Antiarythmiques dans les arythmies ventriculaires aiguës (tachycardie ventriculaire, fibrillation ventriculaire)

Antiarythmiques et prise en charge de la tachycardie ventriculaire et de la fibrillation ventriculaire

Ce manuel présente les recommandations de prise en charge des tachyarythmies ventriculaires (TV, FV). Il est avant tout destiné à la médecine d'urgence. Il comprend les sections suivantes (cliquez pour accéder à la section) :

• Classification des antiarythmiques.

• Classification des tachyarythmies ventriculaires.

• Principes généraux de prise en charge des TV/FV.

• Antiarythmiques : posologies, indications et contre-indications.

Classification de Singh-Vaughan Williams des antiarythmiques

Les antiarythmiques modifient le fonctionnement des canaux ioniques cardiaques. Ils sont classés selon la classification de Singh-Vaughan Williams (tableau 1). Les agents en gras sont couramment utilisés pour prévenir ou traiter les arythmies ventriculaires aiguës et subaiguës. Cette classification ne rend pas compte du fait que la plupart de ces médicaments agissent sur plusieurs canaux ioniques cardiaques (Dan et al.).

Tableau 1. Classification de Singh-Vaughan Williams des antiarythmiques

Classification de Singh-Vaughan Williams des antiarythmiques. Le gras signale les agents couramment utilisés pour prévenir ou traiter les arythmies ventriculaires aiguës et subaiguës.

Classification des tachyarythmies ventriculaires

Classification des tachyarythmies ventriculaires.

ECG montrant une tachycardie ventriculaire polymorphe dégénérant en fibrillation ventriculaire. D'après Bagnall et al., BMC Medical Genetics 15 (2014) : 99.

Tachycardie ventriculaire polymorphe dégénérant en fibrillation ventriculaire.

ECG montrant un rythme sinusal, avec de nombreuses extrasystoles ventriculaires, se transformant spontanément en torsade de pointes. Noter la chute de la pression artérielle sanglante au début de la torsade. ECG d'après Nakstad et al. (Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2010 ; 18 : 7).

Tachycardie ventriculaire bidirectionnelle.

Principes généraux

• Le risque de dégénérescence en fibrillation ventriculaire (FV) est nettement plus élevé dans les TV polymorphes que dans les TV monomorphes. L'ischémie myocardique évolutive est la cause la plus fréquente de TV polymorphe.

• Toujours rechercher et corriger les causes réversibles d'arythmie ventriculaire. Elles doivent être traitées en même temps que l'administration des antiarythmiques : insuffisance cardiaque aiguë décompensée, ischémie myocardique aiguë, troubles électrolytiques (hypokaliémie, hypomagnésémie), etc.

• Dans le contexte des antiarythmiques, la cardiopathie structurelle est définie comme une cardiopathie ischémique, une valvulopathie, une cardiopathie congénitale, une hypertrophie ventriculaire ou une maladie du myocarde. La cardiopathie structurelle expose à un risque important d'arythmie ventriculaire et à un risque significatif d'effet proarythmique des antiarythmiques. Plusieurs classes sont utilisables en urgence dans les TV/FV de ces patients, mais le traitement au long cours se limite pour l'essentiel à l'amiodarone, aux bêta-bloquants et au sotalol. En présence d'une cardiopathie structurelle, seuls l'amiodarone et les bêta-bloquants sont considérés comme sûrs sur le plan proarythmique pour un usage prolongé sans implantation d'un DAI.

• L'amiodarone est sûre et efficace en présence d'une cardiopathie structurelle significative, y compris en cas de fraction d'éjection sévèrement abaissée, sauf chez les patients dont la TV ou la FV est liée à un allongement du QT (syndrome du QT long). L'amiodarone allonge rarement le QT de façon dangereuse chez un patient dont le QT est normal ; elle peut en revanche déclencher des arythmies mortelles en cas d'allongement préexistant du QT, congénital ou acquis. Dans les arythmies ventriculaires liées à un allongement du QT, le magnésium est le traitement de première intention. Les bloqueurs des canaux sodiques (mexilétine, lidocaïne) peuvent raccourcir le QT dans le LQT3.

• Il est essentiel de distinguer la TV polymorphe de la torsade de pointes, car l'amiodarone (traitement de première intention le plus courant) est contre-indiquée dans la torsade de pointes : l'allongement supplémentaire du QT qu'elle induit peut faire dégénérer l'arythmie en fibrillation ventriculaire et en asystolie. Une TV polymorphe peut cependant présenter la torsion caractéristique des pointes. Le diagnostic de torsade de pointes doit être retenu lorsqu'une TV polymorphe survient chez un patient dont le QTc est >480 ms (QTc >500 ms chez la plupart des patients).

• Les agents de classe III (amiodarone, dronédarone, dofétilide, ibutilide, sotalol) doivent être évités chez les patients à haut risque d'allongement du QT. Un allongement du QT >60 ms par rapport à la valeur de base ou un QTc >500 ms, une alternance de l'onde T, une distorsion marquée des ondes T-U après une pause et une ectopie ventriculaire nouvelle sont des facteurs de risque de torsade de pointes après instauration d'un agent de classe III (Dan et al.).

• Parmi les antiarythmiques, seuls les bêta-bloquants ont démontré une protection au long cours contre l'arrêt cardiaque et la mort subite d'origine cardiaque. Les autres antiarythmiques n'ont pas fait la preuve de leur efficacité en prévention de la mort subite dans les essais randomisés. Le DAI est efficace en prévention au long cours de la mort subite (Zipes et al., Priori et al.). Les bêta-bloquants sont également efficaces dans le traitement de la tachycardie ventriculaire aiguë, quel qu'en soit le type.

• Si les antiarythmiques ne permettent pas de contrôler une TV monomorphe, l'ablation par cathéter doit être envisagée : c'est une alternative efficace (Tung et al.).

• Une coronarographie en urgence doit être envisagée chez tout patient dont l'arythmie ventriculaire peut être d'origine ischémique. Elle doit également être envisagée dans les situations suivantes :

  • arythmie ventriculaire de novo sans cause non ischémique évidente ;
  • arythmie ventriculaire survenant au décours immédiat d'une intervention coronarienne (une thrombose de stent est alors très probable).

• L'administration prophylactique de lidocaïne après reprise d'une activité circulatoire spontanée (RACS) au décours d'un arrêt cardiaque extrahospitalier est associée à une diminution des récidives d'arrêt par FV/TV. La lidocaïne peut donc être utilisée en prophylaxie après un arrêt cardiaque extrahospitalier. On ignore encore si cela vaut également pour l'amiodarone (Kudenchuk et al.).

Tachycardie ventriculaire non soutenue (TVNS)

• Patients sans cardiopathie structurelle :

  • traitement de première intention : les bêta-bloquants ou le vérapamil sont généralement efficaces ;
  • traitement de deuxième intention : amiodarone ou sotalol.

• Patients avec cardiopathie structurelle :

  • traitement de première intention : bêta-bloquants et amiodarone ;
  • le sotalol peut être administré en cas de cardiopathie structurelle modérée, y compris ischémique. Envisager l'implantation d'un DAI si le sotalol est nécessaire à titre prophylactique ;
  • les agents de classe IC (flécaïnide, propafénone) ne sont utilisés qu'en l'absence d'ischémie, d'antécédent d'infarctus du myocarde et de maladie structurelle du myocarde.

Tachycardie ventriculaire soutenue

• Traitement de première intention : bêta-bloquants, amiodarone, lidocaïne, procaïnamide.

• Traitement de deuxième intention : sotalol.

Tachycardie ventriculaire idiopathique

• La tachycardie ventriculaire idiopathique est définie comme une tachycardie ventriculaire survenant en l'absence de cardiopathie structurelle et de forme génétique de tachycardie ventriculaire, canalopathies comprises. Ces arythmies naissent principalement de la chambre de chasse du ventricule droit, du système fasciculaire du ventricule gauche ou de l'anneau mitral.

• Traitement de première intention : les bêta-bloquants sont généralement efficaces. Ils doivent être titrés jusqu'à la dose maximale tolérée.

• Traitement de deuxième intention : agents de classe IV (vérapamil).

• Traitement de troisième intention : amiodarone, sotalol, flécaïnide, mexilétine ou propafénone.

• L'ablation par cathéter doit être envisagée en cas d'échec des bêta-bloquants.

Tachycardie ventriculaire sur cardiopathie structurelle

• Traitement de première intention : bêta-bloquants.

• Traitement de deuxième intention : les bêta-bloquants sont souvent insuffisants et une association à l'amiodarone peut être nécessaire.

• Traitement de troisième intention : sotalol en monothérapie.

• Le bêta-bloquant en monothérapie est inférieur au sotalol en monothérapie et à l'association amiodarone + bêta-bloquant (Connolly et al.).

Tachycardie ventriculaire polymorphe et fibrillation ventriculaire sur cardiopathie structurelle à QT normal

• Traitement de première intention : bêta-bloquants, amiodarone (150–300 mg IV en bolus sur 10 minutes) ou lidocaïne (1–1,5 mg/kg IV en bolus). Une coronarographie immédiate est indiquée lorsque l'ischémie est une cause probable.

• Traitements complémentaires :

  • amiodarone ou lidocaïne ;
  • sédation profonde et ventilation mécanique ;
  • ablation par cathéter ;
  • modulation neuraxiale (Tung et al.).

• La tachycardie ventriculaire polymorphe catécholaminergique (TVPC) répond généralement aux bêta-bloquants. La flécaïnide peut être envisagée en cas d'échec. Un DAI doit être envisagé si les bêta-bloquants échouent.

• Le syndrome de Brugada provoque une tachycardie ventriculaire polymorphe qui répond à la quinidine et à l'isoprénaline.

Tachycardie ventriculaire polymorphe chez les patients ayant un QT allongé

La tachycardie ventriculaire polymorphe survenant sur un QT allongé, avec la torsion caractéristique des pointes, est appelée torsade de pointes. Le risque de dégénérescence en fibrillation ventriculaire et en arrêt cardiaque est élevé. La torsade de pointes se traite comme suit :

• Sulfate de magnésium 2 g IV, quelle que soit la magnésémie. Les injections peuvent être répétées et une perfusion doit être mise en route.

• Corriger la kaliémie autour de 4,5 à 5,0 mmol/L.

• Une torsade de pointes survenant lors d'une bradycardie ou de pauses longues peut être jugulée en accélérant la fréquence cardiaque (>70/min) :

  • si le patient est porteur d'un stimulateur cardiaque, augmenter la fréquence de stimulation ;
  • en l'absence de stimulateur, débuter une perfusion d'isoprénaline ;
  • une stimulation temporaire peut être nécessaire en attendant l'isoprénaline.

• Arrêter tous les médicaments allongeant le QT. La lidocaïne n'a pas de place établie dans la torsade de pointes.

Arythmies ventriculaires des syndromes coronariens aigus (angor instable, NSTEMI, STEMI)

• La place des bêta-bloquants dans les syndromes coronariens aigus reste débattue. Les premières études suggéraient qu'ils pouvaient limiter la taille de l'infarctus et prévenir la mort subite d'origine cardiaque (Braunwald et al.). Ils sont considérés comme sûrs à la phase précoce des syndromes coronariens aigus, en l'absence d'insuffisance cardiaque aiguë, et réduisent probablement l'incidence des arythmies ventriculaires (TV, FV) et de l'arrêt cardiaque. Un bêta-bloquant de courte durée d'action peut être débuté précocement (dans les 48 heures).

• Les bêta-bloquants sont efficaces dans le traitement des TV monomorphes comme polymorphes.

• La revascularisation est déterminante pour prévenir la récidive des arythmies ventriculaires (TV, FV) et la mort subite d'origine cardiaque.

• L'amiodarone doit être envisagée lorsque les bêta-bloquants et la revascularisation ne suffisent pas à faire disparaître les arythmies.

• La lidocaïne est aussi efficace que l'amiodarone et doit être préférée chez le patient hypotendu (l'amiodarone peut aggraver l'hypotension et provoquer un choc cardiogénique).

Dysfonction ventriculaire gauche

• Les bêta-bloquants réduisent le risque d'arrêt cardiaque chez les patients insuffisants cardiaques (Packer et al.).

• Des essais randomisés ont montré que le DAI améliore la survie des patients insuffisants cardiaques. L'amiodarone n'est le traitement de première intention que lorsque le DAI n'est pas accessible.

• L'optimisation du traitement de l'insuffisance cardiaque par les médicaments validés (bêta-bloquants, ARNI, IEC/ARA2, antagonistes des récepteurs minéralocorticoïdes, inhibiteurs de SGLT2) est vraisemblablement le moyen le plus efficace de réduire l'incidence des arythmies ventriculaires.

Traitement antiarythmique des cardiopathies arythmogènes héréditaires et des canalopathies

Les arythmies ventriculaires des cardiomyopathies arythmogènes et des canalopathies relèvent le plus souvent d'un traitement antiarythmique.

• Cardiomyopathie ventriculaire droite arythmogène (ARVC) : elle provoque typiquement des TV monomorphes, contrôlables par l'amiodarone ou le sotalol.

• Cardiomyopathie hypertrophique (CMH) : elle provoque typiquement une fibrillation atriale, un flutter atrial et une fibrillation ventriculaire (FV). La fibrillation ventriculaire est prise en charge par l'amiodarone.

• Syndrome du QT long (LQTS) : plusieurs bêta-bloquants sont très efficaces, notamment le propranolol, le nadolol, le métoprolol et le bisoprolol. La mexilétine, la flécaïnide et la ranolazine sont utilisées dans le LQT3.

• Syndrome de Brugada : les arythmies ventriculaires (TV polymorphes) sont prévenues et traitées par la quinidine. Le traitement aigu repose sur une perfusion d'isoprénaline. Un DAI peut être indiqué.

• TVPC (tachycardie ventriculaire polymorphe catécholaminergique) : le bêta-blocage, de préférence par nadolol, est le traitement de première intention ; la flécaïnide peut y être associée.

• Syndrome de repolarisation précoce et syndrome du QT court : la quinidine est le traitement de première intention.

Effets proarythmiques : arythmies provoquées par les antiarythmiques

• Facteurs de risque : dose élevée, association de plusieurs antiarythmiques, cardiopathie structurelle (cardiopathie ischémique, insuffisance cardiaque, etc.), sexe féminin, âge avancé, insuffisance rénale, insuffisance hépatique. Les antiarythmiques peuvent démasquer une arythmie génétique sous-jacente (par exemple flécaïnide et syndrome de Brugada).

• Surveiller la fréquence cardiaque, la durée du QRS et le QTc lors de l'instauration d'un traitement antiarythmique (comparer plusieurs ECG 12 dérivations avant et après administration). Pour les agents de classe III, un allongement du QT >60 ms par rapport à la valeur de base ou un QTc >500 ms, une alternance de l'onde T, une distorsion marquée des ondes T-U après une pause et une ectopie ventriculaire nouvelle sont des facteurs de risque de torsade de pointes (Dan et al.). Les agents de classe IA (ajmaline, cibenzoline, disopyramide, pilsicaïnide, procaïnamide, quinidine) et de classe III (amiodarone, dronédarone, dofétilide, ibutilide, sotalol) sont les plus susceptibles de provoquer des torsades de pointes.

• La flécaïnide, la propafénone, le disopyramide et la quinidine sont contre-indiqués chez les patients ayant un antécédent d'infarctus du myocarde. La mexilétine n'a pas été étudiée dans CAST (qui portait sur des agents de classe IC) et peut être utilisée en cas de TV réfractaire, y compris après un infarctus du myocarde, le plus souvent en association avec l'amiodarone. Elle n'améliore pas la survie.

• L'amiodarone provoque rarement des torsades de pointes.

• Les digitaliques peuvent provoquer la plupart des bradyarythmies et des tachyarythmies, y compris la TV.

Prise en charge

• Arrêter l'agent responsable.

• Rechercher et corriger une ischémie myocardique évolutive, une hypokaliémie, une hypomagnésémie, une bradycardie, un allongement du QT.

• Traitement des torsades de pointes médicamenteuses :

  • sulfate de magnésium 2 g IV, quelle que soit la magnésémie ; les injections peuvent être répétées et une perfusion doit être mise en route ;
  • corriger la kaliémie autour de 4,5 à 5,0 mmol/L ;
  • une torsade survenant lors d'une bradycardie ou de pauses longues peut être jugulée en accélérant la fréquence cardiaque (>70/min) : augmenter la fréquence de stimulation chez un patient appareillé, débuter une perfusion d'isoprénaline en l'absence de stimulateur, et recourir si besoin à une stimulation temporaire en attendant l'isoprénaline ;
  • la lidocaïne n'a pas de place établie dans la torsade de pointes.

• Traitement des arythmies provoquées par les agents de classe I :

  • première intention : bêta-bloquants ou inhibiteurs calciques IV pour contrôler la fréquence ventriculaire. Une perfusion de bicarbonate de sodium peut interrompre la TV.

• Traitement des arythmies provoquées par la flécaïnide :

  • première intention : bêta-bloquants.

• Arythmies liées à une intoxication digitalique :

  • apporter du potassium, en visant une kaliémie dans la fourchette haute de la normale (4,5–5,0 mmol/L) ;
  • administrer un bêta-bloquant, de la lidocaïne et/ou des anticorps antidigoxine (fragments Fab) ;
  • la perfusion d'isoprénaline ou la stimulation cardiaque est efficace lorsque les digitaliques provoquent une bradyarythmie.

Manuel des médicaments

Antiarythmiques de classe III

Amiodarone

Sotalol

Bêta-bloquants

Métoprolol

Nadolol

Esmolol

Bisoprolol

Carvédilol

Propranolol

Acébutolol

Agents de classe IB

Lidocaïne

Mexilétine

Agents de classe IC

Flécaïnide

Propafénone

Agents de classe IV (inhibiteurs calciques)

Diltiazem

Vérapamil

Agents de classe IA

Procaïnamide

Autres agents

Magnésium

Brétylium

Références

Schleifer JW, Sorajja D, Shen W. Progrès du traitement pharmacologique des arythmies ventriculaires. Expert Opin Pharmacother 2015;16:2637–51.

Zipes DP, Camm AJ, Borggrefe M, Buxton AE, Chaitman B, Fromer M et al. Recommandations ACC/AHA/ESC 2006 pour la prise en charge des patients atteints d'arythmies ventriculaires et pour la prévention de la mort subite d'origine cardiaque. Europace 2006;8:746–837.

Priori SG, Blomström-Lundqvist C, Mazzanti A, Blom N, Borggrefe M, Camm J. Recommandations ESC 2015 pour la prise en charge des patients atteints d'arythmies ventriculaires et pour la prévention de la mort subite d'origine cardiaque. Europace 2015;17:1601–87.

Tung R, Vaseghi M, Frankel DS, Vergara P, Di Biase L, Nagashima K et al. L'absence de récidive de tachycardie ventriculaire après ablation par cathéter est associée à une meilleure survie chez les patients porteurs d'une cardiopathie structurelle : étude de l'International VT Ablation Center Collaborative Group. Heart Rhythm 2015;12:1997–2007.

Connolly SJ, Dorian P, Roberts RS, Gent M, Bailin S, Fain ES et al. Comparaison des bêta-bloquants, de l'association amiodarone-bêta-bloquant et du sotalol pour la prévention des chocs de défibrillateur automatique implantable : étude OPTIC, essai randomisé. JAMA 2006;295:165–71.

Kudenchuk PJ, Newell C, White L, Fahrenbruch C, Rea T, Eisenberg M. Lidocaïne prophylactique dans la prise en charge après réanimation des patients victimes d'un arrêt cardiaque extrahospitalier par fibrillation ventriculaire. Resuscitation 2013;84:1512–8.

Braunwald E, Kloner RA. Bêta-blocage intraveineux pour limiter la taille de l'infarctus du myocarde : renaissance d'un concept. J Am Coll Cardiol 2016;67(18):2105–7.