting disc)
• valve mécanique avec AVC, AIT, embolie systémique ou thrombose de valve récents
• valves mécaniques multiples
• thrombose documentée lors d'une précédente interruption des AVK
• syndrome des antiphospholipides avec antécédent de thrombose artérielle ou de thrombose veineuse récidivante
• autre thrombophilie très sévère après évaluation hématologique.

Pour une chirurgie programmée dans les 3 mois suivant une MTEV aiguë, le report est généralement préférable à une tentative de compensation du risque par un relais [2]. Le syndrome des antiphospholipides constitue une situation particulière à haut risque, mais les études disponibles sont de petite taille et ne soutiennent pas un protocole uniforme pour tous les patients [13].

Valves mécaniques et recommandations divergentes

Les données sont particulièrement incertaines pour les valves mécaniques. Les recommandations européennes sur les valvulopathies préconisent traditionnellement un relais lorsque les AVK doivent être interrompus avant une chirurgie majeure, tandis que les recommandations nord-américaines acceptent une interruption sans relais chez certains patients porteurs d'une valve mécanique aortique moderne à double ailette sans autre facteur de risque [11].

PERIOP2 a inclus 305 patients porteurs d'une valve mécanique, mais a notamment exclu les valves mécaniques multiples, les anciennes valves de Starr-Edwards et les valves mécaniques avec antécédent d'AVC ou d'AIT. Tous ont reçu de la daltéparine en préopératoire et n'ont été randomisés que pour le relais postopératoire. La daltéparine postopératoire n'a pas réduit les thromboembolies majeures, mais le nombre de patients valvulaires et d'événements était faible [12]. Ces résultats plaident contre un relais postopératoire systématique, mais ne peuvent pas être directement appliqués aux patients valvulaires les plus à risque.

Dans la pratique suédoise, les décisions concernant les valves mécaniques doivent être validées par le cardiologue référent ou un spécialiste de l'hémostase. Le type de valve, la position valvulaire, la fonction ventriculaire gauche, une fibrillation atriale et un antécédent d'embolie doivent figurer dans le plan.

Schéma pratique de relais

Si un relais a été décidé :

• la warfarine est arrêtée 5 jours avant l'intervention
• l'HBPM à dose curative est débutée lorsque l'INR est descendu sous la zone thérapeutique, souvent vers J-3
• la dernière dose curative d'HBPM est administrée au moins 24 heures avant l'intervention
• l'HNF intraveineuse est généralement arrêtée 4–6 heures avant l'intervention et le temps de céphaline activée (TCA) doit s'être normalisé
• la warfarine est reprise lorsque l'hémostase chirurgicale est assurée
• l'HBPM à dose curative est reprise au plus tôt après 24 heures en cas de faible risque hémorragique et généralement après 48–72 heures en cas de risque hémorragique élevé
• l'HBPM est poursuivie jusqu'à ce que l'INR soit de nouveau thérapeutique selon le plan individuel ; en cas de prothèse valvulaire mécanique, le traitement parentéral n'est généralement arrêté que lorsque l'INR dépasse 2,0 en position aortique et 2,5 en position mitrale [11].

Le relais ne doit pas être repris à heure fixe, mais après une évaluation active de la plaie, des drains, de l'hémoglobine, du risque de réintervention et des nouvelles interventions prévues. Dans BRIDGE, les hémorragies majeures sont survenues après un délai médian de 7 jours. Le relais, une néphropathie, une intervention à haut risque, la prise concomitante d'acide acétylsalicylique et un INR postopératoire supérieur à 3 étaient des facteurs de risque indépendants [22].

Posologie du relais

Les doses ci-dessous sont des doses curatives de relais et ne doivent pas être confondues avec la thromboprophylaxie postopératoire. L'information locale sur le médicament et les protocoles régionaux doivent être respectés. Une réduction de dose ou le passage à l'HNF peut être nécessaire en cas d'insuffisance rénale, d'âge avancé, de faible poids corporel ou de risque hémorragique important.

L'HBPM à dose curative en deux injections par jour assure une anticoagulation plus stable mais comporte aussi un risque hémorragique périopératoire important. Le dosage de l'activité anti-Xa n'est pas nécessaire en routine mais peut être indiqué en cas d'insuffisance rénale sévère, de poids extrême ou de suspicion d'accumulation.

Anesthésie neuraxiale et blocs profonds

L'hémorragie neuraxiale est rare mais peut entraîner des séquelles neurologiques définitives. La warfarine doit être arrêtée et l'INR normalisé selon le protocole d'anesthésie. Une exigence courante est un INR inférieur à 1,5, aussi bien pour la ponction neuraxiale que pour le retrait d'un cathéter péridural [23,24].

Sous HBPM à dose curative, au moins 24 heures doivent s'être écoulées avant une ponction neuraxiale ou une manipulation de cathéter. L'HBPM à dose curative ne doit pas être administrée lorsqu'un cathéter péridural est en place. Après le retrait du cathéter, la reprise doit être adaptée à la fois au moment du retrait et au risque hémorragique de l'intervention chirurgicale [24].

L'HNF intraveineuse est généralement arrêtée 4–6 heures avant une ponction neuraxiale et le TCA doit être normal. La prise en charge doit toujours être confirmée par l'anesthésiste responsable, car les protocoles locaux peuvent être plus restrictifs.

L'apparition de douleurs rachidiennes, d'un déficit moteur ou sensitif, d'une rétention urinaire ou d'une récidive de déficit neurologique après une anesthésie neuraxiale doit faire suspecter un hématome périmédullaire et conduire à une IRM immédiate ainsi qu'à un avis neurochirurgical [23].

Reprise après l'intervention

Warfarine

La warfarine est généralement reprise à la dose d'entretien habituelle le soir de l'intervention ou le lendemain, à condition que l'hémostase soit assurée. L'effet complet n'est pas obtenu immédiatement.

Une petite étude randomisée a montré qu'une double dose quotidienne habituelle pendant les deux premiers jours permettait d'obtenir un INR d'au moins 2,0 à J5 chez 50 % des patients, contre 13 % après reprise à la seule dose d'entretien [25]. Les données sont trop limitées pour recommander une dose de charge systématique, en particulier après une chirurgie majeure ou chez les patients à risque hémorragique élevé. La norme est donc la dose d'entretien habituelle, sauf prescription contraire du responsable du traitement anticoagulant.

Contrôle de l'INR

Le moment du contrôle est individualisé. Après une reprise sans complication, le contrôle peut souvent être réalisé dans un délai d'environ une semaine. Un contrôle plus précoce est nécessaire en cas de :

• modification de la dose de warfarine
• dose de charge
• antibiothérapie ou autre nouveau traitement interagissant
• dégradation de la fonction hépatique ou rénale
• diminution des apports alimentaires
• diarrhée ou vomissements
• saignement
• valve mécanique ou autre risque thromboembolique élevé
• poursuite de l'HBPM, le relais ne devant être arrêté qu'au seuil d'INR défini.

Saignement retardé

Le risque hémorragique ne disparaît pas lorsque le patient quitte le bloc opératoire. Après un traitement endoscopique, un saignement peut survenir jusqu'à 1–2 semaines plus tard, souvent après la reprise de l'anticoagulation [2]. Le patient doit recevoir une information écrite précisant à qui s'adresser en cas d'hématome qui s'étend, de saignement prolongé de la plaie, de méléna, d'hématochézie, d'hématurie, de céphalée intense, de symptômes neurologiques ou de syncope.

INR bas au cours d'un traitement par AVK

Confirmer que la valeur est réellement infrathérapeutique

Se fonder sur la zone cible individuelle du patient. Un INR de 2,2 est thérapeutique pour une cible de 2,0–3,0 mais bas pour une cible plus élevée propre à une valve. En cas de valve mécanique, la cible se situe généralement entre 2,5 et 4,0 et est déterminée par la thrombogénicité de la prothèse ainsi que par les facteurs de risque liés au patient, tels qu'un antécédent de thromboembolie, une fibrillation atriale, un rétrécissement mitral associé et une fraction d'éjection ventriculaire gauche inférieure à 35 % [11].

Vérifier également :

• une erreur de prélèvement ou un appareil de biologie délocalisée défaillant
• des doses de warfarine oubliées ou mal prises
• une modification récente de la dose hebdomadaire
• un apport accru d'aliments riches en vitamine K ou de compléments alimentaires
• la consommation d'alcool
• des vomissements, une diarrhée ou une modification de l'alimentation
• de nouveaux médicaments ou l'arrêt de médicaments interagissants
• une nutrition entérale par sonde
• une administration récente de vitamine K
• une amélioration de la fonction hépatique ou une diminution de l'activité de la maladie
• si la valeur basse s'inscrit dans une tendance plus longue.

INR isolé légèrement abaissé

Chez un patient auparavant stable présentant une valeur isolée inférieure d'au plus 0,3 unité d'INR à la zone cible, il peut être raisonnable de maintenir la dose hebdomadaire et de recontrôler dans un délai de 7–14 jours. Des doses supplémentaires ponctuelles répétées peuvent entraîner une surcorrection et un traitement instable [10].

Exemple : pour une cible de 2,0–3,0 et un INR isolé de 1,8–1,9 chez un patient stable sans nouveau risque thrombotique, ni HBPM ni ajustement agressif de la warfarine ne sont normalement nécessaires.

INR infrathérapeutique plus marqué ou persistant

En cas d'écart plus prononcé :

1. Établir la cause.
2. Corriger un malentendu ou une interaction.
3. Ajuster la dose hebdomadaire totale selon un algorithme posologique établi.
4. Prévoir un nouveau contrôle plus précoce, adapté à l'importance de l'écart et au risque du patient.
5. Évaluer si le patient a récemment présenté une thrombose ou se trouve en phase initiale de traitement.

En cas d'écart persistant, la dose hebdomadaire est souvent ajustée en pourcentage plutôt que par des doses ponctuelles importantes répétées. Des recommandations pratiques indiquent généralement des modifications d'environ 5–20 % selon l'ampleur de l'écart, mais la posologie doit suivre le protocole AVK local et la réponse antérieure du patient aux doses [10].

Faut-il un relais en cas d'INR bas ?

En général, non. Dans la Low INR Study, 1 080 patients auparavant stables dont l'INR avait baissé d'au moins 0,5 unité sous la zone cible ont été suivis. Une thromboembolie dans les 90 jours est survenue chez 0,4 % d'entre eux, contre 0,1 % chez des patients appariés ayant conservé une valeur thérapeutique. La différence n'était pas statistiquement significative [14].

Dans une autre étude clinique, les complications étaient rares quelle que soit la stratégie. Le relais permettait un retour plus rapide à un INR thérapeutique, mais était associé à davantage d'ecchymoses et à des coûts nettement plus élevés. L'étude n'a pas pu montrer que le relais réduisait les thromboses [15].

Un relais peut être discuté si la valeur basse implique une période prolongée sans anticoagulation efficace chez un patient à très haut risque, par exemple :

• valve mécanique mitrale avec facteurs de risque supplémentaires
• thrombose de valve ou embolie systémique récente
• MTEV au cours du premier mois de traitement
• syndrome des antiphospholipides avec thromboses récidivantes
• plusieurs doses oubliées et plusieurs jours attendus avant d'obtenir un INR thérapeutique.

Ce n'est alors pas la valeur biologique isolée qui justifie le relais, mais l'association d'un risque de base très élevé et de la durée attendue de la période d'anticoagulation insuffisante.

INR bas peu après une MTEV aiguë

Pendant le traitement initial d'une MTEV aiguë, d'autres principes s'appliquent que pour une valeur basse isolée au cours d'un traitement au long cours stable. Si la warfarine est utilisée d'emblée, elle doit chevaucher une héparine à dose curative ou le fondaparinux pendant au moins la période de traitement initial établie et jusqu'à l'obtention d'un INR thérapeutique selon le protocole local. Un INR bas pendant cette phase peut donc nécessiter de poursuivre ou de reprendre le traitement parentéral.

Suspicion de nouvelle thrombose

Des symptômes d'AVC, d'AIT, d'embolie périphérique, d'embolie pulmonaire, de thrombose veineuse profonde ou de dysfonction valvulaire doivent faire l'objet d'un bilan en urgence. Un INR bas ne doit pas être pris en charge uniquement par une augmentation de dose si le patient présente simultanément des signes cliniques de thrombose.

Documentation et responsabilités

Le patient doit recevoir un plan écrit précisant :

• la dernière dose de warfarine
• les jours sans warfarine
• la date et l'heure du prélèvement d'INR
• l'INR requis pour l'intervention
• si une HBPM doit être administrée, la dose exacte et l'horaire
• la dernière dose d'HBPM avant l'intervention
• qui décide de la reprise postopératoire
• la première dose de warfarine après l'intervention
• l'éventuelle dose d'HBPM après l'intervention
• la date du prochain INR
• qui contacter en cas de saignement ou de symptômes de thrombose.

Des instructions contradictoires émanant de différents soignants constituent un risque fréquent pour la sécurité. Un service ou un médecin désigné doit être responsable du plan d'anticoagulation final. Les protocoles standardisés et les cliniques des anticoagulants améliorent l'adhésion aux recommandations et réduisent les relais inutiles [17].

Suivi et pronostic

Après une interruption des AVK courte et correctement planifiée, le risque thromboembolique absolu est faible chez la plupart des patients. Le risque augmente en cas de thrombose récente, de valve à haut risque, d'antécédent d'embolie et d'interruption prolongée. Le relais ne réduit pas de façon certaine ce risque dans les groupes de patients habituels, mais augmente de façon constante le saignement périopératoire [7,8,21].

Le suivi systématique doit comprendre :

• saignement postopératoire, hématome et besoin de réintervention
• symptômes de thrombose au moins pendant les 30 premiers jours
• délai de retour à un INR thérapeutique
• causes de retard à la reprise
• modifications médicamenteuses et problèmes nutritionnels
• enseignements pour de futures interventions.

Une méta-analyse ayant servi de base aux recommandations CHEST n'a trouvé aucune preuve de haute qualité en faveur du relais héparinique lors des interventions programmées. Le relais était en revanche associé à un risque accru d'hémorragie majeure [21]. La mesure pronostique la plus importante est donc rarement d'ajouter de l'héparine, mais plutôt d'éviter les interruptions inutiles des AVK, de maintenir l'interruption aussi courte que possible et de reprendre le traitement de manière contrôlée lorsque l'hémostase le permet.

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Proportion de patients présentant une thromboembolie ou un saignement avec et sans relais héparinique. Dans BRIDGE, des patients sous warfarine atteints de fibrillation atriale ont été randomisés entre daltéparine et placebo pendant l'interruption : la thromboembolie artérielle était aussi rare dans les deux groupes, tandis que l'hémorragie majeure était plus de deux fois plus fréquente avec relais [7]. BRUISE CONTROL a comparé la poursuite de la warfarine au relais héparinique lors de la chirurgie de stimulateur cardiaque ou de DAI, avec comme critère l'hématome de loge cliniquement significatif [5]. La dernière ligne concerne une cohorte de patients ayant un antécédent de MTEV, chez qui le relais a entraîné davantage de saignements cliniquement significatifs sans différence de récidive de MTEV [8].

Sources

1. Douketis JD et al. Perioperative Management of Antithrombotic Therapy: An American College of Chest Physicians Clinical Practice Guideline. Chest 2022. PMID: 35964704
2. Veitch AM et al. Endoscopy in patients on antiplatelet or anticoagulant therapy: British Society of Gastroenterology and European Society of Gastrointestinal Endoscopy guideline update. Gut 2021. PMID: 34362780
3. Jamula E et al. Safety of continuing warfarin therapy during cataract surgery: a systematic review and meta-analysis. Thrombosis Research 2009. PMID: 19233450
4. Engelen ET et al. Antifibrinolytic therapy for preventing oral bleeding in people on anticoagulants undergoing minor oral surgery or dental extractions. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018. PMID: 29963686
5. Birnie DH et al. Pacemaker or defibrillator surgery without interruption of anticoagulation. New England Journal of Medicine 2013. PMID: 23659733
6. Schulman S et al. Clinical factors influencing normalization of prothrombin time after stopping warfarin: a retrospective cohort study. Thrombosis Journal 2008. PMID: 18925967
7. Douketis JD et al. Perioperative Bridging Anticoagulation in Patients with Atrial Fibrillation. New England Journal of Medicine 2015. PMID: 26095867
8. Clark NP et al. Bleeding, Recurrent Venous Thromboembolism, and Mortality Risks During Warfarin Interruption for Invasive Procedures. JAMA Internal Medicine 2015. PMID: 26010033
9. Barnes GD et al. Periprocedural Bridging Anticoagulation in Patients with Venous Thromboembolism: A Registry-based Cohort Study. Journal of Thrombosis and Haemostasis 2020. PMID: 32428998
10. Witt DM et al. Guidance for the practical management of warfarin therapy in the treatment of venous thromboembolism. Journal of Thrombosis and Thrombolysis 2016. PMID: 26780746
11. Jalali Y et al. Perioperative Management of Valvular Heart Disease in Patients Undergoing Non-Cardiac Surgery. Journal of Clinical Medicine 2024. PMID: 38892948
12. Kovacs MJ et al. Postoperative low molecular weight heparin bridging treatment for patients at high risk of arterial thromboembolism: PERIOP2. BMJ 2021. PMID: 34108229
13. Raso S et al. Bridging therapy in antiphospholipid syndrome and antiphospholipid antibodies carriers: case series and review of the literature. Autoimmunity Reviews 2015. PMID: 25242343
14. Clark NP et al. Thromboembolic consequences of subtherapeutic anticoagulation in patients stabilized on warfarin therapy: the low INR study. Pharmacotherapy 2008. PMID: 18657012
15. Hwang JM et al. Bridging for an isolated subtherapeutic INR: an evaluation of clinical practice patterns, outcomes, and costs from an anticoagulation clinic. Journal of Thrombosis and Thrombolysis 2012. PMID: 21960323
16. Garcia DA et al. Risk of thromboembolism with short-term interruption of warfarin therapy. Archives of Internal Medicine 2008. PMID: 18195197
17. Tafur AJ et al. Anticoagulation Stewardship to Bridge the Implementation Gap in Perioperative Anticoagulation Management. TH Open 2024. PMID: 38476982
18. Spyropoulos AC et al. Periprocedural management of patients receiving a vitamin K antagonist or a direct oral anticoagulant requiring an elective procedure or surgery. Journal of Thrombosis and Haemostasis 2016. PMID: 26988871
19. Chen B et al. Interrupted versus uninterrupted anticoagulation for cardiac rhythm management device insertion. Cochrane Database of Systematic Reviews 2025. PMID: 39873294
20. Di Biase L et al. Periprocedural stroke and bleeding complications in patients undergoing catheter ablation of atrial fibrillation with different anticoagulation management: results from the COMPARE randomized trial. Circulation 2014. PMID: 24744272
21. Shah S et al. Perioperative Management of Vitamin K Antagonists and Direct Oral Anticoagulants: A Systematic Review and Meta-analysis. Chest 2023. PMID: 36462533
22. Clark NP et al. Predictors of perioperative major bleeding in patients who interrupt warfarin for an elective surgery or procedure: Analysis of the BRIDGE trial. American Heart Journal 2018. PMID: 29224638
23. Fonseca NM et al. SBA 2020: Regional anesthesia guideline for using anticoagulants update. Brazilian Journal of Anesthesiology 2020. PMID: 32660771
24. Laäs DJ et al. Perioperative antithrombotic medication: An approach for the primary care clinician. African Journal of Primary Health Care and Family Medicine 2024. PMID: 39221731
25. Schulman S et al. Loading dose vs. maintenance dose of warfarin for reinitiation after invasive procedures: a randomized trial. Journal of Thrombosis and Haemostasis 2014. PMID: 24837794