Contexte clinique
La syncope est un motif fréquent de recours aux urgences, où l'évaluation initiale ne révèle souvent aucune cause grave. Une part des patients présente néanmoins un événement grave dans les 30 jours : troubles du rythme, infarctus du myocarde, cardiopathie structurelle, embolie pulmonaire ou décès. La décision de laisser sortir un patient des urgences est donc un arbitrage entre ne pas méconnaître une cause grave et ne pas hospitaliser inutilement. Le Canadian Syncope Risk Score a été élaboré pour offrir une aide structurée à cette décision précise, avec l'objectif particulier d'identifier les patients dont le risque est assez faible pour que la sortie soit sûre.
Calcul du Canadian Syncope Risk Score
Le score repose sur neuf variables recueillies lors du passage aux urgences : anamnèse, examen clinique, ECG, troponine et appréciation par le médecin du mécanisme probable de la syncope. Deux variables sont négatives, c'est-à-dire qu'elles abaissent le score et donc le risque : la prédisposition aux symptômes vasovagaux et le diagnostic de syncope vasovagale posé aux urgences. Les sept autres variables ajoutent des points et reflètent le risque cardiovasculaire.
Le score s'étend de −3 à +11.
La cohorte de dérivation comprenait 4030 patients adultes (≥16 ans) consultant pour une syncope dans les 24 heures dans six grands services d'urgence canadiens, entre septembre 2010 et février 2014 [1]. L'âge moyen était de 53,6 ans, 55,5 % étaient des femmes et 9,5 % ont été hospitalisés. Le critère principal était la survenue, adjudiquée, d'un événement grave dans les 30 jours, observée chez 147 patients (3,6 %). Parmi 43 prédicteurs candidats, neuf ont été retenus dans le modèle final, qui présentait une bonne discrimination avec une statistique c de 0,88 (IC 95 % 0,85 à 0,90) et un bon calibrage (test d'adéquation p = 0,11) [1].
Interprétation en pratique
Le score se traduit en catégories de risque assorties de recommandations distinctes. Les bornes des catégories proviennent d'une analyse groupée des cohortes de dérivation et de validation, portant sur 8233 patients [3].
| Catégorie de risque | Score | Risque observé à 30 jours | Conduite recommandée |
|---|---|---|---|
| Risque très faible | −3 à −2 | 0,3 % | Sortie |
| Risque faible | −1 à 0 | ≤1,0 % | Sortie |
| Risque intermédiaire | +1 à +3 | 7,8 % | Décision partagée avec le patient ; envisager une courte observation ou un bilan |
| Risque élevé | +4 à +5 | >20 % | Hospitalisation |
| Risque très élevé | ≥+6 | 42,7 % | Hospitalisation |
Dans la cohorte groupée, aucun patient des groupes à risque très faible et faible n'est décédé d'une arythmie ventriculaire, et un seul décès (dû à un sepsis) est survenu dans ces groupes [3]. Cela conforte le rôle du score comme outil d'identification des patients pouvant sortir en sécurité.
Le seuil de −1 a été particulièrement étudié comme limite du faible risque. Dans la cohorte de validation, ce seuil donnait une sensibilité de 97,8 % (IC 95 % 93,8 à 99,6 %) et une spécificité de 44,3 % (IC 95 % 42,7 à 45,9 %) [2]. Dans la cohorte de dérivation, la sensibilité était de 97,7 % au même seuil [1].
Validation et performance
La grande validation externe a été menée prospectivement dans neuf services d'urgence canadiens entre mars 2014 et avril 2018 et portait sur 3819 patients ayant présenté une syncope [2]. L'âge moyen était de 53,9 ans et 54,7 % étaient des femmes. Un événement grave dans les 30 jours est survenu chez 139 patients (3,6 %), dont 13 sont décédés. L'AUC était de 0,91 (IC 95 % 0,88 à 0,93), au niveau de la cohorte de dérivation. Le calibrage était excellent, avec une pente de calibrage de 1,0 et aucune différence significative entre risque prédit et risque observé (p = 0,26). La proportion de patients présentant un événement grave passait de 0,3 % dans le groupe à risque très faible à 51,3 % dans le groupe à risque très élevé [2].
Une validation prospective américaine menée dans six services d'urgence (2020 à 2024) chez 1263 patients de ≥40 ans présentant une syncope ou une présyncope a en revanche montré une performance inférieure [4]. L'AUC pour les événements graves était de 0,72 (IC 95 % 0,67 à 0,78). Au seuil CSRS <0, la sensibilité était de 91,9 % (IC 95 % 85,7 à 98,1 %) et la valeur prédictive négative de 97,5 %. Dans cette cohorte, l'âge médian était plus élevé (66 ans) et la proportion d'événements graves plus importante (5,9 %). Le score FAINT, instrument alternatif pour les patients de ≥40 ans, était plus sensible que l'appréciation non systématisée du risque par le médecin, ce qui n'était pas le cas du CSRS [4].
Une revue systématique avec méta-analyse de 2025 a identifié le CSRS comme l'une des trois règles de décision clinique pour la syncope validées dans plus de deux études [5]. Le CSRS était validé dans cinq études, avec un rapport de vraisemblance positif de 1,15 à 2,58 et un rapport de vraisemblance négatif de 0,05 à 0,50. La revue constate que le niveau de preuve de la plupart des règles de décision est faible, mais que le CSRS figure parmi les mieux validées.
Limites
Le score s'applique aux patients chez qui aucune cause grave de syncope n'a été identifiée lors de l'évaluation initiale aux urgences. Si un diagnostic grave est manifeste lors de la consultation index, par exemple une dissection aortique, une hémorragie digestive ou un infarctus du myocarde aigu, le patient doit être pris en charge selon ce diagnostic et non stratifié par le CSRS.
Deux des variables reposent sur un jugement clinique : la prédisposition aux symptômes vasovagaux et le diagnostic de syncope, vasovagale ou cardiaque, posé aux urgences. Elles sont subjectives et peuvent varier d'un évaluateur à l'autre, ce qui abaisse la reproductibilité. Dans la validation américaine, où les patients étaient plus âgés et la fréquence des événements plus élevée, la discrimination était plus faible que dans les études canadiennes [4]. Cela suggère que le score peut moins bien se comporter dans des populations plus âgées et présentant davantage de maladies cardiovasculaires que la cohorte d'origine.
Le score n'a pas non plus été évalué chez l'enfant de moins de 16 ans ni, dans les études initiales, chez les patients présentant une présyncope sans perte de connaissance complète, même si la validation américaine incluait la présyncope [4]. La valeur de troponine se définit d'après la limite supérieure de la normale de la méthode locale, ce qui implique que des laboratoires différents peuvent classer différemment le même patient.
Sources
- Thiruganasambandamoorthy V et al. Development of the Canadian Syncope Risk Score to predict serious adverse events after emergency department assessment of syncope. CMAJ 2016. PMID: 27378464
- Thiruganasambandamoorthy V et al. Multicenter Emergency Department Validation of the Canadian Syncope Risk Score. JAMA Intern Med 2020. PMID: 32202605
- Thiruganasambandamoorthy V et al. Personalised risk prediction following emergency department assessment for syncope. Emerg Med J 2022. PMID: 34740890
- Suh EH et al. Validation of 2 Syncope Risk Scores and Comparison With Physician Risk Estimation. JAMA Netw Open 2026. PMID: 42154462
- Wakai A et al. Risk-stratification tools for emergency department patients with syncope: A systematic review and meta-analysis of direct evidence for SAEM GRACE. Acad Emerg Med 2025. PMID: 39496561