Cardiomyopathie diabétique : diagnostic et prise en charge

Résumé

La cardiomyopathie diabétique, désignée dans la terminologie européenne récente sous le nom d'atteinte myocardique diabétique, correspond à une dysfonction myocardique systolique ou diastolique chez une personne diabétique. La définition classique exigeait l'absence de coronaropathie, d'hypertension artérielle, d'obésité et de toute autre cardiopathie, ce qui ne concerne que peu de patients en pratique clinique. Le diabète doit plutôt être considéré comme un facteur causal contributif qui agit de concert avec, entre autres, l'hypertension artérielle, l'obésité, la maladie rénale chronique et la coronaropathie [1].

La maladie débutante est le plus souvent asymptomatique et peut se manifester par une hypertrophie ventriculaire gauche, une dysfonction diastolique ou une diminution du strain longitudinal global (GLS) malgré une fraction d'éjection normale. Lorsqu'elle est symptomatique, on observe une dyspnée d'effort, une diminution de la capacité physique, une orthopnée et des œdèmes. On rencontre aussi bien une insuffisance cardiaque à fraction d'éjection préservée (ICFEp) qu'une insuffisance cardiaque à fraction d'éjection réduite (ICFEr).

Le diagnostic est clinique et repose sur :

• un diabète et une anomalie cardiaque phénotypique pertinente
• une dysfonction systolique ou diastolique mise en évidence en échocardiographie
• l'évaluation des peptides natriurétiques
• la recherche active d'une coronaropathie, d'une hypertension artérielle, d'une valvulopathie, d'un trouble du rythme et d'autres cardiomyopathies
• une IRM cardiaque lorsque l'échocardiographie est insuffisante, que l'étiologie reste incertaine ou qu'une caractérisation tissulaire est nécessaire

Il n'existe aucun traitement médicamenteux spécifique ayant l'indication approuvée de cardiomyopathie diabétique. La prise en charge doit plutôt être orientée par le phénotype d'insuffisance cardiaque et par le risque cardiorénal global. Les inhibiteurs du SGLT2 disposent du niveau de preuve le plus élevé pour prévenir les événements d'insuffisance cardiaque dans le diabète de type 2 et pour traiter une insuffisance cardiaque établie, indépendamment de la fraction d'éjection. En cas d'ICFEr, on associe en outre un inhibiteur du récepteur de l'angiotensine et de la néprilysine (ARNI) ou un inhibiteur de l'enzyme de conversion (IEC), un bêtabloquant validé par les données probantes et un antagoniste des récepteurs des minéralocorticoïdes (ARM). Un agoniste du récepteur du GLP-1 est surtout indiqué dans le diabète de type 2 associé à une obésité ou à une maladie cardiovasculaire athéroscléreuse. La pioglitazone est contre-indiquée en cas d'insuffisance cardiaque, y compris d'antécédent d'insuffisance cardiaque, et doit être évitée en cas de rétention hydrosodée.

Contexte et épidémiologie

Définition et terminologie

La cardiomyopathie diabétique a été décrite à l'origine comme une anomalie structurelle ou fonctionnelle du myocarde chez une personne diabétique, en l'absence de coronaropathie, d'hypertension artérielle concomitante ou d'autre explication. Cette définition est physiopathologiquement rigoureuse, mais difficile à appliquer en clinique, car le diabète de type 2 coexiste presque toujours avec d'autres facteurs aggravants.

Des experts européens de l'insuffisance cardiaque et des maladies du myocarde ont donc proposé le terme d'atteinte myocardique diabétique et une définition plus large : dysfonction myocardique systolique ou diastolique en présence d'un diabète. Le diabète est alors rarement la seule cause ; il y contribue de façon additive avec l'obésité, l'hypertension artérielle, la maladie rénale chronique, la coronaropathie et le vieillissement [1].

Cette définition élargie présente deux avantages cliniques :

1. Elle évite de méconnaître une atteinte myocardique liée au diabète cliniquement pertinente au seul motif que le patient présente aussi une hypertension artérielle ou une obésité.
2. Elle situe la dysfonction myocardique asymptomatique au stade de pré-insuffisance cardiaque, où le traitement des facteurs de risque peut retarder l'apparition d'une insuffisance cardiaque symptomatique.

En revanche, ce concept ne doit pas être utilisé comme diagnostic étiologique définitif sans bilan préalable. Chez un patient diabétique, une dyspnée ou une altération de la fonction ventriculaire gauche peut tout aussi bien relever d'une cardiopathie ischémique, d'une valvulopathie, d'une tachycardie, d'une amylose ou d'une autre maladie accessible à un traitement.

Prévalence et risque

Les personnes atteintes de diabète de type 2 ont un risque plus que doublé de développer une insuffisance cardiaque. Le diabète est aussi associé à davantage d'hospitalisations et à un pronostic plus sombre une fois l'insuffisance cardiaque installée. Dans les séries observationnelles, environ 10 à 15 % des personnes diabétiques présentaient une insuffisance cardiaque, tandis qu'un diabète était retrouvé chez environ un tiers à un peu plus de 40 % des patients hospitalisés pour insuffisance cardiaque [2].

Le diabète de type 1 confère lui aussi un risque important. Une méta-analyse portant sur 61 885 personnes atteintes de diabète de type 1 a retrouvé une incidence de l'insuffisance cardiaque de 5,8 pour 1 000 personnes-années, contre 2,3 pour 1 000 personnes-années chez les personnes non diabétiques. Le risque relatif ajusté était de 3,4. L'augmentation du risque relatif était plus marquée chez les femmes que chez les hommes [3].

Le risque augmente avec :

• l'âge avancé
• l'ancienneté du diabète
• un contrôle glycémique insuffisant
• l'obésité et la sédentarité
• l'hypertension artérielle
• une albuminurie ou une baisse du DFGe
• les complications microvasculaires du diabète
• la coronaropathie
• la fibrillation atriale
• l'apnée du sommeil
• un antécédent d'infarctus du myocarde ou une autre cardiopathie structurelle

Le diabète est associé aussi bien à l'ICFEr qu'à l'ICFEp. Le diabète de type 2, l'obésité, l'hypertension artérielle, la néphropathie et la fibrillation atriale composent souvent un phénotype d'ICFEp avec remodelage concentrique, élévation des pressions de remplissage et réserve fonctionnelle diminuée. L'infarctus, une atteinte myocardique diffuse ou une surcharge prolongée peuvent au contraire conduire à une dilatation et à une ICFEr [4].

Physiopathologie

La physiopathologie est multifactorielle et ne fournit aucun signe diagnostique isolé. Elle reste néanmoins cliniquement pertinente, car elle explique pourquoi la seule baisse de l'HbA1c ne prévient pas l'insuffisance cardiaque.

Dysfonction métabolique et mitochondriale

L'insulinorésistance réduit la flexibilité métabolique du myocarde. Le cœur devient plus dépendant de l'oxydation des acides gras, qui consomme davantage d'oxygène par quantité d'ATP produite que l'oxydation du glucose. Parallèlement, l'apport en acides gras libres augmente. Lorsque la capacité oxydative est dépassée, des triglycérides, des céramides et d'autres métabolites lipotoxiques s'accumulent dans les cardiomyocytes.

La surcharge mitochondriale accroît la production d'espèces réactives de l'oxygène et altère la production d'ATP. Le déficit énergétique et le stress oxydatif perturbent l'homéostasie calcique, notamment la recapture du calcium par le réticulum sarcoplasmique. Il en résulte d'abord un ralentissement de la relaxation, puis une diminution de la contractilité [2].

Hyperglycémie, glycation et fibrose

L'hyperglycémie prolongée conduit à la formation de produits terminaux de glycation avancée. Ceux-ci réticulent le collagène et augmentent la rigidité myocardique. L'activation du récepteur des produits terminaux de glycation avancée stimule le stress oxydatif, l'inflammation et l'activité fibroblastique. Il en résulte une fibrose interstitielle diffuse, un remodelage concentrique et une dysfonction diastolique [4].

L'intensification du contrôle glycémique n'a toutefois pas réduit de façon constante les événements macrovasculaires ni l'insuffisance cardiaque. Dans ACCORD, la mortalité a augmenté lorsque le traitement visait une HbA1c inférieure à 6,0 % (42 mmol/mol) chez des patients à haut risque. L'objectif thérapeutique doit donc être individualisé en tenant compte du risque d'hypoglycémie, des comorbidités et de l'espérance de vie [2].

Dysfonction microvasculaire et endothéliale

L'hyperglycémie, l'insulinorésistance et les acides gras libres réduisent la biodisponibilité du monoxyde d'azote et activent des voies de signalisation pro-inflammatoires. La dysfonction microvasculaire coronaire, la raréfaction capillaire et la diminution de la réserve coronaire peuvent entraîner une ischémie sous-endocardique, même en l'absence de sténose épicardique significative. La dysfonction endothéliale et l'inflammation systémique contribuent à l'hypertrophie des cardiomyocytes, à la fibrose interstitielle et à l'augmentation de la rigidité myocardique passive [4].

Activation neurohormonale et comorbidités

Le système rénine-angiotensine-aldostérone et le système nerveux sympathique sont souvent activés. L'angiotensine II et l'aldostérone contribuent à la vasoconstriction, à la rétention sodée, à l'hypertrophie et à la fibrose. La maladie rénale chronique majore la surcharge volémique, l'inflammation et l'activation neurohormonale.

L'obésité retentit sur le cœur par l'augmentation de la volémie, l'élévation des pressions de remplissage, le tissu adipeux épicardique, l'inflammation et l'apnée du sommeil. Il est donc souvent impossible, et cliniquement peu pertinent, d'isoler une composante purement diabétique de la charge cardiorénale et métabolique globale.

Présentation clinique

Maladie asymptomatique et infraclinique

Les anomalies précoces sont habituellement asymptomatiques. La fraction d'éjection peut être normale malgré une altération de la contraction longitudinale, car les fonctions radiale et circonférentielle compensent transitoirement.

Une méta-analyse de 41 études portant sur 6 668 adultes diabétiques asymptomatiques et 7 218 témoins a montré un GLS ventriculaire gauche plus bas en valeur absolue chez les personnes diabétiques, 17,5 % contre 19,5 %. Le strain de réservoir de l'oreillette gauche, le GLS ventriculaire droit et d'autres paramètres de strain ventriculaire gauche étaient également diminués. Un IMC plus élevé était associé à un strain ventriculaire gauche plus altéré [5]. Une autre méta-analyse consacrée au strain tridimensionnel a mis en évidence une diminution de la déformation dans les directions longitudinale, circonférentielle et radiale malgré une fraction d'éjection préservée [6].

Ces différences entre groupes ne signifient pas qu'une valeur de strain isolée suffit à prouver une cardiomyopathie diabétique. Le strain dépend de l'âge, de la pression artérielle, des conditions de charge, de la qualité d'image et du logiciel d'analyse.

Maladie symptomatique

Les symptômes sont ceux de toute insuffisance cardiaque :

• dyspnée d'effort
• diminution de la capacité physique et de la récupération
• asthénie
• orthopnée ou dyspnée paroxystique nocturne
• prise de poids et œdèmes périphériques
• distension abdominale ou satiété précoce
• palpitations
• sensations vertigineuses ou lipothymie

Dans l'ICFEp, l'examen au repos peut être quasi normal et les symptômes n'apparaître qu'à l'effort, lorsque les pressions de remplissage ventriculaires gauches s'élèvent. L'obésité, une pneumopathie, une anémie et le déconditionnement peuvent produire le même tableau clinique.

Neuropathie autonome

La neuropathie autonome cardiovasculaire peut se traduire par une tachycardie de repos, une diminution de la variabilité de la fréquence cardiaque, une hypotension orthostatique, une ischémie silencieuse et une régulation tensionnelle anormale. Les données de prévalence varient considérablement selon la population et les méthodes diagnostiques, de quelques pour cent au début du diabète à des niveaux très élevés dans le diabète de type 1 ancien avec complications avancées [7].

La neuropathie autonome n'explique pas une atteinte myocardique structurelle, mais elle peut aggraver les symptômes, limiter la capacité physique et masquer une douleur thoracique ischémique.

Bilan et diagnostic

Quand initier le bilan

Rechercher une insuffisance cardiaque ou une atteinte myocardique en cas de :

• dyspnée récente ou dégradation de la capacité physique
• orthopnée, œdèmes ou prise de poids inexpliquée
• ECG pathologique
• souffle cardiaque
• tachycardie persistante ou trouble du rythme
• élévation du BNP, du NT-proBNP ou de la troponine
• albuminurie ou néphropathie avancée associée à des symptômes cardiaques
• suspicion clinique de coronaropathie
• découverte fortuite d'une cardiomégalie, d'une hypertrophie ventriculaire gauche ou d'une fraction d'éjection diminuée

Le dépistage échocardiographique systématique de toutes les personnes diabétiques asymptomatiques ne repose pas sur des données probantes. Le seuil pour une exploration ciblée doit en revanche être bas en cas de diabète ancien, de complications microvasculaires, de maladie rénale chronique ou de plusieurs facteurs de risque d'insuffisance cardiaque associés.

flowchart TD
A["Diabète et symptômes cardiaques,<br>ECG ou biomarqueur pathologique"] --> B["Anamnèse, examen clinique, ECG,<br>biologie et NT-proBNP"]
B --> C["Échocardiographie transthoracique<br>avec évaluation de la fonction diastolique"]
C -->|"FE diminuée ou dysfonction nette"| D["Classer le phénotype d'insuffisance cardiaque<br>et rechercher l'étiologie"]
C -->|"FE normale mais suspicion persistante"| E["Évaluer GLS, oreillette gauche,<br>pressions de remplissage et ventricule droit"]
E -->|"ICFEp probable"| D
E -->|"Résultat incertain"| F["Échographie d'effort diastolique,<br>IRM cardiaque ou hémodynamique invasive"]
D --> G["Exclure ischémie, valvulopathie,<br>trouble du rythme et autre cardiomyopathie"]
G --> H["Traitement de l'insuffisance cardiaque selon le phénotype<br>et réduction du risque cardiorénal"]

Anamnèse et examen clinique

Préciser le mode d'installation et l'évolution de la dyspnée, les équivalents angineux, l'orthopnée, la dyspnée paroxystique nocturne, les œdèmes, les variations pondérales, les palpitations et les syncopes. Documenter l'ancienneté du diabète, l'évolution de l'HbA1c, les hypoglycémies, l'albuminurie, la rétinopathie et la neuropathie.

Recenser les médicaments susceptibles d'entraîner une rétention hydrosodée ou d'influencer la fréquence cardiaque. Interroger en particulier sur la prise de thiazolidinedione, d'AINS, de glucocorticoïdes et d'insuline à forte dose. Évaluer la consommation d'alcool et de stimulants, les traitements anticancéreux cardiotoxiques et les antécédents familiaux de cardiomyopathie ou de mort subite.

L'examen clinique doit comporter :

• la pression artérielle en position assise et, si besoin, debout
• la fréquence et le rythme cardiaques
• l'IMC et le tour de taille
• la turgescence jugulaire et les œdèmes périphériques
• l'auscultation cardiaque et pulmonaire
• la recherche de signes de valvulopathie ou d'artériopathie périphérique
• la recherche de signes d'amylose, de thyrotoxicose ou d'autre maladie systémique

ECG et biologie

L'ECG peut montrer une hypertrophie ventriculaire gauche, une séquelle d'infarctus, une ischémie, un bloc de branche gauche, une fibrillation atriale ou un autre trouble du rythme. Un ECG normal diminue la probabilité d'une cardiopathie structurelle marquée, mais n'exclut ni une ICFEp ni une dysfonction myocardique infraclinique.

Le bilan biologique de base comprend :

• une numération formule sanguine
• sodium et potassium
• créatinine et DFGe
• un bilan hépatique
• HbA1c et glycémie à jeun
• un bilan lipidique
• TSH
• le rapport albuminurie/créatininurie
• ferritine et coefficient de saturation de la transferrine en cas d'insuffisance cardiaque
• BNP ou NT-proBNP
• troponine hypersensible en cas de suspicion d'atteinte myocardique ou de syndrome coronarien aigu

Le BNP et le NT-proBNP sont des marqueurs établis pour le diagnostic et le pronostic de l'insuffisance cardiaque, mais ne sont pas spécifiques de la cardiomyopathie diabétique. Leur concentration augmente avec l'âge, l'insuffisance rénale, la fibrillation atriale et la surcharge ventriculaire droite, tandis que l'obésité peut donner des valeurs anormalement basses. Des peptides natriurétiques normaux n'excluent donc pas une ICFEp, en particulier en cas d'obésité [8].

La troponine peut révéler une atteinte myocardique concomitante et apporter une information pronostique, mais elle ne distingue pas une atteinte liée au diabète d'une ischémie, d'une néphropathie, d'une myocardite ou d'une autre contrainte cardiaque. La galectine-3, le ST2, le GDF-15, l'IGFBP-7, les micro-ARN et les autres biomarqueurs proposés ne doivent pas être utilisés en diagnostic de routine, faute de seuils suffisamment validés et de performance diagnostique propre à la cardiomyopathie diabétique [9].

Échocardiographie

L'échocardiographie transthoracique est l'examen de première intention. Elle ne doit pas se limiter à la fraction d'éjection, mais comprendre :

• les volumes ventriculaires gauches et la fraction d'éjection
• la masse ventriculaire gauche et l'épaisseur pariétale relative
• la cinétique segmentaire
• le flux mitral avec ondes E et A
• l'onde e' septale et latérale
• le rapport E/e'
• le volume indexé de l'oreillette gauche
• la vitesse maximale de l'insuffisance tricuspide
• la taille et la fonction du ventricule droit
• les valves et la pression artérielle pulmonaire estimée
• le GLS lorsque la qualité d'image et l'équipement le permettent

Un GLS anormal isolé, sans symptôme, sans élévation des biomarqueurs ni autre anomalie structurelle, doit être interprété avec prudence. Pour évaluer une évolution dans le temps, le contrôle doit être réalisé avec le même appareil et le même logiciel d'analyse.

Diagnostic de l'ICFEp

L'ICFEp requiert des symptômes ou des signes d'insuffisance cardiaque, une fraction d'éjection d'au moins 50 % et des arguments objectifs en faveur de pressions de remplissage élevées ou d'une cardiopathie structurelle. L'algorithme HFA-PEFF combine des critères fonctionnels, morphologiques et biologiques. Un score d'au moins 5 plaide pour une ICFEp certaine, un score d'au plus 1 rend le diagnostic improbable et un score de 2 à 4 impose des explorations fonctionnelles [8].

En cas d'incertitude diagnostique persistante, on a recours à :

• l'échocardiographie d'effort diastolique
• l'épreuve d'effort avec mesure de la consommation d'oxygène
• l'IRM cardiaque
• l'exploration hémodynamique invasive au repos et à l'effort

En cas d'obésité, les peptides natriurétiques comme les pressions de remplissage de repos peuvent être bas malgré une ICFEp démasquée à l'effort.

IRM cardiaque

L'IRM cardiaque est la méthode de référence pour les volumes ventriculaires, la fraction d'éjection et la masse myocardique. Elle est particulièrement utile en cas de mauvaise échogénicité, d'étiologie incertaine, de suspicion de maladie infiltrative, de myocardite ou de cicatrice.

Le rehaussement tardif après injection de gadolinium permet de distinguer une cicatrice ischémique, typiquement sous-endocardique ou transmurale dans un territoire coronaire, d'une fibrose non ischémique. La fibrose liée au diabète est souvent diffuse et peut donc être difficile à détecter par le seul rehaussement tardif. La cartographie T1 et le calcul du volume extracellulaire permettent de mieux quantifier l'expansion interstitielle diffuse [10].

Une méta-analyse de 19 études et 4 117 participants a retrouvé un volume extracellulaire en moyenne supérieur de 2,17 points de pourcentage chez les personnes atteintes de diabète de type 2 par rapport aux témoins. Le T1 natif, en revanche, ne différait pas significativement, et l'hétérogénéité était importante. La méthode est prometteuse, mais ne fournit pas encore de seuil diagnostique universel pour la cardiomyopathie diabétique [11].

Les produits de contraste gadolinés doivent être utilisés avec parcimonie en cas d'insuffisance rénale avancée et conformément aux procédures locales de sécurité en radiologie.

Recherche d'une coronaropathie

La coronaropathie est fréquente, peut être pauci-symptomatique en cas de neuropathie autonome et ne doit pas être écartée au motif que la dysfonction paraît globale. Une recherche d'ischémie doit être envisagée en cas de :

• douleur thoracique ou équivalent angineux
• hypokinésie segmentaire
• anomalies ECG évocatrices d'ischémie
• élévation de la troponine
• ICFEr de découverte récente
• trouble du rythme ventriculaire
• probabilité clinique élevée lorsque le résultat peut modifier la prise en charge

Le choix entre épreuve d'effort couplée à l'imagerie, scintigraphie de perfusion myocardique, IRM de stress, coroscanner et coronarographie invasive dépend de la probabilité pré-test, de la fonction rénale, de la disponibilité locale et des possibilités de revascularisation. Le dépistage de la coronaropathie chez des patients totalement asymptomatiques sans autre anomalie n'améliore pas de façon certaine le pronostic et ne doit pas être réalisé systématiquement.

Diagnostics différentiels

Traitement

Principes généraux

Il n'existe aucun essai randomisé dans lequel le traitement ait été guidé par le diagnostic de cardiomyopathie diabétique en tant que tel. La prise en charge doit donc poursuivre quatre objectifs parallèles :

1. Réduire le risque d'évolution du stade de pré-insuffisance cardiaque vers une insuffisance cardiaque symptomatique.
2. Traiter l'insuffisance cardiaque établie selon la fraction d'éjection et le phénotype clinique.
3. Réduire le risque athéroscléreux et rénal.
4. Éviter les médicaments qui entraînent une rétention hydrosodée, des hypoglycémies ou une autre contrainte cardiaque.

Mode de vie et facteurs de risque

Recommander une activité physique adaptée à chacun, en général au moins 150 minutes par semaine d'activité aérobie d'intensité modérée, associées à un renforcement musculaire deux à trois fois par semaine. En cas d'insuffisance cardiaque établie ou de comorbidités importantes, le programme doit être individualisé dans le cadre d'une réadaptation cardiaque. Chez le diabétique de type 2, l'entraînement physique améliore surtout la capacité physique et la fonction diastolique, tandis que son effet sur la fonction systolique est moins constant [12].

Les autres mesures comprennent :

• l'arrêt du tabac
• la perte de poids en cas d'obésité
• le traitement de l'hypertension artérielle
• une statine selon le risque athéroscléreux
• le traitement de l'apnée du sommeil
• une consommation d'alcool modérée, ou l'abstinence en cas de suspicion de cardiopathie alcoolique
• la vaccination et la prévention des infections en cas d'insuffisance cardiaque
• l'éviction des AINS en cas de rétention hydrosodée ou de néphropathie

L'objectif tensionnel est individualisé. Chez la plupart des patients diabétiques, on vise une pression artérielle systolique d'environ 120 à 130 mmHg si le traitement est toléré, en tenant compte de l'hypotension orthostatique, de la neuropathie autonome, de la fonction rénale et de la fragilité.

Traitement hypoglycémiant

Inhibiteurs du SGLT2

Les inhibiteurs du SGLT2 sont le traitement de premier choix pour réduire le risque d'insuffisance cardiaque dans le diabète de type 2 associé à une insuffisance cardiaque, à une maladie rénale chronique ou à un risque cardiorénal élevé, qu'une baisse supplémentaire de l'HbA1c soit nécessaire ou non. Une méta-analyse de cinq essais dans l'insuffisance cardiaque totalisant 21 947 participants a montré une réduction du risque de décès cardiovasculaire ou d'hospitalisation pour insuffisance cardiaque, avec un hazard ratio de 0,77. L'effet était comparable sur l'ensemble du spectre de fraction d'éjection et chez les patients avec ou sans diabète [13].

Dans le diabète de type 2, les inhibiteurs du SGLT2 ont réduit les hospitalisations pour insuffisance cardiaque d'environ un tiers par rapport au traitement standard. Ils ont également réduit la mortalité et l'insuffisance rénale, mais ont augmenté les infections génitales et le risque d'acidocétose [14].

Surveiller le DFGe et l'état d'hydratation. Une baisse initiale modérée du DFGe est fréquente et ne justifie pas en soi l'arrêt du traitement. Suspendre le médicament en cas de chirurgie majeure, de jeûne prolongé, de maladie aiguë sévère ou de situation à risque élevé de cétose. Informer le patient qu'une acidocétose euglycémique peut survenir malgré une glycémie seulement modérément élevée. Les inhibiteurs du SGLT2 ne sont pas utilisés en routine dans le diabète de type 1 en raison du risque d'acidocétose.

Agonistes du récepteur du GLP-1

Un agoniste du récepteur du GLP-1 est particulièrement utile dans le diabète de type 2 associé à une obésité ou à une maladie cardiovasculaire athéroscléreuse. Une méta-analyse de sept essais de morbi-mortalité cardiovasculaire a montré une réduction de 12 % des événements cardiovasculaires majeurs et de la mortalité totale. La réduction des hospitalisations pour insuffisance cardiaque était nettement plus faible, de 9 % [15].

Un agoniste du récepteur du GLP-1 ne remplace donc ni les inhibiteurs du SGLT2 ni le traitement établi de l'insuffisance cardiaque, mais il peut apporter un bénéfice métabolique et vasculaire important grâce à la perte de poids, à l'amélioration du contrôle glycémique et à la réduction du risque athéroscléreux. Les effets indésirables digestifs sont fréquents. Titrer lentement et surveiller l'état nutritionnel et la masse musculaire chez les patients fragiles.

Metformine

La metformine peut habituellement être poursuivie en cas d'insuffisance cardiaque stable si la fonction rénale le permet. Une méta-analyse de données observationnelles a montré une mortalité plus faible chez les patients insuffisants cardiaques traités par metformine, y compris dans l'ICFEp, mais les preuves randomisées d'un effet thérapeutique direct sur l'insuffisance cardiaque font défaut [16].

Suspendre la metformine en cas d'insuffisance circulatoire aiguë, d'hypoxie sévère, de dégradation rapide de la fonction rénale ou de toute autre situation à risque accru d'acidose lactique.

Médicaments à utiliser avec prudence

Les thiazolidinediones entraînent une rétention hydrosodée. Selon le résumé des caractéristiques du produit, la pioglitazone est contre-indiquée en cas d'insuffisance cardiaque ou d'antécédent d'insuffisance cardiaque, quelle que soit la classe NYHA (I–IV). Dans une méta-analyse, la pioglitazone a augmenté le risque d'insuffisance cardiaque de 33 % malgré une réduction de certains événements athéroscléreux [17].

Les inhibiteurs de la DPP-4 n'ont démontré aucun bénéfice dans l'insuffisance cardiaque. Une revue Cochrane n'a retrouvé aucune réduction des hospitalisations pour insuffisance cardiaque ni de la mortalité cardiovasculaire [18]. La saxagliptine doit en particulier être évitée ou réévaluée en cas d'insuffisance cardiaque établie, en raison du signal d'excès d'hospitalisations pour insuffisance cardiaque observé dans l'essai initial de sécurité cardiovasculaire.

L'insuline peut être utilisée lorsqu'elle est nécessaire au contrôle glycémique, mais la posologie doit être ajustée pour éviter les hypoglycémies sévères, la prise de poids et une rétention sodée inutile. Les sulfamides hypoglycémiants exposent à un risque d'hypoglycémie et de prise de poids et n'apportent aucun bénéfice spécifique dans l'insuffisance cardiaque.

Traitement de l'ICFEr

Le diabète ne modifie pas le traitement de fond. Lorsque la fraction d'éjection ventriculaire gauche est inférieure ou égale à 40 %, quatre classes médicamenteuses modificatrices du pronostic doivent être introduites précocement :

• inhibiteur du récepteur de l'angiotensine et de la néprilysine, ou à défaut IEC ou antagoniste des récepteurs de l'angiotensine II (ARA II)
• bêtabloquant validé par les données probantes
• antagoniste des récepteurs des minéralocorticoïdes
• inhibiteur du SGLT2

Une méta-analyse en réseau portant sur plus de 90 000 patients a montré que le bénéfice pronostique le plus important était obtenu lorsque le blocage neurohormonal associait un inhibiteur du récepteur de l'angiotensine et de la néprilysine et un inhibiteur du SGLT2 [19]. Les bêtabloquants réduisent la mortalité dans l'ICFEr en rythme sinusal et améliorent la fraction d'éjection [20].

Introduire les quatre classes en quelques semaines si possible, plutôt que de porter un médicament à dose maximale avant d'initier le suivant. Titrer ensuite en fonction de la pression artérielle, de la fréquence cardiaque, de la fonction rénale, de la kaliémie et des symptômes. Les diurétiques de l'anse sont prescrits en cas de congestion, mais ne modifient pas le pronostic.

Les posologies et les contre-indications doivent être adaptées au résumé des caractéristiques du produit, à la fonction rénale et à la pratique suédoise locale en matière d'insuffisance cardiaque. Les antagonistes des récepteurs des minéralocorticoïdes réduisent la mortalité et les hospitalisations pour insuffisance cardiaque dans l'ICFEr, mais doublent environ le risque d'hyperkaliémie. La kaliémie et la créatininémie sont contrôlées avant l'instauration, après environ 1 semaine, après 4 semaines, puis régulièrement [21].

Envisager un défibrillateur automatique implantable (DAI) en cas de fraction d'éjection restant inférieure ou égale à 35 % malgré au moins trois mois de traitement optimal et une espérance de vie raisonnable. Une resynchronisation cardiaque (CRT) est discutée en cas de QRS larges, en particulier de bloc de branche gauche. Les indications sont les mêmes que chez les patients non diabétiques [22].

Traitement de l'ICFEp et de l'ICFEmr

Lorsque la fraction d'éjection est supérieure à 40 %, c'est-à-dire en cas d'insuffisance cardiaque à fraction d'éjection légèrement réduite (ICFEmr) ou préservée, le traitement repose principalement sur :

• les inhibiteurs du SGLT2
• les diurétiques en cas de congestion
• le traitement de l'hypertension artérielle
• la perte de poids en cas d'obésité
• le traitement de la fibrillation atriale, de l'ischémie, de la néphropathie et de l'apnée du sommeil
• l'entraînement physique et la réadaptation

Les inhibiteurs du SGLT2 réduisent surtout les décompensations et les hospitalisations. Dans l'ICFEp, la réponse au traitement ne doit pas être évaluée sur la seule fraction d'éjection, mais aussi sur les symptômes, la classe fonctionnelle, le poids, les besoins en diurétiques et les hospitalisations.

Une méta-analyse sur données individuelles de patients publiée en 2024 a montré que les antagonistes des récepteurs des minéralocorticoïdes réduisaient les hospitalisations pour insuffisance cardiaque sur l'ensemble du spectre de fraction d'éjection. L'effet sur la mortalité était net dans l'ICFEr, mais pas dans l'ICFEmr ni dans l'ICFEp. Le risque d'hyperkaliémie était environ doublé [21]. La finérénone peut être indiquée dans le diabète de type 2 associé à une maladie rénale chronique albuminurique, ainsi que, dans certains cas, dans l'ICFEmr ou l'ICFEp selon l'indication approuvée en vigueur et les conditions de remboursement. En Suède, la prescription peut être plus restreinte que ne le laissent supposer les données internationales et doit être vérifiée au regard des informations produit en vigueur et du statut de remboursement.

Décompensation aiguë

Une dyspnée aiguë, une hypoxie, des œdèmes d'aggravation rapide, une hypotension, une douleur thoracique, une syncope ou un trouble du rythme grave d'apparition récente imposent une évaluation en urgence. Rechercher et traiter le facteur déclenchant, en particulier :

• syndrome coronarien aigu
• infection
• fibrillation atriale ou autre tachyarythmie
• hypertension artérielle non contrôlée
• embolie pulmonaire
• insuffisance rénale aiguë
• mauvaise observance thérapeutique
• AINS ou autre traitement favorisant la rétention hydrosodée
• acidocétose

En cas d'insuffisance cardiaque aiguë, un diurétique de l'anse intraveineux est administré en présence de congestion. Les inhibiteurs du SGLT2 et la metformine sont suspendus temporairement en cas d'instabilité hémodynamique, de déshydratation marquée ou de suspicion d'acidocétose. Les bêtabloquants doivent si possible être poursuivis, mais leur posologie peut devoir être réduite en cas de choc cardiogénique, de bradycardie marquée ou de besoin d'un traitement inotrope.

Suivi et pronostic

Suivi

Après instauration ou modification d'un traitement, on surveille :

• les symptômes et la classe NYHA
• le poids, les œdèmes et l'hypotension orthostatique
• la pression artérielle et la fréquence cardiaque
• créatinine, DFGe, natrémie et kaliémie
• l'HbA1c et les hypoglycémies
• le rapport albuminurie/créatininurie
• l'observance et les effets indésirables
• les besoins en diurétiques
• la capacité physique et la qualité de vie

Après l'instauration ou l'augmentation de dose d'un IEC, d'un ARA II, d'un inhibiteur du récepteur de l'angiotensine et de la néprilysine ou d'un antagoniste des récepteurs des minéralocorticoïdes, la fonction rénale et la kaliémie sont habituellement contrôlées dans un délai de 1 à 2 semaines. Une surveillance plus rapprochée est nécessaire en cas de néphropathie avancée, d'âge avancé, de déshydratation ou de blocage combiné du système rénine-angiotensine-aldostérone.

L'échocardiographie est habituellement répétée après 3 à 6 mois en cas d'ICFEr de découverte récente, après une modification thérapeutique importante ou avant une décision concernant un DAI ou une CRT. En cas de dysfonction infraclinique stable et asymptomatique, il n'existe pas d'intervalle fixe. Un nouvel examen après environ 1 à 2 ans peut être envisagé si le résultat est susceptible de modifier la prise en charge, et plus tôt en cas de nouveaux symptômes.

Les peptides natriurétiques peuvent être utilisés à visée pronostique et comme aide lorsque le tableau clinique évolue. L'adaptation systématique des posologies guidée par le seul NT-proBNP n'est pas recommandée.

Pronostic

Le pronostic est principalement déterminé par le phénotype d'insuffisance cardiaque, la fonction rénale, la cardiopathie ischémique, l'albuminurie, la fibrillation atriale, la classe fonctionnelle et la possibilité de mettre en œuvre un traitement fondé sur les preuves. Le diabète est en lui-même associé à un risque plus élevé d'hospitalisation et de décès, aussi bien dans l'ICFEr que dans l'ICFEp [2].

Une anomalie infraclinique du strain ou une augmentation du volume extracellulaire est associée à une atteinte myocardique, mais leur valeur pronostique individuelle et l'intérêt d'un dépistage itératif ne sont pas encore suffisamment établis. Ces anomalies doivent donc conduire à une évaluation rigoureuse du risque et à une optimisation du traitement, et non à un diagnostic étiologique faussement certain.

Le patient doit disposer d'un plan d'autosoins comprenant des informations sur la pesée quotidienne en cas de tendance à la congestion, sur les symptômes d'aggravation et sur le moment où il doit contacter les soignants. Une prise de poids rapide, une dyspnée croissante, une orthopnée récente, une syncope, une douleur thoracique ou une asthénie marquée doivent motiver une évaluation précoce.

Sources

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2. Kenny HC, Abel ED. Heart Failure in Type 2 Diabetes Mellitus. Circulation Research 2019. PMID: 30605420
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5. Ghoreyshi-Hefzabad SM et al. Subclinical systolic dysfunction detected by 2D speckle tracking echocardiography in adults with diabetes mellitus: systematic review and meta-analysis of 6668 individuals with diabetes mellitus and 7218 controls. International Journal of Cardiovascular Imaging 2023. PMID: 36995526
6. Ghoreyshi-Hefzabad SM et al. Three-Dimensional Global Left Ventricular Myocardial Strain Reduced in All Directions in Subclinical Diabetic Cardiomyopathy: A Systematic Review and Meta-Analysis. Journal of the American Heart Association 2021. PMID: 34585594
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8. Pieske B et al. How to diagnose heart failure with preserved ejection fraction: the HFA-PEFF diagnostic algorithm. European Heart Journal 2019. PMID: 31504452
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10. Tadic M et al. Diabetic cardiomyopathy: How can cardiac magnetic resonance help? Acta Diabetologica 2020. PMID: 32285200
11. Marey A et al. Extracellular volume fraction and native T1 mapping in diabetic cardiomyopathy: a comprehensive meta-analysis. BMC Cardiovascular Disorders 2025. PMID: 39893360
12. Verboven M et al. Effect of Exercise Intervention on Cardiac Function in Type 2 Diabetes Mellitus: A Systematic Review. Sports Medicine 2019. PMID: 30357657
13. Vaduganathan M et al. SGLT-2 inhibitors in patients with heart failure: a comprehensive meta-analysis of five randomised controlled trials. Lancet 2022. PMID: 36041474
14. Shi Q et al. Benefits and harms of drug treatment for type 2 diabetes: systematic review and network meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ 2023. PMID: 37024129
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21. Jhund PS et al. Mineralocorticoid receptor antagonists in heart failure: an individual patient level meta-analysis. Lancet 2024. PMID: 39232490
22. McDonagh TA et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. European Heart Journal 2021. PMID: 34447992