Contexte clinique
Les patients hospitalisés en médecine pour une affection aiguë ont un risque augmenté de thromboembolie veineuse (MTEV), mais l'incidence absolue reste faible dans le groupe pris globalement, et la prophylaxie médicamenteuse comporte un risque hémorragique faible mais réel. La décision de prophylaxie exige donc une appréciation individuelle. Le score de risque IMPROVE a été élaboré pour fournir une estimation structurée du risque de MTEV et faciliter ainsi le choix entre prophylaxie médicamenteuse, prophylaxie mécanique ou abstention. Le score repose sur des variables cliniquement accessibles et est destiné à être utilisé à l'admission et pendant le séjour, non en ambulatoire.
Calcul du score de risque IMPROVE
Le score de risque IMPROVE se calcule comme la somme de sept facteurs de risque pondérés :
Les variables sont binaires (Oui = 1, Non = 0). Le score va de 0 à 12.
Les quatre premières variables (antécédent de MTEV, thrombophilie connue, parésie ou paralysie du membre inférieur, cancer actif) sont disponibles dès l'admission. Les trois autres (immobilisation ≥7 jours, séjour en réanimation ou en unité de soins intensifs cardiologiques, âge >60 ans) s'ajoutent au cours du séjour. Le calculateur utilise le modèle complet à sept variables, qui présentait dans la cohorte de dérivation une discrimination un peu meilleure que le modèle à quatre variables fondé sur les seules données d'admission.
La cohorte de dérivation comprenait 15 156 patients hospitalisés en médecine dans l'étude observationnelle internationale IMPROVE (International Medical Prevention Registry on Venous Thromboembolism), avec un recueil de données dans plusieurs pays. Le critère était la MTEV symptomatique dans les 3 mois suivant l'admission. Parmi les 184 patients ayant développé une MTEV symptomatique, 76 avaient une embolie pulmonaire et 67 une thrombose veineuse profonde du membre inférieur. L'incidence cumulée de MTEV était de 1,0 %, et 45 % des événements sont survenus après la sortie [1]. La statistique c était de 0,65 pour le modèle d'admission et de 0,69 pour le modèle de séjour [1].
Interprétation en pratique
Dans la cohorte de dérivation, les différents niveaux de score correspondaient aux risques de MTEV observés à 3 mois suivants [1] :
| Score | Risque de MTEV observé | Conduite clinique |
|---|---|---|
| 0–1 | Faible (<1,5 %) | Renoncer à la prophylaxie médicamenteuse s'il existe un risque hémorragique. Envisager une prophylaxie mécanique en cas d'immobilité persistante. |
| 2–3 | Augmenté (~1,5 %) | Appréciation individuelle. Envisager une prophylaxie médicamenteuse si le risque hémorragique est acceptable. |
| ≥4 | Élevé (~5,7 %) | Prophylaxie médicamenteuse recommandée, sauf contre-indication hémorragique. |
Un score de 2 ou plus était également associé, dans la cohorte de dérivation, à une mortalité totale et à une mortalité hospitalière liée à la MTEV plus élevées [1]. Cela renforce l'idée que le seuil de ≥2 marque un groupe de patients chez qui la décision de prophylaxie ne doit pas être différée.
Comme près de la moitié des événements thromboemboliques sont survenus après la sortie, une prophylaxie prolongée après l'hospitalisation doit également être envisagée chez les patients à score élevé, en particulier si des facteurs de risque persistent, comme l'immobilisation ou un cancer actif. Une version modifiée du score IMPROVE, associant un score de 2–3 à un D-dimère élevé (>2 fois la limite supérieure de la normale), a montré qu'elle identifiait un sous-groupe à risque de MTEV presque triplé (7,94 % contre 2,83 % au 35e jour) et chez qui une prophylaxie prolongée par rivaroxaban apportait une réduction significative du risque [2]. Cette modification a servi de critère d'inclusion dans l'étude MARINER mais n'est pas identique au modèle à sept variables du calculateur.
Validation et performance
La validation externe du score IMPROVE a donné des résultats mitigés. Dans une étude multicentrique prospective suisse (cohorte RISE) portant sur 1 352 patients hospitalisés en médecine dans trois hôpitaux universitaires, le score IMPROVE a été comparé directement aux scores de Padoue et de Genève [3]. Au total, 28 événements thromboemboliques sont survenus en 90 jours (incidence 2,1 %). Le score IMPROVE avait la spécificité la plus élevée des modèles (70,4 %) mais une faible sensibilité. La discrimination était mauvaise pour tous les modèles, avec une AUC inférieure à 60 % pour chacun [3]. Après ajustement sur l'usage de la prophylaxie et le centre, la différence de risque de MTEV entre groupes à haut et à faible risque n'était statistiquement significative pour aucun des modèles [3].
Dans une étude multicentrique chinoise portant sur 595 patients hospitalisés en médecine (310 avec MTEV, 285 sans), le score IMPROVE se comportait le moins bien des quatre modèles comparés, avec une AUC de 0,52 ± 0,03, contre Padoue (0,72), Caprini (0,74) et un instrument développé localement (0,80) [4]. L'étude était de type cas-témoins avec la moitié de patients ayant une MTEV, si bien que les résultats ne reflètent pas une incidence réaliste mais éclairent néanmoins la discrimination limitée du modèle.
En résumé, la statistique c était de 0,69 dans la dérivation [1], mais elle est tombée entre 0,52 et moins de 0,60 dans les cohortes externes [3, 4]. Cela indique que la capacité du modèle à séparer les patients qui développeront une MTEV de ceux qui n'en développeront pas est limitée en pratique clinique.
Limites
Le score de risque IMPROVE s'applique aux patients hospitalisés en médecine pour une affection aiguë. Il n'est pas validé chez les patients chirurgicaux, les patients traumatisés, les femmes enceintes ni les patients déjà sous anticoagulation à dose curative. En cas d'indication d'anticoagulation curative (par exemple fibrillation atriale à haut risque d'AVC, MTEV constituée, prothèse valvulaire mécanique), le score ne doit pas servir à justifier une prophylaxie, ces patients devant déjà être anticoagulés.
Le modèle ne capte pas tous les facteurs de risque pertinents. L'infection aiguë, l'insuffisance cardiaque, l'insuffisance respiratoire et le cathéter veineux central sont des facteurs qui se sont révélés, dans d'autres études, des marqueurs de risque indépendants de MTEV chez les patients de médecine, mais qui manquent au score IMPROVE [4]. Le D-dimère, qui a une valeur pronostique indépendante, ne figure pas non plus dans le modèle original.
La faible incidence de MTEV dans la population cible (environ 1–2 %) fait que même un modèle de sensibilité raisonnable génère un grand nombre de faux positifs, ce qui peut conduire à une prophylaxie excessive et à un risque hémorragique inutile. À l'inverse, un score bas ne peut pas écarter une MTEV avec certitude, en particulier chez les patients porteurs de facteurs de risque non couverts par le modèle.
Le score n'est pas statique. Une immobilisation et un séjour en réanimation peuvent survenir au cours de l'hospitalisation, et un patient jugé initialement à faible risque peut ensuite franchir le seuil de prophylaxie. Une réévaluation doit être faite en cas de modification de l'état clinique.
Place par rapport aux autres scores
La prophylaxie de la MTEV chez les patients hospitalisés en médecine repose en premier lieu sur l'appréciation clinique et les protocoles locaux, et le score IMPROVE n'est pas établi comme instrument standard au même titre que le score de Padoue dans la pratique européenne. Les recommandations de l'ASH de 2018 préconisent une prophylaxie médicamenteuse chez les patients hospitalisés en médecine pour une affection aiguë dont le risque hémorragique est acceptable, et indiquent que le score de Padoue ou le score IMPROVE peuvent servir à la stratification du risque [5]. Il n'existe pas de consensus national français sur l'instrument à privilégier.
Sources
- Spyropoulos AC, Anderson FA Jr, FitzGerald G, et al. Predictive and associative models to identify hospitalized medical patients at risk for VTE. Chest. 2011;140(3):706–714. PMID: 21436241
- Spyropoulos AC, Lipardi C, Xu J, et al. Modified IMPROVE VTE Risk Score and Elevated D-Dimer Identify a High Venous Thromboembolism Risk in Acutely Ill Medical Population for Extended Thromboprophylaxis. TH Open. 2020;4(1):e59–e65. PMID: 32190813
- Häfliger E, Kopp B, Darbellay Farhoumand P, et al. Risk Assessment Models for Venous Thromboembolism in Medical Inpatients. JAMA Netw Open. 2024;7(5):e249980. PMID: 38728035
- Chen X, Shi H, Chang J, et al. External Validation of the Risk Assessment Model of Venous Thromboembolism in Multicenter Internal Medicine Inpatients. Clin Appl Thromb Hemost. 2024;30:452621. PMID: 38632943
- Schünemann HJ, Cushman M, Burnett AE, et al. American Society of Hematology 2018 guidelines for management of venous thromboembolism: prophylaxis for hospitalized and nonhospitalized medical patients. Blood Adv. 2018;2(22):3198–3225. PMID: 30482763
