Score de Bova pour les complications de l'embolie pulmonaire

Contexte clinique

Dans l'embolie pulmonaire aiguë, la question précoce essentielle n'est pas seulement de savoir si le patient doit recevoir une anticoagulation, mais où il doit la recevoir et avec quelle intensité de surveillance. Les patients en état de choc patent sont par définition à haut risque et relèvent en urgence d'un traitement de reperfusion. Parmi les patients normotendus se trouve toutefois un groupe hétérogène, dont la majorité évolue bien sous anticoagulation seule, tandis qu'une minorité présente une décompensation hémodynamique ou un décès lié à l'embolie pulmonaire dans les 30 jours. C'est cette minorité qu'il faut identifier pour justifier une hospitalisation avec surveillance, souvent en unité de soins continus.

Le score de Bova a précisément été élaboré pour isoler ce groupe à risque intermédiaire-élevé parmi les patients normotendus. Il repose sur quatre variables disponibles en clinique dès la présentation, chacune ayant montré une association indépendante avec les complications précoces : pression artérielle systolique modérément abaissée, tachycardie, troponine élevée et signes de dysfonction ventriculaire droite à l'imagerie [1]. Le score est donc un complément et non un substitut à l'évaluation clinique du faible risque par le sPESI ou les critères de Hestia.

Calcul du score de Bova

Le score se calcule comme la somme de quatre variables :

$$\text{Bova} = 2 \times \mathbb{1}(\text{PAS } 90\text{–}100) + 2 \times \mathbb{1}(\text{troponine élevée}) + 2 \times \mathbb{1}(\text{dysfonction VD}) + 1 \times \mathbb{1}(\text{FC } \geq 110)$$

où $\mathbb{1}(\cdot)$ est une fonction indicatrice valant 1 si la condition est remplie et 0 sinon. Le score va de 0 à 7 et se répartit en trois stades : stade I (0 à 2 points), stade II (3 à 4 points) et stade III (plus de 4 points).

La cohorte de dérivation comprenait 2 874 patients normotendus atteints d'embolie pulmonaire aiguë symptomatique, réunis à partir des données individuelles de six études prospectives [1]. Le critère principal était un critère composite associant décès lié à l'embolie pulmonaire, collapsus hémodynamique ou récidive d'embolie pulmonaire dans les 30 jours, survenu chez 198 patients (6,9 %). Les quatre variables ont été identifiées par régression logistique multivariée, avec des odds ratios ajustés de 2,45 pour une pression artérielle systolique de 90 à 100 mmHg, 1,87 pour une fréquence cardiaque d'au moins 110 battements/min, 2,49 pour une troponine élevée et 2,28 pour une dysfonction ventriculaire droite. Le rapport de cotes de complication par point supplémentaire était de 1,55 (IC 95 % 1,43 à 1,68) [1].

Interprétation en pratique

Les taux de complications par stade varient entre la cohorte de dérivation et les études de validation ultérieures. La plus grande validation externe, Fernández 2015, rapportait des taux supérieurs aux stades II et III par rapport à la dérivation [2]. Le calculateur affiche les chiffres de la cohorte de Fernández, car ils proviennent d'une population indépendante et reflètent donc mieux ce que l'on peut attendre hors du contexte de dérivation.

Il importe de noter que le stade I lui-même comporte un taux de complications de 4,4 % dans la cohorte de validation. Le score de Bova n'est donc pas un outil pour identifier les patients pouvant sortir en sécurité, mais pour graduer le risque chez des patients dont l'embolie pulmonaire est déjà établie et qui ne sont pas en état de choc. La décision de sortie précoce doit reposer sur le sPESI ou les critères de Hestia, non sur le score de Bova.

Validation et performance

Fernández et al. ont validé rétrospectivement le score de Bova chez 1 083 patients normotendus diagnostiqués dans le service d'urgence d'un hôpital universitaire espagnol [2]. La répartition était de 80 % au stade I, 15 % au stade II et 5 % au stade III. Les taux de complications augmentaient avec le stade (respectivement 4,4 %, 18 % et 42 %), et la fiabilité interobservateur était élevée (CCI 0,93, κ 0,80). La mortalité liée à l'embolie pulmonaire était respectivement de 3,1 %, 6,8 % et 10,5 %. Par rapport à la cohorte de dérivation, les taux de complications étaient supérieurs aux stades II et III, ce qui peut refléter des différences de population ou de définition des critères.

Une méta-analyse de neuf études totalisant 8 342 patients a rapporté des taux de complications groupés de 3,8 %, 10,8 % et 19,9 % pour les stades I, II et III [3]. L'AUC globale pour le critère composite était de 0,73 (±0,09). La sensibilité groupée pour le stade III était faible, à 0,25 (IC 95 % 0,22 à 0,29), tandis que la spécificité était élevée, à 0,93 (IC 95 % 0,92 à 0,93). Autrement dit, le score écarte mieux le risque élevé qu'il ne l'identifie : un résultat de stade III est assez spécifique, mais la majorité des patients qui présentent des complications ne se situent pas au stade III.

Dans une analyse post hoc de 868 patients normotendus du registre italien IPER, le score de Bova se comportait moins bien que l'algorithme de l'ESC 2019 et que le score FAST modifié [4]. L'AUC pour une issue défavorable intrahospitalière était de 0,64 (IC 95 % 0,55 à 0,73) pour Bova, contre 0,69 (IC 95 % 0,58 à 0,79) pour l'ESC 2019 et 0,67 (IC 95 % 0,59 à 0,76) pour le FAST modifié. Le score de Bova n'est pas parvenu à distinguer le risque intermédiaire-bas du risque intermédiaire-élevé dans cette cohorte : le rapport de cotes d'issue défavorable pour le risque intermédiaire-élevé comparé au risque bas était de 1,6 (IC 95 % 0,7 à 3,7, p = 0,266), donc non statistiquement significatif [4].

Dans la plus grande validation externe à ce jour, portant sur 5 036 patients hémodynamiquement stables de l'étude multicentrique prospective COPE, la statistique c du score de Bova était de 0,741 pour le décès lié à l'embolie pulmonaire [5]. C'était comparable à l'ESC 2014 (0,712), à PEITHO (0,738) et à NEWS2 (0,742), mais inférieur à TELOS (0,777). La valeur prédictive positive de tous les modèles était inférieure à 10 %, à l'exception de TELOS et de NEWS2, tandis que la valeur prédictive négative dépassait 98 % pour Bova [5].

Une étude rétrospective portant sur 531 patients avec embolie pulmonaire aiguë a confirmé ce schéma : le score de Bova avait une spécificité élevée (90,4 %) pour la mortalité à 30 jours et une valeur prédictive négative élevée (90,4 %), mais une faible sensibilité et une faible valeur prédictive positive [6].

Limites

Le score de Bova ne vaut que pour les patients normotendus atteints d'embolie pulmonaire aiguë. Les patients dont la pression artérielle systolique est inférieure à 90 mmHg ou qui présentent des signes de choc sont par définition à haut risque et ne doivent pas être stratifiés par le score de Bova, mais pris en charge selon un protocole de haut risque avec reperfusion immédiate.

Le score exige de disposer à la fois de la troponine et d'une imagerie (échocardiographie ou scanner) pour être calculé complètement. Si l'un de ces examens manque à la présentation, la stratification est retardée, et considérer les valeurs manquantes comme normales, ce qui a été fait dans certaines études de validation [4], peut conduire à sous-estimer le risque.

La faible sensibilité est la limite clinique la plus importante. Plusieurs études montrent que le score de Bova méconnaît une proportion notable des patients qui présentent ensuite des complications [3, 4]. Cela vaut en particulier pour les patients classés au stade II, dont le taux de complications dans la cohorte de validation était de 18 % [2], niveau qui justifie difficilement un classement intermédiaire présenté comme établi. Dans la cohorte de Hobohm, le score n'a pas du tout permis de distinguer le risque intermédiaire-bas du risque intermédiaire-élevé [4].

Le score de Bova ne s'est pas révélé supérieur à l'algorithme de stratification du risque de l'ESC. Dans les études comparatives publiées, l'algorithme de l'ESC 2019 se comporte généralement mieux ou de façon équivalente [4, 5]. Le score de Bova peut toutefois être plus simple à calculer en urgence, car il n'exige pas de calculer le sPESI en étape distincte, et il fournit un score continu plutôt qu'un classement binaire.

Sources

1. Bova C, Sanchez O, Prandoni P, et al. Identification of intermediate-risk patients with acute symptomatic pulmonary embolism. Eur Respir J 2014;44(3):694-703. PMID: 24696111
2. Fernández C, Bova C, Sanchez O, et al. Validation of a Model for Identification of Patients at Intermediate to High Risk for Complications Associated With Acute Symptomatic Pulmonary Embolism. Chest 2015;148(1):211-218. PMID: 25633724
3. Chen X, Shao X, Zhang Y, et al. Assessment of the Bova score for risk stratification of acute normotensive pulmonary embolism: A systematic review and meta-analysis. Thromb Res 2020;193:99-106. PMID: 32534329
4. Hobohm L, Becattini C, Konstantinides SV, et al. Validation of a fast prognostic score for risk stratification of normotensive patients with acute pulmonary embolism. Clin Res Cardiol 2020;109(8):1008-1017. PMID: 32025793
5. Becattini C, Vedovati MC, Colombo S, et al. Identification of hemodynamically stable patients with acute pulmonary embolism at high risk for death: external validation of different models. J Thromb Haemost 2024;22(9):2502-2513. PMID: 38810699
6. Surov A, Thormann M, Bär C, et al. Validation of clinical-radiological scores for prognosis of mortality in acute pulmonary embolism. Respir Res 2023;24(1):195. PMID: 37543614