Les posologies ci-dessous sont issues des recommandations Strama Stockholm 2025/2026 et sont exprimées pour un DFG estimé absolu en mL/min, et non pour un DFGe rapporté à 1,73 m². Effectuez la conversion chez les patients nettement plus grands ou plus petits que la corpulence moyenne. Des doses plus élevées peuvent être nécessaires chez le patient en état critique.
Antibiotiques intraveineux
| Molécule | DFGe >90 | 60-89 | 30-59 | 15-29 | <15 |
|---|---|---|---|---|---|
| Benzylpénicilline | 1-3 g x 3 | 1-3 g x 3 | 1-3 g x 3 | 1-3 g x 2 (si <20) | 1-3 g x 2 (si <20) |
| Ampicilline | 2 g x 3 | 2 g x 3 | 2 g x 3 | 2 g x 2 (si <20) | 1 g x 2 |
| Cloxacilline | 2 g x 3-4 | 2 g x 3-4 | 2 g x 3-4 | 2 g x 3 | 1-2 g x 3 |
| Pipéracilline-tazobactam | 4 g x 3 | 4 g x 3 | 4 g x 3 | 4 g x 2 (si <20) | 4 g x 2 |
| Céfotaxime | 1 g x 3 | 1 g x 3 | 1 g x 3 | 1 g x 3 | 1 g x 2-3 |
| Méropénème | 1 g x 3 | 1 g x 3 | 1 g x 3 | 1 g x 2 (si <20) | 1 g x 2 |
| Imipénème | 1 g x 3 | 1 g x 3 | 1 g x 3 | 0,25-0,5 g x 2 | 0,25 g x 2 |
| Ciprofloxacine | 400 mg x 2 | 400 mg x 2 | 400 mg x 2 | 400 mg x 1 | 400 mg x 1 |
Antibiotiques oraux
| Molécule | DFGe >90 | 60-89 | 30-59 | 15-29 | <15 |
|---|---|---|---|---|---|
| Phénoxyméthylpénicilline | 1-3 g x 3 | 1-3 g x 3 | 1-3 g x 3 | 1-3 g x 2 (si <20) | 1-3 g x 2 (si <20) |
| Amoxicilline | 500-750 mg x 3 | 500-750 mg x 3 | 500-750 mg x 3 | 500 mg x 3 | 500 mg x 2 |
| Amoxicilline-acide clavulanique | 875/125 mg x 3 | 875/125 mg x 3 | 875/125 mg x 3 | 500/125 mg x 3 | 500/125 mg x 2 |
| Flucloxacilline | 1 g x 3 | 1 g x 3 | 1 g x 3 | 1 g x 3 | 1 g x 2-3 |
| Pivmécillinam | Posologie indépendante de la fonction rénale pour une cure isolée | ||||
| Triméthoprime | 160 mg x 2 | 160 mg x 2 | 160 mg x 2 | 100 mg x 2 | Ne pas utiliser |
| Triméthoprime-sulfaméthoxazole | 160/800 mg x 2 | 160/800 mg x 2 | 160/800 mg x 2 | 80/400 mg x 2 | Ne pas utiliser |
| Ciprofloxacine | 500 mg x 2 | 500 mg x 2 | 500 mg x 2 | 500 mg x 1 | 500 mg x 1 |
| Nitrofurantoïne | 50 mg x 3 | 50 mg x 3 | Voir note | Ne pas utiliser | Ne pas utiliser |
Nitrofurantoïne : la règle générale est que le produit est contre-indiqué lorsque le DFGe est <45 mL/min. Une cure courte (7 jours au maximum) peut être administrée à des patients sélectionnés dont le DFGe est de 30-40 mL/min en cas d'infection urinaire basse. Lorsque le DFGe est <30 mL/min, l'effet antibactérien fait défaut.
Posologie indépendante de la fonction rénale
Doxycycline, érythromycine, clindamycine, métronidazole, moxifloxacine et acide fusidique. Toutes ces molécules ont une bonne absorption et peuvent avantageusement être administrées par voie orale lorsque la fonction intestinale est conservée. La vancomycine orale (uniquement en cas d'infection à C. difficile) se dose également indépendamment de la fonction rénale.
Nécessite un dosage plasmatique
| Molécule | Commentaire |
|---|---|
| Vancomycine (intraveineuse) | Dose de charge selon le poids, dose d'entretien selon la fonction rénale et la concentration |
| Gentamicine et autres aminosides | Dose unique initiale. En cas de poursuite du traitement, la posologie est guidée par le dosage plasmatique. Si la clairance de la créatinine est <20 mL/min, envisager un autre traitement |
En cas de traitement par aminoside chez un patient obèse, on calcule un poids corporel corrigé : poids corrigé = poids idéal + 0,4 x (poids actuel moins poids idéal).
Signaux d'alarme et pièges
- La créatinine est un mauvais reflet de la fonction rénale chez le sujet âgé et sarcopénique. Une créatinine normale peut masquer une insuffisance rénale marquée.
- L'insuffisance rénale aiguë modifie la clairance d'un jour à l'autre. Réévaluez la posologie quotidiennement et suivez la créatinine.
- Le sous-dosage au cours du sepsis est plus dangereux que le dépassement de la dose maximale les premières 24 heures. Administrez la dose de charge complète quelle que soit la fonction rénale et ne réduisez d'abord que la dose d'entretien.
- La dialyse obéit à ses propres règles de posologie ; voir sls.se/raf ou contacter l'infectiologue de garde.
- Oublier de rétablir la posologie initiale lorsque la fonction rénale s'améliore.
Sources
- Strama Stockholm. Antibiothérapie empirique de l'adulte à l'hôpital et en EHPAD 2025/2026.
- Groupe de référence suédois sur les questions antibiotiques (Referensgruppen för antibiotikafrågor, RAF), sls.se/raf, tableau des doses normales et fortes doses ainsi que posologie en dialyse.
