Score ABC pour la transfusion massive

Contexte clinique

Dans le traumatisme grave, l'hémorragie est la première cause de décès évitable, et l'activation précoce d'un protocole de transfusion massive améliore la survie. La difficulté est d'identifier les patients qui en auront réellement besoin avant de disposer des résultats biologiques et de l'imagerie. La décision doit être prise dans les minutes suivant l'arrivée, et l'excès comme l'insuffisance ont des conséquences : une activation injustifiée gaspille produits sanguins et moyens, une activation tardive coûte des vies.

Le score ABC a été construit précisément pour cette décision : dépister rapidement le besoin de transfusion massive à partir de quatre variables disponibles au lit du patient dès l'arrivée. Le score n'est pas destiné à remplacer l'appréciation clinique, mais à fournir une base structurée pour décider quand activer un protocole de transfusion massive.

Calcul de l'ABC

Le score ABC comporte quatre variables binaires, valant chacune 0 ou 1 point :

$$\text{ABC} = \text{pénétrant} + \mathbb{1}(\text{PAS} \leq 90) + \mathbb{1}(\text{FC} \geq 120) + \text{FAST positive}$$

où $\text{pénétrant}$ désigne un mécanisme lésionnel pénétrant, $\text{PAS}$ la pression artérielle systolique aux urgences, $\text{FC}$ la fréquence cardiaque aux urgences, et $\text{FAST positive}$ une échographie ciblée de traumatisme positive. Le total va de 0 à 4. Une valeur de 2 ou plus constitue un dépistage positif.

La cohorte de dérivation comprenait 596 patients adultes traumatisés transportés directement du lieu de l'accident vers un centre de traumatologie américain de niveau I à Nashville, entre juillet 2005 et juin 2006 [1]. La transfusion massive était définie par 10 unités ou plus de concentrés érythrocytaires en 24 heures, et sa fréquence était de 12,4 %. Dans cette cohorte, le score ABC atteignait une AUROC de 0,842, comparable à celle de scores plus complexes comme le TASH (0,842) et le McLaughlin (0,846) [1]. Au seuil de 2 points, la sensibilité était de 75 % et la spécificité de 86 %, avec 85 % de classements corrects [1].

Interprétation en pratique

Le seuil de 2 points est la limite de positivité du dépistage retenue par le calculateur. Il importe de noter qu'un score inférieur à 2 n'exclut pas une transfusion massive. La sensibilité à ce seuil était de 75 % dans la cohorte de dérivation, ce qui signifie qu'un patient sur quatre ayant réellement besoin d'une transfusion massive est manqué par le score [1]. L'appréciation clinique, le mécanisme, l'anamnèse et l'évolution doivent toujours entrer en ligne de compte.

Validation et performance

Dans une grande validation externe sur le registre allemand TraumaRegister DGU (5 147 patients, dont 95 % de traumatismes fermés, transfusion massive chez 5,6 %), le score ABC se comportait moins bien que dans la dérivation [2]. Son AUC était inférieure à celle du TASH (0,889), du PWH (0,860) et du Vandromme (0,840), et les auteurs concluaient que les systèmes pondérés et plus complexes surpassent les modèles simples non pondérés comme l'ABC [2]. L'étude était dominée par les traumatismes fermés, ce qui la distingue de la cohorte de dérivation où la proportion de traumatismes pénétrants était vraisemblablement plus élevée, comme il est typique des centres de traumatologie américains.

Dans le registre suisse des traumatismes (13 222 patients avec traumatisme grave, ISS de 16 ou plus), la discrimination du score ABC pour la transfusion massive était plus faible encore : statistique c de 0,66 (IC 95 % 0,64 à 0,69) en usage préhospitalier [3]. Au seuil de 2 points, la sensibilité pour le décès précoce (dans les 24 heures) n'était que de 10 %, autrement dit 90 % des patients décédés précocement avaient un score ABC inférieur à 2 [3]. La spécificité était de 90 % ou plus, ce qui signifie que le score confirme relativement bien un risque élevé mais écarte mal une hémorragie grave. Les auteurs concluaient que l'ABC, le TASH et l'index de choc ont tous une sensibilité trop faible pour servir à écarter une hémorragie menaçant le pronostic vital [3].

Le calibrage n'a pas pu être évalué pour l'ABC dans l'étude suisse, le score ne produisant pas d'estimation de probabilité mais seulement un dépistage binaire [3].

Limites

Le score ABC repose exclusivement sur quatre variables et ignore plusieurs facteurs importants pour le risque hémorragique : l'âge, la coagulopathie, le lactate, l'excès de base, l'hémoglobine et le détail des lésions. Le score est conçu pour les patients adultes traumatisés et ne doit être appliqué ni à l'enfant, ni à la femme enceinte, ni aux patients présentant une hémorragie non traumatique.

La limite la plus importante est sans doute la sensibilité. Dans les cohortes externes, en particulier dominées par les traumatismes fermés, le score ABC au seuil de 2 méconnaît une proportion notable des patients nécessitant réellement une transfusion massive [2, 3]. Le score ne peut donc pas servir d'outil d'exclusion. Un patient à score ABC de 0 ou 1 peut néanmoins présenter une hémorragie grave, et la suspicion clinique doit guider l'activation indépendamment du score.

Une limite supplémentaire est que la FAST n'est pas toujours disponible ou interprétable en préhospitalier ou à l'arrivée dans les établissements plus petits, ce qui peut réduire le score à trois variables et en dégrader encore la performance.

Sources

1. Nunez TC, Voskresensky IV, Dossett LA, et al. Early prediction of massive transfusion in trauma: simple as ABC (assessment of blood consumption)? J Trauma 2009. PMID: 19204506
2. Brockamp T, Nienaber U, Mutschler M, et al. Predicting on-going hemorrhage and transfusion requirement after severe trauma: a validation of six scoring systems and algorithms on the TraumaRegister DGU. Crit Care 2012. PMID: 22818020
3. Costa A, Carron PN, Zingg T, et al. Early identification of bleeding in trauma patients: external validation of traumatic bleeding scores in the Swiss Trauma Registry. Crit Care 2022. PMID: 36171598