Score PE-SARD pour le risque hémorragique dans l'embolie pulmonaire aiguë

Contexte clinique

Dans l'embolie pulmonaire aiguë, l'anticoagulation doit être instaurée rapidement, mais le traitement lui-même est la première cause d'hémorragie majeure précoce, laquelle est à son tour liée à une mortalité accrue. Le choix de la molécule, de la posologie et du niveau de soins serait facilité par un instrument identifiant précocement les patients à risque hémorragique augmenté. Plusieurs scores hémorragiques ont été proposés pour la thromboembolie veineuse (VTE-BLEED, RIETE, BACS), mais leur discrimination s'est révélée faible précisément pour la phase précoce de l'embolie pulmonaire. Le score hémorragique PE-SARD a été développé pour combler cette lacune : prédire l'hémorragie majeure jusqu'à la sortie chez les patients atteints d'embolie pulmonaire aiguë.

Le score est destiné à compléter, et non à remplacer, l'appréciation de la gravité de l'embolie. Il pèse le risque hémorragique, non la mortalité, et doit être associé à une mesure de gravité (par exemple le sPESI) au moment de décider du niveau de soins et de la stratégie thérapeutique.

Calcul du score hémorragique PE-SARD

Le score PE-SARD repose sur trois variables cliniques disponibles à l'arrivée :

$$\text{PE-SARD} = 1{,}5 \times \text{Syncope} + 2{,}5 \times \text{Anémie} + 1 \times \text{Dysfonction rénale}$$

où la syncope à la présentation vaut 1,5 point (oui/non), l'anémie, définie par une hémoglobine <12 g/dL, vaut 2,5 points, et la dysfonction rénale, définie par un DFGe <60 mL/min/1,73 m², vaut 1 point. Le score va de 0 à 5.

Le score a été dérivé d'une cohorte prospective multicentrique de 2 754 patients atteints d'embolie pulmonaire aiguë [1]. Une régression logistique multivariée a identifié les trois prédicteurs parmi 82 événements hémorragiques majeurs (3,0 % ; IC 95 % 2,39 à 3,72 %). Le modèle a été validé en interne par bootstrap (500 itérations). Dans la cohorte de dérivation, 52,2 % des patients étaient classés à faible risque (0 point), 35,2 % à risque intermédiaire (1 à 2,5 points) et 12,6 % à haut risque (>2,5 points). Les taux d'hémorragie observés allaient de 0,97 % dans le groupe à faible risque à 8,93 % dans le groupe à haut risque. L'indice c était de 0,74 (IC 95 % 0,73 à 0,76) et le score de Brier de 0,028 [1]. Le PE-SARD faisait mieux que le VTE-BLEED, le RIETE et le BACS dans la même cohorte et entraînait une forte proportion de reclassements, tant chez les patients qui ont saigné que chez ceux qui n'ont pas saigné [1].

Interprétation en pratique

Le calculateur définit trois bandes de risque :

Un patient au score bas peut en règle générale être pris en charge selon le protocole standard, sans mesure particulière liée au risque hémorragique. En cas de score intermédiaire, le risque hémorragique doit peser dans le choix de l'anticoagulant, en particulier si le patient a par ailleurs une mortalité embolique élevée. En cas de score élevé, le risque hémorragique précoce est net et justifie un traitement individualisé, une surveillance rapprochée et une mise en balance documentée du risque embolique et du risque hémorragique.

Il importe de noter que le score n'indique pas s'il faut renoncer à l'anticoagulation. Dans l'embolie pulmonaire aiguë, l'anticoagulation est indiquée quel que soit le score hémorragique. Le score renseigne plutôt sur l'intensité de la surveillance et sur la prudence à observer dans le choix du produit et de la dose.

Validation et performance

Trois validations externes ont été publiées, aux résultats variables.

Registre RIETE (50 686 patients). Chopard et al. ont validé le PE-SARD dans le grand registre espagnol RIETE [2]. En 30 jours, 640 hémorragies majeures sont survenues (1,3 %). Le taux d'hémorragie était de 0,6 % dans le groupe à faible risque, 1,5 % dans le groupe intermédiaire et 2,5 % dans le groupe à haut risque. Les rapports de cotes étaient de 2,22 (IC 95 % 2,02 à 2,43) pour le risque intermédiaire contre faible et de 3,94 pour le risque élevé contre faible. L'indice c était de 0,654 et le calibrage décrit comme excellent. Le PE-SARD faisait mieux que le BACS et le PE-CH. Les résultats étaient cohérents entre les sous-groupes cliniques et pour des durées de suivi plus courtes (3 et 7 jours) [2].

COMMAND VTE Registry-2 (2 781 patients, Japon). Nishimoto et al. ont validé le score dans une cohorte japonaise d'embolies pulmonaires aiguës [3]. La répartition était de 29 % à faible risque, 51 % à risque intermédiaire et 20 % à haut risque. À 30 jours, le taux d'hémorragie était de 1,8 % dans le groupe à faible risque, 4,6 % dans le groupe intermédiaire et 8,2 % dans le groupe à haut risque. La statistique c était de 0,65 (IC 95 % 0,61 à 0,70). Le calibrage était bon pour les scores inférieurs à 4, sauf chez les patients atteints d'un cancer actif, où le score se calibrait mal [3].

Cohorte suisse (687 patients, ≥65 ans). Villiger et al. ont mené une validation indépendante dans une cohorte multicentrique prospective suisse de patients de 65 ans ou plus [4]. Le critère était ici l'hémorragie majeure à 7 jours (critère principal) et au cours d'un suivi plus long (médiane 30 mois, critère secondaire). La prévalence hémorragique était de 2,0 % à 7 jours. La répartition était de 40,2 % à faible risque, 42,2 % à risque intermédiaire et 17,6 % à haut risque. L'hémorragie observée à 7 jours était de 1,8 % dans le groupe à faible risque, 2,1 % dans le groupe intermédiaire et 2,5 % dans le groupe à haut risque, soit un gradient pratiquement aplati. L'AUC était de 0,52 (IC 95 % 0,48 à 0,56) à 7 jours et montait à 0,60 en fin de suivi. Le calibrage était adéquat (p > 0,05) sur toute la durée du suivi. Les auteurs concluaient que le PE-SARD ne prédisait pas l'hémorragie majeure précoce dans cette population et pouvait être mal transposable aux patients âgés avec embolie pulmonaire [4].

En résumé, la discrimination est passée d'un indice c de 0,74 dans la cohorte de dérivation à 0,65 dans RIETE comme dans COMMAND VTE, et à 0,52 dans la cohorte suisse de sujets âgés. Le score fonctionne le mieux dans de grandes cohortes non sélectionnées et moins bien dans une population âgée sélectionnée.

Limites

Le PE-SARD est dérivé d'une analyse post hoc d'un registre prospectif, et non d'une étude de prédiction conçue comme telle. Le nombre d'événements dans la cohorte de dérivation était faible (82 hémorragies), ce qui limite la précision statistique des poids attribués.

Le score ne comporte que trois variables et ne prend pas en compte plusieurs facteurs de risque hémorragique bien connus dans l'embolie pulmonaire, notamment le cancer actif, la thrombopénie, un antécédent d'hémorragie, un traitement antiagrégant concomitant et l'âge élevé en tant que tel. Dans la validation COMMAND VTE, le score se calibrait mal chez les patients atteints d'un cancer actif [3], ce qui est attendu puisque le cancer ne figure pas dans le modèle.

La validation suisse montre que le score peut manquer de fiabilité chez les patients âgés (≥65 ans) [4], groupe surreprésenté en pratique clinique. Le gradient de risque aplati et une AUC proche de 0,50 dans cette cohorte indiquent que le score ne doit pas être utilisé seul pour décider de l'intensité du traitement chez le sujet âgé.

Le score est développé pour les patients atteints d'embolie pulmonaire aiguë et ne vaut ni pour les décisions de prophylaxie, ni pour la thrombose veineuse profonde sans embolie pulmonaire, ni pour les patients déjà sous anticoagulation au moment de l'épisode. Il ne pèse pas la gravité de l'embolie et ne doit pas servir seul à déterminer le niveau de soins.

Sources

1. Chopard R, Piazza G, Falvo N et al. An Original Risk Score to Predict Early Major Bleeding in Acute Pulmonary Embolism: The Syncope, Anemia, Renal Dysfunction (PE-SARD) Bleeding Score. Chest 2021;160(5):1832-1843. PMID: 34217683
2. Chopard R, Bertoletti L, Piazza G et al. External validation of the PE-SARD risk score for predicting early bleeding in acute pulmonary embolism in the RIETE Registry. Thromb Res 2024;235:22-31. PMID: 38295598
3. Nishimoto Y, Yamashita Y, Morimoto T et al. External validation of the Pulmonary Embolism-Syncope, Anemia, and Renal Dysfunction bleeding score for early major bleeding in patients with acute pulmonary embolism: from the COMMAND VTE Registry-2. J Thromb Haemost 2024;22(10):2784-2796. PMID: 38944241
4. Villiger R, Méan M, Stalder O et al. Prediction of very early major bleeding risk in acute pulmonary embolism: an independent external validation of the Pulmonary Embolism-Syncope, Anemia, and Renal Dysfunction (PE-SARD) bleeding score. J Thromb Haemost 2023;21(10):2884-2893. PMID: 37149148