Lésion rénale aiguë associée aux produits de contraste : évaluation du risque et prévention

Définition et terminologie

La lésion rénale aiguë associée aux produits de contraste correspond à une détérioration aiguë de la fonction rénale survenant après l’exposition à un produit de contraste iodé, notamment lors d’une angiographie cardiovasculaire, d’une tomodensitométrie ou d’une intervention coronaire percutanée. Le terme à privilégier est lésion rénale aiguë associée aux produits de contraste lorsqu’il existe une association temporelle ; le terme lésion rénale aiguë induite par les produits de contraste doit être réservé au sous-groupe plus restreint dans lequel le produit de contraste iodé est considéré comme causal.

Cette distinction est importante, car la lésion rénale aiguë après un examen avec produit de contraste survient fréquemment chez des patients présentant plusieurs agressions rénales concomitantes. Une infection, une hypovolémie, une dysfonction cardiaque, une instabilité hémodynamique, une anémie et d’autres expositions néphrotoxiques peuvent contribuer à une lésion tubulaire, rendant difficile l’attribution au seul produit de contraste.

Chez les patients ayant une fonction rénale normale, la survenue d’une lésion rénale aiguë induite par les produits de contraste est négligeable ou très faible. Le risque augmente nettement en présence d’une maladie rénale chronique, en particulier d’une néphropathie diabétique et d’une maladie rénale chronique avancée. L’évolution clinique est souvent plus rapidement réversible que celle des autres formes de nécrose tubulaire aiguë, bien que cette complication reste associée à une morbidité et une mortalité post-procédurales.

Physiopathologie

Le mécanisme précis de la lésion rénale aiguë induite par les produits de contraste n’est pas complètement élucidé. Dans de nombreux cas, la lésion rénale correspond probablement à une nécrose tubulaire aiguë résultant des effets combinés de l’exposition au produit de contraste et d’autres agressions ischémiques ou néphrotoxiques.

Le rein est particulièrement vulnérable aux lésions toxiques en raison de son débit sanguin élevé et de la concentration des substances filtrées le long du néphron à mesure que l’eau est réabsorbée. Les lésions néphrotoxiques peuvent toucher les tubules, l’interstitium, la vascularisation rénale ou le système collecteur. Avec les produits de contraste iodés, la dysfonction rénale observée peut donc refléter une combinaison de :

• toxicité tubulaire directe ;

• perturbation hémodynamique rénale et ischémie ;

• hypovolémie préexistante ou concomitante ;

• dysfonction cardiaque ou instabilité hémodynamique ; et

• expositions néphrotoxiques supplémentaires.

Le profil biologique typique est caractérisé par une élévation de la créatininémie débutant 24–48 heures après l’exposition, avec un pic vers 3–5 jours et une résolution en environ 1 semaine dans l’évolution habituelle. Une lésion rénale aiguë sévère nécessitant une dialyse est rare, sauf en présence d’une maladie rénale chronique préexistante importante, notamment lorsqu’une insuffisance cardiaque congestive ou d’autres causes de lésion rénale aiguë ischémique sont associées.

Évaluation du risque

Facteurs de risque liés au patient

Le principal déterminant du risque est la fonction rénale initiale. Le risque est accru en présence de :

• maladie rénale chronique, en particulier avancée ;

• néphropathie diabétique ;

• âge avancé ;

• diabète ;

• hypovolémie ou déplétion du compartiment extracellulaire ;

• insuffisance cardiaque congestive ou autre dysfonction cardiaque ;

• instabilité hémodynamique ;

• anémie ;

• myélome multiple ou autre maladie rénale ;

• maladie hépatique ;

• médicaments néphrotoxiques concomitants, notamment les AINS ; et

• expositions répétées ou importantes aux produits de contraste.

Les patients atteints de myélome multiple et d’une maladie rénale sont particulièrement vulnérables. Le risque est également plus élevé lorsque plusieurs facteurs prédisposants coexistent, plutôt que d’être déterminé par la seule exposition au produit de contraste.

Débit de filtration glomérulaire estimé

Les estimations rapportées comprennent un taux d’environ 0–2 % chez les patients ayant un DFGe de 30–44 mL/min/1,73 m2 et pouvant atteindre 17 % lorsque le DFGe est inférieur à 30 mL/min/1,73 m2. Chez les patients ayant une fonction rénale relativement normale, définie par un DFGe supérieur à 60 mL/min, le risque est faible.

Chez les patients bénéficiant d’une intervention coronaire percutanée, même une dysfonction rénale initiale légère est associée à de moins bons résultats. Le risque de décès à 1 an est accru par rapport aux patients ayant une fonction rénale préservée, bien que cette association ne soit pas nécessairement causale. La dysfonction rénale après ICP peut refléter une lésion associée aux produits de contraste, une instabilité hémodynamique, une embolisation de cholestérol ou une combinaison de ces mécanismes.

Volume de produit de contraste

La dose de produit de contraste est un déterminant modifiable du risque. En cas de maladie rénale chronique, les recommandations préconisent d’évaluer le rapport entre le volume de produit de contraste en millilitres et le DFGe et d’éviter un rapport supérieur à 3,7. Pour une angiographie à ultra-faible volume de produit de contraste, celui-ci doit être limité de sorte que le rapport volume de produit de contraste/DFGe soit inférieur à 1 ; un rapport supérieur à 1 a été associé à une augmentation marquée de la lésion rénale aiguë induite par les produits de contraste dans les formes avancées de maladie rénale chronique.

Présentation clinique

La lésion rénale aiguë associée aux produits de contraste est généralement identifiée par une élévation post-exposition de la créatininémie plutôt que par un tableau symptomatique caractéristique. Le début est habituellement retardé, avec une augmentation de la créatininémie dans les 24–48 heures, un maximum à 3–5 jours et une récupération en environ 1 semaine.

Des formes plus sévères peuvent survenir chez les patients présentant une maladie rénale chronique avancée et une insuffisance cardiaque congestive concomitante ou d’autres causes d’ischémie rénale. Une lésion rénale aiguë nécessitant une dialyse est rare dans les cas non compliqués.

Évaluation et examen clinique

L’évaluation doit préciser :

• la fonction rénale initiale ;

• la présence et la sévérité d’une maladie rénale chronique ;

• l’état volémique et la possibilité d’une hypovolémie ;

• la fonction cardiaque et la stabilité hémodynamique ;

• la présence d’un diabète, d’une anémie, d’une maladie hépatique et d’un myélome multiple ;

• l’exposition aux AINS ou à d’autres néphrotoxiques ; et

• le volume de produit de contraste prévu et la possibilité d’une stratégie utilisant moins de produit de contraste ou n’en utilisant pas.

L’évaluation clinique doit également prendre en compte les causes alternatives ou supplémentaires de lésion rénale aiguë post-procédurale, notamment l’infection, la défaillance hémodynamique, la dysfonction cardiaque, la lésion tubulaire ischémique et le syndrome d’embolisation de cholestérol. La manipulation d’un cathéter dans une aorte ascendante ou descendante athéroscléreuse peut libérer des cristaux de cholestérol et entraîner une dysfonction rénale.

Une évaluation rénale péri-procédurale systématique est particulièrement importante chez les patients présentant des facteurs de risque identifiés. Chez les patients devant subir une chirurgie non cardiaque à risque intermédiaire ou élevé, les facteurs de risque justifiant un dépistage préopératoire comprennent un âge supérieur à 65 ans, un indice de masse corporelle supérieur à 30 kg/m2, le diabète, l’hypertension, l’hyperlipidémie, une maladie cardiovasculaire et le tabagisme. Le dépistage comprend la mesure de la créatininémie et du DFG. Si elle est disponible, la cystatine C doit être envisagée lorsque le DFGe est diminué, notamment dans l’intervalle inférieur à 45–59 mL/min/1,73 m2, afin de confirmer la maladie rénale.

Examens diagnostiques et résultats biologiques

Créatininémie et DFGe

La créatininémie doit être mesurée avant l’exposition au produit de contraste chez les patients à risque et surveillée après la procédure lorsque cela est cliniquement indiqué. Le profil caractéristique est le suivant :

Chez la plupart des patients, la fonction rénale revient à sa valeur initiale en 7–10 jours et n’évolue pas vers une insuffisance rénale chronique. L’évolution peut être plus sévère en présence d’une maladie rénale chronique avancée, d’une insuffisance cardiaque ou d’autres causes de lésion rénale aiguë.

L’évaluation diagnostique ne doit pas partir du principe que toute élévation de la créatininémie après l’administration d’un produit de contraste est induite par celui-ci. Le contexte clinique doit être réévalué à la recherche d’une hypovolémie, d’une infection, d’une instabilité hémodynamique, d’une dysfonction cardiaque, d’autres néphrotoxiques et d’une embolisation de cholestérol.

Produits de contraste et sécurité rénale

Produits de contraste iodés

Les réactions indésirables aux produits de contraste iodés sont bien connues. Le taux global de réactions avec les formulations non ioniques est d’environ 0,4–3 %, des taux plus élevés étant rapportés avec les formulations ioniques. La plupart des réactions sont bénignes et spontanément résolutives.

Le risque de néphropathie induite par les produits de contraste est faible chez les patients ayant un DFGe supérieur à 60 mL/min. Il augmente lorsque le DFGe passe sous 60 mL/min, en particulier chez les patients âgés diabétiques, et il est maximal en cas de maladie rénale chronique avancée et chez les patients présentant plusieurs facteurs de risque supplémentaires.

Produits de contraste à base de gadolinium

Les produits de contraste à base de gadolinium améliorent la caractérisation tissulaire en IRM cardiaque et la délimitation des structures cardiaques ou vasculaires. Des réactions bénignes, telles qu’un prurit ou un érythème, surviennent chez environ 1 % des patients, tandis que les réactions sévères ou anaphylactiques sont très rares.

Les anciens produits linéaires de groupe I ont été associés à la fibrose systémique néphrogénique, une affection inflammatoire fibrosante potentiellement sévère pouvant toucher les tissus et les organes internes et être mortelle. Les facteurs de risque comprennent :

• exposition à une dose élevée d’un produit de groupe I ;

• DFGe inférieur à 30 mL/min/1,73 m2 ;

• hémodialyse ;

• DFGe inférieur à 15 mL/min/1,73 m2 ;

• détérioration rénale aiguë ; et

• affection concomitante pro-inflammatoire ou systémique.

Les produits macrocycliques de groupe II ont un profil de sécurité nettement meilleur en cas de dysfonction rénale chronique et sont désormais les produits privilégiés dans la plupart des centres d’IRM. L’American College of Radiology considère les produits de groupe II comme sûrs en cas de dysfonction rénale sévère et chez les patients dialysés. Avec les produits de groupe II, la posologie adaptée au poids et les pratiques actuelles ont été associées à une incidence quasi nulle de fibrose systémique néphrogénique au cours de la dernière décennie. Pour une IRM indiquée sur le plan clinique utilisant un produit de groupe II, le dépistage systématique du DFGe avant l’examen n’est plus recommandé.

Produit de contraste échocardiographique

Le sérum salé agité est couramment utilisé pour rechercher les shunts intracardiaques. Les bulles étant trop volumineuses pour traverser la circulation pulmonaire, leur apparition dans les cavités cardiaques gauches indique la présence d’un shunt, bien que sa localisation précise ne soit pas toujours claire.

Les produits de contraste échocardiographiques approuvés par la FDA sont utilisés pour opacifier les cavités gauches et améliorer la définition des contours endocardiques du ventricule gauche lorsque l’examen échocardiographique est sous-optimal. Ces produits sont constitués de microsphères à base d’albumine ou de lipides contenant des gaz inertes, généralement des perfluorocarbures. Ils sont considérés comme extrêmement sûrs, bien que des événements allergiques et neurologiques exceptionnellement rares aient été rapportés.

Prévention

Principes généraux

La prévention repose sur l’identification des patients à haut risque, la réduction de l’exposition au produit de contraste, le maintien d’une volémie intravasculaire appropriée et l’évitement des agressions rénales supplémentaires. Les principales stratégies sont les suivantes :

• évaluer la fonction rénale initiale ;

• rechercher une maladie rénale chronique et les autres facteurs de risque ;

• utiliser le plus petit volume de produit de contraste possible ;

• utiliser, lorsque cela est approprié, des produits de contraste iodés hypo-osmolaires ou iso-osmolaires ;

• administrer une hydratation intraveineuse par soluté isotonique chez certains patients à haut risque ;

• éviter ou interrompre les néphrotoxiques évitables lorsque cela est cliniquement possible ; et

• surveiller la fonction rénale après l’exposition chez les patients à risque accru.

Hydratation

L’hydratation constitue une stratégie préventive centrale, mais son intensité et son calendrier doivent être individualisés, en particulier chez les patients insuffisants cardiaques. Chez les patients ayant un DFGe inférieur à 30 mL/min/1,73 m2 devant subir une angiographie ou une intervention, une hydratation intraveineuse pré- et post-procédure par sérum physiologique doit être envisagée. Elle doit également être envisagée chez les patients à haut risque ayant un DFGe compris entre 30 et 44 mL/min/1,73 m2.

Chez les patients atteints de maladie rénale chronique devant bénéficier d’une angiographie coronaire ou d’une revascularisation, une hydratation adéquate par sérum physiologique isotonique de 12 heures avant à 24 heures après l’exposition au produit de contraste est décrite comme essentielle à la prévention. Dans certains contextes interventionnels, l’hydratation peut être guidée par la pression télédiastolique du ventricule gauche.

Un excès de liquide pouvant être dangereux en cas de dysfonction cardiaque, l’hydratation doit tenir compte des circonstances cliniques, des pressions de remplissage cardiaque et du risque de congestion.

Réduction de l’exposition au produit de contraste

Le volume de produit de contraste doit être délibérément limité. En cas de maladie rénale chronique avancée, l’angiographie à ultra-faible volume de produit de contraste vise un rapport volume de produit de contraste/DFGe inférieur à 1. Lorsqu’une ICP est nécessaire, une stratégie étagée sans produit de contraste peut être utilisée. L’angiographie initiale à ultra-faible volume de produit de contraste sert de cartographie anatomique, tandis que l’imagerie intravasculaire guide le déploiement du stent au niveau de la lésion cible. La réalisation en plusieurs temps permet un intervalle de récupération rénale entre les procédures.

Les premières données soutiennent l’utilisation de techniques à ultra-faible volume de produit de contraste et sans produit de contraste pour améliorer les résultats rénaux, bien que des études randomisées de plus grande ampleur soient nécessaires pour le confirmer.

Choix de la formulation du produit de contraste

Chez les patients atteints d’une maladie rénale nécessitant une radiographie avec injection de produit de contraste en période périopératoire, les recommandations préconisent d’envisager :

• une hydratation équilibrée par solutés intraveineux isotoniques ;

• un volume minimal de produit de contraste ; et

• des produits de contraste hypo-osmolaires ou iso-osmolaires.

Recommandations fondées sur les recommandations de pratique clinique

Les recommandations sont résumées ci-dessous.

Dans les SCA associés à une maladie rénale chronique, les données observationnelles et les données de registres indiquent de meilleurs résultats avec une revascularisation précoce qu’avec un traitement médical seul, bien que les données randomisées soient limitées. Une angiographie coronaire doit donc être envisagée lorsque cela est cliniquement approprié, en mettant en balance le bénéfice attendu de la revascularisation avec les risques hémorragiques et rénaux associés aux produits de contraste.

En présence d’une maladie coronaire pluritronculaire, le pontage aortocoronarien est préféré à l’ICP chez les patients présentant un risque chirurgical acceptable et une espérance de vie supérieure à 1 an. L’ICP est recommandée lorsque le risque chirurgical est élevé ou que l’espérance de vie est plus courte. Chez les patients atteints de maladie rénale chronique bénéficiant d’une ICP, les stents actifs de nouvelle génération sont préférés aux stents nus.

Prise en charge d’une lésion rénale aiguë associée aux produits de contraste constituée

La prise en charge d’une lésion rénale aiguë associée aux produits de contraste constituée consiste généralement à rechercher et corriger les facteurs réversibles tout en surveillant la fonction rénale.

La prise en charge doit comprendre la recherche de :

• hypovolémie persistante ;

• instabilité hémodynamique ;

• insuffisance cardiaque congestive ;

• infection ;

• exposition persistante à des néphrotoxiques ;

• embolisation de cholestérol ; et

• autres causes de lésion tubulaire aiguë.

La fonction rénale récupère généralement en environ 7–10 jours dans les cas non compliqués. Une lésion rénale aiguë nécessitant une dialyse est rare, sauf en présence d’une maladie rénale chronique préexistante importante ou d’agressions majeures supplémentaires.

Pronostic et suivi

Le pronostic est généralement favorable lorsque la fonction rénale initiale est préservée et qu’il n’existe pas d’agression rénale concomitante majeure. Dans de nombreux cas, l’élévation de la créatininémie se résout en environ 1 semaine, avec un retour vers la valeur initiale en 7–10 jours et sans évolution vers une insuffisance rénale chronique.

Le pronostic est moins favorable en présence de :

• maladie rénale chronique avancée ;

• néphropathie liée au diabète ;

• insuffisance cardiaque congestive ;

• instabilité hémodynamique ;

• expositions multiples à des néphrotoxiques ;

• anémie sévère ; et

• lésion rénale aiguë nécessitant une dialyse.

La dysfonction rénale constitue également un marqueur important du risque cardiovasculaire global. Les patients présentant une maladie rénale chronique et un SCA ont des taux plus élevés de récidive d’événements ischémiques, de complications ischémiques après ICP, de thrombose de stent, d’hémorragies et de complications liées au traitement. Dans les populations bénéficiant d’une ICP, la dysfonction rénale est associée à une augmentation de la mortalité à 1 an, et le risque augmente avec la sévérité de l’atteinte initiale.

Le suivi doit comprendre une réévaluation de la fonction rénale après l’exposition au produit de contraste chez les patients à risque, en portant une attention particulière au début attendu de l’élévation de la créatininémie à 24–48 heures et à son pic à 3–5 jours. Une dysfonction persistante ou progressive doit conduire à rechercher des causes alternatives ou supplémentaires de lésion rénale aiguë plutôt qu’à l’attribuer automatiquement au produit de contraste.