San Francisco Syncope Rule

Contexte clinique

La syncope aux urgences est fréquente et le plus souvent bénigne, mais une minorité de patients présente une cause grave sous-jacente qui n'est pas évidente lors de l'évaluation initiale. La décision d'hospitaliser ou de laisser sortir le patient repose en pratique sur une anamnèse incertaine, un ECG de repos souvent normal et l'absence de symptômes à l'arrivée. La San Francisco Syncope Rule a été construite pour standardiser cette appréciation et identifier les patients dont le risque d'événement grave à 7 jours est assez faible pour envisager un retour à domicile.

Calcul de la San Francisco Syncope Rule

La règle est une aide à la décision binaire, non une échelle de points. Le patient est classé à haut risque si l'un des cinq critères est présent, selon l'acronyme CHESS :

$$\text{Haut risque} = \text{ICC} \lor H_{ct}<30$$

où ICC désigne un antécédent d'insuffisance cardiaque, $H_{ct}$ l'hématocrite, l'ECG anormal des modifications nouvelles ou un rythme non sinusal, et PAS la pression artérielle systolique au triage. Si aucun des cinq critères n'est présent, le patient est classé à faible risque.

L'étude de dérivation a été menée dans un centre hospitalier universitaire américain et a inclus 684 passages pour syncope ou quasi-syncope [1]. Parmi eux, 79 patients (12 %) ont présenté une issue grave dans les 7 jours. L'issue grave était définie par le décès, l'infarctus du myocarde, une arythmie, une embolie pulmonaire, un accident vasculaire cérébral, une hémorragie sous-arachnoïdienne, une hémorragie significative ou tout état ayant conduit à une nouvelle consultation avec hospitalisation pour un événement lié. Parmi 50 variables testées, cinq ont été retenues par partitionnement récursif. Dans la cohorte de dérivation, la sensibilité atteignait 96 % (IC 95 % 92 à 100 %) et la spécificité 62 % (IC 95 % 58 à 66 %). L'application de la règle aurait potentiellement réduit le taux d'hospitalisation de 10 % dans la cohorte.

Interprétation en pratique

La règle n'a que deux issues et l'orientation est univoque :

Comme la règle est conçue pour une sensibilité élevée au détriment de la spécificité, un résultat positif ne signifie pas que le patient a nécessairement une cause grave, mais que le risque est assez augmenté pour justifier la poursuite du bilan.

Validation et performance

La première grande validation externe a été menée par Sun et ses collaborateurs dans un service d'urgence américain, avec 477 patients inclus, dont 56 (12 %) ont présenté un événement grave dans les 7 jours [2]. La sensibilité chutait à 89 % (IC 95 % 81 à 97 %) et la spécificité à 42 % (IC 95 % 37 à 48 %). Pour les événements non identifiés lors de la prise en charge initiale aux urgences, la sensibilité n'était que de 69 % (IC 95 % 46 à 92 %), ce qui illustre que la règle capte moins bien les états graves non évidents à l'arrivée.

Une revue systématique avec méta-analyse de Saccilotto et ses collaborateurs a inclus 12 études totalisant 5 316 patients, dont 596 (11 %) ont présenté une issue grave [3]. La sensibilité groupée était de 0,87 (IC 95 % 0,79 à 0,93) et la spécificité groupée de 0,52 (IC 95 % 0,43 à 0,62). L'hétérogénéité entre études était marquée, avec un intervalle de prédiction à 95 % pour la sensibilité de 0,55 à 0,98. La probabilité d'une issue grave en cas de résultat négatif était de 5 % ou moins sur l'ensemble du matériel, et de 2 % ou moins lorsque la règle n'était appliquée qu'aux patients chez qui aucune cause de syncope n'avait été identifiée après l'évaluation initiale aux urgences. La cause la plus fréquente de classement faussement négatif était l'arythmie cardiaque.

Serrano et ses collaborateurs ont mené une méta-analyse distincte et ont trouvé une sensibilité groupée de 86 % (IC 95 % 83 à 89 %) et une spécificité de 49 % (IC 95 % 48 à 51 %) pour la San Francisco Syncope Rule [4]. Les analyses en sous-groupes montraient que les études prospectives faisaient mieux que les rétrospectives (rapport de cotes diagnostique de 8,82 contre 2,45) et que l'interprétation de l'ECG par le médecin traitant donnait de meilleures performances que son interprétation par un chercheur ou un cardiologue. Cela suggère qu'une partie de la variation entre études tient à des différences de plan d'étude et de lecture de la variable ECG.

La revue systématique la plus récente, celle de SAEM GRACE 2025, a identifié 12 études de validation de la San Francisco Syncope Rule, avec des rapports de vraisemblance positifs allant de 1,15 à 4,70 et des rapports de vraisemblance négatifs de 0,03 à 0,64 [5]. Les auteurs concluent que le niveau de preuve est faible pour l'ensemble des règles applicables à la syncope et qu'aucune ne surpasse avec certitude le jugement clinique non structuré. Une étude observationnelle comparant la règle au jugement clinique a trouvé que la San Francisco Syncope Rule avait une sensibilité de 81 % et une spécificité de 63 % (taux d'hospitalisation 40 %), tandis que le jugement clinique avait une sensibilité de 77 % et une spécificité de 69 % (taux d'hospitalisation 34 %). La règle aurait exigé 29 hospitalisations supplémentaires pour éviter qu'un patient avec issue grave ne soit renvoyé chez lui, mais le jugement clinique a méconnu deux patients décédés après leur sortie, tous deux identifiés par la règle.

Une méta-analyse sur données individuelles de Costantino et ses collaborateurs, portant sur 3 681 patients, a constaté qu'aucune des trois règles de prédiction testées (OESIL, San Francisco Syncope Rule, EGSYS) ne faisait mieux que le jugement clinique en termes de sensibilité, de spécificité ou de valeur pronostique [6].

Limites

La règle s'applique aux patients consultant en urgence pour une syncope ou une quasi-syncope et chez qui aucune cause grave manifeste n'est identifiée lors de l'évaluation initiale. Elle ne doit pas être appliquée aux patients dont la perte de connaissance a une cause évidente, telle qu'une crise convulsive, une hypoglycémie, un traumatisme ou un état de choc circulatoire, ni à ceux chez qui une cause grave est déjà établie à l'arrivée.

La grande variabilité de la sensibilité entre les études de validation, d'environ 74 % à 98 %, en constitue la principale limite. Dans les populations à faible prévalence d'issues graves, la valeur prédictive négative peut être élevée, mais elle diminue dans les cohortes à prévalence plus forte. Les faux négatifs tiennent le plus souvent à des arythmies que ne capte pas un ECG unique réalisé à l'arrivée, ce qui plaide pour compléter la règle par une surveillance ECG ou des ECG répétés.

Un autre problème tient au caractère subjectif de la variable « ECG anormal ». Serrano et ses collaborateurs ont montré que la performance variait selon l'interprète de l'ECG, avec de meilleurs résultats lorsque l'appréciation était faite par le médecin traitant [4]. Cela rend la règle difficile à standardiser d'un environnement de soins à l'autre.

La règle n'est en outre pas conçue pour distinguer des diagnostics précis, mais seulement pour une stratification grossière du risque. Un résultat positif ne conduit à aucune démarche diagnostique spécifique, mais seulement à envisager une hospitalisation. La faible spécificité implique qu'une proportion notable de patients sans cause grave sera classée à haut risque, ce qui peut augmenter les hospitalisations inutiles si la règle est appliquée mécaniquement.

Enfin, aucun essai randomisé n'a montré que l'utilisation de la règle améliorait le devenir des patients par rapport au jugement clinique. La revue systématique SAEM GRACE actuelle constate que toutes les règles applicables à la syncope reposent sur un niveau de preuve faible et qu'aucune ne surpasse avec certitude le jugement clinique [5].

Sources

1. Quinn JV et al. Derivation of the San Francisco Syncope Rule to predict patients with short-term serious outcomes. Ann Emerg Med 2004. PMID: 14747812
2. Sun BC et al. External validation of the San Francisco Syncope Rule. Ann Emerg Med 2007. PMID: 17210201
3. Saccilotto RT et al. San Francisco Syncope Rule to predict short-term serious outcomes: a systematic review. CMAJ 2011. PMID: 21948723
4. Serrano LA et al. Accuracy and quality of clinical decision rules for syncope in the emergency department: a systematic review and meta-analysis. Ann Emerg Med 2010. PMID: 20868906
5. Wakai A et al. Risk-stratification tools for emergency department patients with syncope: a systematic review and meta-analysis of direct evidence for SAEM GRACE. Acad Emerg Med 2025. PMID: 39496561
6. Costantino G et al. Syncope risk stratification tools vs clinical judgment: an individual patient data meta-analysis. Am J Med 2014. PMID: 24862309