IMPEDE-VTE

Contexte clinique

Les patients atteints de myélome multiple ont un risque de thromboembolie veineuse (MTEV) jusqu'à neuf fois supérieur à celui de la population générale, et la MTEV est une cause majeure de décès dans ce groupe [1]. Le risque est majoré par les traitements spécifiques de la maladie, en particulier les immunomodulateurs (IMiD) et la dexaméthasone à forte dose, mais aussi par des facteurs propres au patient comme un IMC élevé, un antécédent de MTEV et un cathéter veineux central. Malgré la prophylaxie antithrombotique, l'incidence de MTEV reste supérieure à 10 % dans de nombreuses cohortes [3].

Avant l'IMPEDE-VTE, il n'existait aucun modèle de risque quantitatif validé pour le myélome. L'IMWG et le NCCN avaient publié des recommandations qualitatives fondées sur la présence de facteurs de risque isolés, mais celles-ci n'identifiaient comme à haut risque qu'environ 55 % des patients développant une MTEV [1]. Dans la cohorte de dérivation, la recommandation IMWG/NCCN atteignait une statistique c de 0,55, ce qui dépasse à peine le hasard [1]. L'IMPEDE-VTE a été élaboré pour remplacer cette appréciation qualitative par un modèle par points, séparant mieux les patients à faible risque de ceux à haut risque et permettant ainsi d'orienter la prescription d'une prophylaxie médicamenteuse.

Calcul de l'IMPEDE-VTE

Le score se calcule comme la somme de dix variables, certaines apportant des points positifs et d'autres des points négatifs :

$$\text{IMPEDE-VTE} = \text{IMiD} \cdot 4 + \text{IMC}$${\geq 25} \cdot 1 + \text{fracture} \cdot 4 + \text{ASE} \cdot 1 + \text{doxorubicine} \cdot 3 + \text{dex}{\text{faible}} \cdot 2 + \text{dex}{\text{forte}} \cdot 4 - \text{origine asiatique} \cdot 3 + \text{ATCD de MTEV} \cdot 5 + \text{CVC} \cdot 2 - \text{AAS}{\text{prophylactique}} \cdot 3 - \text{AC}_{\text{curative}} \cdot 4

Les variables et leurs valeurs de points ont été dérivées d'un modèle multivarié à risques concurrents (Fine et Gray), les estimations de paramètres étant multipliées par 5 et arrondies à l'entier le plus proche [1]. Les variables retenues sont :

• Immunomodulateur (thalidomide, lénalidomide ou pomalidomide) : +4
• IMC ≥25 kg/m² : +1
• Fracture pathologique récente du bassin, de la hanche ou du fémur : +4
• Agent stimulant l'érythropoïèse : +1
• Doxorubicine dans le traitement en cours : +3
• Dose de dexaméthasone : faible dose (≤160 mg/mois) +2, forte dose (>160 mg/mois) +4
• Origine asiatique ou insulaire du Pacifique : −3
• Antécédent de MTEV : +5
• Cathéter tunnellisé ou cathéter veineux central : +2
• Prophylaxie antithrombotique en cours : acide acétylsalicylique à dose prophylactique −3, anticoagulation curative (HBPM, warfarine ou AOD) −4

La cohorte de dérivation comprenait 4 446 patients porteurs d'un myélome multiple nouvellement diagnostiqué ayant débuté une chimiothérapie dans les 6 mois suivant le diagnostic, identifiés dans le Veterans Administration Central Cancer Registry (VACCR) entre 1999 et 2014 [1]. Le suivi était de 180 jours à partir du début de la chimiothérapie. Une MTEV est survenue chez 259 patients (5,8 %). La cohorte était majoritairement masculine, ce qui reflète la composition de la population des vétérans. La modélisation tenait compte du risque concurrent de décès sans MTEV et utilisait des variables dépendantes du temps pour les traitements intermittents afin de minimiser le biais d'« immortal time » [1].

La validation externe a été menée dans la cohorte SEER-Medicare, comptant 4 256 patients diagnostiqués de 2007 à 2013, tous âgés de ≥65 ans et assurés en continu par Medicare A, B et D [1]. Une MTEV y est survenue chez 221 patients (5,2 %).

Interprétation en pratique

Le classement du risque selon le calculateur est le suivant :

Un score total négatif est possible et traduit un patient chez qui les facteurs protecteurs, avant tout une anticoagulation curative déjà établie, l'emportent sur les facteurs de risque. Ce n'est pas une erreur de calcul mais la conséquence de la modélisation de la prophylaxie en cours comme variable abaissant le risque prédit [1].

L'utilité clinique tient surtout à la distinction entre patients à faible risque, chez qui la prophylaxie peut être évitée, et patients à haut risque, chez qui elle doit être instaurée. Dans la cohorte de dérivation, le risque de MTEV augmentait significativement avec le score (hazard ratio 1,20 par point, p < 0,0001) [1].

Validation et performance

Dans la cohorte de dérivation, l'IMPEDE-VTE atteignait une statistique c de 0,66, inchangée que l'on utilise les valeurs de points ou les coefficients bêta bruts [1]. Une validation par bootstrap sur 500 rééchantillonnages donnait une statistique c moyenne de 0,66 (IC 95 % 0,63–0,70) [1]. Le calibrage était satisfaisant au test de Hosmer-Lemeshow (p = 0,41) [1].

Dans la cohorte externe SEER-Medicare, la statistique c baissait marginalement à 0,64 [1]. À titre de comparaison, la recommandation IMWG/NCCN obtenait une statistique c de 0,55 dans la même cohorte, ce qui confirme la supériorité du modèle quantitatif sur l'approche qualitative [1].

Une validation externe française a été publiée par Chalayer et al. dans une cohorte de patients myélomateux nouvellement diagnostiqués traités par immunomodulateur, mais le texte intégral n'était pas accessible pour un examen détaillé [2].

Une étude multicentrique turque portant sur 455 patients myélomateux (2019–2023) a rapporté une statistique c de 0,618 pour l'IMPEDE-VTE, contre 0,633 pour le SAVED et 0,701 pour l'IMPEDED-VTE, variante ajoutant le D-dimère comme biomarqueur [4]. L'incidence de MTEV dans cette cohorte était de 10,7 %, nettement supérieure à celle des cohortes américaines, ce qui reflète une composition thérapeutique différente et une plus forte proportion de patients sous immunomodulateur. L'étude ne comptait aucun patient d'origine asiatique ou insulaire du Pacifique, si bien que la variable à points négatifs n'a pas pu être évaluée [4].

Une revue systématique avec méta-analyse de 2026 a inclus 14 études et sept modèles de risque de MTEV dans le myélome [5]. L'AUC globale de tous les modèles restait inférieure à 0,70, l'IMPEDE-VTE et l'IMPEDED-VTE se comportant le mieux. Les auteurs notaient que toutes les études incluses présentaient un risque élevé de biais selon PROBAST, avant tout dans les domaines du critère de jugement et de l'analyse. L'incidence globale de MTEV était de 7,9 % (IC 95 % 6,2–10,1 %) [5].

Limites

L'IMPEDE-VTE est dérivé et validé exclusivement sur des cohortes américaines : celle des vétérans (majoritairement des hommes, anciens militaires) et SEER-Medicare (personnes de ≥65 ans). Sa généralisabilité aux patients plus jeunes, aux femmes et aux populations non américaines n'est pas bien éprouvée. La validation turque suggère une discrimination plus faible dans une autre composition de population [4].

Le modèle suppose que le patient a récemment débuté une chimiothérapie pour myélome multiple. Il ne vaut pas pour les patients en rechute ou réfractaires en lignes ultérieures, où le paysage thérapeutique a changé avec les anticorps anti-CD38, les anticorps bispécifiques et les CAR-T, et où le profil de risque peut différer. Il ne vaut pas non plus pour les patients bénéficiant d'une autogreffe de cellules souches, ceux-ci ayant été exclus de la dérivation [1].

La variable origine asiatique ou insulaire du Pacifique reçoit des points négatifs à partir de l'observation, dans la cohorte des vétérans, d'une incidence de MTEV plus faible dans ce groupe. Le mécanisme est inconnu et le résultat n'a pas été reproduit dans des populations dépourvues de ce groupe ethnique [4]. Dans une population européenne, la variable est rarement pertinente et peut conduire à sous-estimer le risque si elle reste sans réponse.

Le seuil de dose de dexaméthasone à 160 mg/mois reflète les pratiques de la période 1999 à 2014. Avec les schémas standard actuels, où des doses de dexaméthasone plus faibles sont souvent utilisées, en particulier chez les patients âgés et fragiles, la variable peut être difficile à documenter rétrospectivement.

Les AOD (anticoagulants oraux directs) n'ont pas été inclus dans la dérivation, n'étant pas disponibles pendant la période d'étude. Le calculateur les mentionne néanmoins comme anticoagulation curative valant −4 points, mais cela repose sur une extrapolation à partir des HBPM et de la warfarine, non sur des données empiriques de la cohorte de dérivation.

Tous les modèles de risque de MTEV disponibles dans le myélome, IMPEDE-VTE compris, ont une AUC groupée inférieure à 0,70, ce qui indique une discrimination modérée [5]. Aucune étude prospective randomisée n'a encore montré que des décisions thérapeutiques fondées sur l'IMPEDE-VTE réduisent l'incidence de MTEV sans augmenter le risque hémorragique [3]. Le score doit donc être vu comme une aide à l'appréciation clinique, non comme une vérité établie.

Sources

1. Sanfilippo KM, Luo S, Wang TF, et al. Predicting venous thromboembolism in multiple myeloma: development and validation of the IMPEDE VTE score. Am J Hematol. 2019;94(11):1176-1184. PMID: 31379000
2. Chalayer E, Teste A, Guyotat D, et al. Predicting the risk of venous thromboembolism in newly diagnosed myeloma with immunomodulatory drugs: External validation of the IMPEDE VTE score. Am J Hematol. 2020;95(1):E18-E20. PMID: 31617240
3. Covut F, Sanfilippo KM. Mitigating the risk of venous thromboembolism in patients with multiple myeloma receiving immunomodulatory-based therapy. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2022;2022(1):363-367. PMID: 36485142
4. Gursoy V, Baysal M, Sadri S, et al. Comparative analysis and validation of the IMPEDED VTE, IMPEDE VTE, and SAVED risk models in predicting venous thromboembolism in multiple myeloma patients: A retrospective study in Türkiye. Diagnostics (Basel). 2025;15(5):633. PMID: 40075881
5. Yang J, Pu Y, Li Y, et al. Risk prediction models for venous thromboembolism among patients with multiple myeloma: a systematic review and meta-analysis. PeerJ. 2026;14:e21322. PMID: 42222482