Acidose métabolique : acidose lactique, trou anionique et traitement

Résumé

L'acidose métabolique est une baisse primaire du bicarbonate qui entraîne une acidémie, et le traitement est guidé par la cause, non par la valeur du pH en soi. La première étape consiste à calculer le trou anionique (TA) et à le corriger pour l'albumine, car l'hypoalbuminémie masque une acidose à TA élevé [1, 2, 3]. La valeur de référence est de 12 ± 3 mmol/L dans le référentiel de la Région de Stockholm, mais elle varie selon la méthode d'analyse et d'un individu à l'autre [1, 2]. Une acidose à TA élevé est causée par le lactate, les cétones, l'insuffisance rénale ou des toxiques (méthanol, éthylène glycol, salicylate), plus rarement par la 5-oxoproline et le D-lactate. Une acidose à TA normal est causée par une perte de bicarbonate par voie digestive ou rénale et par les solutés riches en chlorure [1, 7, 26, 27]. Le rapport delta et le trou osmolaire sont des aides, non des diagnostics autonomes [4, 5].

La valeur du lactate n'a pas de sens hors contexte : une même valeur supérieure à 4 mmol/L correspond à une mortalité proche de zéro en cas d'acidocétose non compliquée, mais à plus de 75 % après un arrêt cardiaque [6]. Le traitement de l'acidose lactique consiste à rétablir la perfusion, à rechercher une ischémie régionale, à arrêter les médicaments et les toxiques responsables et à envisager la thiamine en cas de risque de carence [6, 9].

Le bicarbonate de sodium n'améliore pas l'hémodynamique en cas d'acidose lactique [9, 13]. BICAR-ICU laissait entrevoir un bénéfice de survie à un pH ≤ 7,20 avec insuffisance rénale aiguë, mais l'étude de confirmation BICARICU-2 (627 patients) n'a trouvé aucune différence de mortalité à 90 jours (62,1 % contre 61,7 %) [10, 11]. En revanche, moins de patients ont eu besoin d'une suppléance rénale (35 % contre 50 %) [11]. Une analyse groupée sur données individuelles suggère un bénéfice sur la mortalité uniquement à un pH ≤ 7,10 [12]. En cas d'acidocétose diabétique, le bicarbonate n'est envisagé qu'à un pH inférieur à 7,0 [24]. En cas d'acidocétose alcoolique, la thiamine est administrée avant ou en même temps que le glucose, l'insuline n'est pas indiquée et les solutions tampons doivent être évitées [25]. En cas d'intoxication aux salicylés, le bicarbonate est administré quel que soit le pH [29]. Les cristalloïdes balancés sont faiblement préférés au sérum salé, mais l'effet sur la mortalité est faible, voire inexistant [9, 14, 15]. La dialyse est indiquée en cas d'acidose lactique sévère associée à la metformine (lactate supérieur à 20 mmol/L ou pH ≤ 7,0) et en cas d'intoxication sévère par le méthanol, l'éthylène glycol et les salicylés [19, 22, 23, 29].

Définitions et valeurs seuils

Les valeurs limites diffèrent selon les sources et les méthodes d'analyse. Le tableau rassemble celles qui sont utilisées dans le texte.

Le lactate est, à proprement parler, une base faible, tandis que l'acide lactique est l'acide correspondant. L'analyse sanguine mesure le lactate, et le terme acidose lactique ne doit donc être utilisé que lorsqu'il existe aussi une acidose. Le lactate peut être élevé sans acidose, et une acidose peut exister sans lactate élevé [6].

Physiopathologie en bref

La concentration plasmatique en ions hydrogène est déterminée par trois facteurs : la PCO₂, la différence entre le sodium et le chlorure (la différence d'ions forts) et la quantité totale d'acides faibles, principalement l'albumine et le phosphate [1]. Le rein maintient l'équilibre acido-basique en excrétant des protons et en réabsorbant ou en formant du bicarbonate. L'acidose métabolique apparaît lorsque ces mécanismes sont débordés par une production rapide d'acides non volatils, une perte de bicarbonate ou une excrétion rénale d'acide diminuée [7]. Voir chimie acido-basique et systèmes tampons et régulation rénale de l'équilibre acido-basique pour la physiologie, et régulation pulmonaire pour la compensation respiratoire.

La classification clinique repose sur le fait que l'anion ajouté est mesuré ou non :

• Acidose à TA élevé : un acide est apporté ou formé, et son anion n'entre pas dans la formule du trou anionique. Cela concerne le lactate, les cétoanions, l'urate, le phosphate et le sulfate en cas d'insuffisance rénale, ainsi que des métabolites toxiques comme le glycolate et le formiate [1, 2].
• Acidose à TA normal (hyperchlorémique) : le bicarbonate disparaît et le chlorure augmente dans la même proportion. Les causes sont décrites dans la section Acidose à TA normal [1].

Les poumons compensent par une hyperventilation. La PaCO₂ attendue dans une acidose métabolique pure est de 1,5 × HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg (formule de Winter) [29]. Une valeur mesurée plus élevée évoque une acidose respiratoire associée, et une valeur plus basse une alcalose respiratoire associée. Voir le calculateur de la formule de Winter et l'évaluation des troubles acido-basiques. En cas de doute dans l'interprétation d'une gazométrie, on peut suivre l'interprétation des gaz du sang : aide-mémoire.

Première évaluation

Le statut acido-basique est mesuré avec le lactate. Une gazométrie veineuse suffit pour le pH, le bicarbonate et le lactate : les valeurs veineuses périphériques du lactate corrèlent bien avec les valeurs artérielles, et l'échantillon doit être analysé dans les 15-30 minutes ou refroidi, faute de quoi la valeur est faussement élevée [6]. Un prélèvement artériel est nécessaire pour évaluer la PaCO₂ et l'oxygénation.

L'anamnèse doit rechercher les médicaments (metformine, linézolide, antirétroviraux, perfusion de propofol, adrénaline, bêta-agonistes), la consommation d'alcool, le jeûne ou les vomissements, la diarrhée, une chirurgie digestive antérieure, les convulsions et l'exposition à des fumées d'incendie [6, 27].

flowchart TD
A["Acidose métabolique<br>bicarbonate et pH bas"] --> B["Calculer le trou anionique<br>corriger pour l'albumine"]
B --> C["Trou anionique corrigé<br>élevé ?"]
C -->|Oui| D["Acidose à TA élevé<br>doser lactate et cétones<br>créatinine et osmolalité"]
C -->|Non| E["Acidose à TA normal<br>rechercher une perte de bicarbonate<br>et un soluté riche en chlorure"]
D --> F["Lactate élevé ?"]
F -->|Oui| G["Acidose lactique<br>type A ou B<br>traiter la cause"]
F -->|Non| H["Cétones élevées ?"]
H -->|Oui| I["Acidocétose<br>diabète, alcool, jeûne<br>inhibiteurs du SGLT2"]
H -->|Non| J["Trou osmolaire élevé ?"]
J -->|Oui| K["Suspecter méthanol<br>ou éthylène glycol<br>fomépizole et dialyse"]
J -->|Non| L["Insuffisance rénale, salicylate<br>5-oxoproline, D-lactate<br>autres toxiques"]
E --> M["TA urinaire, pH urinaire<br>et potassium"]
M --> N["Diarrhée, stomie, fistule<br>acidose tubulaire<br>perfusion de sérum salé"]

Figure : Démarche étape par étape devant une acidose métabolique. Plusieurs causes peuvent coexister, et un lactate normal n'exclut pas une contribution du lactate lorsque le trou anionique n'est expliqué par rien d'autre.

Trou anionique

Calcul et valeurs de référence

Le trou anionique se calcule comme le sodium moins la somme du chlorure et du bicarbonate. Le potassium n'y figure généralement pas. C'est une mesure indirecte de la quantité totale d'anions non mesurés moins les cations non mesurés, de sorte que l'accumulation d'acides comme les variations de l'albumine, du phosphate, des paraprotéines et des minéraux peuvent l'influencer [2].

• Le référentiel de la Région de Stockholm indique un trou anionique normal de 12 ± 3 mmol/L [1].
• La valeur normale varie selon les méthodes utilisées pour le sodium, le chlorure et le bicarbonate, et d'un individu à l'autre [2]. L'intervalle de référence du laboratoire local fait foi. Le calculateur se trouve sous trou anionique.
• Un trou anionique bas est le plus souvent dû à une erreur de laboratoire ou à une hypoalbuminémie, mais il s'observe aussi en cas de paraprotéinémie et d'intoxication par le lithium, le brome ou l'iode [2].
• Un trou anionique élevé est le plus souvent dû à une acidose métabolique, mais peut aussi résulter d'une erreur de laboratoire, d'une alcalose métabolique, d'une hyperphosphatémie ou d'une paraprotéinémie [2].
• Le trou anionique et l'excès de bases (base excess) corrèlent avec le lactate mais ne prédisent pas son niveau de façon fiable [6]. Un trou anionique normal n'exclut donc pas une élévation du lactate.

Correction pour l'albumine

L'albumine est quantitativement l'anion non mesuré le plus important du plasma. En cas d'hypoalbuminémie, le trou anionique attendu diminue, et une véritable acidose à TA élevé peut paraître normale. Figge et ses collaborateurs ont étudié 152 patients de réanimation (265 mesures) et neuf volontaires sains. La moitié des patients (49 %) avaient une albumine inférieure à 20 g/L. Chaque baisse de 1 g/L de l'albumine faisait que le trou anionique mesuré sous-estimait les véritables anions du trou de 0,25 mmol/L (r² = 0,94) [3].

Trou anionique corrigé = trou anionique mesuré + 0,25 × (albumine normale - albumine mesurée), avec l'albumine en g/L. Le facteur est de 2,5 par g/dL si l'albumine est exprimée en g/dL [3]. L'article original donne la formule avec l'« albumine normale » comme paramètre, et en pratique on utilise le plus souvent 40 g/L comme référence (ce choix modifie le résultat de quelques mmol/L au plus). Les exemples ci-dessous utilisent 40 g/L.

Dans l'exemple B, le trou mesuré paraît à peine élevé, mais la correction révèle une nette acidose à TA élevé qui justifie de poursuivre la recherche de lactate, de cétones et de toxiques. La correction repose sur des données observationnelles de patients de réanimation et doit être utilisée avec prudence lorsque les valeurs d'albumine changent rapidement. Elle reste néanmoins, en pratique, la première mesure à prendre chez un patient gravement malade dont l'albumine est basse. La recommandation française SRLF/SFMU recommande faiblement le trou anionique corrigé pour l'albumine plutôt que non corrigé [29].

Rapport delta

Dans une acidose à TA élevé, l'augmentation du trou anionique devrait correspondre à la baisse du bicarbonate. Le rapport ΔTA/ΔHCO₃⁻ est donc utilisé pour démasquer un trouble associé. Cette approche suppose une stœchiométrie 1:1, mais les études montrent une grande variation du rapport, et Rastegar résume qu'il doit être utilisé avec prudence dans les cas individuels [2, 4].

ΔTA = TA mesuré moins TA normal (par exemple 12). ΔHCO₃⁻ = bicarbonate normal (par exemple 24) moins bicarbonate mesuré.

Les intervalles d'interprétation sont conventionnels. Ils n'ont pas été validés prospectivement, et Rastegar souligne la large dispersion du rapport [4]. Exemple : TA 28 et HCO₃⁻ 10 donnent ΔTA 16 et ΔHCO₃⁻ 14, rapport 1,1, compatible avec une acidose à TA élevé pure. TA 26 et HCO₃⁻ 18 donnent un rapport de 2,3 (14/6) et soulèvent la question d'une alcalose métabolique associée. TA 18 et HCO₃⁻ 8 donnent un rapport de 0,4 (6/16), compatible avec une composante hyperchlorémique associée. Utiliser le rapport pour poser la question, non pour y répondre.

Trou osmolaire

L'osmolalité calculée en unités SI est 2 × sodium + glucose + urée (tous en mmol/L). Le trou osmolaire est l'osmolalité mesurée moins l'osmolalité calculée, et en cas de consommation d'éthanol le trou doit être ajusté pour l'éthanol, c'est-à-dire que la concentration molaire de l'éthanol est ajoutée à l'osmolarité calculée [23]. Selon notre propre conversion, 1 g/L d'éthanol correspond à environ 22 mmol/L. Voir le calculateur de l'osmolalité sérique. Exemple : Na 140, glucose 6, urée 5 donnent 291 mOsm/kg. Une osmolalité mesurée de 340 donne un trou de 49.

L'intervalle de référence dépend de la formule. Dans une étude prospective de 305 adultes dont la concentration d'éthanol était connue, le trou était en moyenne de -2 ± 6 mOsm avec une formule incluant l'éthanol, et différentes formules donnaient des moyennes comprises entre -5 et +15 mOsm [30]. La valeur de base varie donc d'un individu et d'un laboratoire à l'autre, un petit trou n'exclut pas un alcool toxique [5, 30], et le trou doit toujours être interprété à la lumière de la formule utilisée par le laboratoire local. Le chiffre « supérieur à 10 » utilisé par le groupe de travail Extracorporeal Treatments in Poisoning (EXTRIP) est un seuil d'action en cas d'exposition connue et non un intervalle de référence [23].

Un trou osmolaire élevé, avec ou sans acidose à TA élevé, oriente vers les alcools toxiques (méthanol, éthylène glycol, diéthylène glycol, propylène glycol, isopropanol). Le trou et l'acidose peuvent survenir ensemble ou séparément selon le niveau de base, le poids moléculaire de l'alcool et l'avancement du métabolisme [5]. Au début de l'évolution, il existe un trou osmolaire sans acidose ; tardivement, il existe une acidose sans trou, lorsque l'alcool a été métabolisé. D'autres états peuvent donner à la fois une acidose à TA élevé et un trou osmolaire élevé : l'acidocétose diabétique ou alcoolique, l'insuffisance rénale aiguë et chronique et l'acidose lactique [5].

Le trou est donc un mauvais test de dépistage. Le groupe EXTRIP constate que de nombreuses maladies et d'autres alcools élèvent le trou, et que le trou peut être normal ou négatif si l'éthylène glycol a déjà été métabolisé ou si la quantité ingérée est trop faible [23]. Aux concentrations élevées d'éthylène glycol, le trou corrèle linéairement avec la concentration [23]. En l'absence d'antidote, EXTRIP considère qu'un trou osmolaire supérieur à 10 lors d'une exposition à l'éthylène glycol est un critère raisonnable d'hémodialyse [23]. Cela signifie qu'un trou osmolaire normal n'exclut jamais à lui seul une intoxication si l'anamnèse l'évoque, et qu'un trou élevé ne prouve pas à lui seul une intoxication.

Acidose à TA élevé : causes et indices

Acidose lactique

Physiologie et classification

Le lactate est formé dans la plupart des tissus, surtout dans le muscle, et est normalement éliminé rapidement par le foie et, dans une moindre mesure, par les reins. Dans le métabolisme anaérobie, le lactate est le produit final de la glycolyse. Une élévation du lactate résulte d'une production accrue, d'une clairance diminuée, ou des deux [6]. La classification cliniquement la plus utile distingue les cas où le lactate est induit par l'hypoperfusion ou l'hypoxie (souvent appelés type A) de ceux où il ne l'est pas (type B) [6]. Dans la réalité, les causes sont souvent multiples : le patient septique peut présenter à la fois une hypoperfusion, une carence en thiamine et une atteinte hépatique [6].

Figure : Niveaux de lactate que le référentiel associe à différentes causes. Le niveau seul ne détermine pas la cause, et un lactate normal n'exclut pas une ischémie [1, 6].

Médicaments et toxiques qui élèvent le lactate

Le glycolate, métabolite de l'éthylène glycol, peut donner un lactate faussement élevé sur certains analyseurs, et le trou lactate (différence entre deux analyses du lactate) a été proposé comme substitut du glycolate. Cela exige de connaître la réactivité croisée de l'analyseur [23].

Metformine et lactate

La metformine est la seule biguanide en usage clinique. Le lien avec le lactate est controversé : une revue Cochrane n'a trouvé aucun risque accru par rapport à un autre traitement, et une élévation confirmée du lactate supérieure à 5 mmol/L a été estimée, dans un dossier de la FDA de 1996, à environ 5 cas pour 100 000 patients [6]. Les patients sont souvent malades, avec une insuffisance rénale ou cardiaque, et le lactate peut refléter davantage la maladie sous-jacente que le médicament [6]. L'acidose lactique purement due à la metformine s'observe en cas d'accumulation par insuffisance rénale, insuffisance hépatique ou surdosage [6]. Le geste préventif le plus important est donc d'adapter la dose à la fonction rénale. Selon la monographie du médicament du site, la metformine est contre-indiquée en cas de DFGe inférieur à 30 ml/min, la dose est limitée à 1 g par jour au plus pour un DFGe de 30-44 et à 2 g par jour au plus pour 45-59, et le traitement est suspendu en cas de maladie aiguë avec déshydratation et avant une injection de produit de contraste iodé intraveineux. L'insuffisance hépatique et l'intoxication alcoolique aiguë sont des contre-indications. EXTRIP indique une mortalité d'environ 30 % en cas de toxicité de la metformine [19]. Voir intoxication à la metformine et antidiabétiques hors insuline.

Valeur pronostique

Le lactate est pronostique, mais le seuil n'a pas la même signification selon les états. Parmi 1 278 patients atteints d'une infection aux urgences, la mortalité était de 4,9 % pour un lactate de 0-2,5 mmol/L, de 9,0 % pour 2,5-4,0 et de 28,4 % pour 4,0 ou plus [32]. Après un arrêt cardiaque, la mortalité était de 39 % pour un lactate initial inférieur à 5 mmol/L et de 92 % au-delà de 10 mmol/L [6]. Ce qu'ont en commun ces données, c'est que le niveau ne fonctionne comme marqueur de risque qu'associé au tableau clinique, et que l'évolution dans le temps en dit plus qu'une valeur isolée (avis d'expert). Dans l'acidocétose diabétique non compliquée, on observe souvent un lactate supérieur à 4 mmol/L sans surmortalité. Dans une série de 68 patients, 40 % avaient un lactate supérieur à 4 mmol/L sans lien avec la durée de séjour en réanimation ni avec la survie [6].

Un lactate normal n'est pas rassurant. En cas d'occlusion de l'artère mésentérique supérieure, 13 patients sur 27 avaient un lactate normal, et 45 % des patients en choc septique dépendant des vasopresseurs n'atteignaient pas 2,4 mmol/L initialement malgré une mortalité élevée [6]. Le lactate a une sensibilité élevée (96 %) mais une spécificité faible (38 %) pour l'ischémie mésentérique [6]. Voir ischémie intestinale aiguë.

Traitement de l'acidose lactique

Le traitement de l'acidose lactique est le traitement de la cause [1, 6]. Andersen et ses collaborateurs proposent une liste de contrôle applicable au chevet : évaluer l'hypoperfusion et rétablir la perfusion (penser hypoperfusion jusqu'à preuve du contraire), rechercher une ischémie régionale, arrêter les médicaments et les toxiques, envisager une carence en thiamine, penser à une activité musculaire en cours et à d'autres troubles métaboliques comme l'acidocétose, la maladie mitochondriale et la dysfonction hépatique [6].

flowchart TD
A["Lactate élevé<br>et acidose"] --> B["Rétablir la perfusion<br>remplissage, vasopresseur<br>oxygène, contrôle des hémorragies"]
B --> C["Rechercher une ischémie régionale<br>intestin, membre<br>infection nécrosante"]
C --> D["Arrêter médicaments<br>et toxiques<br>metformine, linézolide, propofol"]
D --> E["Thiamine si risque<br>alcool, dénutrition<br>maladie hépatique"]
E --> F["Suivre lactate et pH<br>répéter la gazométrie"]
F --> G["pH ≤ 7,20 et<br>atteinte rénale stade 2 ou 3 ?"]
G -->|Oui| H["Envisager le bicarbonate de sodium<br>en réanimation<br>objectif pH supérieur à 7,30"]
G -->|Non| I["Pas de traitement<br>systématique par bicarbonate"]
H --> J["Acidose réfractaire<br>metformine ou toxique ?"]
I --> J
J -->|Oui| K["Suppléance rénale<br>avec réanimation<br>et toxicologue"]
J -->|Non| L["Poursuivre le traitement de la cause<br>évaluer la clairance du lactate"]

Figure : Prise en charge de l'acidose lactique. L'encadré sur le bicarbonate repose sur des études aux résultats mitigés (voir ci-dessous) et constitue une proposition, non une recommandation.

Réanimation et objectifs. La Surviving Sepsis Campaign 2021 indique qu'un lactate normal ne peut pas être atteint chez tous les patients en choc septique, mais qu'une réanimation faisant baisser le lactate vers la normale est soutenue, et que le lactate est interprété dans son contexte clinique. Le lactate est un marqueur de stress cellulaire et non une mesure directe de la perfusion [9]. Dans ANDROMEDA-SHOCK, une stratégie ciblant la normalisation du temps de recoloration capillaire a été comparée à une stratégie ciblant la baisse du lactate. Le score SOFA au jour 3 était plus bas dans le groupe recoloration (5,6 contre 6,6, p = 0,045), tandis que la mortalité à 28 jours était de 34,9 % contre 43,4 % (hazard ratio, HR 0,75, IC à 95 % 0,55-1,02), donc non significative [9, 17]. Le temps de recoloration capillaire est par conséquent un complément simple, non un substitut. Voir sepsis et choc septique, sepsis : la première heure et choc cardiogénique.

Clairance du lactate comme objectif. L'absence de baisse du lactate doit conduire à une nouvelle évaluation et non à un traitement à l'aveugle : recherche d'un intestin ischémique, d'un foyer infectieux non contrôlé, d'un débit insuffisant (volume ou contractilité), d'un effet médicamenteux, d'une carence en thiamine ou d'une atteinte mitochondriale irréversible [6]. Dans une étude randomisée de Jansen et ses collaborateurs sur des patients de réanimation avec un lactate d'au moins 3 mmol/L, un algorithme guidé par la clairance du lactate a donné une durée de séjour plus courte et une mortalité hospitalière ajustée plus basse (HR 0,61, IC à 95 % 0,43-0,87), alors que la clairance du lactate elle-même ne différait pas [6].

Bicarbonate de sodium

Raisonnement physiologique

Le bicarbonate apporte du tampon, mais aussi du dioxyde de carbone et du sodium. Le dioxyde de carbone doit être éliminé par la ventilation, et une production accrue de dioxyde de carbone peut provoquer une acidose intracellulaire [8]. Dans une étude contrôlée croisée de Cooper et ses collaborateurs portant sur 14 patients atteints d'acidose lactique (lactate moyen 7,8 mmol/L, bicarbonate inférieur à 17 mmol/L), 2 mmol/kg de bicarbonate de sodium en 15 minutes ont élevé le pH (7,22 à 7,36), augmenté le bicarbonate (12 à 18 mmol/L), augmenté la PaCO₂ (35 à 40 mmHg) et abaissé le calcium ionisé (0,95 à 0,87 mmol/L). L'hémodynamique était la même qu'après du chlorure de sodium équimolaire, y compris chez les sept patients les plus acidémiques (pH moyen 7,13) [13]. La Surviving Sepsis Campaign fonde sa faible recommandation contre le bicarbonate pour améliorer l'hémodynamique ou réduire le besoin en vasopresseurs en cas d'élévation du lactate liée à l'hypoperfusion (pH d'au moins 7,15) sur de petites études croisées en aveugle de ce type [9, 13].

BICAR-ICU, BICARICU-2 et l'analyse groupée

Interprétation. Plusieurs réserves déterminent la façon de lire les résultats, et les interprétations divergent ici selon les études et les recommandations :

• Le constat de BICAR-ICU en cas d'insuffisance rénale aiguë provenait d'une analyse de strate prédéfinie dans une étude globalement négative [10]. La Surviving Sepsis Campaign 2021 a fondé sa faible recommandation du bicarbonate en cas de choc septique, de pH ≤ 7,2 et d'insuffisance rénale aiguë (AKIN 2 ou 3) précisément sur ce constat, et a jugé les preuves de faible qualité [9]. L'étude de confirmation BICARICU-2, publiée ensuite, n'a trouvé aucun bénéfice sur la mortalité dans cette population [11]. La recommandation repose donc sur un constat qui n'a pas été reproduit pour la mortalité.
• Les deux études étaient ouvertes. La décision d'initier une suppléance rénale peut donc avoir été influencée par la connaissance du groupe par le médecin traitant, ce qui peut expliquer une partie de la différence. La différence était toutefois importante dans BICARICU-2 (35 contre 50 %) et dans l'analyse groupée (NNT 6,3), et peut aussi traduire le fait qu'une acidose corrigée a réduit le besoin de débuter la dialyse. Il n'est pas démontré qu'il s'agisse d'un critère important pour le patient lorsque la mortalité est inchangée [11, 12].
• Le constat de l'analyse sur données individuelles à un pH ≤ 7,10 provient d'un sous-groupe (p d'interaction 0,006) et doit être considéré comme générateur d'hypothèses. Il concorde néanmoins avec la pratique habituelle consistant à réserver le bicarbonate à l'acidémie la plus profonde [12].
• La recommandation française SRLF/SFMU de 2019 donne une faible recommandation (GRADE 2+) du bicarbonate chez les patients de réanimation avec un pH ≤ 7,20, une PaCO₂ inférieure à 45 mmHg et une insuffisance rénale aiguë modérée à sévère, sur la base de la strate de BICAR-ICU, donc avant BICARICU-2 [29]. La même recommandation déconseille faiblement le bicarbonate en cas d'acidocétose diabétique et son utilisation systématique en cas d'arrêt cardiaque (exception : hyperkaliémie et intoxication par des substances stabilisant les membranes). Elle propose, à titre d'avis d'expert, le bicarbonate en cas de perte basique gastro-intestinale ou rénale avec mauvaise tolérance clinique [29].
• Aucune complication mettant en jeu le pronostic vital n'a été rapportée dans BICAR-ICU, mais l'alcalose, l'hypernatrémie et l'hypocalcémie étaient plus fréquentes avec le bicarbonate [10]. Un risque supplémentaire est la charge sodée : 1 000 ml de solution à 4,2 % contiennent 500 mmol de sodium (calcul personnel à partir de la concentration).

Positionnement pratique

Le référentiel de la Région de Stockholm formule la chose ainsi : la correction par bicarbonate ou trométamol est controversée et n'est pas recommandée systématiquement en cas d'acidose lactique [1]. À noter que le référentiel a été publié en décembre 2024, avant BICARICU-2.

Posologie et mise en œuvre

Le bicarbonate ne doit pas être mélangé sur la même voie que le calcium ou les catécholamines. Il n'y a aucune raison d'administrer la dose totale calculée en un seul bolus. Le bicarbonate suppose que le patient puisse éliminer le dioxyde de carbone par la ventilation. Il faut donc contrôler la PaCO₂ après chaque dose (dans l'étude de Cooper, la PaCO₂ est passée de 35 à 40 mmHg [13]). Un patient atteint d'acidose métabolique sévère dépend de son hyperventilation, et une intubation qui réduit la ventilation minute peut aggraver fortement le pH. Cela vaut en particulier en cas d'intoxication aux salicylés, où l'acidémie augmente la pénétration du salicylate dans le cerveau [29]. La recommandation française propose, à titre d'avis d'expert, d'ajuster la ventilation vers un pH ≥ 7,15, avec au plus 35 respirations par minute et un volume courant jusqu'à 8 ml/kg [29].

Thiamine

La thiamine est le cofacteur de la pyruvate déshydrogénase et de l'alpha-cétoglutarate déshydrogénase. Sans thiamine, le métabolisme anaérobie domine et la production de lactate augmente. Les groupes à risque sont l'alcoolisme, la maladie hépatique chronique, les maladies chroniques consomptives, l'hyperémèse, l'anorexie mentale et le bypass gastrique [6]. Andersen et ses collaborateurs mettent en avant la carence en thiamine comme cause négligée mais facile à traiter d'un lactate inexpliqué et proposent d'envisager 100-500 mg de thiamine par voie intraveineuse [6]. Chez les patients alcoolo-dépendants et dénutris, la thiamine est administrée par voie intraveineuse avant ou en même temps qu'une perfusion de glucose, car le glucose peut sinon déclencher rapidement une encéphalopathie de Wernicke même en l'absence de signes cliniques [25]. Le traitement d'une hypoglycémie documentée ne doit pas être retardé dans l'attente de la thiamine (monographie de la thiamine du site).

Les données randomisées sont limitées. Donnino et ses collaborateurs ont randomisé 88 patients en choc septique avec un lactate supérieur à 3 mmol/L pour recevoir 200 mg de thiamine ou un placebo deux fois par jour pendant jusqu'à sept jours. Le lactate à 24 heures ne différait pas (2,5 contre 2,6 mmol/L, p = 0,40). Parmi les 35 % qui avaient une carence en thiamine au départ, le lactate était plus bas dans le groupe thiamine (2,1 contre 3,1 mmol/L, p = 0,03), avec une possible réduction de la mortalité au fil du temps (p = 0,047) [18]. Il s'agit d'une petite étude pilote avec un sous-groupe prédéfini, et la Surviving Sepsis Campaign ne traite la thiamine que comme faisant partie de l'association avec la vitamine C et l'hydrocortisone, avec une faible recommandation contre la vitamine C [9]. En pratique : administrer la thiamine sur suspicion est raisonnable en cas d'alcoolo-dépendance, de dénutrition ou de lactate inexpliqué [6], mais rien ne soutient la thiamine comme médicament hypolactatémiant général. Voir carence vitaminique et malnutrition. Le phosphate et le magnésium doivent être contrôlés et remplacés si nécessaire chez les patients dénutris et alcoolo-dépendants atteints d'acidocétose, voir hypophosphatémie et hypomagnésémie (avis d'expert).

Acidocétose

Acidocétose diabétique. Le diagnostic exige une hyperglycémie (glucose ≥ 11,1 mmol/L ou diabète connu quelle que soit la valeur du glucose, seuil antérieur supérieur à 13,9 mmol/L), des cétones élevées et une acidose métabolique (pH inférieur à 7,3 ou bicarbonate inférieur à 18 mmol/L). Un bêta-hydroxybutyrate ≥ 3,0 mmol/L corrèle bien avec les modifications acido-basiques, avec une sensibilité et une spécificité supérieures à 90 % [24]. Environ 10 % se présentent de manière euglycémique (glucose inférieur à 11,1 mmol/L), et les inhibiteurs du SGLT2 représentent la majorité de ces cas [24]. Environ un tiers présentent des troubles acido-basiques mixtes, par exemple une alcalose métabolique associée due aux vomissements [24]. L'insuline et le remplissage suffisent généralement, et le bicarbonate n'est envisagé qu'à un pH inférieur à 7,0, à raison de 100 mmol (8,4 %) dans 400 ml d'eau stérile toutes les 2 heures [24]. La résolution est définie par des cétones inférieures à 0,6 mmol/L et un pH veineux ≥ 7,3 ou un bicarbonate ≥ 18 mmol/L ; le trou anionique ne doit pas être utilisé comme critère car une acidose hyperchlorémique due au sérum salé peut persister [24]. Voir acidocétose diabétique et acidocétose normoglycémique.

Acidocétose alcoolique. Elle survient chez les personnes alcoolo-dépendantes chroniques après une consommation intense suivie d'un arrêt brutal, avec vomissements, douleurs abdominales, déshydratation et jeûne. L'acide est dominé par le bêta-hydroxybutyrate, et la bandelette urinaire, qui mesure l'acétoacétate, est donc négative ou faiblement positive. Le glucose est normal ou bas [1, 25]. Höjer indique un bêta-hydroxybutyrate supérieur à 6 mmol/L comme un argument fort en faveur du diagnostic lorsque le diabète est exclu [25], tandis que la Région de Stockholm indique 3-7 mmol/L [1]. Les sources diffèrent, et le seuil est un repère. L'intoxication au méthanol et à l'éthylène glycol doit être exclue par des dosages au moindre soupçon [25].

Le traitement consiste en une perfusion de glucose à 5 % avec 120-160 mmol de chlorure de sodium par litre, 3-5 litres au cours des 12 premières heures, de la thiamine par voie intraveineuse avant ou en même temps que le glucose, ainsi qu'une substitution en potassium et en magnésium [25]. L'insuline est contre-indiquée en raison du risque d'hypoglycémie, et les solutions tampons, bicarbonate compris, doivent être évitées [25]. Le pronostic est bon à court terme avec un traitement adéquat, mais l'acidocétose alcoolique peut être une cause de décès importante chez les personnes alcoolo-dépendantes [25]. Le phosphate est également contrôlé (avis d'expert).

Acidocétose de jeûne. Elle peut être déclenchée par des vomissements importants et donne une acidocétose légère avec un glucose normal ou bas. Le traitement est la nutrition et le remplissage. La Région de Stockholm indique éventuellement de la thiamine, 100 mg (2 ml à 50 mg/ml) par voie intraveineuse pendant 2-3 jours [1].

Acidose à TA normal

Dans l'acidose à TA normal, le bicarbonate est remplacé par du chlorure. La perte peut se faire par l'intestin ou par le rein, et l'acidose peut aussi être liée aux médicaments ou au traitement [1].

La recommandation française SRLF/SFMU propose de ne calculer le TA urinaire (Na + K - Cl dans l'urine) qu'en cas d'acidose sans augmentation inexpliquée du trou anionique ni cause évidente. Un TA urinaire négatif évoque une perte digestive de bicarbonate, un TA nul ou positif une acidose tubulaire ou un hypoaldostéronisme hyporéninémique, mais le niveau de preuve est très faible [29]. Le pH urinaire est proposé uniquement en cas de forte suspicion d'acidose tubulaire [29]. L'acidose tubulaire rénale se divise classiquement en distale, proximale et de type 4 (hypoaldostéronisme hyporéninémique). Les valeurs seuils et les doses de bicarbonate ou de citrate spécifiques à chaque type ne sont pas établies dans les sources primaires et ne sont donc pas indiquées ; la prise en charge se fait avec la néphrologie. Voir le calculateur du TA urinaire, diarrhée et hyperkaliémie.

L'acidose hyperchlorémique est aussi provoquée par les solutés riches en chlorure. Le sérum salé (chlorure de sodium à 0,9 %) peut provoquer une acidose hyperchlorémique et a été soupçonné de contribuer à l'atteinte rénale [8, 9]. Yunos et ses collaborateurs ont comparé en réanimation une stratégie restrictive en chlorure à une stratégie libérale (760 patients dans la période témoin et 773 dans la période d'intervention, plan avant-après) et ont trouvé une incidence plus faible d'insuffisance rénale aiguë (classes RIFLE injury ou failure, risk-injury-failure-loss-end-stage, 8,4 contre 14 %) et moins de suppléance rénale (6,3 contre 10 %) avec la stratégie restrictive en chlorure [16]. Le plan ne permet pas de distinguer l'effet d'autres changements survenus au fil du temps.

Cristalloïdes balancés ou sérum salé

SMART a montré un léger avantage des solutés balancés sur un critère rénal composite mais pas sur la mortalité, et PLUS n'a trouvé aucune différence de décès ou d'atteinte rénale [14, 15]. La Surviving Sepsis Campaign donne une faible recommandation en faveur des cristalloïdes balancés en cas de sepsis, au motif que les effets souhaitables ont été jugés l'emporter et que les preuves sont de faible qualité [9]. Pour le clinicien confronté à un patient atteint d'acidose hyperchlorémique et ayant de grands besoins de remplissage, un cristalloïde balancé est un choix raisonnable, mais l'effet sur la survie est probablement faible. Le lactate du lactate de Ringer est métabolisé, SMART a justement utilisé le lactate de Ringer ou le Plasma-Lyte A [14], et les solutés balancés ne sont pas contre-indiqués en cas d'acidose lactique (avis d'expert). En cas d'insuffisance hépatique sévère, le métabolisme peut être diminué, ce qui justifie la prudence (avis d'expert). Pour l'acidocétose diabétique, le rapport de consensus accepte aussi bien le sérum salé isotonique que les cristalloïdes balancés comme soluté initial [24]. Voir équilibre hydrique et électrolytique.

Insuffisance rénale et dialyse

L'insuffisance rénale provoque une acidose par diminution de l'excrétion de chlorure, de phosphate, de sulfate et d'autres anions. Une acidose peut se développer à une créatinine supérieure à 250 µmol/L ou une urée supérieure à 25 mmol/L [1]. Le traitement est éventuellement le bicarbonate de sodium par voie intraveineuse ou orale, la dialyse et, dans certains cas, les chélateurs du phosphate [1]. En cas d'anurie, la dialyse corrige mieux l'acidose que le bicarbonate, car la charge sodée et volémique devient limitante (selon la monographie du médicament du site pour le bicarbonate de sodium). Voir insuffisance rénale aiguë, insuffisance rénale aiguë : aide-mémoire et hémodialyse.

L'acidose métabolique chronique de la maladie rénale est une situation différente. Le bicarbonate par voie orale n'apporte pas automatiquement de bénéfice clinique : dans BiCARB, une étude randomisée en double aveugle de 300 personnes de plus de 60 ans avec un DFGe inférieur à 30 mL/min/1,73 m² et un bicarbonate inférieur à 22 mmol/L, jusqu'à 3 g de bicarbonate de sodium par jour n'ont amélioré ni la fonction physique (Short Physical Performance Battery, SPPB, différence ajustée -0,4, IC à 95 % -0,9 à 0,1) ni la fonction rénale, et les effets indésirables étaient plus nombreux [28]. KDIGO 2024 suggère néanmoins d'envisager un traitement pharmacologique, avec ou sans conseils alimentaires, lorsque le bicarbonate de l'adulte est inférieur à 18 mmol/L, avec un suivi garantissant que le bicarbonate ne dépasse pas la limite supérieure de la normale et que la pression artérielle, le potassium et l'état volémique ne se dégradent pas [31]. Le conseil de la recommandation n'indique aucune dose. Voir maladie rénale chronique.

Traitement extracorporel en cas d'intoxication

Le traitement extracorporel (ECTR) désigne la dialyse ou la suppléance rénale continue qui élimine le toxique et corrige l'acidose. Le groupe de travail EXTRIP a émis des recommandations, toutes avec un niveau de preuve très faible. La recommandation française SRLF/SFMU propose, à titre d'avis d'expert, une suppléance rénale en cas de choc ou d'insuffisance rénale aiguë lorsque le pH est ≤ 7,15 malgré un traitement adéquat [29].

Pour la metformine, les données sont faibles. Trebach et ses collaborateurs ont analysé rétrospectivement 201 patients : 145 remplissaient les critères EXTRIP, dont 96 ont reçu un traitement extracorporel. La survie était de 75,0 contre 73,5 % sans traitement extracorporel. Les 56 qui ne remplissaient pas les critères ont tous survécu, ce qui donne une valeur prédictive négative de 100 %. L'étude n'a donc montré aucun bénéfice de survie du traitement en soi [20]. Une revue systématique de la suppléance rénale continue en cas de toxicité de la metformine a rapporté une survie de 85,8 %, mais à partir de cas cliniques et avec un biais de publication évident [21]. La Région de Stockholm indique la dialyse en cas d'acidose lactique induite par la metformine [1]. En cas de suspicion de metformine : contacter tôt la réanimation et le centre antipoison (Giftinformationscentralen), car la décision de traitement extracorporel est urgente. Pour le salicylate, ce sont les critères de la recommandation française qui sont indiqués, car le document EXTRIP sur le salicylate n'a pas été vérifié dans le texte original. Voir intoxication à la metformine et intoxication à l'éthylène glycol et au méthanol.

Le fomépizole bloque l'alcool déshydrogénase et empêche la formation de métabolites toxiques en cas d'intoxication à l'éthylène glycol et au méthanol. L'antidote et la dialyse se complètent : l'antidote arrête la formation nouvelle de glycolate et de formiate tandis que la dialyse élimine à la fois la substance mère et les métabolites. EXTRIP souligne que la dose de fomépizole doit être adaptée pendant le traitement extracorporel [23]. L'acide folique ou folinique est administré en cas de méthanol [22].

Autres causes d'acidose à TA élevé

5-oxoproline (acide pyroglutamique). Cause rare d'acidose à TA élevé après exposition au paracétamol, liée au métabolisme du glutathion. Liss et ses collaborateurs ont examiné 43 cas avec 5-oxoproline mesurée : la dose de paracétamol, la durée du traitement et l'atteinte hépatique variaient largement, et la flucloxacilline est un autre facteur de confusion. Le médecin doit d'abord exclure les causes plus fréquentes comme l'acidose lactique, les médicaments pris simultanément et l'acidocétose [26]. L'effet de l'acétylcystéine est inconnu [26]. Voir concentration de paracétamol.

D-lactate. Il se développe principalement dans le syndrome de l'intestin court : les glucides non absorbés fournissent un substrat aux bactéries coliques qui forment du D-lactate, lequel provoque des symptômes neurologiques tels que confusion, ataxie et troubles de l'élocution. Le diagnostic exige une analyse spécialisée, car le lactate de routine ne mesure que le L-lactate. Le traitement consiste à corriger l'acidose, à réduire l'apport en glucides et à administrer des antibiotiques pour modifier la flore intestinale [6, 27].

Propylène glycol, salicylates, fer. Le propylène glycol compte parmi les alcools qui peuvent donner à la fois une élévation du lactate et un trou osmolaire [5, 6]. Le salicylate donne un tableau mixte avec alcalose respiratoire et acidose à TA élevé, et une acidose métabolique à un stade tardif est un signe grave [29]. Le fer est cité parmi les médicaments pouvant provoquer une acidose par atteinte de la circulation et du foie [1].

Situations particulières

• Insuffisance hépatique. Un métabolisme diminué peut donner un lactate de 3-5 mmol/L malgré une circulation intacte, et en cas de sepsis le métabolisme hépatique du lactate est temporairement diminué [1]. Il ne faut cependant pas expliquer un lactate élevé par le foie seul, mais rechercher des causes réversibles [6]. Voir insuffisance hépatique aiguë.
• Asthme et convulsions. Les bêta-agonistes et le travail musculaire élèvent le lactate. Après des convulsions, la valeur devrait se normaliser en 1-2 heures, et une élévation persistante impose de rechercher une autre cause [6]. Voir crise convulsive.
• Arrêt cardiaque. Le lactate est initialement élevé en raison de l'ischémie et de la reperfusion, et une élévation persistante peut être due à une hypoxie en cours, à une sidération myocardique, à la cause sous-jacente, à un trouble de la microcirculation ou à une atteinte mitochondriale [6].
• Enfants et nourrissons. Les maladies métaboliques congénitales à tendance acidosique sont le plus souvent diagnostiquées chez le nourrisson [1, 6]. Le traitement par bicarbonate chez l'enfant est décrit dans la monographie du médicament et dépasse le cadre de cet article.
• Femmes enceintes. Les données chez la femme enceinte font défaut dans les recommandations et les études. Traiter la cause sous-jacente comme ci-dessus et prendre l'avis d'un obstétricien et de la réanimation.

Points controversés et lacunes des connaissances

• Bicarbonate en cas d'acidémie sévère avec insuffisance rénale aiguë. La recommandation (faible recommandation, preuves de faible qualité [9]) et l'étude de confirmation (négative pour la mortalité [11]) vont dans des sens différents. La recommandation française SRLF/SFMU de 2019 précède BICARICU-2 [29]. L'analyse groupée du même groupe de recherche met en avant un pH ≤ 7,10 [12], mais comme les études incluses étaient ouvertes et que l'analyse porte sur un sous-groupe, la conclusion est préliminaire.
• Objectifs de réanimation. Lactate, temps de recoloration capillaire, ou les deux. ANDROMEDA-SHOCK n'était pas statistiquement concluant pour la mortalité [9, 17].
• Thiamine en cas de lactate élevé. Seulement une petite étude pilote avec un sous-groupe positif [18].
• ECTR en cas de metformine. Les critères EXTRIP reposent sur des cas cliniques [19], et les données rétrospectives ne montrent aucun bénéfice de survie [20].
• Rapport delta. Grande dispersion du rapport [4].
• Trou anionique avec ou sans potassium. Les seuils EXTRIP s'appliquent au trou anionique avec potassium [23], alors que les laboratoires le rapportent souvent sans [29].
• Acidose chronique de la maladie rénale. KDIGO suggère un traitement lorsque le bicarbonate est inférieur à 18 mmol/L [31], alors que BiCARB, chez des sujets âgés avec un DFGe inférieur à 30, n'a montré aucun bénéfice [28].
• Sérum salé contre soluté balancé. SMART plaide en faveur, PLUS ne plaide pas en faveur [14, 15].
• Metformine et acidose lactique. La causalité est controversée [6].
• Clairance du lactate. Un traitement guidé par algorithme peut avoir un effet, mais les études sont peu nombreuses [6].

Suivi et pronostic

Le pronostic dépend de la cause. Dans BICAR-ICU, la survie à 28 jours était de 46-55 % chez les patients de réanimation avec un pH ≤ 7,20 [10], et dans l'analyse groupée la mortalité au jour 90 était de 58-61 % [12]. La toxicité de la metformine a une mortalité d'environ 30 % [19], l'intoxication à l'éthylène glycol de 18,7 %, mais seulement de 3,6 % pour un glycolate ≤ 12 mmol/L ou un trou anionique ≤ 28 [23]. La mortalité pour un lactate supérieur à 4 mmol/L varie de presque nulle en cas d'acidocétose non compliquée à plus de 75 % après un arrêt cardiaque [6].

Après stabilisation, le pH, le bicarbonate, le lactate, le potassium et le calcium ionisé sont suivis jusqu'à normalisation. L'enquête sur la raison de l'acidose fait partie de la mission : revue des médicaments (en particulier la metformine en cas de fonction rénale diminuée, voir les seuils sous Metformine et lactate), statut alcoolique et nutritionnel, fonction rénale et éventuelle maladie intestinale ou cardiaque sous-jacente. En cas d'acidose métabolique d'origine incertaine, il existe souvent plusieurs causes simultanées [6].

Disponibilité en Suède

• Le référentiel de la Région de Stockholm Akut internmedicin behandlingshandbok comporte une courte section sur l'acidose métabolique (publiée en décembre 2024) avec la classification, l'acidose lactique, l'acidocétose, l'insuffisance rénale, l'acidose tubulaire rénale et les intoxications, mais n'indique aucune dose de bicarbonate et ne fait pas référence à BICAR-ICU ni à BICARICU-2 [1]. Le présent article le complète avec la correction pour l'albumine, le rapport delta, le trou osmolaire, les preuves sur le bicarbonate et le traitement extracorporel.
• La thiamine injectable est indiquée dans le référentiel à 50 mg/ml [1]. La forme galénique, le dosage et la disponibilité du bicarbonate de sodium, du fomépizole et des autres médicaments varient d'un hôpital à l'autre. Vérifier l'assortiment de la pharmacie hospitalière. Selon la monographie du médicament, le bicarbonate de sodium existe à 50 mg/ml (0,6 mmol/ml) en flacons de 100 ml (60 mmol) et sous forme de concentré à ajouter à une solution de perfusion.
• Le traitement extracorporel exige l'accès à des ressources de dialyse, et la décision de dialyse pour intoxication est prise en concertation avec la réanimation, la néphrologie et le centre antipoison (Giftinformationscentralen).
• La disponibilité et le remboursement changent souvent. Vérifier le statut actuel auprès de Läkemedelsverket (l'agence suédoise des produits médicaux), de la TLV (l'agence suédoise des prestations dentaires et pharmaceutiques) et de la pharmacie hospitalière.

Sources

1. Region Stockholm. Akut internmedicin behandlingshandbok: Metabolisk acidos. Kunskapsstöd för vårdgivare, publicerat december 2024.
2. Kraut JA, Madias NE. Serum anion gap: its uses and limitations in clinical medicine. Clinical Journal of the American Society of Nephrology 2007. PMID: 17699401
3. Figge J, Jabor A, Kazda A et al. Anion gap and hypoalbuminemia. Critical Care Medicine 1998. PMID: 9824071
4. Rastegar A. Use of the DeltaAG/DeltaHCO3- ratio in the diagnosis of mixed acid-base disorders. Journal of the American Society of Nephrology 2007. PMID: 17656477
5. Kraut JA, Xing SX. Approach to the evaluation of a patient with an increased serum osmolal gap and high-anion-gap metabolic acidosis. American Journal of Kidney Diseases 2011. PMID: 21794966
6. Andersen LW, Mackenhauer J, Roberts JC et al. Etiology and therapeutic approach to elevated lactate levels. Mayo Clinic Proceedings 2013. PMID: 24079682
7. Greenberg KI, Lecker SH. Metabolic acidosis. Advances in Kidney Disease and Health 2025. PMID: 40175031
8. Matyukhin I, Patschan S, Ritter O et al. Etiology and management of acute metabolic acidosis: an update. Kidney and Blood Pressure Research 2020. PMID: 32663831
9. Evans L, Rhodes A, Alhazzani W et al. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock 2021. Intensive Care Medicine 2021. PMID: 34599691
10. Jaber S, Paugam C, Futier E et al. Sodium bicarbonate therapy for patients with severe metabolic acidaemia in the intensive care unit (BICAR-ICU): a multicentre, open-label, randomised controlled, phase 3 trial. Lancet 2018. PMID: 29910040
11. Jung B, Jabaudon M, De Jong A et al. Sodium bicarbonate for severe metabolic acidemia and acute kidney injury: the BICARICU-2 randomized clinical trial. JAMA 2025. PMID: 41159812
12. Fosset M, Pensier J, Jabaudon M et al. Sodium bicarbonate therapy in severe metabolic acidemia: an individual patient data meta-analysis of the BICAR-ICU and BICAR-ICU2 trials. Critical Care 2026. PMID: 42472834
13. Cooper DJ, Walley KR, Wiggs BR et al. Bicarbonate does not improve hemodynamics in critically ill patients who have lactic acidosis. Annals of Internal Medicine 1990. PMID: 2156475
14. Semler MW, Self WH, Wanderer JP et al. Balanced crystalloids versus saline in critically ill adults. New England Journal of Medicine 2018. PMID: 29485925
15. Finfer S, Micallef S, Hammond N et al. Balanced multielectrolyte solution versus saline in critically ill adults. New England Journal of Medicine 2022. PMID: 35041780
16. Yunos NM, Bellomo R, Hegarty C et al. Association between a chloride-liberal vs chloride-restrictive intravenous fluid administration strategy and kidney injury in critically ill adults. JAMA 2012. PMID: 23073953
17. Hernández G, Ospina-Tascón GA, Damiani LP et al. Effect of a resuscitation strategy targeting peripheral perfusion status vs serum lactate levels on 28-day mortality among patients with septic shock: the ANDROMEDA-SHOCK randomized clinical trial. JAMA 2019. PMID: 30772908
18. Donnino MW, Andersen LW, Chase M et al. Randomized, double-blind, placebo-controlled trial of thiamine as a metabolic resuscitator in septic shock: a pilot study. Critical Care Medicine 2016. PMID: 26771781
19. Calello DP, Liu KD, Wiegand TJ et al. Extracorporeal treatment for metformin poisoning: systematic review and recommendations from the Extracorporeal Treatments in Poisoning Workgroup. Critical Care Medicine 2015. PMID: 25860205
20. Trebach J, Mohan S, Gnirke M et al. Retrospective evaluation of management guidelines for extracorporeal treatment of metformin poisoning. Clinical Toxicology 2023. PMID: 36752699
21. Correia MS, Horowitz BZ. Continuous extracorporeal clearance in metformin-associated lactic acidosis and metformin-induced lactic acidosis: a systematic review. Clinical Toxicology 2022. PMID: 36239608
22. Roberts DM, Yates C, Megarbane B et al. Recommendations for the role of extracorporeal treatments in the management of acute methanol poisoning: a systematic review and consensus statement. Critical Care Medicine 2015. PMID: 25493973
23. Ghannoum M, Gosselin S, Hoffman RS et al. Extracorporeal treatment for ethylene glycol poisoning: systematic review and recommendations from the EXTRIP workgroup. Critical Care 2023. PMID: 36765419
24. Umpierrez GE, Davis GM, ElSayed NA et al. Hyperglycaemic crises in adults with diabetes: a consensus report. Diabetologia 2024. PMID: 38907161
25. Höjer J. Alkoholisk ketoacidos: en översikt. Läkartidningen 2017. PMID: 28994854
26. Liss DB, Paden MS, Schwarz ES et al. What is the clinical significance of 5-oxoproline (pyroglutamic acid) in high anion gap metabolic acidosis following paracetamol (acetaminophen) exposure? Clinical Toxicology 2013. PMID: 24111553
27. Kowlgi NG, Chhabra L. D-lactic acidosis: an underrecognized complication of short bowel syndrome. Gastroenterology Research and Practice 2015. PMID: 25977687
28. BiCARB study group. Clinical and cost-effectiveness of oral sodium bicarbonate therapy for older patients with chronic kidney disease and low-grade acidosis (BiCARB): a pragmatic randomised, double-blind, placebo-controlled trial. BMC Medicine 2020. PMID: 32268897
29. Jung B, Martinez M, Claessens YE et al. Diagnosis and management of metabolic acidosis: guidelines from a French expert panel. Annals of Intensive Care 2019. PMID: 31418093
30. Hoffman RS, Smilkstein MJ, Howland MA et al. Osmol gaps revisited: normal values and limitations. Journal of Toxicology. Clinical Toxicology 1993. PMID: 8433417
31. KDIGO CKD Work Group. KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney International 2024. PMID: 38490803
32. Shapiro NI, Howell MD, Talmor D et al. Serum lactate as a predictor of mortality in emergency department patients with infection. Annals of Emergency Medicine 2005. PMID: 15855951