Contexte clinique
Les cathéters centraux à insertion périphérique (PICC) sont associés à des thromboses veineuses profondes (TVP) symptomatiques du membre supérieur, dont l'incidence varie d'environ 1 % à plus de 10 % selon la population de patients et le calibre du cathéter [4]. Le risque dépend de facteurs propres au patient (cancer, antécédent de thromboembolie veineuse, hyperleucocytose) comme de facteurs liés au matériel (nombre de lumières, diamètre du cathéter, cathéters concomitants). Le choix du type de PICC, du nombre de lumières nécessaires et de l'intensité de la surveillance a traditionnellement été informel. Le score de risque du Michigan a été élaboré pour quantifier ce risque et appuyer ainsi un choix structuré du matériel et du niveau de surveillance.
Calcul du score de risque du Michigan
Le score est la somme de cinq variables :
où
| Variable | Valeur | Points |
|---|---|---|
| : Nombre de lumières du PICC | Simple | 0 |
| Double | 1 | |
| Triple ou quadruple | 2 | |
| 5 ou plus | 3 | |
| : Antécédent de thromboembolie veineuse | Aucun | 0 |
| Plus de 30 jours avant la pose | 2 | |
| Dans les 30 jours précédant la pose | 3 | |
| : Cancer actif | Non | 0 |
| Oui | 3 | |
| : Autre cathéter veineux central en place lors de la pose du PICC | Non | 0 |
| Oui | 1 | |
| : Leucocytes >12 × 10⁹/L lors de la pose | Non | 0 |
| Oui | 1 |
Les classes de risque sont :
- Classe I : 0 point
- Classe II : 1–2 points
- Classe III : 3–4 points
- Classe IV : ≥5 points
La cohorte de dérivation comprenait 23 010 patients adultes ayant reçu un PICC dans des hôpitaux affiliés au Michigan Hospital Medicine Safety Consortium entre 2009 et 2012. Le critère était une TVP du membre supérieur, symptomatique et confirmée à l'imagerie. Au total, 475 patients (2,1 %) ont développé une TVP liée au PICC [1]. Un modèle logistique à effets mixtes avec intercepts aléatoires propres à chaque hôpital a identifié cinq variables indépendamment associées au critère. Les points ont été attribués d'après les rapports de cotes estimés, et le modèle a été validé en interne par bootstrap pour la discrimination et le calibrage [1].
Le prédécesseur du score du Michigan était une étude de cohorte rétrospective plus petite de la même équipe, portant sur 966 poses de PICC, où le diagnostic de cancer et le calibre du cathéter (5 et 6 French) demeuraient significatifs après ajustement multivarié [5]. Cette étude a fondé l'inclusion du nombre de lumières et du calibre dans le score final.
Interprétation en pratique
Dans la cohorte de dérivation, les classes de risque correspondaient aux taux de thrombose et aux rapports de cotes suivants [1] :
| Classe de risque | Score | Taux de thrombose | Rapport de cotes (vs classe I) |
|---|---|---|---|
| I | 0 | 0,9 % | Référence |
| II | 1–2 | 1,6 % | 1,68 (IC 95 % 1,19–2,37) |
| III | 3–4 | 2,7 % | 2,90 (IC 95 % 2,09–4,01) |
| IV | ≥5 | 4,7 % | 5,20 (IC 95 % 3,65–7,42) |
Classe I (0 point) : risque faible. Un PICC monolumière est à privilégier si cela est cliniquement possible. Ni la surveillance échographique systématique ni la prophylaxie médicamenteuse ne sont justifiées selon les recommandations en vigueur.
Classe II (1–2 points) : risque modérément augmenté. Se demander si une double lumière est réellement nécessaire, ou si un cathéter midline peut être une alternative. Si la double lumière est indispensable, choisir le plus petit calibre French possible. Observation clinique du bras pendant la durée du cathétérisme.
Classe III (3–4 points) : risque augmenté. Le choix du matériel devient déterminant. Monolumière si possible, éviter les cathéters centraux concomitants et envisager une échographie en cas de symptômes. Chez les patients atteints de cancer, d'autres abords vasculaires (chambre implantable) doivent être envisagés si un traitement prolongé est prévu.
Classe IV (≥5 points) : risque élevé. Le risque thrombotique est plus de cinq fois supérieur à celui de la classe I. Si le PICC est le seul abord réaliste, utiliser une monolumière, éviter les cathéters concomitants et informer le patient des symptômes de TVP. Surveillance étroite et seuil bas pour réaliser une échographie en cas de suspicion de thrombose.
Validation et performance
Dans la cohorte de dérivation, le modèle présentait un bon calibrage et une bonne discrimination en validation interne par bootstrap [1]. La validation externe a en revanche donné des résultats contrastés.
Une étude multicentrique brésilienne menée dans 16 hôpitaux a inclus 12 725 poses de PICC chez 11 135 patients (âge moyen 66,4 ans ; 51 % de femmes). Une TVP est survenue chez 129 patients (1,0 %). L'AUC était de 0,70 pour le modèle multivarié et de 0,67 pour le classement en catégories de risque. Seuls le nombre de lumières du PICC et l'antécédent de MTEV étaient significativement associés à la TVP dans cette cohorte. Les rapports de cotes des classes III et IV par rapport à la classe I étaient respectivement de 2,83 (IC 95 % 1,51–5,30) et 3,01 (IC 95 % 1,41–6,41) [2]. La discrimination était donc inférieure à celle de la cohorte de dérivation, mais le sens de la gradation du risque était confirmé.
Une étude chinoise du Peking Union Medical College Hospital a inclus 2 163 patients totalisant 206 132 jours-cathéter. Le critère était ici une thrombose symptomatique du membre supérieur, survenue chez 56 patients (2,6 %). L'AUC du score du Michigan n'était que de 0,405 (IC 95 % 0,303–0,508), ce qui traduit une discrimination inférieure au hasard [3]. L'incidence des thromboses était paradoxale par rapport aux classes de risque : 4,9 % en classe I, 7,5 % en classe II, 2,2 % en classe III et 0 % en classe IV. Cette étude met en question la généralisabilité du score à des populations d'épidémiologie différente, éventuellement sous l'influence de différences de technique de pose, de sélection des patients et de contexte de soins.
Une revue systématique avec méta-analyse de 40 études a confirmé le lien fort entre calibre du cathéter et TVP symptomatique : les taux groupés étaient de 0,89 % pour 3 French, 3,26 % pour 4 French, 5,46 % pour 5 French et 10,66 % pour 6 French, avec une différence significative entre 4 et 5 French [4]. Cela conforte l'idée que le nombre de lumières, corrélé au calibre du cathéter, est un facteur de risque central et modifiable.
Limites
Le score du Michigan est dérivé d'une cohorte hospitalière nord-américaine et n'a pas été validé dans la pratique d'Europe du Nord. La validation brésilienne a montré une discrimination modérée et la validation chinoise une discrimination défaillante, ce qui indique que la performance du score dépend du contexte [2, 3].
Le score ne capte pas plusieurs facteurs connus pour influencer le risque thrombotique : le calibre du cathéter en French (seul le nombre de lumières figure dans le score), le rapport cathéter/veine, la technique de pose (échoguidée ou à l'aveugle), la position de l'extrémité, la perfusion de solutions irritantes et l'insuffisance rénale. Une étude rétrospective italienne portant sur 1 431 patients a trouvé que le nombre de lumières n'était pas associé de façon indépendante à la thrombose liée au cathéter après ajustement sur d'autres facteurs, ce qui interroge davantage encore le choix des variables du score [6].
Le score porte sur la TVP symptomatique. Les thromboses asymptomatiques, plus fréquentes, ne sont pas captées. C'est pertinent car un dépistage échographique peut identifier des thromboses que le score ne prédit pas.
Les facteurs les plus modifiables du score sont le nombre de lumières et la présence de cathéters centraux concomitants. Le cancer actif et l'antécédent de MTEV relèvent du patient et ne sont pas modifiables au moment de la pose. Des leucocytes >12 × 10⁹/L peuvent refléter une infection ou une inflammation et sont partiellement modifiables.
Une prophylaxie médicamenteuse systématique pour prévenir la thrombose liée au PICC n'est pas recommandée dans les référentiels internationaux, et le score du Michigan ne doit pas servir à justifier une décision de prophylaxie. Une étude de cohorte rétrospective italienne a toutefois trouvé que l'anticoagulation, tant curative que prophylactique, protégeait de la thrombose liée au cathéter (OR respectivement 0,007 et 0,328), mais le niveau de preuve est insuffisant pour modifier les recommandations [6].
Sources
- Chopra V, Kaatz S, Conlon A, et al. The Michigan Risk Score to predict peripherally inserted central catheter-associated thrombosis. J Thromb Haemost 2017. PMID: 28796444
- Rabelo-Silva ER, Saffi MAL, Hirakata VN, et al. External Validation of the Michigan Risk Score for Predicting Peripherally Inserted Central Catheter-Related Deep Vein Thrombosis: A Multicenter Study in Brazil. J Infus Nurs 2026. PMID: 41494176
- Kang J, Sun W, Li H, et al. Validation of Michigan risk score and D-dimer to predict peripherally inserted central catheter-related thrombosis: A study of 206,132 catheter days. J Vasc Access 2022. PMID: 33860712
- Bahl A, Alsbrooks K, Gala S, et al. Symptomatic Deep Vein Thrombosis Associated With Peripherally Inserted Central Catheters of Different Diameters: A Systematic Review and Meta-Analysis. Clin Appl Thromb Hemost 2023. PMID: 37366542
- Chopra V, Ratz D, Kuhn L, et al. Peripherally inserted central catheter-related deep vein thrombosis: contemporary patterns and predictors. J Thromb Haemost 2014. PMID: 24612469
- La Cava L, Giustivi D, Bartoli A, et al. Risk Factors for Catheter-Related Thrombosis. J Clin Med 2026. PMID: 42194892