Score de Padoue pour le risque de MTEV

Contexte clinique

Les patients hospitalisés en médecine ont un risque augmenté de thromboembolie veineuse (MTEV) pendant et après le séjour, mais le risque absolu varie fortement d'un individu à l'autre et reste souvent faible. La prophylaxie antithrombotique médicamenteuse réduit ce risque mais augmente le risque hémorragique, et le bénéfice net dépend du risque de fond du patient. Le score de Padoue a été élaboré pour distinguer, parmi les patients hospitalisés en médecine, ceux dont le risque de MTEV est assez élevé pour justifier une prophylaxie médicamenteuse de ceux dont le risque est si faible que la prophylaxie ne vaut pas le risque hémorragique.

Calcul du score de Padoue

Le score de Padoue est une somme pondérée de onze variables cliniques, chacune binaire (non = 0, oui = 1) :

$$\text{score de Padoue} = 3 \cdot (\text{cancer actif}) + 3 \cdot (\text{ATCD de MTEV}) + 3 \cdot (\text{mobilité réduite}) + 3 \cdot (\text{thrombophilie}) + 2 \cdot (\text{traumatisme/chirurgie récents}) + (\text{âge} \geq 70) + (\text{insuffisance cardiaque/respiratoire}) + (\text{infarctus du myocarde/AVC}) + (\text{infection/rhumatisme}) + (\text{obésité}) + (\text{traitement hormonal})$$

Le seuil de haut risque est de $\geq 4$ points.

Le score a été dérivé dans une cohorte prospective de 1 180 patients consécutifs hospitalisés dans un service de médecine interne de l'Université de Padoue, en Italie, sur une période de deux ans [1]. Le suivi allait jusqu'à 90 jours et le critère était la MTEV symptomatique. Parmi les patients, 469 (39,7 %) ont été classés à haut risque. Parmi les patients à haut risque n'ayant pas reçu de prophylaxie, 31 sur 283 (11,0 %) ont développé une MTEV, contre 2 sur 711 (0,3 %) des patients à faible risque (HR 32,0, IC 95 % 4,1–251,0). Parmi les patients à haut risque ayant reçu une prophylaxie adéquate, 4 sur 186 (2,2 %) ont développé une MTEV (HR 0,13, IC 95 % 0,04–0,40), et une hémorragie est survenue chez 1,6 %.

Interprétation en pratique

Une valeur de score n'est pas en soi une prescription. Chez un patient à score élevé mais à risque hémorragique lui aussi élevé, la décision peut être de renoncer à la prophylaxie médicamenteuse et d'utiliser à la place une prophylaxie mécanique. Le score identifie le risque de MTEV, non le risque hémorragique, et les deux doivent être pesés séparément.

Validation et performance

Le score de Padoue a été validé dans plus de 16 études externes selon une revue systématique de 2021 [2]. Les résultats varient fortement : la statistique c était souvent faible (< 0,7), parfois modérée (0,7–0,8) et rarement excellente (> 0,8). Aucun modèle de risque ne s'est révélé nettement supérieur aux autres, et l'hétérogénéité entre études était trop grande pour permettre une méta-analyse.

Dans une comparaison prospective directe de quatre modèles de risque chez 1 352 patients de médecine dans trois hôpitaux universitaires suisses (cohorte RISE, 2020–2022), la discrimination était mauvaise pour tous les modèles [3]. L'AUC de tous les modèles était inférieure à 0,60, et après ajustement sur la prophylaxie antithrombotique et le centre, la différence de risque de MTEV entre groupes à haut et à faible risque n'était plus significative pour aucun modèle. Pour le score de Padoue, 47 % des patients étaient classés à haut risque.

Dans une validation rétrospective japonaise portant sur 3 876 patients de médecine, la statistique c du score de Padoue était de 0,64 (IC 95 % 0,58–0,69) [4]. Le calibrage était insuffisant : le modèle surestimait systématiquement le risque de MTEV dans cette population, qui avait des séjours plus longs, davantage de réanimation et davantage de mobilité réduite que la cohorte de dérivation, mais une moindre proportion de cancers actifs et d'obésité.

Dans une validation française portant sur 14 660 patients de médecine, l'AUC du score de Padoue était de 0,64 (IC 95 % 0,61–0,67) [5]. Aucun des trois modèles de risque testés ne faisait mieux que l'âge utilisé seul comme prédicteur (AUC 0,61, IC 95 % 0,58–0,64).

Limites

Le score de Padoue s'applique aux patients hospitalisés en médecine, non chirurgicaux. Il ne doit pas être utilisé chez les patients chirurgicaux, dont les profils de risque et les modèles diffèrent, ni chez les patients de réanimation, pour lesquels des modèles distincts ont été validés.

Le score est dérivé empiriquement, c'est-à-dire fondé sur l'avis d'experts et la littérature plutôt que sur une modélisation statistique d'une cohorte [2]. Cela signifie que les poids ne sont pas optimisés sur des données et que la transposabilité du modèle d'une population à l'autre est incertaine. Les validations externes l'ont confirmé : dans les populations suisse [3], japonaise [4] et française [5], la discrimination était mauvaise et le calibrage insuffisant.

Un écueil fréquent consiste à utiliser le score de Padoue comme seule base de décision, sans tenir compte du risque hémorragique. Le score ne comporte aucune variable de tendance hémorragique, et un patient peut avoir un risque élevé de MTEV alors même que la prophylaxie médicamenteuse est contre-indiquée par une hémorragie active, une thrombopénie ou un autre facteur de risque. Dans ces situations, une prophylaxie mécanique peut être envisagée.

L'indice de masse corporelle, nécessaire à la variable obésité (IMC $\geq 30$), manque dans jusqu'à 44 % des dossiers dans certains matériels [5], ce qui peut conduire à sous-estimer le score en pratique.

Sources

1. Barbar S et al. A risk assessment model for the identification of hospitalized medical patients at risk for venous thromboembolism: the Padua Prediction Score. J Thromb Haemost 2010;8(11):2450–7. PMID: 20738765
2. Pandor A et al. Risk assessment models for venous thromboembolism in hospitalised adult patients: a systematic review. BMJ Open 2021;11(7):e045672. PMID: 34326045
3. Häfliger E et al. Risk Assessment Models for Venous Thromboembolism in Medical Inpatients. JAMA Netw Open 2024;7(5):e249980. PMID: 38728035
4. Arakaki D et al. External Validation of the Padua and IMPROVE-VTE Risk Assessment Models for Predicting Venous Thromboembolism in Hospitalized Adult Medical Patients: A Retrospective Single-Center Study in Japan. Ann Vasc Dis 2023;16(1):60–68. PMID: 37006863
5. Moumneh T et al. Validation of risk assessment models predicting venous thromboembolism in acutely ill medical inpatients: A cohort study. J Thromb Haemost 2020;18(6):1398–1407. PMID: 32168402