Score EGSYS pour la syncope

Contexte clinique

La syncope est un symptôme fréquent aux urgences, et l'enjeu clinique est de distinguer les patients de cause cardiaque, pouvant nécessiter un bilan urgent et une hospitalisation, de ceux dont la cause est réflexe ou par ailleurs bénigne. L'anamnèse et l'examen clinique fournissent souvent des indices, mais les signes isolés ont une capacité discriminante modérée. Le score EGSYS a précisément été élaboré pour structurer l'évaluation initiale et rassembler les variables cliniques qui séparent le mieux la syncope cardiaque des autres causes, avant même la mise en œuvre d'explorations avancées.

Le score est un instrument diagnostique et non pronostique. Son but est d'estimer la probabilité que la cause de la syncope soit cardiaque, non de prédire un décès ou des événements graves à court terme. Cela distingue l'EGSYS d'autres règles applicables à la syncope, comme la San Francisco Syncope Rule, qui visent en premier lieu à prédire des issues graves.

Calcul de l'EGSYS

L'EGSYS (Evaluation of Guidelines in Syncope Study) se calcule comme la somme de six variables cliniques, dont quatre contribuent positivement et deux négativement :

$$\text{EGSYS} = 3 \times (\text{ECG anormal et/ou cardiopathie}) + 4 \times (\text{palpitations avant la syncope}) + 3 \times (\text{syncope à l'effort}) + 2 \times (\text{syncope en décubitus}) - 1 \times (\text{prodromes autonomes}) - 1 \times (\text{facteurs déclenchants/prédisposants})$$

Chaque variable est binaire (Oui = 1, Non = 0). Le score s'étend de $-2$ à $+12$.

Les variables qui donnent des points négatifs, les prodromes autonomes (nausées/vomissements) et les facteurs déclenchants ou prédisposants (environnement chaud, station debout prolongée, peur/douleur/tension émotionnelle), sont typiques de la syncope réflexe. Leur absence renforce la suspicion de cause cardiaque, raison pour laquelle ils sont soustraits du score.

L'étude de dérivation a été menée sous la forme d'une étude de cohorte prospective dans 14 hôpitaux généraux italiens [1]. Au total, 516 patients consécutifs présentant une syncope inexpliquée ont été adressés en urgence aux services d'accueil. La cohorte a été scindée en une cohorte de dérivation de 260 patients, où les variables prédictives ont été identifiées et la cotation élaborée, et une cohorte de validation de 256 patients, où le modèle a été testé. La démarche diagnostique suivait les recommandations de l'ESC sur la syncope, et le critère de jugement était le diagnostic de syncope cardiaque, établi au terme du bilan. Sur un suivi moyen de 614 jours, la mortalité a également été enregistrée.

Dans la cohorte de dérivation, un score de 3 ou plus identifiait la syncope cardiaque avec une sensibilité élevée (95 pour cent dans la cohorte de dérivation, 92 pour cent dans la cohorte de validation) mais une spécificité modérée (respectivement 61 et 69 pour cent) [1]. Les patients ayant un score de 3 ou plus avaient également une mortalité nettement supérieure pendant le suivi : 17 pour cent contre 3 pour cent dans la cohorte de dérivation et 21 pour cent contre 2 pour cent dans la cohorte de validation, avec dans les deux cas p < 0,001 [1].

Interprétation en pratique

Le seuil de 3 points est la valeur limite établie, utilisée aussi bien dans l'étude de dérivation que dans les validations ultérieures. Le score s'interprète comme une estimation de probabilité, non comme un diagnostic de certitude.

Un score inférieur à 3 n'exclut pas avec certitude une syncope cardiaque. La sensibilité est élevée mais non parfaite, et l'appréciation clinique du tableau d'ensemble doit toujours être prise en compte. Inversement, un score de 3 ou plus ne confirme pas une cause cardiaque, la spécificité n'étant que modérée. Des résultats faussement positifs surviennent, en particulier chez les patients âgés dont l'ECG est anormal pour une autre raison que celle ayant déclenché la syncope.

Validation et performance

La validation externe de l'EGSYS est limitée mais concorde pour l'essentiel avec l'étude de dérivation. Dans une validation prospective menée dans trois centres hospitaliers universitaires de Téhéran, 198 patients avec syncope ont été inclus, dont 115 (58 pour cent) de cause cardiaque [2]. L'aire sous la courbe ROC était de 0,82 pour le modèle univarié et de 0,81 pour le modèle multivarié, ce qui indique une bonne capacité de discrimination [2]. Au seuil de 3 points, la sensibilité était de 86 pour cent (univarié) et de 91 pour cent (multivarié), et la spécificité respectivement de 68 et 57 pour cent [2]. La sensibilité est donc un peu plus basse que dans la cohorte de dérivation, tandis que la spécificité se situe dans le même ordre de grandeur.

Une revue systématique publiée dans le JAMA en 2019, qui rassemblait 11 études sur l'examen clinique en cas de suspicion de syncope cardiaque, incluait deux validations prospectives de l'EGSYS [3]. Les auteurs ont trouvé qu'un score inférieur à 3 était associé à une probabilité plus faible de syncope cardiaque, avec une sensibilité de 89 à 91 pour cent et une spécificité de 69 à 73 pour cent, correspondant à un rapport de vraisemblance négatif de 0,12 à 0,17 [3]. La revue conforte donc l'idée que la force de l'EGSYS est avant tout d'exclure : un score bas diminue nettement la probabilité de syncope cardiaque.

Dans une comparaison rétrospective de l'EGSYS et du score OESIL chez 153 patients en Tchéquie, les deux systèmes de cotation pouvaient distinguer la syncope cardiaque de la syncope non cardiaque, avec une différence statistiquement significative entre les groupes [4]. Les auteurs recommandaient l'EGSYS pour la prise en charge en urgence, celui-ci associant une sensibilité élevée à une bonne spécificité.

Le calibrage n'a été rapporté systématiquement dans aucune des études disponibles, ce qui constitue une lacune de la base de preuves.

Limites

L'EGSYS a été développé pour des patients consultant en urgence pour une syncope dont la cause est initialement incertaine. Le score ne s'applique pas aux patients chez qui l'anamnèse ou l'examen initial fournit déjà un diagnostic clair, et il n'est pas validé chez l'enfant. Une étude de l'EGSYS en ambulatoire, où les patients avaient déjà bénéficié d'une évaluation médicale avant la cotation, a montré une sensibilité nettement plus basse (48 pour cent) au seuil de 3, tandis que la spécificité montait à 78 pour cent [5]. Cela indique que l'instrument perd de sa valeur lorsque la probabilité pré-test a déjà été modifiée par un bilan antérieur.

Les points négatifs attribués aux prodromes autonomes et aux facteurs déclenchants reposent sur la présence de symptômes précis (respectivement nausées/vomissements, et environnement chaud, station debout prolongée, peur/douleur/tension émotionnelle). L'absence de ces symptômes donne 0 point et non des points négatifs, ce qui signifie qu'un patient sans signe cardiaque ni prodrome réflexe peut se retrouver à zéro point, valeur limite où l'interprétation devient incertaine.

Un écueil important tient au regroupement de la variable « ECG anormal et/ou cardiopathie ». Un ECG anormal d'origine non cardiaque, par exemple des anomalies ST-T non spécifiques chez un patient âgé, peut donner 3 points et ainsi hisser le score au seuil de syncope cardiaque sans que la probabilité soit réellement augmentée. L'appréciation de l'ECG exige une interprétation clinique et ne doit pas être cotée mécaniquement hors contexte.

Aucune donnée de calibrage n'est publiée, et la validation externe est géographiquement limitée à l'Iran, à la Tchéquie et au Portugal. La généralisabilité aux populations d'Europe de l'Ouest n'a pas été directement éprouvée.

Sources

1. Del Rosso A, Ungar A, Maggi R, et al. Clinical predictors of cardiac syncope at initial evaluation in patients referred urgently to a general hospital: the EGSYS score. Heart 2008;94(12):1620-6. PMID: 18519550
2. Kariman H, Harati S, Safari S, et al. Validation of EGSYS Score in Prediction of Cardiogenic Syncope. Emerg Med Int 2015;2015:515370. PMID: 26649200
3. Albassam OT, Redelmeier RJ, Shadowitz S, et al. Did This Patient Have Cardiac Syncope?: The Rational Clinical Examination Systematic Review. JAMA 2019;321(24):2448-2457. PMID: 31237649
4. Plasek J, Doupal V, Fürstova J, et al. The EGSYS and OESIL risk scores for classification of cardiac etiology of syncope: comparison, revaluation, and clinical implications. Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub 2010;154(2):169-73. PMID: 20668500
5. de Sousa Bispo J, Azevedo P, Mota T, et al. EGSYS score for the prediction of cardiac etiology in syncope: Is it useful in an outpatient setting? Rev Port Cardiol 2020;39(5):255-261. PMID: 32534800