Score IMPROVEDD pour la maladie thromboembolique veineuse (MTEV)

Contexte clinique

La thromboembolie veineuse (MTEV) est l'une des complications acquises en établissement les plus fréquentes chez les patients hospitalisés en médecine, mais la décision de prophylaxie médicamenteuse se met en balance avec le risque hémorragique et la vulnérabilité variable des patients. Le score de risque IMPROVEDD a été élaboré pour affiner le score IMPROVE établi en y ajoutant le D-dimère comme biomarqueur. L'objectif est d'identifier les patients dont le risque est assez élevé pour justifier une prophylaxie et, tout aussi important, de repérer ceux dont le risque est assez faible pour qu'on puisse s'en dispenser. Le score est avant tout un outil de stratification du risque à l'état de base, c'est-à-dire au moment de l'admission, et peut guider aussi bien la décision d'instaurer une prophylaxie que les réflexions sur une prophylaxie prolongée après la sortie.

Calcul du score de risque IMPROVEDD

Le score IMPROVEDD comprend les sept variables cliniques du score IMPROVE ainsi que le D-dimère. Il se calcule ainsi :

$$\text{IMPROVEDD} = \text{IMPROVE} + 2 \cdot \mathbb{1}(\text{D-dimère} \geq 2 \times \text{LSN})$$

où le score IMPROVE vaut lui-même :

$$\text{IMPROVE} = 3 \cdot \mathbb{1}$${\text{ATCD de MTEV}} + 2 \cdot \mathbb{1}{\text{thrombophilie}} + 2 \cdot \mathbb{1}{\text{parésie/paralysie}} + 2 \cdot \mathbb{1}{\text{cancer}} + 1 \cdot \mathbb{1}{\text{immobilisation} \geq 7\text{ jours}} + 1 \cdot \mathbb{1}{\text{réanimation/USIC}} + 1 \cdot \mathbb{1}_{\text{âge} > 60}

Le score va de 0 à 14. Les variables se rapportent à l'état du patient à l'état de base, c'est-à-dire au moment de l'admission. Le D-dimère doit être mesuré à ce moment et comparé à la limite supérieure de la normale (LSN) du laboratoire local ; la valeur doit être au moins double pour donner 2 points.

La cohorte de dérivation comprenait 7 441 patients hospitalisés en médecine dans l'étude APEX, essai multicentrique randomisé en double aveugle comparant le bétrixaban prolongé (35 à 42 jours) à l'énoxaparine standard (10 ± 4 jours) [1]. Les critères d'inclusion comprenaient une affection médicale aiguë (insuffisance cardiaque, insuffisance respiratoire, infection, accident vasculaire cérébral ischémique ou maladie rhumatismale), une sélection sur l'âge et les facteurs de risque, une immobilisation attendue et une durée de séjour prévue d'au moins 3 jours. Le critère modélisé était la thrombose veineuse profonde symptomatique, l'embolie pulmonaire non fatale ou le décès lié à la MTEV jusqu'au 77e jour après la randomisation. Il est important de noter que tous les patients de l'étude APEX recevaient une prophylaxie antithrombotique, ce qui influence la manière d'interpréter le score dans une population où la prophylaxie n'est pas systématique.

Interprétation en pratique

Le score IMPROVEDD utilise un seuil à 2 points, correspondant à un risque attendu de MTEV d'environ 1 %, limite retenue par l'American College of Chest Physicians (ACCP) pour justifier une prophylaxie médicamenteuse [1,5]. Les patients se répartissent en deux catégories principales :

Dans la cohorte de dérivation, les patients à score ≥2 avaient un risque de MTEV de 2,22 % au 77e jour contre 0,91 % pour ceux à 0–1 point (HR 2,73, IC 95 % 1,52–4,90) [1]. La décision de prophylaxie prolongée après la sortie doit également être guidée par le risque hémorragique et la mobilité du patient, et non par le score seul.

Validation et performance

Dans la cohorte de dérivation, l'ajout du D-dimère améliorait la discrimination mesurée par l'AUC, de 0,568 (IMPROVE seul) à 0,625 (IMPROVEDD) au 77e jour, soit une différence de 0,06 (IC 95 % 0,02–0,09, p = 0,0006) [1]. L'amélioration nette de reclassement (NRI) était de 0,34 (version continue) et de 0,13 (version catégorielle), toutes deux statistiquement significatives. Le calibrage était toutefois sous-optimal dans plusieurs catégories de score : les scores de 0 et ≥5 tendaient à surestimer le risque, tandis que les scores de 2 et 4 le sous-estimaient [1]. Les estimations de risque absolu pour chaque niveau de score doivent donc être interprétées avec prudence.

La validation externe a surtout été menée dans des populations de COVID-19. Spyropoulos et al. ont validé le score IMPROVEDD dans une cohorte rétrospective de 9 407 patients hospitalisés pour COVID-19 et trouvé une AUC de 0,702, avec des taux de MTEV de 0,4 % (score 0–1), 1,3 % (score 2–3) et 5,3 % (score ≥4) [2]. La sensibilité pour distinguer le risque faible du risque intermédiaire/élevé était de 0,971 et la valeur prédictive négative de 0,996, tandis que la spécificité était faible (0,218). Goldin et al. ont rapporté, dans une analyse analogue de la même cohorte, une AUC de 0,703 pour IMPROVEDD contre 0,635 pour IMPROVE sans D-dimère, soit une différence de 6,8 points de pourcentage (p < 0,0001) [3]. Cette amélioration est du même ordre que celle observée dans la cohorte de dérivation.

Une revue d'ensemble de 2025 constate que le score IMPROVE a montré une fiabilité constante dans les populations de patients de médecine, mais que le score IMPROVEDD est essentiellement validé dans l'étude APEX et dans des cohortes de COVID-19, et qu'une validation externe dans des populations médicales hospitalisées plus larges fait défaut [4]. La revue souligne également que le D-dimère peut refléter une inflammation, un cancer ou une maladie aiguë plutôt qu'une thrombose en soi, raison pour laquelle le biomarqueur doit s'interpréter dans le cadre du modèle multivarié et non isolément.

Limites

Le score IMPROVEDD s'applique aux patients hospitalisés en médecine. Il n'est validé ni chez les patients chirurgicaux, ni en obstétrique, ni chez les patients de psychiatrie. En cas de traumatisme ou de chirurgie lourde, d'autres modèles doivent être utilisés.

Tous les patients de la cohorte de dérivation recevaient une prophylaxie antithrombotique (bétrixaban ou énoxaparine) [1,4]. Les taux de MTEV rapportés reflètent donc une population sous prophylaxie, et la capacité du score à prédire la MTEV chez des patients n'en recevant pas n'a pas été étudiée directement. Qui utilise le score pour décider d'une prophylaxie doit donc savoir que les seuils sont dérivés d'une cohorte où la plupart des patients étaient déjà traités.

Le D-dimère est non spécifique et s'élève en cas d'inflammation, d'infection, de cancer et avec l'âge, situations fréquentes précisément chez les patients hospitalisés en médecine. Une valeur élevée ne confirme pas une thrombose mais apporte une pondération de risque dans le modèle. Le score ne doit pas servir de test diagnostique chez un patient suspect de MTEV, mais d'outil de stratification du risque à l'état de base.

Le calibrage est inégal selon les niveaux de score, avec une surestimation systématique aux valeurs basses (0) et élevées (≥5) et une sous-estimation aux niveaux intermédiaires [1]. Cliniquement, cela signifie que les patients à score très élevé n'ont pas nécessairement un risque absolu proportionnellement supérieur à ce que le score suggère.

Enfin, la validation externe manque dans les populations médicales hospitalisées générales, hors contexte COVID-19. Les cohortes de COVID-19 dans lesquelles IMPROVEDD a été validé se caractérisaient par un risque thrombotique exceptionnellement élevé et une hyperinflammation étendue, ce qui a pu conférer au D-dimère un poids prédictif plus fort que dans d'autres affections médicales aiguës [2,3,4].

Sources

1. Gibson CM et al. The IMPROVEDD VTE Risk Score: Incorporation of D-Dimer into the IMPROVE Score to Improve Venous Thromboembolism Risk Stratification. TH Open. 2017. PMID: 31249911
2. Spyropoulos AC et al. Validation of the IMPROVE-DD risk assessment model for venous thromboembolism among hospitalized patients with COVID-19. Res Pract Thromb Haemost. 2021. PMID: 33733028
3. Goldin M et al. External validation of the IMPROVE-DD risk assessment model for venous thromboembolism among inpatients with COVID-19. J Thromb Thrombolysis. 2021. PMID: 34146235
4. Alfehaid L et al. A comprehensive review of venous thromboembolism risk assessment models for hospitalized medical patients: comparative evidence, implementation challenges, and future directions. Front Cardiovasc Med. 2025. PMID: 41602342
5. Stevens SM et al. Antithrombotic Therapy for VTE Disease: Compendium and Review of CHEST Guidelines 2012-2021. Chest. 2024. PMID: 38458430