Test au Synacthène

Le test mesure la capacité de la corticosurrénale à répondre à une stimulation maximale par l'ACTH, et c'est rarement l'injection elle-même qui décide de l'interprétabilité du résultat. Ce qui tranche, c'est de savoir si le patient reçoit un corticoïde qui interfère avec le dosage du cortisol, si les prélèvements ont été faits aux bons moments, et quel seuil décisionnel s'applique à la méthode de votre laboratoire. Devant une suspicion d'insuffisance surrénale aiguë, l'hydrocortisone doit être administrée immédiatement ; le test ne doit jamais retarder le traitement.

Indications

• Suspicion d'insuffisance surrénale primaire (maladie d'Addison) : asthénie, amaigrissement, mélanodermie, hyponatrémie, hyperkaliémie, hypotension orthostatique.
• Suspicion d'insuffisance surrénale secondaire en cas de pathologie hypophysaire, après chirurgie ou radiothérapie hypophysaire, ou devant une suspicion de freinage de l'axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien après une corticothérapie prolongée.
• Cortisolémie matinale de base en zone grise. Une valeur matinale inférieure à environ 100 nmol/L plaide fortement pour une insuffisance, et une valeur supérieure à environ 350–400 nmol/L la rend improbable ; entre les deux, un test de stimulation est nécessaire. Ces seuils dépendent eux aussi de la méthode de dosage.
• Suivi d'un freinage connu de l'axe corticotrope, afin de décider si la substitution peut être arrêtée.

Le test n'est pas l'examen de première intention devant une suspicion de crise aiguë. Dans ce cas, le cortisol et l'ACTH sont prélevés immédiatement, le traitement est administré, et le test est réalisé plus tard.

Contre-indications

• Hypersensibilité connue au tétracosactide ou à l'ACTH.
• Terrain allergique marqué, en particulier asthme sévère et antécédent d'anaphylaxie : contre-indication relative, le test est alors réalisé avec le matériel de prise en charge de l'anaphylaxie prêt.
• Insuffisance surrénale aiguë non traitée en cours : traitez d'abord, testez ensuite.

Préparation et matériel

• Tétracosactide (Synacthène) 0,25 mg/mL, 1 ampoule.
• Cathéter veineux périphérique, rinçage au sérum physiologique.
• Tubes pour le cortisol sérique ou plasmatique selon les consignes locales, ainsi qu'un tube EDTA réfrigéré pour l'ACTH plasmatique, à centrifuger et congeler rapidement : l'ACTH est instable à température ambiante.
• Matériel d'urgence : adrénaline, antihistaminique, oxygène.

Médicaments à gérer avant le test

Le patient qui a besoin d'une couverture corticoïde pour simplement supporter la journée du test peut donc recevoir de la dexaméthasone. C'est la clé pratique : le patient n'a pas à être laissé sans protection pour que le test soit interprétable.

Réalisation

1. Programmez le test le matin, de préférence en commençant entre 8 h et 9 h, patient à jeun ou après un petit déjeuner léger selon la procédure locale. Faites-le se reposer, allongé ou assis, pendant au moins 15 minutes.
2. Posez un cathéter veineux. Attendez quelques minutes : la ponction elle-même peut provoquer une élévation du cortisol liée au stress.
3. Prélevez le temps zéro : cortisol et ACTH plasmatique. Le prélèvement d'ACTH est réalisé avant l'injection et manipulé au froid.
4. Injectez 0,25 mg de tétracosactide par voie intraveineuse lentement. La voie intramusculaire est une alternative équivalente en l'absence de voie veineuse.
5. Rincez le cathéter. Éliminez les premiers millilitres lors des prélèvements suivants, afin que le produit résiduel ne contamine pas l'échantillon.
6. Prélevez le cortisol à 30 minutes puis à 60 minutes. Certains laboratoires se contentent de l'un des deux temps ; suivez les consignes locales, mais en cas de réponse douteuse, les deux valeurs sont utiles.
7. Surveillez le patient pendant tout le test et 15 minutes après le dernier prélèvement.

flowchart TD
  A[Suspicion d insuffisance surrenale] --> B[Suspicion de crise aigue ?]
  B -- Oui --> C[Prelever cortisol et ACTH, administrer immediatement 100 mg d hydrocortisone IV]
  C --> D[Explorer plus tard par un test au Synacthene]
  B -- Non --> E[Adapter les corticoides : suspendre l hydrocortisone, passer au besoin a la dexamethasone]
  E --> F[Temps 0 min : cortisol et ACTH plasmatique, injecter 0,25 mg de tetracosactide IV]
  F --> G[Temps 30 min : cortisol]
  G --> H[Temps 60 min : cortisol]
  H --> I[Pic de cortisol au-dessus du seuil du laboratoire ?]
  I -- Oui --> J[Reponse normale : insuffisance primaire ecartee]
  I -- Non --> K[ACTH plasmatique au temps zero]
  K -- Elevee --> L[Insuffisance surrenale primaire]
  K -- Basse ou normale --> M[Insuffisance surrenale secondaire : explorer l hypophyse]

Test à faible dose (1 µg)

Un test à faible dose, avec 1 µg de tétracosactide, est utilisé dans certains services pour la question d'une insuffisance secondaire fruste, au motif que 250 µg constituent une dose fortement supraphysiologique. La pratique varie selon les régions, la dose doit être diluée sur place et les seuils décisionnels sont différents. Suivez les consignes locales ou utilisez le test à 250 µg.

Interprétation

Jugez sur la valeur au pic, à 30 ou 60 minutes, et non sur l'élévation par rapport à la valeur de base.

• Un pic de cortisol supérieur au seuil décisionnel du laboratoire plaide contre une insuffisance surrénale.
• Le seuil classique est de 550 nmol/L avec les anciennes méthodes polyclonales et de 450 nmol/L dans certaines consignes locales, mais les méthodes immunochimiques monoclonales modernes et la LC-MS/MS donnent des valeurs systématiquement inférieures de 20 à 30 %, avec des seuils proposés autour de 420–430 nmol/L. Appelez le laboratoire et utilisez son seuil, sinon vous risquez de surdiagnostiquer l'insuffisance.
• L'ACTH plasmatique du temps zéro distingue les niveaux : élevée dans l'insuffisance primaire, basse ou anormalement normale dans l'insuffisance secondaire.
• Une réponse normale n'exclut pas une insuffisance secondaire récente. La corticosurrénale ne s'atrophie qu'après plusieurs semaines : juste après une chirurgie hypophysaire ou une lésion hypophysaire d'apparition récente, la réponse peut être normale malgré l'insuffisance. Attendez 4 à 6 semaines ou utilisez une autre méthode.

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La figure montre le profil de principe : en cas de réponse normale, le cortisol dépasse le seuil décisionnel (ligne pointillée) dès la 30e minute, tandis qu'en cas d'insuffisance surrénale la réponse reste plate et basse. Ces courbes sont des schémas de principe ; le seuil qui s'applique à votre patient est celui du laboratoire.

Complications

• Réaction d'hypersensibilité, exceptionnellement anaphylaxie. Le risque est maximal chez les patients au terrain allergique marqué.
• Bouffée vasomotrice transitoire, sensation de chaleur ou légères nausées lors de l'injection.
• Réaction locale au point d'injection.
• Le test lui-même ne déclenche pas de crise, mais le temps passé sans corticoïde, lui, le peut.

Suites et suivi

Le patient reprend sa dose habituelle de corticoïde immédiatement après le dernier prélèvement. Devant une réponse pathologique, la substitution doit être instaurée sans attendre les explorations complémentaires : hydrocortisone en doses fractionnées, avec ajout de fludrocortisone en cas d'insuffisance primaire.

Dans l'insuffisance primaire, le bilan est complété par la recherche d'anticorps anti-21-hydroxylase et, si ceux-ci sont négatifs, par une imagerie des surrénales. Dans l'insuffisance secondaire, on réalise un bilan hypophysaire des autres axes et une IRM hypophysaire.

Tout patient dont l'insuffisance est confirmée doit disposer de consignes écrites d'adaptation des doses en cas de stress, d'une carte de porteur de corticoïdes et d'hydrocortisone injectable à domicile, ainsi que d'une formation, pour lui-même et son entourage, sur les circonstances de son utilisation.

Pièges fréquents

• Tester au lieu de traiter devant une suspicion de crise. Administrez l'hydrocortisone ; les prélèvements peuvent être faits dans le même temps.
• Ne pas suspendre l'hydrocortisone : la dose du matin est mesurée comme du cortisol et rend la réponse faussement normale.
• Arrêter tout corticoïde chez un patient qui a besoin d'une protection, alors que la dexaméthasone aurait rendu le même service sans perturber le dosage.
• Utiliser 550 ou 500 nmol/L comme seuil dans un laboratoire passé à une méthode moderne au seuil plus bas.
• Juger sur l'élévation au lieu de la valeur au pic.
• Se fier à une réponse normale juste après une chirurgie hypophysaire : les surrénales n'ont pas le temps de s'atrophier en quelques jours.
• Oublier l'ACTH du temps zéro. Sans elle, il devient impossible de distinguer a posteriori une insuffisance primaire d'une insuffisance secondaire, et le prélèvement ne peut plus être refait une fois la stimulation réalisée.
• Prélèvement d'ACTH mal manipulé : un tube non centrifugé laissé à température ambiante donne une valeur sans valeur.