Patient agité et violent : évaluation, désescalade et traitement médicamenteux en urgence

Résumé

L'agitation et la violence sont des symptômes, non des diagnostics. La première tâche est de protéger le patient et le personnel, la deuxième de trouver une cause traitable, la troisième d'apaiser le patient sans le rendre inconscient. Le Project BETA indique qu'une agitation d'apparition récente doit être supposée d'origine somatique jusqu'à preuve du contraire, que les examens biologiques systématiques ne sont pas indiqués et que l'anamnèse révèle plus de causes médicales que l'examen clinique [1]. L'hypoglycémie, l'hypoxie, le delirium, l'intoxication, le sevrage, l'infection du système nerveux central (SNC) et la pathologie intracrânienne sont écartés avant toute interprétation psychiatrique [1, 2].

La désescalade verbale avec un seul interlocuteur réussit souvent en quelques minutes [3, 4]. Le traitement par voie orale (VO) avec consentement est préféré à l'injection [5]. Region Stockholm propose olanzapine 10 mg et/ou diazépam 10 mg VO (maximum 20 et 40 mg par jour respectivement) et, pour le patient qui ne coopère pas, diazépam ou halopéridol par voie parentérale (intraveineuse, IV, ou intramusculaire, IM) [2]. La cause guide le choix : benzodiazépine en cas de sevrage et d'intoxication par des stimulants, antipsychotique en cas de psychose et de manie, halopéridol en cas d'intoxication alcoolique [5].

Les données probantes sont faibles et reposent sur des patients qui pouvaient donner leur consentement [6]. L'halopéridol sans prométhazine a donné davantage de dystonies aiguës (risque relatif, RR, 19,48, intervalle de confiance, IC, 1,14-331,92, faible niveau de preuve, étude interrompue) [7]. Le midazolam IM a donné un calme chez 89 % contre 67 % des patients à 20 minutes, comparé à l'halopéridol plus prométhazine [8]. La kétamine 5 mg/kg IM a sédaté en médiane en 5,8 contre 14,7 minutes, avec numériquement plus d'événements graves (12,5 contre 5,0 % ; différence de 7,5 points de pourcentage, IC à 95 % -4,8 à 19,8, donc non établie) [9]. Une benzodiazépine parentérale associée à l'olanzapine IM n'est pas recommandée [10], et l'halopéridol est contre-indiqué en cas d'allongement du QT [11].

Surveiller après la sédation au moins toutes les heures, toutes les 15 minutes en cas de sédation, d'imprégnation alcoolique ou toxique ou de maladie somatique [4]. La contention par ceinture peut être utilisée en cas de danger immédiat chez un patient soigné ou maintenu en rétention selon la loi suédoise sur les soins psychiatriques sous contrainte (LPT), avec examen médical au moins toutes les quatre heures et entretien de suivi. [12, 13].

Contexte et définitions

L'agitation est un syndrome comportemental associant une activité verbale et motrice accrue. Les mouvements sont le plus souvent répétitifs et sans but (tapotement du pied, torsion des mains, manipulation des vêtements), souvent avec irritabilité et hypersensibilité aux stimuli [3]. La relation entre agitation et agressivité n'est pas élucidée : le Project BETA décrit un continuum allant de l'anxiété à l'agitation puis à l'agressivité, mais souligne que le lien n'est pas établi [3]. Dans les recommandations du NICE, la violence et l'agressivité désignent des comportements pouvant causer un préjudice, qu'ils s'expriment verbalement ou physiquement [4].

La fréquence est difficile à établir pour la Suède. Une revue allemande rapporte que les urgences psychiatriques représentaient 11,8 % des interventions préhospitalières urgentes, que l'agitation psychomotrice en constituait 28 % (en deuxième position après l'ivresse alcoolique) et que six hôpitaux psychiatriques allemands déclaraient 1,7 à 5 actes agressifs par patient-année [6]. Des chiffres américains montrent que plus de la moitié des infirmiers des urgences avaient été menacés verbalement ou physiquement au cours des sept derniers jours [5]. Ces chiffres ne sont pas suédois et indiquent un ordre de grandeur.

Les données sur lesquelles repose le traitement présentent trois limites fondamentales :

• Les études randomisées sur la sédation aiguë exigent que le patient puisse donner son consentement. Les patients les plus violents, intoxiqués et somatiquement malades y figurent donc rarement [6].
• L'attribution aléatoire de la contention manuelle ou par ceinture n'est pas réalisable sur le plan éthique. La SBU constate que les recommandations du NICE reposent de ce fait largement sur le consensus du groupe de travail, et que les études incluses ont été jugées non concluantes et de qualité faible ou très faible [14].
• La majorité des études médicamenteuses concerne l'agitation liée à une psychose. Les données sont plus minces pour le delirium, l'intoxication et les causes mixtes, alors que ce sont précisément les états qui dominent aux urgences [5, 6].

Les recommandations ci-dessous relèvent donc pour l'essentiel d'un consensus d'experts, les résultats des études sont souvent modestes ou observationnels, et il est précisé lorsqu'il s'agit de pratique courante.

Les premières minutes : sécurité, environnement et personnel

La sécurité du personnel et celle du patient priment sur le bilan. Les patients menaçants ne doivent pas être abordés seul, et l'alarme et le renfort doivent être en place avant le début de l'échange.

Qui doit mener l'échange

Celui qui prend contact le premier devrait être celui qui mène la désescalade, s'il est apte, sinon quelqu'un est désigné immédiatement. Le NICE indique qu'un membre du personnel assume le rôle de communication principal, évalue la sécurité, demande des clarifications et négocie sans confrontation [4]. Les autres membres de l'équipe donnent l'alarme, écartent les curieux et préparent médicaments et matériel [3].

Évaluation

Échelles d'évaluation

Les échelles structurées réduisent le risque de négliger les signes précoces et permettent à différents observateurs de parler du même niveau.

Bilan de la cause somatique

Une cause médicale est probable en cas d'agitation d'apparition récente, de début après 45 ans sans antécédent psychiatrique, de paramètres vitaux anormaux, d'attention et de conscience diminuées, de signes d'intoxication ou de sevrage, après un traumatisme crânien et en cas d'immunosuppression ou de maladie neurologique [1]. Si le tableau diffère des épisodes psychiatriques antérieurs du patient, une cause médicale doit être envisagée [1]. Une agitation sans diagnostic provisoire possible doit être traitée comme somatique jusqu'à preuve du contraire [1].

Le bilan ne doit pas retarder les mesures d'apaisement lorsque le patient est dangereux. Le Project BETA décrit que l'examen doit souvent être interrompu pour traiter l'agitation et repris une fois le patient calmé. Si une contention devient nécessaire, la saturation et la glycémie capillaire doivent être mesurées immédiatement, si ce n'est pas déjà fait [1].

Gerson et al. ajoutent la douleur, la catatonie, le traumatisme et les difficultés de communication comme causes d'agitation chez l'enfant et l'adolescent [17].

Examen et examens complémentaires

L'examen doit être ciblé : cœur, poumons, abdomen, peau et neurologie, avec un examen complet lorsque le patient le permet. Le Project BETA ne recommande aucun prélèvement systématique, car les examens non sélectionnés ont un faible rendement et donnent des anomalies sans signification clinique [1]. Le manuel de Region Stockholm indique un panel d'examens ciblé [2] :

Désescalade

La désescalade verbale est le traitement de première intention de l'agitation, quelle qu'en soit la cause. Le Project BETA décrit l'objectif comme aider le patient à se calmer lui-même plutôt que de « calmer le patient », car cette dernière approche crée une relation de domination-soumission et nuit à la coopération [3]. Quatre objectifs sont énoncés : la sécurité de toutes les personnes présentes, l'aide à gérer les émotions et à retrouver le contrôle, l'évitement de la contention et l'évitement d'une contrainte qui augmente l'agitation [3]. Le groupe estime que la désescalade réussit souvent en moins de 5 minutes, qu'une douzaine de répétitions du même message prennent au plus environ 10 minutes et que cela peut demander moins de temps qu'une contention avec les ressources qu'elle requiert [3]. Le groupe de consensus souligne en même temps que les données scientifiques sont limitées et que les techniques et leur effet sont rarement décrits en détail [3].

Les techniques vont souvent à l'encontre de l'instinct face à une menace. Les dix domaines du Project BETA sont traduits ici en gestes pratiques [3] :

Même lorsque des médicaments doivent être donnés contre la volonté du patient, le médecin devrait expliquer son rôle (protéger le patient et les autres) et le but du médicament (calme, non perte de conscience) et proposer un choix entre comprimé et injection ou entre deux médicaments, sans donner l'impression d'une punition. Un médicament que le patient accepte peut avoir un effet apaisant supplémentaire non expliqué par la pharmacologie [6]. Dans un service d'urgence suédois à effectif réduit, il est souvent difficile de mobiliser toute une équipe pour l'échange ; le plus important est alors qu'une seule personne mène l'échange tandis que les autres restent en alerte, hors du champ de vision du patient, ce qui est une interprétation pratique et non démontrée par une étude.

Le Project BETA décrit une persuasion progressive au sujet des médicaments : ne pas mentionner d'abord de médicament mais demander ce dont le patient a besoin, dire ensuite qu'un médicament aiderait et demander ce qui a aidé auparavant, recourir si nécessaire à une confrontation douce, et donner enfin une consigne ferme où le patient peut tout de même choisir la voie (comprimé, comprimé orodispersible, solution buvable ou injection). La contention et l'injection contre la volonté du patient sont le dernier recours [3].

La contention augmente le risque d'hospitalisation, allonge la durée de séjour et renforce chez le patient l'idée que la violence résout les conflits [3]. Les techniques de désescalade n'ont pas été comparées dans des études contrôlées, et les recommandations reposent sur le consensus [4, 14].

Traitement médicamenteux

Principes

• Traiter la cause. Si l'agitation est due à une hypoxie, une hypoglycémie, un sevrage ou une infection, le traitement étiologique est la mesure définitive, et les antipsychotiques ou benzodiazépines ne sont que des ponts provisoires [5].
• L'objectif est le calme, non le sommeil. La conscience doit être préservée afin que le patient puisse participer à l'évaluation et aux décisions [3, 5]. Une sédation profonde augmente le risque de dépression respiratoire, d'aspiration et d'atteinte circulatoire [6].
• Les médicaments ne sont pas utilisés comme intervention physique. Si la médication devient un moyen de limiter les mouvements plutôt que de traiter une cause, elle est considérée comme une contention chimique [5].
• Voie orale d'abord lorsque le patient coopère. L'olanzapine, la rispéridone et l'halopéridol par voie orale étaient équivalents dans une étude randomisée ; le choix peut donc être guidé par le profil d'effets indésirables et la préférence du patient [5, 6].
• L'injection est intramusculaire. Les antipsychotiques ne sont plus autorisés par voie intraveineuse en raison du risque de torsades de pointes [6]. L'halopéridol solution injectable est recommandé uniquement par voie intramusculaire [11].
• Les doses doivent être prescrites en dose unique et ne pas être répétées avant que l'effet de la première dose ait été évalué [4].
• Demander la réponse antérieure et les souhaits du patient. Le NICE inclut comme éléments de décision les préférences du patient, la réponse antérieure aux médicaments, la grossesse, l'intoxication possible, les interactions et la dose quotidienne totale [4].

Ce que disent les recommandations

Quatre sources donnent des conseils en partie différents. Elles divergent dans l'appréciation de l'halopéridol, des benzodiazépines et des associations.

Sources du tableau : [2, 4, 5, 6].

On peut résumer ainsi les différences : le Project BETA et Region Stockholm sont pragmatiques à l'égard de l'halopéridol et laissent la cause guider le choix, tandis que le NICE recommande l'halopéridol seulement avec la prométhazine et que Hirsch et Steinert déconseillent l'halopéridol en monothérapie chez les patients non intoxiqués. En cas de cause incertaine, la benzodiazépine est le premier choix dans le Project BETA et le NICE, et l'une des deux options chez Region Stockholm.

flowchart TD
A["Patient agité ou violent<br>risque de dommage"] --> B["Sécurité d'abord<br>personnel alarme environnement"]
B --> C["Cause somatique<br>menaçant le pronostic vital<br>suspectée ?"]
C -->|Oui| D["Traiter la cause<br>sédation si nécessaire"]
C -->|Non| E["Désescalade<br>une personne parle"]
D --> E
E --> F["Calme après l'échange ?"]
F -->|Oui| G["Poursuite du bilan<br>et observation"]
F -->|Non| H["Le patient accepte-t-il<br>les comprimés ?"]
H -->|Oui| I["Traitement par voie orale<br>olanzapine ou diazépam"]
H -->|Non| J["Traitement parentéral<br>quelle cause ?"]
J -->|Psychose ou manie| K["Halopéridol ou<br>olanzapine IM"]
J -->|Sevrage ou intoxication par stimulants| L["Benzodiazépine<br>diazépam ou midazolam"]
J -->|Delirium ou sujet âgé| M["Halopéridol à faible dose<br>ou autre antipsychotique"]
J -->|Intoxication alcoolique| N["Halopéridol<br>éviter la benzodiazépine"]
J -->|Cause inconnue| O["Benzodiazépine<br>ou halopéridol"]
I --> P["Surveiller respiration<br>tension artérielle et conscience"]
K --> P
L --> P
M --> P
N --> P
O --> P
P --> Q["Effet insuffisant ?"]
Q -->|Oui| R["Évaluer l'effet<br>et changer de classe ou<br>ajouter une benzodiazépine<br>pas avant 1 h après<br>l'olanzapine IM<br>anesthésiste en cas de danger"]
Q -->|Non| S["Surveillance continue<br>ECG sous antipsychotique"]

Figure : Prise en charge du patient agité. Le choix du médicament est guidé par la cause, le consentement et le risque, selon le Project BETA, le NICE NG10, Hirsch et Steinert ainsi que Region Stockholm. Les intervalles et les doses figurent dans le tableau de posologie.

Tableau de posologie

Les doses concernent l'adulte. Les sujets âgés, fragiles et les patients ayant une fonction hépatique réduite nécessitent des doses plus faibles. La voie intramusculaire est la plus courante en cas de résistance. La disponibilité et la préparation en Suède sont décrites sous la rubrique Disponibilité en Suède.

Les résumés des caractéristiques du produit des fabricants ne concernent pas, dans plusieurs cas, l'agitation au sens large. L'olanzapine IM est indiquée pour l'agitation de la schizophrénie ou de l'épisode maniaque et l'effet n'est pas démontré en cas d'agitation d'autres causes [10]. L'halopéridol IM est indiqué en cas d'agitation psychomotrice aiguë sévère dans la manie ou la psychose, et en cas de confusion aiguë lorsque le traitement non pharmacologique n'a pas suffi [11]. Les autres utilisations du tableau sont hors indication autorisée.

Études et revues

Conclusions pouvant être tirées avec une certaine certitude : le midazolam et la kétamine ont donné la sédation la plus rapide dans les études comparatives, le dropéridol a nécessité moins de sédation supplémentaire que le midazolam, l'halopéridol sans adjuvant est inférieur à l'association avec la prométhazine, et les complications graves sont rares mais surviennent dans tous les bras. Klein et al. sont des données observationnelles sans randomisation, et Taylor et al. concernent la voie intraveineuse.

L'étude AID-ICU sur l'halopéridol concerne le delirium en réanimation et n'est pas une étude de l'agitation aiguë. Elle montre que l'halopéridol ne donne pas plus de jours hors de l'hôpital que le placebo, et constitue un argument pour traiter le delirium en premier lieu par un traitement étiologique [30].

Halopéridol

L'halopéridol est la substance de première génération la plus utilisée pour l'agitation aiguë. Points forts : faible effet sur les paramètres vitaux, longue expérience et utilisabilité en cas d'intoxication et de maladie somatique grave [5, 6]. Points faibles : effet faible en monothérapie, dystonie, akathisie, abaissement du seuil convulsif et allongement du QT [6, 7].

Le résumé des caractéristiques du produit pour la solution injectable Haldol indique comme contre-indications l'état comateux, la dépression du SNC, la maladie de Parkinson, la démence à corps de Lewy, la paralysie supranucléaire progressive, l'allongement du QT connu ou le syndrome du QT long congénital, l'infarctus du myocarde récent, l'insuffisance cardiaque non compensée, des antécédents d'arythmie ventriculaire ou de torsades de pointes, l'hypokaliémie non corrigée et le traitement concomitant par des médicaments allongeant le QT [11]. Un ECG est recommandé avant l'administration intramusculaire, une surveillance ECG continue en cas de doses intramusculaires répétées, une réduction de la dose en cas d'allongement du QT et l'arrêt si l'intervalle QT corrigé en fonction de la fréquence (QTc) dépasse 500 ms. Les troubles électrolytiques doivent être corrigés avant le traitement. La prudence s'impose en cas de bradycardie, de cardiopathie, de forte exposition à l'alcool et d'épilepsie ou d'états abaissant le seuil convulsif, par exemple le sevrage alcoolique et les lésions cérébrales [11].

La voie intraveineuse n'est pas recommandée dans le résumé des caractéristiques du produit suédois, et le Project BETA estime qu'elle doit être évitée, surtout en cas de traitement concomitant allongeant le QT, de QTc allongé ou de trouble électrolytique. Si elle doit tout de même être utilisée, la dose est limitée selon le Project BETA à 5-10 mg par jour avec surveillance ECG continue [5, 11]. Region Stockholm indique que l'halopéridol allonge l'intervalle QT, abaisse le seuil convulsif et est contre-indiqué dans les 24 premières heures après une intoxication par des stimulants centraux [2].

Voir halopéridol pour la monographie et QT et QTc, le calculateur de QTc et le score de Tisdale pour l'évaluation du risque d'arythmie. En cas de syndrome du QT long, voir SQTL et torsades de pointes.

Olanzapine

Dans huit études randomisées, l'olanzapine a été supérieure au placebo dans quatre (nombre de sujets à traiter, NNT, 4, IC à 95 % 3-5) et équivalente à l'halopéridol ou au lorazépam dans quatre [6]. Dans Klein et al., l'olanzapine 10 mg IM a sédaté mieux que l'halopéridol 5 mg à 15 minutes [20].

Limites selon le résumé des caractéristiques du produit : la contre-indication est un risque connu de glaucome à angle fermé, et la dose initiale devrait être de 5 mg en cas d'insuffisance rénale ou hépatique (5 mg en cas d'insuffisance hépatique modérée, Child-Pugh A-B) [10]. L'olanzapine intramusculaire ne doit pas être donnée aux patients présentant des états médicaux instables tels qu'un infarctus du myocarde aigu, un angor instable, une hypotension sévère ou une bradycardie, un syndrome de dysfonction sinusale ou après une chirurgie cardiaque, et n'est pas évaluée en cas d'intoxication alcoolique ou médicamenteuse. L'injection concomitante de benzodiazépines parentérales n'est pas recommandée en raison du risque de sédation importante, de dépression cardiorespiratoire et, très rarement, de décès. Si une benzodiazépine est tout de même nécessaire, elle doit être donnée au plus tôt 1 heure après l'olanzapine, et après évaluation clinique attentive si la benzodiazépine a été donnée en premier [10].

Hirsch et Steinert tirent la conclusion pratique que l'olanzapine intramusculaire devrait être limitée aux patients non intoxiqués ayant une psychose connue et ayant déjà répondu à l'olanzapine, car une étude rétrospective de pharmacovigilance a décrit 29 décès parmi 160 déclarations après sa mise sur le marché (66 % avec une benzodiazépine concomitante, 76 % avec un autre antipsychotique) [6]. Les chiffres concernent des événements suspects déclarés et n'indiquent pas la fréquence des décès.

Benzodiazépines

La revue Cochrane trouve les benzodiazépines comparables à l'halopéridol pour la sédation, avec moins d'effets indésirables extrapyramidaux, mais les données sont de faible qualité et l'ajout d'une benzodiazépine à un antipsychotique n'apporte pas de bénéfice net mais augmente la sédation [28]. Le Project BETA les préconise en cas d'intoxication par des stimulants, de sevrage alcoolique et de cause inconnue sans symptômes psychotiques. Elles ne sont pas recommandées en cas de delirium non lié à un sevrage, car elles peuvent aggraver le delirium [5]. En cas d'intoxication alcoolique, le Project BETA déconseille les benzodiazépines en raison du risque de dépression respiratoire [5].

Region Stockholm indique diazépam 5-10 mg IV ou IM [2]. Les doses répétées et les fortes doses quotidiennes augmentent le risque de dépression respiratoire (Region Stockholm indique que des doses supérieures à environ 200 mg par jour nécessitent des soins intensifs), et le résumé des caractéristiques du produit indique la dépression respiratoire aiguë, le syndrome d'apnées du sommeil, la myasthénie grave et l'insuffisance hépatique sévère comme contre-indications [2, 18]. Le résumé des caractéristiques du produit du diazépam (émulsion) indique 2-10 mg lentement par voie intraveineuse en cas d'anxiété, ou par voie intramusculaire profonde si la voie intraveineuse n'est pas possible, et que la concentration plasmatique maximale est atteinte 0,5-1 heure après l'injection intramusculaire [18]. Cela suggère que le diazépam intramusculaire ne donne pas de sédation rapide. La disponibilité du lorazépam injectable, sur lequel se fondent le NICE et de nombreux protocoles internationaux, n'a pas pu être vérifiée en Suède dans la revue.

Le midazolam IM sédate le plus rapidement dans les études comparatives [8, 20], mais l'agitation n'est pas une indication dans le résumé des caractéristiques du produit. La sédation est contre-indiquée en cas d'insuffisance respiratoire sévère ou de dépression respiratoire aiguë, et l'association à l'alcool ou à d'autres dépresseurs du SNC doit être évitée en raison du risque de coma, de décès ou de dépression respiratoire cliniquement significative [19]. Hirsch et Steinert déconseillent le midazolam pour l'indication psychiatrique pour les mêmes raisons [6]. Le midazolam devrait donc être donné là où la maîtrise des voies aériennes et l'oxymétrie de pouls sont disponibles (pratique).

Voir benzodiazépines : intoxication et usage de substances, sédatifs, hypnotiques et anxiolytiques et oxazépam pour une alternative par voie orale.

Prométhazine et antihistaminiques

Le NICE recommande l'halopéridol IM avec la prométhazine IM comme l'une des deux options de première intention [4]. La revue Cochrane le soutient avec un niveau de preuve modéré : l'ajout de prométhazine a réduit la proportion de patients non calmes ou non endormis après 20 minutes, et la dystonie aiguë était si fréquente dans le groupe sans prométhazine que l'étude a été interrompue lors de l'analyse intermédiaire [7]. Dans TREC, l'halopéridol plus prométhazine était plus lent que le midazolam (67 contre 89 % de patients calmes à 20 minutes), et un patient dans chaque groupe a eu un effet indésirable important : dépression respiratoire transitoire après le midazolam et crise convulsive généralisée après halopéridol plus prométhazine respectivement [8]. Le résumé des caractéristiques du produit britannique de la prométhazine injectable indique 25-50 mg par voie intramusculaire profonde, au plus 100 mg par voie parentérale, une contre-indication en cas de coma ou de dépression du SNC et une mise en garde concernant l'allongement du QT [23]. Le résumé des caractéristiques du produit d'Haldol indique le traitement concomitant par des médicaments allongeant le QT comme contre-indication [11], ce que Hirsch et Steinert signalent comme une contradiction entre les études et les conseils du fabricant [6]. La disponibilité suédoise de la prométhazine injectable est incertaine.

Dropéridol

Selon la revue Cochrane, le dropéridol présente un niveau de preuve élevé pour le calme à 30 minutes contre placebo (RR 1,18, IC à 95 % 1,05-1,31) et un moindre besoin de médication complémentaire que l'halopéridol (RR 0,37, 0,16-0,90) et l'olanzapine (RR 0,56, 0,36-0,87). Chaque comparaison repose cependant sur des études isolées, et les données d'arythmie reposent sur peu d'événements (RR 0,34, IC à 95 % 0,01-8,31, niveau de preuve modéré), de sorte que l'absence de différence d'arythmies est non démontrée plutôt qu'exclue [29]. Que le dropéridol ait les données randomisées les plus solides parmi les antipsychotiques est une interprétation. Calver et al. n'ont trouvé aucun cas de torsades de pointes chez 1 403 patients sédatés [27]. La substance fait en même temps l'objet d'un encadré noir aux États-Unis, et le Project BETA 2012 la déconseillait dans l'attente de sa modification [5].

En Suède, le dropéridol est autorisé pour la prévention et le traitement des nausées et vomissements postopératoires, non pour l'agitation, et le résumé des caractéristiques du produit indique l'allongement du QT connu ou suspecté (QTc supérieur à 450 ms chez la femme et à 440 ms chez l'homme) comme contre-indication [24]. L'utilisation en cas d'agitation est donc hors AMM et suppose un protocole local, un ECG et la capacité de traiter une arythmie.

Acétate de zuclopenthixol

L'acétate de zuclopenthixol (Cisordinol-Acutard) est un médicament suédois dont l'indication est le traitement initial des psychoses et manies aiguës [22]. Le résumé des caractéristiques du produit indique une dose intramusculaire de 50-150 mg et une répétition normalement après 2-3 jours [22]. L'intervalle de posologie en jours le rend inadapté à une titration en quelques heures. L'indication est le traitement initial des psychoses et manies aiguës, et la préparation est contre-indiquée en cas de dépression du SNC, par exemple l'intoxication par l'alcool, les barbituriques ou les opioïdes [22]. Des données randomisées sur la sédation aiguë par l'acétate de zuclopenthixol n'ont pas été obtenues dans la revue.

Kétamine

La kétamine donne une sédation dissociative sans perte des réflexes des voies aériennes. Des données randomisées existent dans une petite étude canadienne : 5 mg/kg IM ont sédaté plus rapidement (médiane 5,8 contre 14,7 minutes) que midazolam 5 mg plus halopéridol 5 mg, avec plus d'événements graves (5 sur 40 contre 2 sur 40), mais l'intervalle de confiance de la différence inclut zéro [9]. Une revue systématique d'études observationnelles a montré un taux d'intubation combiné de 16 %, principalement aux urgences, pour protection des voies aériennes ou dépression respiratoire [26]. Hirsch et Steinert la déconseillent d'un point de vue psychiatrique, entre autres en raison de l'hypersalivation, des vomissements et du besoin d'intubation [6]. Gerson et al. déconseillent la kétamine chez l'enfant [17].

Interprétation : la kétamine devrait être réservée aux situations de danger immédiat où une autre sédation a échoué, et seulement là où une compétence anesthésiologique ou une préparation des voies aériennes est disponible. Voir kétamine.

Agitation sévère sans effet

Region Stockholm indique que si le patient ne répond pas au traitement associé, les soins intensifs avec propofol devraient être envisagés, que le delirium avec agitation sévère, agressivité, sensibilité à la douleur diminuée, température élevée et sueurs abondantes (typiquement déclenché par des stimulants) devrait, en l'absence d'effet rapide, faire contacter l'anesthésiste pour une sédation par propofol, et que la contention physique, surtout en décubitus ventral, et la contention par ceinture sont mortelles [2]. La notion de « delirium agité » (« excited delirium ») est controversée et aucune définition validée n'a été trouvée dans les sources examinées. Les complications telles que l'hyperthermie, le trouble électrolytique, la rhabdomyolyse et l'acidose lactique doivent être recherchées et traitées [6]. Voir hyperthermie et coup de chaleur et rhabdomyolyse.

Associations à éviter

Surveillance après la sédation

Le NICE indique que le pouls, la tension artérielle, la fréquence respiratoire, la température, l'hydratation et le niveau de conscience ainsi que les effets indésirables doivent être contrôlés au moins toutes les heures jusqu'à ce qu'il n'y ait plus d'inquiétude pour la santé physique, et toutes les 15 minutes si la dose maximale a été dépassée, si le patient semble dormir ou être sédaté, a pris des stupéfiants ou de l'alcool, a une maladie somatique préexistante ou a été blessé par une mesure de contrainte [4].

Des complications surviennent : dans une étude australienne citée par Hirsch et Steinert, 9 % des patients sédatés ont présenté une hypotension ou une hypoxémie [6], et dans Klein et al. l'hypoxémie était de 1 % et l'intubation de 0,5 % [20].

La position du patient doit permettre une respiration libre. Le NICE indique que la contention manuelle ne doit pas affecter les voies aériennes, la respiration ou la circulation (aucune pression sur les côtes, le cou ou l'abdomen, aucun blocage de la bouche ou du nez), qu'il faut éviter d'amener le patient au sol, que le décubitus dorsal doit être préféré au décubitus ventral si cela se produit tout de même et que le décubitus ventral doit alors être le plus court possible, que la contention ne doit en routine pas dépasser 10 minutes et que la sédation médicamenteuse ou l'isolement devraient être envisagés comme alternatives à une contention plus longue [4]. Region Stockholm indique que la contention, surtout en décubitus ventral, peut être mortelle [2].

Mesures de contrainte en Suède

Cadre juridique

Le médecin rencontre les patients agités dans trois situations juridiques, et la mesure appropriée diffère entre elles.

La loi suédoise sur les soins psychiatriques sous contrainte et ses conditions sont décrites dans LPT : prise en charge et rôle du médecin. En cas d'abus de substances, l'équivalent des services sociaux est décrit dans LVM. L'interprétation ici est qu'un médecin qui ne travaille pas en psychiatrie devrait renoncer à la ceinture et au traitement forcé comme routine et impliquer tôt la garde psychiatrique, établir un certificat de soins lorsque les critères sont remplis et, en cas de danger aigu, se limiter à ce qui est nécessaire pour écarter le dommage. Il s'agit d'une interprétation et non d'une citation de la loi, et les protocoles locaux ainsi que le chef de service ou un juriste doivent être consultés en cas de doute.

Règles sur la ceinture et l'isolement

En cas de maintien en rétention (art. 6 a), les mêmes limites de durée s'appliquent pour les moins de 18 ans : contention par ceinture au plus 1 heure et isolement au plus 2 heures par décision [12].

La SBU souligne que la contention par ceinture est une mesure de contrainte relativement courante en Suède mais rare au Royaume-Uni, où la contention physique manuelle et l'isolement sont utilisés à la place, et que le NICE ne recommande les moyens de contrainte mécaniques pour l'adulte qu'en milieu de haute sécurité. Les différences de législation et de pratique font que les recommandations britanniques ne sont pas transposables sans réserve à la Suède [4, 14]. La synthèse par la SBU des données du NICE a trouvé des connaissances insuffisantes sur les effets de l'isolement comme de la contention, et que les patients n'apprécient ni l'un ni l'autre. Dans une étude observationnelle de 31 patients, 47 % de ceux qui avaient été isolés rapportaient des symptômes de stress post-traumatique [14].

Documentation

Les exigences de tenue du dossier de l'article 2 de l'ordonnance (1991:1472) sur les soins psychiatriques sous contrainte et les soins psychiatriques médico-légaux s'adressent au médecin-chef et sont décrites plus précisément dans les prescriptions de Socialstyrelsen [13].

Après l'événement

Le NICE recommande un entretien ultérieur avec le patient et le personnel (débriefing) lorsque le risque de dommage a cessé, que le patient se voie offrir la possibilité de discuter de l'événement, que les autres patients qui l'ont vu ou entendu reçoivent un soutien et que le personnel ait du temps pour en parler [4]. Le Project BETA indique que l'entretien ultérieur doit expliquer pourquoi l'intervention était nécessaire, laisser le patient donner sa version, explorer des alternatives et planifier la prochaine fois [3]. La SBU constate que les connaissances sont insuffisantes pour évaluer l'effet de l'entretien ultérieur mais qu'une bonne prise en charge devrait comprendre un soutien et un entraînement après les événements violents [14].

Groupes particuliers

Sujets âgés et démence

Les doses doivent être réduites chez les sujets âgés. Le résumé des caractéristiques du produit d'Haldol indique la moitié de la plus faible dose adulte comme dose initiale, une titration prudente et une dose maximale de 5 mg par jour, et que le médicament n'est pas indiqué pour les troubles du comportement liés à la démence. Les sujets âgés ayant des symptômes psychotiques liés à la démence et traités par antipsychotiques ont un risque de mortalité 1,6 à 1,7 fois plus élevé que ceux sous placebo (4,5 contre 2,6 % dans une étude typique de 10 semaines), et l'halopéridol pourrait avoir un lien plus fort que les antipsychotiques atypiques [11]. Olanzapine intramusculaire : dose initiale de 2,5-5 mg après 60 ans, et l'olanzapine n'est pas recommandée en cas de psychose ou de trouble du comportement liés à la démence [10].

Toujours rechercher d'abord un delirium. Delirium et confusion aiguë et Delirium chez le sujet âgé : aide-mémoire donnent le bilan étiologique. Ne prescrire des antipsychotiques que si le traitement non pharmacologique a été essayé sans effet suffisant, conformément à l'indication du résumé des caractéristiques du produit d'Haldol [11], et les benzodiazépines devraient être évitées en cas de delirium non lié à un sevrage [5]. L'étude AID-ICU n'a montré aucun bénéfice de l'halopéridol dans le delirium de réanimation [30]. La maladie de Parkinson et la démence à corps de Lewy sont des contre-indications de l'halopéridol, et des alternatives devraient être discutées avec un neurologue ou un gériatre ; voir démence à corps de Lewy et maladie de Parkinson : traitement médicamenteux. Lire aussi traitement médicamenteux des sujets âgés fragiles.

Dans le Project BETA, la quétiapine a été jugée comporter un risque inacceptable d'hypotension orthostatique dans les situations d'urgence où les patients sont souvent déshydratés [5]. Voir quétiapine.

Femmes enceintes

Il n'existe aucune étude d'efficacité ou de sécurité montrant comment traiter les femmes enceintes agitées. Dans une étude rétrospective de 31 femmes enceintes ayant eu besoin de médicaments pour l'agitation dans un service d'urgence psychiatrique, l'halopéridol, seul ou avec une benzodiazépine, était le plus fréquent et la rispéridone le deuxième [31]. Le résumé des caractéristiques du produit d'Haldol indique que plus de 400 grossesses ne suggèrent ni malformations ni toxicité fœtale, que des cas isolés de malformations sont survenus, que par précaution il est préférable d'éviter le traitement, et que les nouveau-nés exposés au troisième trimestre peuvent présenter des symptômes extrapyramidaux ou de sevrage et doivent être surveillés [11]. Le résumé des caractéristiques du produit du midazolam indique des données insuffisantes et que la substance peut être utilisée en cas de nécessité absolue, mais que des doses élevées en fin de grossesse peuvent provoquer hypotonie, dépression respiratoire et hypothermie chez l'enfant [19]. La mise en balance des risques du médicament et de ceux de l'agitation non traitée se fait en concertation avec un obstétricien ; voir aussi hypertension gravidique et prééclampsie comme cause somatique.

Enfants et adolescents

Les recommandations du NICE couvrent les enfants et les jeunes et soulignent que la maltraitance infantile doit être envisagée comme cause contributive de la violence et de l'agressivité [4]. Le Project BETA pour les enfants et adolescents (Gerson et al.) repose sur un processus Delphi avec 17 experts et indique que l'étiologie doit guider le traitement, que les antipsychotiques de deuxième génération (rispéridone, olanzapine, quétiapine) ont remplacé l'halopéridol comme médicament de première intention, que la diphénhydramine et les benzodiazépines devraient être évitées en cas de delirium ou de suspicion de désinhibition paradoxale, que l'olanzapine et le lorazépam ne doivent pas être donnés en même temps, et que la kétamine et les barbituriques ne sont pas recommandés. En cas d'ingestion inconnue, le lorazépam est préconisé, en cas d'agitation sévère le lorazépam associé à l'halopéridol ou à la chlorpromazine, ou l'olanzapine seule [17]. Les données reposent sur le consensus : Gerson et al. n'ont trouvé qu'une seule étude randomisée contrôlée par placebo de médicaments contre l'agitation aiguë chez l'enfant, et elle n'a montré aucune différence entre la diphénhydramine et le placebo [17].

L'halopéridol solution injectable n'a pas été étudié chez les personnes de moins de 18 ans [11], l'olanzapine IM n'a pas d'expérience chez l'enfant [10], et l'acétate de zuclopenthixol n'est pas recommandé chez l'enfant [22]. Les doses pour l'agitation chez l'enfant manquent dans les résumés des caractéristiques du produit suédois ; la posologie est déterminée par la garde de pédopsychiatrie ou le pédiatre. Gerson et al. donnent des intervalles de consensus dans leur référence de dosage, mais pour des préparations qui ne sont pas toutes disponibles en Suède [17]. Un contact précoce avec la garde de pédopsychiatrie est recommandé. Des limites particulières s'appliquent à la contrainte envers les enfants : contention par ceinture au plus 1 heure par décision et isolement au plus 2 heures par décision [12].

Patients intoxiqués

L'intoxication est la situation la plus fréquente et la moins bien étudiée. Les études médicamenteuses excluent les patients intoxiqués [6]. Intoxication alcoolique : éviter les médicaments si possible, réduire les stimuli, et si des médicaments sont nécessaires, le Project BETA préconise l'halopéridol plutôt que la benzodiazépine, tandis que l'olanzapine IM n'a pas été évaluée dans ce groupe [5, 10]. En cas de substance inconnue ou d'intoxication mixte, le Centre d'information toxicologique suédois (Giftinformationscentralen) donne des conseils 24 heures sur 24. Distinguer l'intoxication du sevrage : chez un consommateur chronique d'alcool avec tachycardie, sueurs, tremblements et alcoolémie basse ou nulle, un sevrage doit être supposé [5]. En cas d'intoxication par des stimulants, la benzodiazépine est le médicament de première intention et l'halopéridol est contre-indiqué dans les 24 premières heures selon Region Stockholm [2, 5]. Voir intoxication alcoolique, trouble de l'usage d'alcool et sevrage, cannabis, GHB, opioïdes et sevrage des stupéfiants. L'antidote en cas de dépression respiratoire par opioïdes est la naloxone. Voir aussi intoxication aiguë : prise en charge initiale.

Patients avec traumatisme crânien ou pathologie intracrânienne suspectée

La sédation complique l'évaluation neurologique. Documenter le niveau de conscience (Glasgow Coma Scale et pupilles) avant la sédation, et envisager une TDM avant ou pendant la sédation. Voir lésion cérébrale traumatique chez l'adulte. Il s'agit de pratique courante et non d'un fait établi par une étude contrôlée dans les sources examinées.

Risque suicidaire et psychose

Le risque suicidaire est évalué en parallèle, voir évaluation du risque suicidaire. L'agitation dans la manie ou la psychose est traitée en concertation avec la psychiatrie, voir antipsychotiques.

Points controversés et lacunes des connaissances

• Halopéridol comme seul médicament. La revue Cochrane et Hirsch et Steinert le déconseillent chez les patients non intoxiqués, tandis que Region Stockholm l'indique comme l'une des deux options parentérales et que le Project BETA le conserve en cas d'intoxication alcoolique [2, 5, 6, 7].
• Benzodiazépine ou antipsychotique. Les benzodiazépines comme seul médicament reposent sur un faible niveau de preuve [28], mais le midazolam a sédaté plus rapidement que l'halopéridol plus prométhazine (TREC) et que l'halopéridol et la ziprasidone dans une étude observationnelle, sans différence établie avec l'olanzapine (9 points de pourcentage, IC à 95 % -1 à 20) [8, 20].
• Midazolam, kétamine et dropéridol. Données les plus rapides ou les plus solides, mais la dépression respiratoire, le besoin d'intubation et la mise en garde sur le QT respectivement, ainsi que l'absence d'autorisation suédoise pour l'agitation, en limitent l'utilisation [6, 9, 24, 26, 29].
• Désescalade et contention par ceinture. Il n'existe pas d'études contrôlées isolant la technique, et les évaluations de la ceinture, de l'isolement et de la contention manuelle ne suffisent pas pour juger de l'effet ou du préjudice. La pratique britannique diffère de la pratique suédoise [3, 14].
• Delirium avec agitation sévère. Sans définition validée dans les recommandations examinées, mais décrit dans le manuel de Region Stockholm [2].
• Généralisabilité. Les études contrôlées concernent des patients consentants et rarement intoxiqués, somatiquement malades ou les plus violents. Pour les femmes enceintes, les sujets âgés et les enfants, la posologie repose sur les résumés des caractéristiques du produit et le consensus [6, 11, 17, 31].

Disponibilité en Suède

La disponibilité et le remboursement changent souvent ; vérifier le statut actuel auprès de Läkemedelsverket et dans FASS, ainsi qu'auprès de la pharmacie de l'hôpital. Ce qui suit a pu être vérifié dans la revue :

• Halopéridol. Haldol 5 mg/ml solution injectable est autorisé en Suède avec les indications de contrôle rapide de l'agitation psychomotrice aiguë sévère dans la manie ou la psychose et de la confusion aiguë. Résumé des caractéristiques du produit révisé le 2023-12-01 [11].
• Olanzapine. Zyprexa poudre pour solution injectable 10 mg est autorisé dans l'UE avec l'indication d'agitation dans la schizophrénie ou l'épisode maniaque. La commercialisation en Suède n'a pas pu être vérifiée [10].
• Acétate de zuclopenthixol. Cisordinol-Acutard 50 mg/ml, résumé des caractéristiques du produit révisé le 2026-02-03 [22].
• Diazépam. Diazepam Macure 5 mg/ml émulsion injectable, résumé des caractéristiques du produit révisé le 2026-06-10 [18].
• Midazolam. Plusieurs préparations, notamment Midazolam Accord 5 mg/ml, résumé des caractéristiques du produit révisé le 2024-07-30 [19].
• Dropéridol. Dridol, Droperidol Carinopharm et Droperidol Aguettant sont autorisés pour les nausées postopératoires, non pour l'agitation [24].
• Prométhazine et lorazépam injectables. Les préparations suédoises n'ont pas pu être vérifiées.

Sources

1. Nordstrom K, Zun LS, Wilson MP et al. Medical evaluation and triage of the agitated patient: consensus statement of the American Association for Emergency Psychiatry Project BETA Medical Evaluation Workgroup. West J Emerg Med 2012. PMID: 22461915
2. Region Stockholm. Akut internmedicin behandlingshandbok: Agiterad och våldsam patient. Kunskapsstöd för vårdgivare, december 2024.
3. Richmond JS, Berlin JS, Fishkind AB et al. Verbal de-escalation of the agitated patient: consensus statement of the American Association for Emergency Psychiatry Project BETA De-escalation Workgroup. West J Emerg Med 2012. PMID: 22461917
4. National Institute for Health and Care Excellence. Violence and aggression: short-term management in mental health, health and community settings (NG10). NICE 2015.
5. Wilson MP, Pepper D, Currier GW et al. The psychopharmacology of agitation: consensus statement of the American Association for Emergency Psychiatry Project BETA Psychopharmacology Workgroup. West J Emerg Med 2012. PMID: 22461918
6. Hirsch S, Steinert T. The use of rapid tranquilization in aggressive behavior. Dtsch Arztebl Int 2019. PMID: 31431244
7. Ostinelli EG, Brooke-Powney MJ, Li X et al. Haloperidol for psychosis-induced aggression or agitation (rapid tranquillisation). Cochrane Database Syst Rev 2017. PMID: 28758203
8. TREC Collaborative Group. Rapid tranquillisation for agitated patients in emergency psychiatric rooms: a randomised trial of midazolam versus haloperidol plus promethazine. BMJ 2003. PMID: 14512476
9. Barbic D, Andolfatto G, Grunau B et al. Rapid agitation control with ketamine in the emergency department: a blinded, randomized controlled trial. Ann Emerg Med 2021. PMID: 34353650
10. Europeiska läkemedelsmyndigheten. Zyprexa 10 mg pulver till injektionsvätska, lösning (olanzapin). Produktresumé, svensk version, läst 2026-10-29.
11. Läkemedelsverket. Haldol 5 mg/ml injektionsvätska, lösning. Produktresumé, översyn 2023-12-01.
12. Lag (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård. Svensk författningssamling.
13. Socialstyrelsen. Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (HSLF-FS 2022:62) om psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård. 2022.
14. SBU. Hantering av hot och våld inom psykiatri: interventionsstrategier vid pågående våldshändelser. SBU kommenterar 2016:13.
15. Sessler CN, Gosnell MS, Grap MJ et al. The Richmond Agitation-Sedation Scale: validity and reliability in adult intensive care unit patients. Am J Respir Crit Care Med 2002. PMID: 12421743
16. Dickens GL, O'Shea LE, Christensen M. Structured assessments for imminent aggression in mental health and correctional settings: systematic review and meta-analysis. Int J Nurs Stud 2020. PMID: 32062051
17. Gerson R, Malas N, Feuer V et al. Best practices for evaluation and treatment of agitated children and adolescents (BETA) in the emergency department: consensus statement of the American Association for Emergency Psychiatry. West J Emerg Med 2019. PMID: 30881565
18. Läkemedelsverket. Diazepam Macure 5 mg/ml injektionsemulsion. Produktresumé, översyn 2026-06-10.
19. Läkemedelsverket. Midazolam Accord 5 mg/ml injektions-/infusionsvätska, lösning. Produktresumé, översyn 2024-07-30.
20. Klein LR, Driver BE, Miner JR et al. Intramuscular midazolam, olanzapine, ziprasidone, or haloperidol for treating acute agitation in the emergency department. Ann Emerg Med 2018. PMID: 29885904
21. Isbister GK, Calver LA, Page CB et al. Randomized controlled trial of intramuscular droperidol versus midazolam for violence and acute behavioral disturbance: the DORM study. Ann Emerg Med 2010. PMID: 20868907
22. Läkemedelsverket. Cisordinol-Acutard 50 mg/ml injektionsvätska, lösning. Produktresumé, översyn 2026-02-03.
23. Medicines and Healthcare products Regulatory Agency. Phenergan 25 mg/ml solution for injection. Summary of product characteristics, revision 2025-09-22.
24. Läkemedelsverket. Dridol injektionsvätska, lösning (droperidol). Produktresumé, översyn 2023-02-22.
25. Taylor DM, Yap CYL, Knott JC et al. Midazolam-droperidol, droperidol, or olanzapine for acute agitation: a randomized clinical trial. Ann Emerg Med 2017. PMID: 27745766
26. Lipscombe C, Akhlaghi H, Groombridge C et al. Intubation rates following prehospital administration of ketamine for acute agitation: a systematic review and meta-analysis. Prehosp Emerg Care 2023. PMID: 35913093
27. Calver L, Page CB, Downes MA et al. The safety and effectiveness of droperidol for sedation of acute behavioral disturbance in the emergency department. Ann Emerg Med 2015. PMID: 25890395
28. Zaman H, Sampson SJ, Beck AL et al. Benzodiazepines for psychosis-induced aggression or agitation. Cochrane Database Syst Rev 2017. PMID: 29219171
29. Khokhar MA, Rathbone J. Droperidol for psychosis-induced aggression or agitation. Cochrane Database Syst Rev 2016. PMID: 27976370
30. Andersen-Ranberg NC, Poulsen LM, Perner A et al. Haloperidol for the treatment of delirium in ICU patients. N Engl J Med 2022. PMID: 36286254
31. Ladavac AS, Dubin WR, Ning A, Stuckeman PA. Emergency management of agitation in pregnancy. Gen Hosp Psychiatry 2007. PMID: 17189743