Cathéter veineux périphérique et voie intra-osseuse

Devant une défaillance circulatoire aiguë, ce n'est pas le nombre de voies qui compte, mais le débit par unité de temps. Un cathéter court et de gros calibre dans une grosse veine offre un débit plusieurs fois supérieur à celui d'une aiguille fine, et lorsque les veines sont collabées, l'aiguille fine est de surcroît la seule que l'on parvienne à poser. La règle qui fait gagner du temps est simple : deux tentatives ou 90 secondes — ensuite, l'intra-osseux.

Indications

Cathéter veineux périphérique :

• Traitement médicamenteux intraveineux, remplissage ou produits sanguins.
• Produit de contraste pour tomodensitométrie (exige un cathéter de gros calibre dans un vaisseau adapté).
• Voie d'attente chez un patient à risque de dégradation rapide.

Voie intra-osseuse :

• Arrêt cardiaque sans voie veineuse immédiatement disponible.
• État de choc, traumatisme grave, brûlure ou état de mal épileptique lorsque l'abord périphérique échoue ou paraît voué à l'échec.
• Enfant en situation aiguë, chez qui la voie veineuse périphérique prend souvent trop de temps.

La voie intra-osseuse accepte tous les médicaments, solutés et produits sanguins administrables par voie intraveineuse, aux mêmes doses. Des prélèvements sanguins peuvent être réalisés lors de la pose ; les gaz du sang et le ionogramme sont interprétables, mais certains laboratoires n'acceptent pas le sang médullaire dans leurs automates — vérifiez localement.

Contre-indications

Cathéter veineux périphérique :

• Infection, brûlure ou traumatisme au point de ponction.
• Bras porteur d'une fistule artérioveineuse, ayant subi un curage axillaire ou siège d'un lymphœdème.
• Membre parétique ou très œdématié.
• Veine suspecte de thrombose ou siège d'une thrombophlébite antérieure.

Voie intra-osseuse (contre-indications absolues pour l'os concerné) :

• Fracture de l'os à ponctionner, ou lésion importante en amont du point de ponction.
• Prothèse articulaire ou matériel d'ostéosynthèse dans la zone.
• Tentative intra-osseuse antérieure dans le même os au cours des dernières 24 heures — le soluté fuit par l'ancien orifice.
• Infection ou brûlure en regard du point de ponction.
• Ostéogenèse imparfaite et ostéoporose sévère (contre-indication relative).
• Impossibilité d'identifier les repères anatomiques.

Choix du vaisseau et du calibre

Privilégiez les veines de l'avant-bras pour un traitement programmé : elles sont stables, gênent le moins le patient et préservent le pli du coude pour la fois suivante. Le pli du coude donne un débit important, mais le cathéter se coude lorsque le bras se fléchit. Le dos de la main convient aux cathéters plus fins. Évitez le membre inférieur chez l'adulte. En état de choc, avec des vaisseaux collabés, le pli du coude ou la veine jugulaire externe sont le plus souvent les seuls encore ponctionnables — et l'échographie rend les veines profondes de l'avant-bras accessibles aux opérateurs entraînés.

Ces débits valent pour de l'eau en écoulement libre, selon la mesure standard des fabricants. Le sang et les colloïdes s'écoulent plus lentement, et chaque tubulure supplémentaire, robinet ou filtre abaisse encore le débit — c'est l'ensemble du système, et non le seul cathéter, qui détermine la vitesse à laquelle le volume atteint le patient.

flowchart TD
  A[Defaillance circulatoire aigue] --> B{Veine peripherique visible ou palpable ?}
  B -- Oui --> C[Catheter de gros calibre 14-16 G au pli du coude ou a l avant-bras]
  B -- Non --> F[Deux tentatives ou 90 secondes ecoulees]
  C --> D{La voie fonctionne-t-elle ?}
  D -- Oui --> E[Poursuivre le traitement, poser volontiers un second catheter]
  D -- Non --> F
  F --> G[Voie intra-osseuse : tibia proximal ou tete humerale]
  G --> H{Patient stabilise ?}
  H -- Oui --> I[Poser une voie veineuse sure et retirer l aiguille intra-osseuse dans les 24 heures]
  H -- Non --> J[Catheter veineux central pose par un operateur experimente, voie femorale si la reanimation est en cours]

Préparation et matériel

• Cathéters de plusieurs calibres, garrot, chlorhexidine alcoolique à 5 mg/mL, compresses, pansement transparent, prolongateur avec robinet à trois voies et sérum physiologique pour le rinçage.
• Système de perceuse intra-osseuse avec aiguilles de trois longueurs : courte pour l'enfant et les membres fins, intermédiaire pour la plupart des adultes, longue en cas de tissus mous épais et pour la tête humérale.
• Poche à pression ou seringue de 50 mL avec robinet à trois voies — le débit intra-osseux exige une pression, l'écoulement libre ne suffit pas.
• Lidocaïne 10 mg/mL pour anesthésier la cavité médullaire chez un patient conscient.
• Matériel de fixation de l'aiguille intra-osseuse.

Réalisation

Cathéter veineux périphérique

1. Posez le garrot 10 à 15 cm en amont du point de ponction prévu, laissez le bras pendre, demandez au patient de serrer et desserrer la main, et palpez une veine souple et rebondissante — un cordon dur et fin est une veine thrombosée.
2. Désinfectez et laissez sécher à l'air.
3. Tendez la peau en aval de la veine avec le pouce et ponctionnez selon un angle de 10 à 30 degrés, biseau vers le haut.
4. Dès le reflux sanguin dans la chambre : abaissez l'angle, avancez de quelques millimètres supplémentaires afin que l'aiguille et le cathéter soient tous deux dans le vaisseau, puis maintenez l'aiguille immobile et faites glisser le cathéter.
5. Relâchez le garrot, comprimez au-dessus de l'extrémité du cathéter, retirez l'aiguille et jetez-la immédiatement dans le collecteur d'objets piquants.
6. Branchez le prolongateur, rincez au sérum physiologique et vérifiez que le rinçage passe facilement, sans douleur ni gonflement.
7. Fixez par un pansement transparent laissant le point de ponction visible, et consignez le calibre, le site et la date.

Voie intra-osseuse

Tibia proximal (adulte) : le point de ponction se situe sur la face médiale plate du tibia, environ deux centimètres en dedans et deux centimètres en dessous de la tubérosité tibiale. Chez l'enfant : un à deux centimètres en dessous et en dedans de la tubérosité ; chez le jeune enfant, lorsque la tubérosité n'est pas palpable, un à deux centimètres sous le bord inférieur de la rotule, sur la face médiale plate de l'os. L'aiguille est dirigée perpendiculairement à la surface osseuse et légèrement à l'écart du cartilage de croissance.

Tête humérale (adulte et grand enfant) : le bras est placé en adduction, la main sur l'abdomen, de façon que l'humérus soit en rotation interne. Palpez la saillie osseuse proéminente de la face antérieure de la tête humérale, un à deux centimètres au-dessus du col chirurgical. L'aiguille est dirigée obliquement vers le bas, à environ 45 degrés, en direction de la hanche opposée. Cette voie offre un meilleur débit et est moins douloureuse à la perfusion, mais se déloge plus facilement lors des mobilisations.

Fémur distal (surtout chez l'enfant) : sur la ligne médiane de la face antérieure de la cuisse, environ un à deux centimètres au-dessus du bord supérieur de la rotule, l'aiguille étant dirigée légèrement vers le haut, à l'écart de l'articulation.

1. Choisissez la longueur d'aiguille selon l'épaisseur des parties molles. Désinfectez. Anesthésiez la peau chez le patient conscient.
2. Faites passer l'aiguille à travers la peau sans perçage jusqu'à ce que l'extrémité rencontre l'os. Vérifiez qu'au moins un repère de l'aiguille reste visible hors de la peau — sinon l'aiguille est trop courte et doit être remplacée.
3. Percez avec une pression régulière et légère jusqu'à la perte brutale de résistance. Ne percez pas plus loin.
4. Retirez la perceuse, dévissez le mandrin et jetez-le. Fixez l'aiguille.
5. Confirmez la position : l'aiguille tient seule fermement dans l'os, et le rinçage passe sans gonflement des parties molles. L'aspiration de moelle ne réussit pas toujours et n'est pas nécessaire pour affirmer que la position est correcte.
6. Chez un patient conscient : administrez lentement de la lidocaïne 10 mg/mL dans la cavité médullaire et laissez agir environ une minute avant le rinçage — celui-ci est sinon très douloureux.
7. Rincez vigoureusement au sérum physiologique, environ 10 mL chez l'adulte et 5 mL chez l'enfant. Sans ce rinçage, la cavité médullaire ne s'ouvre pas et la perfusion ne passe pas.
8. Branchez la perfusion sur une poche à pression, ou administrez les médicaments en bolus à la seringue. Rincez après chaque médicament.

Complications

Cathéter veineux périphérique : extravasation avec lésion tissulaire (surtout avec les produits veinotoxiques), thrombophlébite, infection et, rarement, embolie d'un fragment de cathéter. Une douleur à la perfusion est une extravasation jusqu'à preuve du contraire — débranchez et inspectez, ne rincez pas plus fort.

Voie intra-osseuse : l'extravasation dans les parties molles, avec risque de syndrome des loges, est la complication principale et tient presque toujours à une aiguille ayant traversé la corticale opposée ou s'étant délogée. Les autres sont : fracture, ostéomyélite (rare lorsque la durée de maintien est courte), embolie graisseuse et lésion du cartilage de croissance en cas d'aiguille mal orientée chez l'enfant. Inspectez et palpez le mollet ou le bras de façon répétée pendant la perfusion.

Suites et suivi

• Le cathéter périphérique est inspecté au moins une fois par poste à la recherche d'une rougeur, d'un gonflement, d'une douleur et d'une fuite ; retirez-le au moindre signe de thrombophlébite et changez de vaisseau.
• Un cathéter posé dans des conditions urgentes et non contrôlées doit être remplacé dès que la situation le permet. Les procédures de remplacement programmé varient selon les régions — suivez la recommandation locale.
• L'aiguille intra-osseuse doit être retirée dès qu'une voie veineuse sûre est disponible, et au plus tard dans les 24 heures. Elle se retire à l'aide d'une seringue vissée sur l'embase, d'un mouvement rectiligne et rotatoire ; comprimez et posez un pansement.
• Consignez le site de ponction, l'heure de pose et l'heure de retrait de l'aiguille intra-osseuse, ainsi que les médicaments qui y ont été administrés.

Pièges fréquents

• S'obstiner sur une voie périphérique chez un patient en état de choc. Fixez-vous une limite de temps avant de commencer et tenez-la.
• Choisir un cathéter fin « parce qu'il passe » alors que l'indication est un remplissage.
• Oublier de retirer le garrot — cause fréquente d'une perfusion qui ne passe pas.
• Ne pas rincer vigoureusement l'aiguille intra-osseuse avant la perfusion.
• Administrer la lidocaïne dans la cavité médullaire chez un patient conscient sans attendre son effet.
• N'administrer aucune anesthésie chez un patient conscient — la pose est tolérable, le rinçage ne l'est pas.
• Laisser l'aiguille intra-osseuse en place une fois que le patient dispose d'une voie centrale.
• Ne pas s'apercevoir que l'aiguille est dans les parties molles, parce que la position n'a été confirmée que par une tentative d'aspiration.