CHADS-65 (algorithme de la Canadian Cardiovascular Society)

Contexte clinique

Le CHA₂DS₂-VASc est bien établi, mais il impose au clinicien de coter l'âge selon deux seuils, le sexe et six facteurs de risque de poids différents, puis de traduire la somme en une recommandation thérapeutique dont les limites reposent en partie sur des considérations de risque absolu et ont varié d'une version de recommandations à l'autre. En soins primaires et aux urgences, où la majorité des patients en fibrillation atriale sont pris en charge, cette complexité conduit à la fois à des sous-traitements et à des surtraitements.

Le CHADS-65 a été élaboré en réponse directe à ce constat. Il repose sur l'observation que l'âge est à lui seul le marqueur de risque d'accident vasculaire cérébral le plus puissant dans la fibrillation atriale, que le risque absolu augmente nettement autour de 65 ans, et que les autres facteurs de risque du CHA₂DS₂-VASc servent avant tout à identifier les patients jeunes chez qui l'âge ne suffit pas. Il en résulte un arbre décisionnel où chaque patient doit ou ne doit pas recevoir un anticoagulant oral, sans catégorie intermédiaire obligeant le clinicien à interpréter un score [1,2].

L'algorithme a été adopté dans la vaste mise à jour 2020 des recommandations de la Canadian Cardiovascular Society (CCS) et de la Canadian Heart Rhythm Society (CHRS) comme option simplifiée de première intention pour la prévention de routine des accidents vasculaires cérébraux chez les patients en fibrillation atriale non valvulaire [1].

Application du CHADS-65

Le CHADS-65 est un algorithme décisionnel et non un score additionné. À la différence du CHA₂DS₂-VASc, l'outil ne donne pas un chiffre à interpréter au regard d'un tableau, mais une recommandation directe d'anticoagulation.

Logique décisionnelle formalisée :

$$\text{Décision} = \begin{cases} \text{ACO}, & \text{âge} \geq 65 \ \text{ACO}, & \text{facteur de risque CHADS}_2 \ \text{ACO}, & \text{coronaropathie ou artériopathie périphérique} \ \text{aucun traitement antithrombotique}, & \text{sinon} \end{cases}$$

où $\text{facteur de risque CHADS}_2$ désigne un antécédent d'accident vasculaire cérébral/AIT/embolie systémique, une hypertension artérielle, une insuffisance cardiaque (ou une fraction d'éjection abaissée) ou un diabète.

Les variables évaluées sont donc :

• Âge : seuil unique à 65 ans
• Antécédent d'accident vasculaire cérébral/AIT/embolie systémique : binaire, présent ou non
• Hypertension artérielle : binaire
• Insuffisance cardiaque ou fraction d'éjection abaissée : binaire, réunies en une seule variable
• Diabète : binaire
• Coronaropathie ou artériopathie périphérique : binaire, réunies en une seule variable

La dérivation repose sur des concepts introduits lors de l'élaboration des recommandations CCS de 2018 et développés jusqu'à la mise à jour complète de 2020 [1,3]. À la différence du CHA₂DS₂-VASc, dérivé d'une cohorte de 108 000 patients non anticoagulés du registre suédois, le CHADS-65 n'est pas issu d'une étude de dérivation classique sur une cohorte donnée avec une fréquence d'événements spécifiée. C'est une simplification logique du CHA₂DS₂-VASc, fondée sur le fait qu'un âge ≥65 ans a une capacité prédictive assez forte pour justifier à lui seul l'anticoagulation, et que chacun des autres facteurs de risque du CHADS₂ (accident vasculaire cérébral/AIT, hypertension, insuffisance cardiaque, diabète) porte un risque suffisant pour justifier également l'anticoagulation chez les patients plus jeunes [2,3].

Interprétation en pratique

L'algorithme aboutit à quatre situations et deux conduites :

Point déterminant et souvent mal compris : la troisième ligne. Chez les patients porteurs d'une coronaropathie ou d'une artériopathie périphérique sans facteur de risque CHADS₂, la recommandation porte sur le seul anticoagulant oral. La CCS indique explicitement qu'un antiagrégant plaquettaire ne doit pas être instauré pour la seule fibrillation atriale. Si le patient reçoit déjà un antiagrégant pour une indication cardiologique distincte, ce traitement est maintenu, mais l'anticoagulant oral n'y est pas associé dans le but d'abaisser le risque embolique lié à la fibrillation atriale.

Les patients relevant de la catégorie « aucun traitement antithrombotique » doivent être réévalués à chaque nouveau contact, en particulier au passage des 65 ans, mais aussi lors de l'apparition d'une hypertension, d'une insuffisance cardiaque ou d'un diabète.

Validation et performance

Le CHADS-65 n'a pas fait l'objet d'une validation externe dans des essais randomisés avec l'accident vasculaire cérébral comme critère de jugement. L'appréciation de sa performance repose sur le fait que l'algorithme est une transformation colinéaire du CHA₂DS₂-VASc, avec des seuils approchant ceux où le CHA₂DS₂-VASc conduit à recommander un anticoagulant oral [2].

Une comparaison des recommandations CCS/CHRS, ESC et AHA/ACC/HRS montre que le CHADS-65 classe moins de patients à faible risque que l'interprétation européenne du CHA₂DS₂-VASc, où l'ESC 2020 indique par exemple que les hommes ayant un CHA₂DS₂-VASc de 1 ne devraient généralement pas être anticoagulés. Le CHADS-65 adopte une position plus prudente : l'âge n'est jamais un facteur de risque non retenu chez les patients de 65 ans et plus [3].

La capacité de discrimination pour l'accident vasculaire cérébral dans des cohortes externes, mesurée par la statistique c, n'a pas été publiée spécifiquement pour le CHADS-65, et elle ne différerait guère de celle du CHA₂DS₂-VASc puisque les mêmes variables sont en jeu. Le calibrage fait défaut de la même manière : la CCS n'indique aucun pourcentage de risque absolu, et l'outil n'est pas destiné à prédire un chiffre de risque individuel.

Limites

Le CHADS-65 s'applique à la fibrillation atriale non valvulaire. En cas de prothèse valvulaire mécanique, de rétrécissement mitral avec obstacle hémodynamiquement significatif ou d'une autre valvulopathie comportant un risque embolique élevé, l'anticoagulation est indiquée quelle que soit l'issue de l'algorithme, et le CHADS-65 ne doit pas servir à justifier une abstention.

L'algorithme n'intègre pas le risque hémorragique. Le risque hémorragique doit toujours être évalué avant l'instauration d'une anticoagulation, et la classe thérapeutique comme la dose doivent être adaptées à la fonction rénale, à la fonction hépatique et aux interactions. Chez les patients coronariens déjà sous antiagrégant, la question d'un traitement combiné se pose, et le risque hémorragique doit alors être mis en balance avec le risque ischémique selon la pratique cardiologique en vigueur.

Le CHADS-65 n'a pas été validé spécifiquement pour :

• Les patients atteints d'une cardiopathie liée à une hyperthyroïdie
• Les patients de moins de 50 ans, chez qui le risque de base est très faible même en présence de facteurs de risque
• Les patients atteints de cardiomyopathie hypertrophique, où le risque embolique est considéré comme valvulaire ou assimilé et donc pris en charge séparément
• L'insuffisance rénale dialysée, où les données sur l'anticoagulation orale sont incertaines et où les recommandations divergent

Une erreur fréquente consiste à appliquer le CHADS-65 comme un score et à attribuer par exemple « 2 points » à une femme de 67 ans hypertendue, la plaçant ainsi dans une classe de risque élevé. L'algorithme ne donne pas de points, il donne une décision.

Place par rapport aux recommandations européennes

La pratique française suit pour l'essentiel les recommandations européennes, et l'ESC 2020 comme l'ACC/AHA/HRS 2023 prescrivent le CHA₂DS₂-VASc avec une stratification du risque selon le sexe, les hommes avec un CHA₂DS₂-VASc ≥2 et les femmes avec ≥3 devant être anticoagulés, avec des zones grises en dessous. Le CHADS-65 n'est pas intégré à la pratique standard européenne et conduirait à anticoaguler des patients qui, selon l'algorithme de l'ESC, se situent dans la zone grise, en particulier les hommes de 65 ans sans autre facteur de risque (CHA₂DS₂-VASc de 2 du seul fait de l'âge, zone grise selon l'ESC). Dans ce cadre, le CHADS-65 est surtout un complément pédagogique ou un outil de soins primaires là où l'application rigoureuse du CHA₂DS₂-VASc n'est pas assurée.

Sources

1. Andrade JG et al. The 2020 Canadian Cardiovascular Society/Canadian Heart Rhythm Society Comprehensive Guidelines for the Management of Atrial Fibrillation. Can J Cardiol 2020. PMID: 33191198
2. Nattel S, Lip GYH. Guideline Implications of Prothrombotic State Assessment in Low-Risk Atrial Fibrillation Patients: Consistency With CHA₂DS₂-VASc and Support for CHADS-65. Can J Cardiol 2019. PMID: 31030855
3. Cheung CC et al. Management of Atrial Fibrillation in 2021: An Updated Comparison of the Current CCS/CHRS, ESC, and AHA/ACC/HRS Guidelines. Can J Cardiol 2021. PMID: 34186113