Score de Genève pour la prophylaxie de la MTEV

Contexte clinique

La prophylaxie antithrombotique médicamenteuse réduit le risque de thromboembolie veineuse (MTEV) chez certains patients hospitalisés en médecine, mais la réduction absolue du risque est faible dans la population générale et le traitement augmente le risque hémorragique. La décision de prescrire ou non une prophylaxie exige donc une évaluation structurée du risque. En l'absence d'instrument, la prophylaxie tend à être administrée de façon incohérente : dans la cohorte ESTIMATE, 48 pour cent des patients à faible risque recevaient inutilement une prophylaxie, tandis que 38 pour cent des patients à haut risque n'étaient pas traités [5].

Le score de risque de Genève a été élaboré pour identifier les patients de médecine à risque augmenté de MTEV chez qui une prophylaxie médicamenteuse se justifie et, tout aussi important, pour désigner avec sûreté ceux dont le risque est assez faible pour s'en dispenser. Le score est dérivé empiriquement, à partir de la littérature publiée, des recommandations consensuelles et de l'expertise clinique, plutôt que d'une modélisation statistique fondée sur les données [4]. Une version simplifiée, à deux niveaux de points seulement (2 et 1 point), a été dérivée ultérieurement de la même cohorte pour en améliorer la maniabilité [3].

Calcul du score de risque de Genève

Le score est une somme pondérée de facteurs de risque évalués au moment de l'admission :

$$\text{score de risque de Genève} = 2 \times \sum_{i} M_i + \sum_{j} m_j$$

où $M_i$ désigne les facteurs majeurs (valant chacun 2 points) et $m_j$ les facteurs mineurs (valant chacun 1 point). Les facteurs majeurs comprennent l'insuffisance cardiaque décompensée, l'insuffisance respiratoire, l'accident vasculaire cérébral aigu (<3 mois), l'infarctus du myocarde récent (<4 semaines), l'infection aiguë ou le sepsis, la maladie rhumatismale aiguë, le cancer actif, le syndrome myéloprolifératif, le syndrome néphrotique, l'antécédent de thromboembolie veineuse et une thrombophilie connue. Les facteurs mineurs comprennent l'immobilisation ≥3 jours, un voyage long-courrier récent (>6 heures), l'âge >60 ans, un IMC >30 kg/m², l'insuffisance veineuse chronique, la grossesse ou le post-partum, un traitement hormonal (œstrogènes/THS) et la déshydratation.

Le seuil de haut risque est un score $\geq 3$.

La cohorte de dérivation de la version simplifiée comprenait 1478 patients de médecine en phase aiguë issus de huit hôpitaux suisses, recrutés prospectivement dans l'étude ESTIMATE (NCT01277536) [1]. L'âge médian était d'environ 70 ans et l'incidence cumulée à 90 jours de MTEV symptomatique ou de décès lié à la MTEV était de 1,6 pour cent dans l'ensemble de la cohorte [3]. Le score original a été validé dans cette même cohorte, et la version simplifiée en a été dérivée rétrospectivement, avec une discrimination et un calibrage préservés par rapport à la version originale [3].

Interprétation en pratique

La fonction principale du score est d'identifier les patients à faible risque. Dans la cohorte ESTIMATE, le groupe à faible risque avait un risque de MTEV de 0,6 pour cent (tous patients) et de 0,8 pour cent (ceux sans prophylaxie), niveau auquel le risque de complications hémorragiques liées à la prophylaxie dépasse vraisemblablement le bénéfice [1]. Le rapport de vraisemblance négatif était de 0,28 (IC 95 pour cent 0,10 à 0,83) pour le score de Genève, contre 0,51 (IC 95 pour cent 0,28 à 0,93) pour le score de Padoue, ce qui indique que le score de Genève écarte un peu mieux le risque élevé [1].

Pour les patients classés à haut risque, la décision de prophylaxie doit en outre être mise en balance avec le risque hémorragique. Dans la cohorte ESTIMATE, une hémorragie active à l'admission et une thrombopénie (avec ou sans cancer) étaient les facteurs les plus fortement associés au fait que des patients à haut risque restent sans prophylaxie [5].

Validation et performance

Étude ESTIMATE (validation externe du score original). Dans la cohorte multicentrique prospective de 1478 patients de médecine suisses, le score de risque de Genève classait 65 pour cent des patients à haut risque et 35 pour cent à faible risque [1]. L'incidence cumulée à 90 jours de MTEV ou de décès lié à la MTEV était de 3,2 pour cent dans le groupe à haut risque contre 0,6 pour cent dans le groupe à faible risque (p = 0,002). Parmi les patients n'ayant pas reçu de prophylaxie, les chiffres correspondants étaient de 3,5 pour cent et 0,8 pour cent (p = 0,029) [1]. La discrimination, mesurée par l'AUC à 30 jours, était de 0,81 (IC 95 pour cent 0,73 à 0,89) dans une analyse comparative de la même cohorte [3].

Comparaison avec le score de Padoue. Dans la cohorte ESTIMATE, le score de Genève se comportait de façon comparable au score de Padoue en matière de discrimination, avec toutefois une différence importante : parmi les patients sans prophylaxie, le score de Padoue ne parvenait pas à isoler significativement les patients à faible risque (3,2 pour cent contre 1,5 pour cent, p = 0,130), tandis que le score de Genève conservait une séparation significative (3,5 pour cent contre 0,8 pour cent, p = 0,029) [1]. Cela suggère que le score de Genève est plus fiable pour identifier les patients pouvant se passer en sécurité de prophylaxie.

Étude RISE (validation prospective de la version simplifiée). Dans une cohorte multicentrique prospective ultérieure (RISE, 1352 patients de médecine dans trois hôpitaux universitaires suisses, 2020 à 2022), les résultats étaient nettement moins favorables [2]. L'AUC du score de Genève simplifié était de 58,1 pour cent (IC 95 pour cent 55,4 à 60,7), et celle de la version originale de 53,8 pour cent (IC 95 pour cent 51,1 à 56,5). La sensibilité était de 78,6 pour cent et la spécificité de 37,2 pour cent. Après ajustement sur l'usage de la prophylaxie et le centre, la différence de risque de MTEV entre groupes à haut et à faible risque n'était plus significative (sous-hazard ratio 2,04, IC 95 pour cent 0,83 à 5,05, p = 0,12) [2]. L'incidence de MTEV à 90 jours était de 2,6 pour cent dans le groupe à haut risque et de 1,2 pour cent dans le groupe à faible risque, soit une différence absolue de seulement 1,4 point de pourcentage.

Revue systématique. Une revue systématique de 51 études de validation portant sur 24 modèles d'évaluation du risque a trouvé que la statistique c était généralement faible (<0,7) pour la plupart des modèles, avec une forte hétérogénéité entre études [6]. Le score de risque de Genève a été évalué dans quatre études. Aucun modèle ne se comportait manifestement mieux que les autres, et la revue concluait qu'il n'existait pas assez de preuves pour recommander un modèle particulier plutôt qu'un autre [6].

Limites

Le score ne vaut que pour les patients hospitalisés non chirurgicaux en phase aiguë. Les patients ayant une indication d'anticoagulation curative (par exemple fibrillation atriale à haut risque d'AVC, MTEV constituée, prothèse valvulaire mécanique) ne doivent pas être évalués avec ce score, la question de la prophylaxie étant sans objet. Les patients de réanimation et les patients postopératoires ont d'autres profils de risque et ne sont pas concernés.

La dérivation empirique, sans modélisation statistique fondée sur les données, implique que les poids reposent sur un avis d'experts plutôt que sur des rapports de cotes mesurés dans une cohorte [4]. Cela comporte un risque de calibrage sous-optimal, en particulier dans des populations différentes du milieu hospitalier universitaire suisse où le score a été validé.

L'étude prospective RISE met en cause l'utilité clinique du score : la discrimination était mauvaise (AUC inférieure à 60 pour cent) et la séparation du risque entre groupes n'était plus significative après ajustement [2]. Cela vaut dans une population qui correspond largement au groupe cible visé, ce qui rend le constat difficile à écarter au motif d'une moindre applicabilité.

Un écueil pratique est que le score est souvent utilisé à la légère comme un instrument par oui ou non, alors qu'il ne fournit qu'une probabilité. Une valeur de 2 points ne signifie pas automatiquement qu'il faille administrer une prophylaxie, et une valeur de 3 ne garantit pas que le bénéfice l'emporte sur le risque hémorragique. Le risque hémorragique doit être évalué séparément, et aucun score hémorragique établi n'a été validé en association avec le score de risque de Genève.

Sources

1. Nendaz M, Spirk D, Kucher N, et al. Multicentre validation of the Geneva Risk Score for hospitalised medical patients at risk of venous thromboembolism. Explicit ASsessment of Thrombembolic RIsk and Prophylaxis for Medical PATients in SwitzErland (ESTIMATE). Thromb Haemost. 2014;111(3):531-8. PMID: 24226257
2. Häfliger E, Kopp B, Darbellay Farhoumand P, et al. Risk Assessment Models for Venous Thromboembolism in Medical Inpatients. JAMA Netw Open. 2024;7(5):e249980. PMID: 38728035
3. Blondon M, Spirk D, Kucher N, et al. Comparative Performance of Clinical Risk Assessment Models for Hospital-Acquired Venous Thromboembolism in Medical Patients. Thromb Haemost. 2018;118(1):82-89. PMID: 29304528
4. Stuck AK, Spirk D, Schaudt J, et al. Risk assessment models for venous thromboembolism in acutely ill medical patients. A systematic review. Thromb Haemost. 2017;117(4):801-808. PMID: 28150851
5. Spirk D, Nendaz M, Aujesky D, et al. Predictors of thromboprophylaxis in hospitalised medical patients. Explicit ASsessment of Thrombembolic RIsk and Prophylaxis for Medical PATients in SwitzErland (ESTIMATE). Thromb Haemost. 2015;113(5):1127-34. PMID: 25608607
6. Pandor A, Tonkins M, Goodacre S, et al. Risk assessment models for venous thromboembolism in hospitalised adult patients: a systematic review. BMJ Open. 2021;11(7):e045672. PMID: 34326045