Les tables de conversion sont approximatives. Lors d'un changement d'opioïde, la tolérance croisée est incomplète : réduisez de 25 à 50 pour cent la dose équianalgésique calculée et titrez. En cas de dose élevée, d'âge avancé ou d'insuffisance rénale, réduisez davantage.
Doses initiales dans la douleur aiguë chez l'adulte naïf d'opioïdes
| Médicament | Voie | Dose initiale | Commentaire |
|---|---|---|---|
| Morphine | iv | 2,5-5 mg, à répéter après 5-10 min si besoin | Réduire de moitié chez le sujet âgé et en cas d'insuffisance rénale |
| Morphine | po | 5-10 mg si besoin | Métabolite actif s'accumulant en cas d'insuffisance rénale |
| Oxycodone | iv | 2,5-5 mg | |
| Oxycodone | po | 5-10 mg si besoin | Premier choix en cas d'insuffisance rénale parmi les opioïdes courants |
| Cétobémidone | iv | 2,5-5 mg | Biodisponibilité orale d'environ 35 pour cent |
| Paracétamol | po ou iv | 1 g x 4 | Antalgique de base, à donner toujours en parallèle sauf contre-indication |
| AINS | po | Selon le médicament | À éviter en cas d'insuffisance rénale, d'insuffisance cardiaque, d'antécédent d'ulcère, d'âge avancé |
Titrez sur l'effet et sur la fréquence respiratoire, non selon un schéma fixe. Prescrivez toujours un laxatif et un antiémétique si besoin en même temps que l'opioïde.
Conversion équianalgésique, approximative
| Opioïde | Dose orale par 24 h | Dose parentérale par 24 h |
|---|---|---|
| Morphine | 30 mg | 10 mg |
| Oxycodone | 20 mg | 10 mg |
| Hydromorphone | 4 mg | 2 mg |
| Cétobémidone | 30 mg | 10 mg |
Patch de fentanyl : 12 microgrammes/heure correspondent approximativement à 30 mg de morphine orale par 24 heures, 25 microgrammes/heure à environ 60 mg de morphine orale par 24 heures (rapport 100:1 en cas de traitement opioïde stable, le résumé des caractéristiques du produit indique le rapport plus prudent de 150:1 lors d'un changement ou chez un patient instable). Le patch n'a pas sa place dans la douleur aiguë et instable : délai d'action de 12 à 24 heures et durée de décroissance équivalente.
Interdose
Chez un patient déjà sous opioïde : interdose d'environ 1/6 de la dose des 24 heures sous la même forme galénique, si besoin toutes les 4 heures. Recalculez la dose des 24 heures dès que plus de trois interdoses par 24 heures sont nécessaires.
Adaptation posologique
| Situation | Adaptation |
|---|---|
| DFGe <30 ml/min | Éviter la morphine (accumulation d'un métabolite actif). Oxycodone à dose réduite, intervalles espacés |
| Âge >75 ans | Débuter à la moitié de la dose adulte, allonger l'intervalle |
| Insuffisance hépatique | Dose réduite et intervalle allongé pour tous les opioïdes |
| Obésité | Doser sur l'effet, non sur le poids corporel total |
| Benzodiazépine associée | Risque de dépression respiratoire nettement accru. Éviter l'association ou réduire les deux |
Signaux d'alarme et pièges
- Une fréquence respiratoire <8/min ou un niveau de sédation qui augmente signent un surdosage. La sédation précède la dépression respiratoire : surveillez-la.
- La naloxone se titre jusqu'à la reprise d'une respiration spontanée, non jusqu'au réveil. Sa demi-vie est courte, le patient doit être surveillé ensuite.
- Instaurer une forme à libération prolongée avant de connaître le besoin des 24 heures.
- Doublon. Vérifiez que le patient n'a pas déjà un opioïde en patch, en comprimé à libération prolongée et en si besoin, simultanément.
- Les opioïdes dans une douleur abdominale d'origine indéterminée ne retardent pas le diagnostic et doivent être administrés, mais documentez les constatations de l'examen avant la dose.
- Un plan d'arrêt doit être documenté dès l'instauration.
Sources
- Haute Autorité de Santé (has-sante.fr) : recommandations en vigueur sur la prise en charge de la douleur et le bon usage des opioïdes.
- Société française d'accompagnement et de soins palliatifs (sfap.org) : recommandations sur l'utilisation des opioïdes en soins palliatifs.
- Résumés des caractéristiques du produit publiés par l'ANSM (base de données publique des médicaments) et Vidal, pour les présentations et les voies d'administration disponibles.